Il ruolo dell esercizio fisico nel trattamento in follow up di pazienti oncologici. Review.

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1 Il ruolo dell esercizio fisico nel trattamento in follow up di pazienti oncologici. Review. Marco Valenti Dipartimento Medicina Interna e Sanità Pubblica, Facoltà di Scienze Motorie, Università dell Aquila ABSTRACT Valenti M. Physical activity in cancer survivors. A review. Ital J Sport Sci 2006; 13:85-98 La ricerca evidenzia che l attività fisica può essere considerata un intervento per innalzare la qualità della vita (QOL) nei sopravvissuti di cancro. Gli effetti dell allenamento sui biomarkers, sulla recidiva di cancro, altre patologie e in generale sulla sopravvivenza, sono sconosciuti. E necessaria ulteriore ricerca per estendere la nostra conoscenza in merito ai sopravvissuti di cancro, per condurre studi di seconda generazione nei sopravvissuti di cancro al seno, per esaminare i meccanismi che generano cambiamenti nella QOL, per mettere in relazione l attività fisica con altri interventi sulla QOL ed esaminare i biomarkers, la recidiva di cancro e la sopravvivenza. A parte i tassi relativamente alti di mortalità per varie affezioni tumorali, l aspettativa di vita della malattia non è migliorata. La stima più recente relativa al tasso di sopravvivenza quinquennale relativamente a tutte le tipologie di cancro e tutti gli stadi di malattia si attesta sul 62%. (18) Questo dato aumenta ad oltre 90% per alcune delle tipologie più comuni di cancro se diagnosticate tempestivamente (ad esempio prostata, seno e colon). I tassi di incidenza e i tassi di buona sopravvivenza sono il risultato dello studio su oltre 9 milioni di sopravvissuti al cancro negli Stati Uniti (18). Questo ha spinto verso un maggior sforzo nella ricerca delle strategie per elevare la qualità della vita (QOL), ridurre i rischi di ricaduta e altre malattie, ed estendere la sopravvivenza nella popolazione. Lo scopo di questa tesi è di fornire una breve panoramica sui trattamenti anticancerogeni ed i loro effetti sulla QOL, riassumendo l attività di ricerca pubblicata sull attività fisica praticata dai sopravvissuti al cancro, e altri suggerimenti per la ricerca futura. KEY WORDS: physical activity, cancer, quality of life SOPRAVVIVENZA E QUALITA DELLA VITA Sebbene la prospettiva di sopravvivere al cancro sia oggi sempre migliore, è tuttavia sempre necessario ricorrere all intervento medico. Le più comuni modalità di trattamento del cancro sono la chirurgia, le radiazioni e le terapie sistemiche. Per questi interventi sono stati documentati vantaggi importanti sul piano della sopravvivenza, ma le implicazioni sulla qualità della vita (QOL) non sono irrilevanti. La chirurgia è praticata in circa il 60% dei pazienti. In base alla localizzazione dell intervento e all estensione dell operazione può verificarsi una patologia significativa (ad esempio complicazioni sulle ferite, infezioni, perdita di funzionalità, riduzione della mobilità, diarrea, dispnea, dolore, intorpidimento e linfedema linfatico). Oltre il 50% dei sopravvissuti al cancro devono sottoporsi a radiazioni durante il trattamento. La terapia radiante è tipicamente proposta in piccole dosi ripetute (cioè in frazioni) per un periodo di 5/8 settimane per massimizzare la mortalità delle cellule cancerogene e minimizzare la mortalità delle cellule sane. Ciononostante, può verificarsi tossicità sul tessuto in funzione della zona che è irradiata (ad es. dolore, pustole, elasticità ridotta, diminuzione della mobilità, nausea, affaticamento, secchezza delle fauci, diarrea, fibrosi polmonare e cardiomiopatia). La terapia sistemica (con medicinali) è prescritta per molte tipologie di cancro. I tre principali tipi di trattamenti sistemici sono la chemioterapia, la terapia endocrina o ormonale, la terapia biologica o immunitaria. La vol. 13 NUMERO R A S S E G N E E A R T I C O L I

