PIANO DI SICUREZZA SOSTITUTIVO integrato dei contenuti del POS MODELLO SEMPLIFICATO

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1 Aegato III Modeo sempificato per a redazione de PSS (Le dimensioni dei campi indicati nee tabee a seguire sono meramente indicative in quanto dipendenti da contenuto} PIANO I SICUREZZA SOSTITUTIVO integrato dei contenuti de POS MOELLO SEMPLIFICATO o REV 00/ ATA PRIMA EMISSIONE ESCRIZIONE REVISIONE REAZIONE Firma

2 PIANO I SICUREZZA SOSTUTIVO (3.1.1; 3.2.2) 11 PSS è redaffo a cura deappatatore o de concessionario, contiene gi stessi eementi de PSC con escusione dei costi dea sicurezza, ed è integrato con gi eementi de POS IENTIFICAZIONE E ESCRIZIONE ELLOPERA (2.1.2) Indirizzo de cantiere / (a.1) escrizione de contesto in cui è, coocata area di cantiere (a.2), Inquadramento territoriae: caratterizzazione geotecnica: contestuaizzazione deintervento: escrizione sintetica dewopera con particoare riferimento ae scete progettuai, architettoniche, strutturai e tecnoogiche i (a.3) ndividuazione dei soggetti con compiti di sicurezza (b) Committente: cognome e nome: indirizzo: cod.fisc.: te.: mai.:, Responsabie dei avori (se nominato): cognome e nome: indirizzo: cod.fisc.: i tej.: mai!.: escrizione sintetica dee attività che 1 saranno svote in cantiere ( eff. c))

3 ATI IENTIFICATIVI ELLIMPRESA ( ettera a) punto 1)) urata dei avori Le attività deimpresa ne cantiere in oggetto hanno durata minore maggiore a 200 giorni [Ragione Sociae atore di Lavoro,Sede Legae ]Indirizzo: T e. Fax E-mai: i Sede Operativa Indirizzo: T e. Fax E-mai: Uffici di cantiere Indirizzo: T e. Fax E-mai: IRIGENTI E PREPOSTI ( ettera a) punto 6 e ettera b) Nominativo irigente Mansioni specifiche svote in cantiere ai fini dea sicurezza irettore Tecnico di cantiere Incaricato daimpresa affidataria per assovimento dei compiti previsti aart. 97 Nominativo Preposto Mansioni specifiche svote in cantiere ai fini dea sicurezza Capo cantiere Incaricato daimpresa affidataria per assovimento dei compiti previsti aart. 97 Atro {definire) RESPONSABILE SERVIZIO I PREVENZIONE E PROTEZIONE (RSPP) ( ettera a) punto 5 e ettera b) I ruoo di Responsabie de Servizio di Prevenzione e Protezione è svoto da: atore di avoro. Atra persona Interna aimpresa Esterna (consuente): Nominativo.. Mansioni specifiche svote in cantiere ai fini dea sicurezza MEICO COMPETENTE (ove previsto) ( ettera a) punto 4; ettera b) Nominativo Mansioni specifiche svote in cantiere ai fini dea sicurezza

4 RAPPRESENTANTE E LAVORATORI PER LA SICUREZZA (RLS o RLST) ( effera a) punto 3; Jeffera b) Rappresentante dei Lavoratori per a Sicurezza aziendae (RLS) Rappresentante dei Lavoratori per a Sicurezza Territoriae (RLST) Nominativo Mansioni specifiche svote in cantiere ai fini 1 dea sicurezza ORGANIZZAZIONE EL SERVIZIO I PRONTO SOCCORSO, ANTINCENIO E EVACUAZIONE E LAVORATORI ( /affera a) punto 3) Verificare con i Committente a modaità merito a Emergenza, Evacuazione e Primo Soccorso: a cura de committente gestione interna aimpresa LAVORATORI INCARICATI ELLA GESTIONE ELLE EMERGENZE ( ettera a) punto 3; ettera b) Nominativo Tipo nomina Prevenzione incendi, otta antincendio, evacuazione, savataggio Primo soccorso Mansione specifiche svote in cantiere ai fini dea sicurezza: Prevenzione incendi, otta antincendio, evacuazione, savataggio Primo soccorso Mansione specifiche svote in cantiere ai fini dea sicurezza:.

