Via/piazza CHIEDE. CATEGORIA Descrizione lavori Classifica SOA Fino all importo di

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1 Allegato 1 Istanza di ammissione alla gara e dichiarazioni (In bollo 1 ) Al Comune di Montespertoli Piazza del Popolo Montespertoli Il sottoscritto, nato/a a il, residente a, via, Codice Fiscale, nella sua qualità di (eventualmente) giusta procura generale/speciale n del autorizzato a rappresentare legalmente l impresa forma giuridica codice fiscale n partita IVA n con sede legale in Via/piazza CHIEDE che l impresa venga inserita nell elenco degli operatori economici da invitare per l affidamento di lavori pubblici di importo inferiore ad ,00 mediante procedura negoziata o di cottimo fiduciario ai sensi degli artt commi 7 e 7bis e 125 del D.lgs. 163/2006 e ss.mm.ii. per le seguenti Categorie di cui all Allegato A) al D.P.R. n. 34/2000: CATEGORIA Descrizione lavori Classifica SOA Fino all importo di Es. per le imprese attestate SOA OG1 Edifici civili ed industriali ,00 Es. per le imprese qualificate ex art. 28 DPR 34/2004 (non attestate SOA) OG 1 Lavori edili generali ====== Fino all importo di ,00 AUTORIZZA che tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura siano trasmesse ad ogni effetto di legge al seguente numero di Fax 1 Qualsiasi documento in bollo, ai sensi del D.P.R. 642/72 deve avere una marca da bollo ogni quattro pagine 1

2 A tale fine ai sensi degli articoli 46 e 47 D.P.R. del n 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. del , n 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA 1) che l impresa è in possesso di attestazione SOA, in corso di validità, per le seguenti categorie Categoria Descrizione lavori Classifica SOA Fino all importo di 2) che l impresa possiede per gli appalti di lavori pubblici di importo pari o inferiore ai euro delle seguenti categorie i requisiti di cui all art. 28 del D.P.R. n. 34/2000 CATEGORIA DESCRIZIONE LAVORI IMPORTO LAVORI 3) Che le persone attualmente in carica sono (indicare i nominativi e le qualifiche) di colui che firma l stanza e dei seguenti altri soggetti: - per le imprese individuali: il titolare e il direttore tecnico (se diverso dal titolare); - per le SNC: tutti i soci e il direttore tecnico; - per le SAS: tutti i soci accomandatari e il direttore tecnico; -per gli altri tipi di società o consorzio: tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore tecnico: 4) che le persone cessate dalla carica nel triennio antecedente la data di emissione dell avviso pubblico sono(indicare i nominativi e le qualifiche) dei seguenti soggetti: 2

3 - per le imprese individuali: il titolare e il direttore tecnico (se diverso dal titolare); - per le SNC: tutti i soci e il direttore tecnico; - per le SAS: tutti i soci accomandatari e il direttore tecnico; -per gli altri tipi di società o consorzio: tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore tecnico: 5) che l impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento degli appalti di lavori pubblici, forniture e servizi di cui all art. 38 D.Lgs. 163/2006 e in particolare: a) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che nei suoi riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che nei confronti propri e delle persone attualmente in carica indicate nel precedente punto 2) non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e che negli ultimi cinque anni non vi è stata estensione; c) che nei confronti propri, delle persone attualmente in carica indicate nel precedente punto 2) e delle persone cessate dalla carica indicate nel precedente punto 3) non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che comunque non sono intervenute sentenze di condanna passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; Attenzione: qualora nei confronti di alcune delle suddette persone cessate dalla carica nel triennio antecedente sussistano cause ostative alla partecipazione alla gara previste dall art. 38, comma 1, lettera c), indicare di seguito i nominativi delle persone interessate, le rispettive condanne penali, e gli atti e/o le misure di dissociazione adottate dall impresa, allegando se necessario la relativa documentazione dimostrativa): d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso un 3