2 chemioterapia è usualmente somministrata per via endovenosa o via orale, e consiste in cicli di 2-4 settimane fino a periodi di 3-6 mesi. La chemioterapia può causare parecchi effetti collaterali come affaticamento, anoressia, nausea, anemia, neutrofenia, trombocitopatia, ataxia, tossicità cardiaca. La terapia ormonale è solitamente somministrata oralmente (con continuità oppure ad intervalli) per diversi anni e può avere effetti collaterali sull acquisto di peso, perdita muscolare, debolezza muscolare, accumulo di grasso nel tronco e nel viso, osteoporosi, affaticamento, vampate di calore, ed aumento della predisposizione alle infezioni. In ultimo, le terapie biologiche sono i trattamenti più recenti ed influenzano i meccanismi di autodifesa immunitaria ad agire contro le cellule cancerogene o a potenziare l effetto di altri medicinali. Questi trattamenti tendono ad essere maggiormente tollerati ma possono comunque produrre effetti collaterali simili alla chemioterapia. Combinazioni delle principali modalità di trattamento (intervento chirurgico, radioterapia e terapia sistemica) vengono utilizzate nel contrastare il cancro. La durata e sequenza dei trattamenti variao in base alla tipologia di cancro e al suo stadio. E possibile che alcuni sopravvissuti al cancro possano essere trattati in molteplici occasioni con molteplici modalità per diversi mesi consecutivi. Conseguentemente, è facile osservare che questi trattamenti prolungati e intensivi pesino notevolmente sul benessere fisico, funzionale, emotivo, psicologico e sociale dei pazienti. ESERCIZIO FISICO NEI PAZIENTI ONCOLOGICI La ricerca sul possibile ruolo dell attività fisica nei sopravvissuti al cancro è recente rispetto alla ricerca che esamina l attività fisica nella prevenzione del cancro. L argomento non è stato preso in considerazione fino alla metà degli anni 90 quando diversi gruppi di ricerca nel Nord America ed in Europa hanno iniziato programmi di studio. Questo interesse nella ricerca ha prodotto inizialmente diverse reviews (70,107,152) ed è incrementato ulteriormente negli anni più recenti (36,44,46,48,66,126). Sulla base della letteratura esaminata, questa sezione della nostra review è divisa in quattro capitolii: Esercizio fisico durante il trattamento per tumore al seno; Esercizio fisico dopo il trattamento per tumore al seno; Esercizio fisico durante il trattamento per altri tipi di cancro Esercizio fisico dopo il trattamento per altri tipi di cancro Esercizio fisico durante il trattamento per tumore al seno Numeorsi studi hanno analizzato gli effetti dell attività fisica durante il trattamento per tumore al seno (37,50,93,108,110,140,168,170). Due degli studi hanno utilizzato metodi osservazionali (37,50), gli altri metodologie intervenzionistiche (93,108,110,140,168,170). Nei 12 studi sperimentali, l attività fisica è stata praticata durante il trattamento chemioterapico in 8 casi (101,102,140,168,170), durante la radioterapia in un caso (108) e durante terapie combinate in 3 casi (93,110,144). I metodi di studio sono consistiti in 2 trials randomizzati controllati (RCT) con placebo (ad es. lo stretching) e controlli funzionali abituali (102,19), tre RCT con controlli funzionali abituali (108,109,170), un RCT con controllo autogestito e controlli abituali (144), uno con analisi pre/post test con due controlli incrociati (come per esempio i superstiti al cancro in inattività e persone sane allenate) (101) e cinque con analisi pre/post senza controlli (93,140). Le numerosità campionarie erano comprese in un range tra 10 e 99 pazienti. I programmi di attività controllata sono stati descritti in 6 degli studi (93,144,168,170) mentre 6 programmi non controllati erano basati su attività svolta in ambito domestico (108,109,140). Undici studi hanno testato l attività aerobica come bike {101,102,168,169}, camminata {108,144}, e attività motoria libera {110,140}) seguendo le linee guida tradizionali pe l rattività ed in un caso testando la combinazione di attività aerobica e di resistenza (93). La durata dell attività è compresa in un range dalle 6 alle 26 settimane. Gli studi hanno evidenziato un ampio raggio di risultati biopsicologici inclusi capacità funzionale, prestanza fisica, stati d animo (ad es ansia e depressione), sintomatologia (ad es., nausea, affaticamento, disturbi del sonno, e malcontento fisico) e la generale QOL. Tutti gli studi hanno mostrato effetti benefici dell attività fisica statisticamente significativi durante il trattamento per tumore al seno in molteplici campi di funzionalità nonostante il vol. 13 NUMERO