5 . INIVIUAZIONE ANALISI E VALUTAZIONE E RISCHI RELATIVI ALLAREA I CANTIERE (2.1.2 d.2; 2.2.2; 2.2.4) (nea presente tabea andrannoanaizzatjfuffi gi eementi dea prima coonna ma_sviup~soo ~iperinenti a cantiere). CÀRATTERISTICHE E AREA I SCELTE... PROCEURE MISURE TAVOLE E ISEGNI MISURE I. CANTIERE :... PROGETTUALI E. PREVENTIVE E tecnici COORINAMENTO..... ORGANIZZATIVE... PROTETTIVE ESPLICA!!~~ ALLESTERNO VERSO I CANTIERE E VICEVERSA.... FALE FOSSATI ALBERI ALVEI FLUVIALI BANCHINE PORTUALI RISCHIO I ANNEGAMENTO MANUFATIIINTERFERNTI O SU QUALI INTERVENIRE INFRASTRUTIURE: STRAE FERROVIE IROVIE AEROPORTI LAVORI STRAALI E AUTOSTRAALI AL FINE I GARANTIRE LA SICUREZZA E SALUTE NE CONFRONTI E RISCHI ERIVANTI AL TRAFFICO CIRCOSTANTE EIFICI CON ESIGENZE I TUTELA: SCUOLE OSPEALI CASE I RIPOSO ABITAZIONI LINEE AREE CONUTIURE SOTIERRANEE I SERVIZI VIALBILITA INSEIAMENTI PROUTIIVI ALTRI CANTIERI ALTRO (descrivere) RUMORE POLVERI

6 CARATIERISTICHE ELLAREA I SCELTE PROCEURE. MISURE TAVOLE E ISEGNI MISURE I CANTIERE PROGETIUALI E. PREVENTIVE E TECNICI.. COORINAMENTO. ORGANIZZATIVE. _._,. PROTETIIVE ESPLICATIVI.... FIBRE FUMI VAPORI GAS OORI INQUINANTI AEROISPERSI CAUTA I MATERIALI ALLALTO ALTRO (descrivere)

7 ORGANIZZAZIONE EL CANTIERE (2.1.2.d 2; 2.2.2, 2.2.4) (ne/a presente tabea andranno anaizzai tuffi gi eementi de/a prima coonna ma sviuppati soo que/i pertinenti a cantiere) E ISEGNI MISURE I PREVENTIVE E TECNICI COORINAMENTO MOALITA A SEGUIRE PER LA RECINZIONE, GLI ACCESSI E LE SEGNALAZIONI EL ELLA ISPOSIZIONI PER LORGANIZZAZIONE TRA ATORI I LAVORO, VI COMPRESI! LAVORATORI AUTONOMI, ELLA COOPERAZIONE E EL COORINAMENTO ELLE ATIIVITA NONCHE LA LORO RECIPROCA INFORMAZIONE MOALITA I ACCESSO I MEZZI PER LA (*) i ognuno dei punti individuati deve essere data evidenza nefe pfanimetria di cantiere