4 errore grave nell esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; g) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita l impresa; h) che nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso di formazione dell elenco non sono state rese false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita l impresa; l) che riguardo agli obblighi di cui alla Legge n. 68/1999, l impresa si trova nella seguente situazione (barrare la voce che interessa): non è assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge n. 68/99, in quanto occupa non più di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato assunzioni dopo il ; dichiara, in sostituzione della certificazione di cui all art. 17 della Legge n. 68/99, che l impresa ha ottemperato alle norme della legge n. 68/99, in quanto occupa più di 35 dipendenti, oppure occupa da 15 fino a 35 dipendenti e ha effettuato una nuova assunzione dopo il m) che nei confronti dell impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del D.Lgs 81/2008 e che l attività imprenditoriale non è sospesa a seguito di provvedimento adottato dal personale ispettivo del Ministero del lavoro e della previdenza sociale; m-ter) che nei tre anni antecedenti alla pubblicazione dell avviso di formazione dell elenco, il dichiarante stesso e le persone di cui alla precedente lettera b), non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 13/05/1991, n. 152, convertito dalla L. 12/07/1991, n. 203 o, qualora lo siano stati, non hanno omesso di denunciare i medesimi fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n m-quater) ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera m-quater, e comma 2, ultimo periodo, del D.Lgs n. 163/2006 barrare l ipotesi che interessa: che il concorrente non è in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con nessun partecipante alla presente procedura di gara; oppure: che il concorrente è in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con l altro concorrente (indicare il nominativo e la sede) ma che tale situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta, che è stata formulata autonomamente, come dimostrato dall apposita documentazione inserita in separata busta chiusa nello stesso plico contenente l offerta e l altra documentazione; 6) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività 4

5 ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza); numero di iscrizione data di iscrizione durata della ditta/data termine forma giuridica 7) che l impresa è iscritta ai diversi Enti previdenziali con i seguenti codici: INPS di numero di iscrizione INAIL di numero di iscrizione CASSA EDILE della Provincia di oppure della Regione numero di iscrizione 8) che l impresa non si trova nella causa di esclusione dalle gare di appalto previste dall art. 1-bis, comma 14, della legge n. 283/2001, introdotto dall art. 1, comma 1, del D.L. 25settembre 2002 n. 210 convertito in legge con modificazioni dalla legge 22 novembre 2002 n. 266, in quanto (scegliere il caso che ricorre): non si avvale di piani individuali di emersione di cui alla citata Legge n. 383/2001 si è avvalso dei suddetti piani ma il periodo di emersione si è concluso; 9) di aderire ai seguenti Consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. b) c) e d) del D.Lgs. 163/2006 (indicare ragione sociale, sede legale e partita IVA ): 10) in caso di richiesta da parte di Consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. b) c) e d) del D.Lgs. 163/2006 elenca gli aderenti al Consorzio (indicare ragione sociale, sede legale e partita IVA ): 11) dichiara (barrare l ipotesi che interessa) Di essere in possesso della certificazione di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000, ovvero di dichiarazioni da parte di Enti Certificatori della presenza di elementi significativi e tra loro correlati di tale sistema, ai fini di usufruire dei benefici previsti, dall art. 40, comma 7 del D.Lgs. n. 163/2006. Di non essere in possesso della certificazione di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO

6 12) che l impresa è in possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale ai sensi dell art. 16 della L.R. n. 38/ e successive modiche ed integrazioni 13) che l impresa ha correttamente adempiuto, nella propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente ed in particolare ha rispettato i seguenti adempimenti: a) Di aver nominato, ai sensi dell art. 31 del D.Lgs 81/ , il responsabile del servizio di prevenzione e protezione aziendale: ; b) Di aver nominato il medico competente ai sensi dell art. 18 del D.Lgs 81/ : ; c) Di aver redatto il documento di valutazione dei rischi; d) Di aver adempiuto ad adeguata e documentata formazione dei lavoratori in materia di sicurezza e di salute; 14) di aver preso integrale ed accurata visione delle disposizioni contenute nel Disciplinare e nell Avviso pubblicato ai fini della creazione di un elenco di operatori economici del Comune di Montespertoli e di accettarle senza riserva alcuna Data timbro dell impresa, soggetto o società Firma del titolare o legale rappresentante N.B. L istanza dovrà essere sottoscritta dai soggetti di seguito riportati: - in caso di operatore economico singolo: dal legale rappresentante; - Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in forma congiunta, anche la domanda di partecipazione dovrà recare, a pena di esclusione, la sottoscrizione di tutti i legali rappresentanti, firmatari congiunti dell impresa. In tal caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate da tutti i sottoscrittori, a pena di esclusione dalla procedura. Al presente modello, debitamente sottoscritto, deve essere allegata, pena l esclusione, copia fotostatica non autenticata del documento di identità de/dei sottoscrittore/i, ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del D.P.R. del , n 445. Il modello deve essere regolarizzato ai fini dell imposta sul bollo. 6

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