3 numero modesto di soggetti. Più specificatamente, l attività ha mostrato effetti benefici sotto il profilo della capacità motoria (101, 102, 141, 142, 144), del peso corporeo e della forma fisica (93,141,142,144,170), della flessibilità (93), dell affaticamento (93,140,142,142), della nausea (168), del benessere fisico (93,144), del benessere funzionale (101), della soddisfazione della propria vita (37,93) e in generale della QOL (37,142). In linea generale, gli studi sull attività fisica durante il trattamento per cancro al seno hanno genericamente mostrato una buona qualità dei modelli RCT con controlli metodologicamente appropriati, sessioni di attività fisica supervisionata, uno stimolo appropriato all attività, indicatori di fitness oggettivi, e scale psicometriche validate. Le limitazioni metodologiche primarie di questi studi sono: metodologia RCT non sempre definita in dettaglio (numero dei partecipanti, randomizzazione, criterio di cecità, disegno analitico); campioni esigui e non rappresentativi. Esecizio fisico dopo il trattamento per tumore al seno Numerosi studi hanno analizzato gli effetti dell attività fisica dopo il trattamento al tumore al seno (7, 14, 19, 77, 103, 117, 118, 127, 128, 137, 146, 172). Sette di questi studi hanno utilizzato un metodo osservazionale (7, 19, 103, 117, 127, 128, 172) e quattro un disegno sperimentale (14, 77, 118, 137). 2 RCT hanno utilizzato controlli abituali o controlli per lista d attesa (118, 146), mentre 5 hanno utilizzato analisi pre/post test senza controlli (14,77,121,122,137). La numerosità dei campioni di riferimento va da 12 a 28.. In 5 ricerche il programma di esercizi era monitorato (14,77,118,137), mentre in un altra il programma non è stato monitorato (146). Per 3 ricerche è stato usato il cicloergometro (14,121,122), in 2 non è stata specificata la tipologia di allenamento aerobico (137,146), e in 2 invece è stata utilizzata la combinazione di esercizi aerobici e sollevamento pesi (77,118). Nella maggior parte dell attività fisica sono state seguite le linee guida degli esercizi tradizionali in termini di frequenza, intensità e durata con una delle ricerche esaminando gli effetti di un training intenso (14). Gli outcomes più comuni erano di tipo biologico (ad es., sistema immunitario, forma fisica, ed edema linfatico) con minore attenzione alle variabili psicosociali (ad es, ansia, depressione, e soddisfazione della qualità della vita).in termini di risultati, pressoché tutti gli studi hanno mostrato miglioramenti dopo il programma di allenamento in termini di capacità fisica (118), numero dei monociti (122), attività di abbattimento delle cellule citotossiche (121), depressione (146), ansia (14,146), stati d animo (127), autostima (7, 117), benessere fisico (128), soddisfazione per la vita (121) e QOL in generale (172). Confrontati con gli studi sugli esercizi durante il trattamento, gli studi sugli esercizi dopo il trattamento per cancro al seno sono in genere meno rigorosi dal punto di vista metodologico. Solo due dei 14 studi erano controllati (118,146) e 8 studi erano basati su autoertificazione delle attività motorie svolte (7, 19, 103, 117, 127, 128, 146, 172). Altre limitazioni sugli studi includono alcuni campioni con partecipanti eterogenei, con pazienti in follow up da alcuni mesi insieme a pazienti da molti anni in post-diagnosi, e limitati riscontri. Esercizio fisico durante il trattamento per altri tipi di cancro Alcuni studi hanno esaminato gli effetti dell allenamento durante i trattamenti di altri tipi di tumori (39, 42, 51, 116, 151). Sono stati esaminati sopravviventi a