8 Note: PLANIMETRIA E EL CANTIERE

9 RISCHI IN RIFERIMENTO ALLE LAVORAZIONI (2.1.2.d 3; 2.2.3; 2.2.4, 3.2.1) rischi affrontati in questa sezione de PSS, otre a quei particoari di cui aaegato X de d.gs. n 81 de 2008, saranno quei eencati ai punto deaegato XV, ad escusione di quei specifici propri dee ahìvftà dee singoe imprese ( ieff. d) e ). Andrà compiata una scheda per ogni avorazione, anaizzando tuffi gi eementi dea prima coonna sviuppando soo quei pertinenti aia avorazione a cui a scheda si riferisce LAVORAZIONE: escrizione dee avorazione: Modaità e organizzazione dea fase di avoro: Sostanze e preparati pericoosi (di cui sì aegano schede): Opere provvisionai, macchine e impianti: Turni di avoro: Rischi: OPI: urata presunta in gg. dea avorazione: RISCHI IN RIFERIMENTO ALLA LAVORAZIONE LAVORI CHE SPONGONO LAVORATORI A RISCHI I SEPPELLIMENTO O I SPROFONAMENTO A PROFONITÀ SUPERIORE A M 1,5 O I CAUTA ALLALTO A ALTEZZA SUPERIORE A M 2, SE PARTICOLARMENTE AGGRAVATI ALLA NATURA ELLATTIVITÀ O E PROCEIMENTI ATTUATI OPPURE ALLE CONIZIONI AMBIENTALI EL POSTO I LAVORO O ELLOPERA LAVORI CHE ESPONGONO LAVORATORI AL RISCHIO I ESPLOSIONE ERIVANTE ALLINNESCO ACCIENTALE I UN ORIGNO BELLICO IN ESPLOSO RINVENUTO URANTE LE ATTIVITÀ I SCAVO LAVORI CHE ESPONGONO LAVORATORI A SOSTANZE CHIMICHE O BIOLOGICHE CHE PRESENTANO RISCHI PARTICOLARI PER LA SICUREZZA E LA SALUTE E LAVORATORI SCELTE PROGETTUALI E ORGANIZZATIVE PROCEURE MISURE PREVENTIVE E PROTETTIVE TAVOLE E ISEGNI TECNICI ESPLICATIVI MISURE I COORINAMENTO

10 RISCHI IN RIFERIMENTO ALLA SCELTE PROCEURE MISURE TAVOLE E ISEGNI MISURE.I LAVORAZIONE PROGETTUALI E PREVENTIVEE.... TECNICI COORINAMENTO ORGANIZZATIVE. PROTETTIVE ESPLICATIVI.... OPPURE COMPORTANO UNESIGENZA LEGALE I SORVEGLIANZA SANITARIA LAVORI CON RAIAZIONI IONIZZANTI CHE ESIGONO LA ESIGNAZIONE I ZONE CONTROLLATE O SORVEGLIATE, QUALI EFINITE ALLA VIGENTE NORMATIVA IN MATERIA I PROTEZIONE E LAVORATORI ALLE RAIAZIONI IONIZZANTI LAVORI IN PROSSIMITÀ I LINEE ELETTRICHE AREE A CONUTTORI NUI IN TENSIONE LAVORI CHE ESPONGONO A UN RISCHIO I ANNEGAMENTO LAVORI IN POZZI, STERRI SOTTERRANEI E GALLERIE RISCHIO I INSALUBRITA ELLARIA NE LAVORI IN GALLERIA RISCHIO I INSTABILITA ELLE PARETI E ELLA VOLTA NE LAVORI IN GALLERIA LAVORI SUBACQUEI CON RESPIRATORI LAVORI IN CASSONI A ARIA COMPRESSA LAVORI COMPORTANTI LIMPIEGO I ESPLOSIVI RISCHIO I INCENIO O ESPLOSIONE CONNESSI CON LAVORAZIONI E MATERIALI PERICOLOSI UTILIZZATI IN CANTIERE LAVORI I MONTAGGIO O SMONTAGGIO I ELEMENTI PREFABBRICATI PESANTI RISCHIO I INVESTIMENTO A VEICOLI CIRCOLANTI NELLAREA I CANTIERE RISCHI ERIVANTI A ESTESE EMOLIZIONI O MANUTENZIONI, OVE LE MOALITA TECNICHE I ATTUAZIONE SIANO EFINITE IN PROGETTO RISCHI ERIVANTI A SBALZI ECCESSIVI I TEMPERATURA RISCHIO I ELETTROCUZIONE RISCHIO RUMORE RISCHIO ALLUSO I SOSTANZE CHIMICHE ALTRO (descrivere) L