diversi tipi di cancro (seno, testicoli, linfoma non-hodgkin, e mieloma multiplo) immediatamente dopo un alto dosaggio di chemioterapia e trapianto (54); sopravviventi a leucemia con trapianto di midollo osseo (51,53); uno studio ha esaminato adolescenti con diverse tipologie di cancro (ad es., leucemia) trattati con diversi tipi di chemioterapia (151), adulti con diverse tipologie di cancro (ad es., linfoma Hodgkin e non-hodgkin (42) trattatiu chemioterapicamente, pazienti trattati chirurgicamente per cancro dello stomaco (116) e cancro colorettale (39). Alcuni studi hanno utilizzato un modello osservazionale (39,42,56), altri un modello sperimentale (51,116,151). Cinque studi hanno utilizzato un modello RCT (51,54,57,116,151), e due un modello pre/post intervento senza controlli (53,55). Le dimensioni dei campioni variavano da 5 a 70. I programmi di attività fisica sono stati riportati in 6 studi (51,54,55,57,116,151); uno studio riguardava l attività fisica in ambiente domestico (53). Utilizzando le tradizionali linee guida sugli esercizi, 6 degli studi hanno testato l effetto dell allenamento aerobico (53,57,116,151), vol. 13 NUMERO

4 mentre uno era focalizzato sull allenamento di resistenza (51). La durata dei programmi di esercizio oscillava dalle 2 alle 16 settimane. Gli studi hanno evidenziato un ampio raggio di esiti biopsicologici tra cui capacità funzionale, composizione fisica, attività autodistruttiva delle cellule citotossiche, stati d animo (ansia e depressione), sintomatologie (nausea, affaticamento, dolore) e la QOL generale. Tutti gli studi hanno mostrato effetti benefici significativi dell attività durante il trattamento per cancro in molteplici campi di funzionalità. I risultati raccolti comprendono miglioramenti di svolgimento dell attività fisica (54,55,151), stato fisico (151) attività di autodistruzione naturale delle cellule citotossiche (116), neutropenia (54), trombocitopenia (54), diarrea (54), dolore (54), necessità di trasfusione di piastrine (54), durata dell ospedalizzazione (42,54), ansia (42, 56, 57, 151), depressione (42, 56, 57), vitalità (56), irritabilità (57), stati di fatica/energia (42,55), benessere fisico (39,42), benessere funzionale (39,42), benessere emotivo (39,42), benessere sociale (39) e soddisfazione della propria vita (39). In linea generale, come per studi sull attività durante il trattamento del cancro al seno, gli studi sull attività fisica durante il trattamento di altri tumori hanno genericamente mostrato una buona qualità dei modelli RCT con controlli appropriati, sessioni di attività fisica supervisionata, stimolo appropriato all attività, indicatori di fitness oggettivi, e scale psicometriche validate. Ancora una volta, tuttavia, le limitazioni metodologiche primarie di questi studi sono rappresentate da: metodologia RCT non ben definita; campioni esigui e non rappresentativi; discordanze temporali tra esercizio e prescrizione medica. Esercizio fisico durante il trattamento per altri tipi di cancro Gli studi che hanno esaminato l attività fisica dopo il trattamento per altri tumori cancro sono nel complesso numerosi (38, 58, 77, 88, 103, 129, 147, 149). Due studi hanno esaminato pazienti affetti da diverse tipologie di cancro (ad es, seno, linfoma non-hodgkin, leucemia e prostata) (58,129); due studi hanno esaminato pazienti in età adolescenziale (Hodgkin, linfoma, leucemia) (88,149); e uno studio rispettivamente pazienti con cancro della prostata (103), della testa/collo (147), e colorettale (38). Tre degli studi hanno utilizzato metodi osservazionali (38,88,103),altri sperimentali (58,129,147,149). Di questi, 2 hanno utilizzato controlli incrociati pre/post tests (58,147), e 4 nessun controllo (63,64,129,149). I campioni testati presentavana una numerosità compresa tra 6 a 32 soggetti. La maggior parte degli esperimenti erano interventi di attività fisica (63, 147,149) di cui uno basato su esercizi in setting domestico (129). Uno era basato sulla camminata (58), 4 su una combinazione di attività aerobica e di resistenza (63,64,129,147) e uno su un programma aerobico non ben definito (149). Solo due studi hanno seguito le linee guida tradizionali in termini di frequenza, intensità e durata (58, 149). Gli studi hanno evidenziato risultati biopsicologici come capacità funzionale, prestanza fisica, livelli di emoglobina e QOL generale. In termini di esito, l attività ha portato un miglioramento di capacità motoria (58,149), forza muscolare (63,64), concentrazione di emoglobina (58), affaticamento (58), depressione (88,129), ansia (129), aspetto fisico (88), e QOL (38,63,64,129). Nessuno degli studi è stato svolto come RCT Descrizione del setting di alcune recenti sperimentazioni di protocolli di attività motoria Esercizio fisico in setting domicialiare e protocollo di trattamento del tumore colorettale (CAN-HOPE). E un RCT progettato al fine di esaminare gli effetti dell attività fisica sulla QOL e benessere psicofisico nel post-intervento del tumore colon-rettale. (40). Circa il 55% dei partecipanti durante il test riceveva una terapia coadiuvante. I 102 partecipanti sono stati randomizzati in rapporto 2 a 1 a gruppi di allenamento (N=69) o controllo (N=33). Al gruppo di allenamento è stato richiesto di fare attività fisica autonomamente dalle 3 alle 5 volte/settimana per 16 settimane a moderata intensità per almeno min a sessione. Al gruppo di controllo non è stato richiesto un programma di allenamento strutturato. I risultati sono stati esaminati al inizio e al termine dell intervento motorio. La forma fisica è stata attribuita in base ad un lavoro isotonico massimale. La QOL è stata misurata con scala FACT-C (167). Il 91% dei partecipanti hanno completato la prova e il 76% di tasso di adesione nel gruppo di allenamento. Tuttavia anche il 52% del gruppo di controllo ha riferito di aver svolto attività fisica vol. 13 NUMERO

5 regolarmente. Non sorprende che non sia stato rilevato alcun effetto intention-to-treat (40). Tuttavia, si è rilevato che i partecipanti che hanno aumentato la loro forma fisica durante il corso di trattamento avevano evidenziato cambiamenti positivi sugli stati d ansia, depressione, QOL generale e soddisfazione della propria vita rispetto ai partecipanti che avevano diminuito l attività fisica durante il corso. Lo studio CAN-HOPE è stato il primo a testare l attività fisica nel trattamento dei sopravviventi al tumore colorettale, e nonostante i problemi metodologici di confondimento, i risultati emersi suggeriscono che l aumento del benessere fisico nel gruppo dei pazienti può essere associato a miglioramenti nella funzionalità psico-sociale e nella QOL in generale. Saranno necessari RCTs più rigorosi per dare una conferma definitiva. Tumore alla prostata e attività fisica di resistenza (145). E un RCT concepito per determinare gli effetti dell attività fisica di resistenza monitorata su fitness muscolare e QOL in pazienti affetti da cancro alla prostata trattati con terapia anti-adrogena ( deprivazione androgena ). I partecipanti (n=155) sono stati assegnati casualmente all attività fisica (n=82) o al gruppo di controllo (n=73). Il gruppo sperimentale ha seguito un programma di 9 esercizi di resistenza 3 volte a settimana al 60-70% per ogni ripetizione per un periodo max di 12 settimane. Il gruppo di controllo non si è allenato. Gli esiti primari erano affaticamento e QOL misurata con scala FACT (24); i secondari miglioramento fisico ai test standard chest press e leg press. L 87% dei partecipanti ha completato la prova e c è stato un tasso di adesione del 79% per il gruppo sperimentale (allenamento). I risultat, hanno evidenziato cambiamenti statisticamente significativi a favore del gruppo sperimentale in termini di affaticamento, QOL, e fitness muscolare. Inoltre, sono state osservate differenze per i soggetti trattati con palliativi piuttosto che con intento curativo e per gli uomini che sono stati trattati per un periodo più breve. Allenamento riabilitativo per la salute dopo tumore al seno (REHAB). Il test REHAB è un RCT progettato per