11 INTERFERENZE TRA LE LAVORAZIONI ( ett. e) e ett. i); 2.3.1;2.3.2; 2.3.3) escrivere i rischi di interferenza individuati in seguito afana!isi de cronoprogramma dei avori e de fay~out de cantiere indicando e procedure per o sfasamento spezia/e o temporae dee avorazioni interferenti, Ne caso tafi rischi non possano essere eiminati o permangano rischi residui vanno indicate e misure preventive e protettive ed i dispositivi di protezione individuae atti a ridurre a minimo tai rischi. CRONOPROGRAMMA E LAVORI (i tempo ìn reazione aa compessità de progetto può essere espresso ìn gg, seff., o ìnìzìamente anche in mesi savo successivo dettagio) ENTITA PRESUNTA EL CANTIERE ESPRESSA IN UMINI GIORNO: Tempo Note Fasi N. : VI sono interterenze tra e avorazioni: NO SI (anche da patte dea stessa Impresa o avoratori autonomi) + N FASE INTEFERENZA LAVORAZIONI Sfasamento j Sfasamento PRESCRIZIONI OPERATIVE Spaziae Temporae N Misure preventive e protettive da ispositivi di protezione da Soggetto attuatore Note attuare adottare 1 2 3,.,

12 MISURE I COORINAMENTO RELATIVE ALLUSO COMUNE I APPRESTAMENTI ATTREZZATURE INFRASTRUTTURE, MEZZI E SERVIZI I PROTEZIONE COLLETTIVA SCHEA W Fase di pianificazione (2.12/eff.nJ apprestamento attrezzatura escrizione: infrastruttura Fase/i d 1 utiizzo o avorazioni: mezzo o servizio di protezione coettiva Misure di coordinamento (2.3.4.): Soggetti tenuti a 1 attivazione: Fa se esecutiva (2.3.5) Cronoogia d 1 attuazione: Modaità di verifica: ata di aggiornamento: i datore di avoro NUMERO E QUALIFICA E LAVORATORI OPERANTI IN CANTIERE PER CONTO ELLIMPRESA ( effera a) punto 7) LAVORATORI Quaifica Numero Note ati identificativi LAVORATORI AUTONOMI OPERANTI PER CONTO ELLIMPRESA ( effera a) punto 7) Attività svota in cantiere da soggetto Nominativo: indirizzo: cod.fisc. p.tva: ata ingresso cantiere: ata uscita cantiere: Note:

13 OCUMENTAZIONE IN MERITO ALLINFORMAZIONE E ALLA FORMAZIONE FORNITE A LAVORATORI IMPEGNATI IN CANTIERE (3.2. 1/ettera /)) Specificare per ciascun avoratore informazione, a formazione e addestramento ricevuti i cui attestati sono a disposizione presso fa sede deimpresa N! Lavoratori impegnati in cantiere Quaifica! Informazione, formazione e addestramento forniti 1 base i rischi specifici e di mansione rischi di cantiere contenuti in PSC e POS PI 3"Cat. (compreso addestramento) Atro (descrivere) 2 base rischi specifici e di mansione rischi di cantiere contenuti in PSC e POS PI 3"Cat. (compreso addestramento) Atro (descrivere) base rischi specifici e di mansione rischi di cantiere contenuti in PSC e POS PI 3"Cat. (compreso addestramento) Atro (descrivere) ESITO EL RAPPORTO I VALUTAZIONE EL RUMORE ( ettera~) I rapporto di vautazione di esposizione dei avoratori a rumore, reativamente afe avorazioni svote in cantiere, è i seguente. TABELLA RIEPILOGATIVA E LIVELLI I ESPOSIZIONE Mansione Lavorazione Liveo di pressione Livei di esposizione Note (o nominativo) sonora dee sorgenti giornaiera/settimanae di rumore utiizzate ELENCO ALLEGATI OBBLIGATORI Schema di organizzazione di cantiere Eaborati grafici (disegni, schemi, ecc.) reativi ae proprie avorazioni Scheda di sicurezza dee sostanze e preparati pericoosi

14 FIRME I presente documento è composta da n. pagine. 1. I atore di avoro deimpresa ata Firma 2. I RLS RLST per Consutazione ata Firma L