determinare gli effetti dell allenamento aerobico controllato su sistema cardio-polmonare, QOL, ed esiti biologici in sopravviventi di tumore al seno in postmenopausa che hanno subito un intervento chirurgico, radioterapia e/o chemioterapia. Circa metà dei partecipanti era sotto trattamento ormonale (tamoxifen) durante lo svolgimento del programma di attività. Il campione era costituito da 53 pazienti trattate per cancro al seno (25 donne seguite con un programma di training e 28 come gruppo di controllo). L allenamento consisteva in biking ergonomico 3 volte a settimana ad intensità moderata progressiva da 15 a 35 per un periodo di 15 settimane. Il gruppo di controllo non era sottoposto al programma. Gli esiti primari assunti erano il picco di consumo di ossigeno e la QOL generale misurata con scala FACT-B (18). Il 98% dei partecipanti ha terminato la sperimentazione. Sia per gli esiti cardio-polmonari che per la QOL, sono state riscontrate differenze statisticamente significative a favore del gruppo in allenamento quanto a VO2max, picchi di rendimento e potenza, QOL generale, affaticamento e auto-stima. Inoltre, è stato osservato anche che alcuni cambiamenti nel QOL sono stati mediati da cambiamenti nella funzionalità polmonare. C è un crescente interesse per il ruolo che può avere l attività fisica nell innalzare la qualità della vita (QOL) riducendo la recidiva e altre patologie e innalzando il tasso di sopravvivenza nei malati di tumore. La letteratura suggerisce che l attività fisica può avere l effetto di aumentare il QOL nei sopravvissuti al tumore e che i suoi effetti vanno al di là del trattamento psicoterapico. Gli studi tuttavia riguardano un numero ridotto di pazenti e sono qualitativamente limitati. In futuro la ricerca si dovrà avvalere di rigorosa metodologia RCT, necessaria per dare una risposta definitiva alle domande sollevato sul ruolo dell attività fisica nell innalzamento della QOL sia durante che dopo il trattamento per cancro. Per isuperl cancro della mammella, ci sono indicazioni sufficienti per dare indicazioni verso studi di seconda generazione focalizzati su indicazioni più specifiche quali il timing ottimale, la tipologia, la frequenza, l intensità, la durata, la progressione ed il contesto degli esercizi (34). Nuovi studi saranno necessari anche per esaminare i meccanismi di cambiamento della QOL e per comparare e integrare l attività fisica con altri interventi correntemente in uso per la QOL (34). Ulteriori ricerche sono necessarie per valutare gli effetti dell allenamento sui biomarkers della malattia e, infine, le incoraggianti premesse attuali suggeriscono che gli specialisti dell allenamento giocheranno un ruolo fondamentale nel controllo del attività tumorale a livello clinico e di popolazione. vol. 13 NUMERO

6 INTERVENTI DI ESERCIZIO FISICO POST-DIAGNOSI DI CANCRO: SFIDE METODOLOGICHE Il rationale per gli interventi di attività fisica (PA) in seguito alla diagnosi di cancro è minimizzare i processi biologici associati con l avanzamento del cancro (118), migliorare e cambiare comportamentali associati a fattori di rischio e stile di vita, e migliorare i fattori psicosociali durante e dopo i trattamenti per cancro (34, 36). Molti studi relativi a PA e spesa energetica (EE), sono osservazioni epidemiologiche di coorte e studi retrospettivi di caso-controllo progettati per stimare il rischio relativo dell'inattività fisica su incidenza e mortalità per cancro (160). In questi studi, gli accertamenti di PA si basano generalmente su questionari auto-somministrati disegnati per stimare l intensità periodale lifetime di PA ed EE. Alcuni studi analizzano l'impatto di PA ed EE in seguito a diagnosi di cancro. Valutazione dell attivita fisica e della spesa energetica Definizioni. L attività fisica e la spesa energetica sono collegate nella costruzione del movimento; comunque, esse non sono dei sinonimi (99). L attività fisica è un comportamento che ha come conseguenza l energia spesa ed è quantificabile in termini di frequenza (tempi per settimana) e durata (minuti per evento). La spesa energetica riflette la quantità di energia consumata data l attività fisica ed è in funzione con il complesso processo metabolico. Diversi fattori possono influenzare EE come età, misure abtropometriche e stato di salute (82, 101). Recenti prove suggeriscono che EE può essere un buon indicatore dello stato di salute (90). In studi epidemiologici su attività fisica e salute, la spesa energetica è stata stimata da questionari di attività fisica o da altre misure indirette che riflettono modelli di PA in varie collocazioni. In setting clinico, PA e EE sono spesso misurati da risposte fisiologiche in test di performance (78). Spesa energetica. Metodi diretti ed indiretti possono essere usati per stimare EE. Metodi diretti sono attuati generalmente in setting di laboratorio (es. camere metaboliche) ed offrono la misura più precisa di EE. Metodi indiretti possono essere attuati in laboratorio o setting di campo e possono consistere in misure fisiologiche (es. frequenza cardiaca e volumi polmonari) e dati di relativi al movimento correlati con EE (101). Accertamenti diretti di EE sono impraticabili per studi di campo ma sono molto utili per convalidare i metodi indiretti. Metodo DLW. Offre stime precise di EE ed è basato sulla percentuale di produzione di CO2 metabolica (VCO2) e consumo di ossigeno (VO2) (155). Isotopi 2H 2 O vengono somministrati in forma liquida secondo la costituzione corporea. Gli isotopi vengono localizzata con spettrometria di massa durante un determinato periodo di tempo. EE è estrapolata da VCO2 e VO2 utilizzando modelli matematici. DLW è un metodo efficace per monitorare EE in studi di PA ed equilibrio energetico. La quantità di ossigeno (V0 2 ). La quantità di ossigeno riflette il costo di ossigeno in esercizio ed è una misura standard per lo stato di salute cardiorespiratoria. EE è stimata usando equazioni di regressione che collegano VO2 col costo calorico di PA (5 kilocalorie ~ 1L O 2 ). Comunemente, VO 2 è misurato in laboratorio con treadmill e cicloergometro (78).. La misura di VO 2 max prima e dopo un intervento di PA può fornire anche una misura indiretta dell'adesione al protocollo, e può essere usata per esaminare gli effetti sulla modifica dei livelli di salute nel follow up oncologico. Frequenza cardiaca (HR). La risposta di HR ad un carico di lavoro standard è usata come misura indiretta della modificazione di idoneità cardiorespiratorio a seguito di intervento di PA (6, 78, 125). Valutazioni di EE vengono eseguite sull'assunzione di una relazione lineare forte tra HR e VO 2 (44, 73). Tuttavia, a motivo dei problemi relativi alla calibreazione di curve HR- V0 2, e della varietà di fattori che influenzano HR (es. stress, temperatura corporea), il monitoraggio di HR è un indicatore non sufficientemente specifico. Comunque, il monitoraggio HR può essere usato per seguire un esercizio prescritto (es. esercitare a 60%-80% di V0 2 max ad un HR tra i 110 e i 140 bpm). Misurazioni del movimento. I moto rilevatori sono apparecchiature meccaniche portate sul corpo per quantificare ammontare e/o durata di PA o EE. Operano sotto l'assunzione che il movimento (o l'accelerazione) di porzioni corporee è strettamente correlato con l intera EE (9, 10, 101). Semplici contapassi sono usati per quantificare i movimenti (numero di passi), ma il vol. 13 NUMERO

7 loro uso è limitato dalla difficoltà di differenziare tipo, frequenza, durata e intensità della specifica PA (160). I contapassi comunque sono poco costosi e possono essere utili nel confrontare le differenze tra gruppi di pazienti. L acelerometro riflette cambiamenti di posizione del centro di gravità e valuta la frequenza, la durata, l'intensità, ed EE del movimento effettuato quotisiananmente in condizioni abituali di vita. L accelerometro uniassiale Caltrac riflette movimenti nel piano verticale e valuta il costo calorico quotidiano in EE (131). Il CSA (Shalimar, FL) prevede una registrazione della frequenza minuto per minuto, della durata e dell intensitò intensità associata del movimento fino a 21 giorni. Equazioni di regressione stimano la EE a partire dai dati (50). Se gli accelerometri uniassiali offrono una stima obiettiva di movimento e relativa EE, tuttavia sottovalutano i costi energetici dell esercizio svolto in pendenza o ad es. durante la salita di scale. Gli accelerometri triassiali (Tri-Trac ) riflettono movimenti sul piano verticale ed orizzontale e hanno il potenziale per dare conto dei vari tipi di movimento del centro di massa corporea. Comunque, come per gli accelerometri uniassiali, gli accelerometri triassiali non valutano adeguatamente i movimenti estremi (101). Inoltre la scarsa compliance del pubblico ed il costo degli strumenti più sofisticati limita la praticità dell uso di rilevatori di moto per misurare PA ed EE in studi di grandi dimensioni. Quantificare lo svolgimento attività fisica Registri, diari e richiami di PA. Gli archivi di attività fisica sono agende che registrano quantità e modelli di PA entro un intervallo di tempo determinato (3). I registri di PA sono liste che caratterizzano PA per tipo e intensità in tempi stabiliti, con range da 15 minuti (20) a 24 ore (1). I registri di PA sono i migliori strumenti per misurare l'aderenza del paziente ad un programma PA. I richiami di PA sono interviste (telefoniche o dirette) mirate a quantificare il livello individuale di PA nelle 24 ore precedenti. Moltiplicando la durata di ogni attività registrata per la sua corrispondente intensità (MET) (3) si produce una stima di EE totale corrispondente ai profili di bassa, moderata, e vigorosa PA (120). I registri, i diari e i richiami offrono molti dettagli sul tipo e modello di PA. Questionari di PA. La stima di PA ed EE viene spesso realizzata tramite questionari autosomministrati, in studi epidemiologici relativi allo stato di salute e per caratterizzare modelli storici di PA. I questionari classificati come strumenti (semi)quantitativi in funzione del loro livello di dettaglio analitico dell esposizione. I questionari retrospettivi tipicamente hanno da 10 a 20 item e permettono specifici accertamenti di frequenza, durata, e tipi di PA durante un periodo definito (es. giorno passato, settimana, o mese). Altri questionari, di solito analitici, esprimono invece l esposizione lifetime a PA L attività fisica può essere quantificabile come una variabile continua permettendo così di valutare effetti doserisposta su parametri di salute (e.g., kcals/ settimana, MET-ore/settimana, MET-minuti/ settimana) (165).. Raccomandazioni per studi futuri Molt i sono i problemi metodologici aperti, alla luce dei dati di letteratura finora riportati: il disegno dello studio, reclutamento dei soggetti, complicanze, distorsioni, rilevazione e valutazione degli interventi di PA, analisi dei risultati con adeguata modellistica. La tabella 1 offre un profilo di tali problemi. Disegno di studio. Gli RCT sono caratterizzati da un gruppo sperimentale (trattamento testato) e un gruppo di controllo, con assegnazione randomizzata. I disegni semi-sperimentali prevedono l assegnazione a un trattamento anche senza randomizzazione e senza gruppo di controllo. Gli RCT sono il disegno di studio più forte per inferire una relazione di efficacia dell intervento. Tale disegno tuttavia ha molte limitazioni riferite alla compliance al trattamento e alla disponibilità dei soggetti di accettare l assegnazione casuale al trattamento. Questi problemi sono enfatizzati nei pazienti oncologici, come riportato da McTiernan et al. (114). Reclutamento dei soggetti. La problematicità attiene al livello di partecipazione e ai criteri di inclusione. Il problema dello scarto tra popolazione eleggibile, campione selezionato e partecipanti rimane una criticità prevalente. Nello studio di McTiernan su 100 donne contattate solo 10 hanno iniziato lo studio. In un altro studio (146) su 190 potenziali soggetti soltanto 30 rispondevano al criterio di inclusione dello studio. vol. 13 NUMERO

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