Finanziamento per le cure

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1 Finanziamento per le cure Conversione in termini giuridici del modello die prestatori di servizi ASI Associazione svizzera infermiere e infermieri Federazione Spitex Svizzera Forum svizzero d azione gerontologia in istituto rappresentati da CURAVIVA Associazione degli istituti sociali e di cura svizzeri e H+ Gli Ospedali Svizzeri Luglio

2 Indice 1. Introduzione 3 2. Obiettivi del modello 3 3. Il modello dei prestatori di servizi del Definizioni di cura I punti più importanti del modello La conversione in termini giuridici nella LAMal Modifiche al testo di legge Interpretazioni 5 4. Possibili semplificazioni del modello Case di cura Cure Spitex Esito della semplificazione Variante dell art. 50 LAMal per il modello semplificato Interpretazioni 7 5. La modifica della legge attraverso le prestazioni integrative 8 6. Annotazioni finali 9

3 1. Introduzione La discussione politica avviata nel 2003 riguardo al finanziamento per le cure e, in particolare, per la cura a lungo termine, riguarda in misura preponderante il prestatore di servizi nel settore dell assistenza sanitaria. Questi hanno quindi deciso di elaborare una prospettiva comune e, allo scopo di creare una base per la discussione, anche proposte comuni per il finanziamento delle cure. Essi intendono, in questo modo, contribuire a una discussione oggettiva delle questioni aperte, nonché mettere a disposizione la loro costruttiva collaborazione e le loro conoscenze tecniche per l elaborazione di soluzioni pertinenti al contratto sociale. Le riflessioni che seguono si basano sul documento " Finanziamento delle cure a lungo termine Prospettiva comune dei prestatori di servizi " dell aprile 2004 ( Aktuelles/Medienmitteilungen/Medienkonferenz del ; e si occupano, in primo luogo, della conversione in termini di legge delle proposte allora pubblicate, oltre che delle semplificazioni del modello nel frattempo elaborate. 2. Obiettivi del modello Finanziamento delle cure chiaramente disciplinato sulla base dei costi completi Definizioni di cura idonee alla pratica Modello di finanziamento per le cure domiciliari, ambulatoriali e in case di cura che poggi su una base coerente e unitaria. Coordinamento con termini d attesa di altre assicurazioni sociali di primaria importanza (AVS, AI) Capacità finanziaria di tutti gli interessati: Pazienti Assicuratori contro le malattie/assicurati Cantoni e comuni 3. Il modello dei prestatori di servizi del Il modello di base presentato al punto 3 e la sua conversione in termini giuridici corrispondono al modello pubblicato nell'aprile del 2004 (Finanziamento delle cure a lungo termine Prospettiva comune dei prestatori di servizi). Al punto 4 viene presentato un modello semplificato. 3.1 Definizioni di cura Il modello dei prestatori di servizi, del , non tiene conto della distinzione ancora valida oggi fra cura di base e trattamento. Questa definizione non è applicabile nella pratica della cura domiciliare e in strutture sanitarie e porta a continue discussioni per la determinazione dei limiti di definizione fra prestatori di servizi e finanziatori. Essa, inoltre, non corrisponde alla concezione attuale di cura globale. La definizione di cura prescelta (si veda anche l appendice 1 Modello dei prestatori di servizi del ) si basa su una suddivisione temporale trasparente delle diverse fasi di cura: Cure acute (30-60 giorni), cure intermedie (30-60 giorni), cure a lungo termine. La cura a lungo termine ha inizio con il 90 giorno di cura e viene suddivisa in due fasi (fase 1 dal 90 al 365 giorno; fase 2 dal 366 giorno in poi) per il coordinamento con altre assicurazioni sociali (AVS, AI) 3.2 I punti più importanti del modello a. Il finanziamento della cura si basa su un modello di costi completi. 3

4 b. La quota di partecipazione ai costi completi da parte dell assicurato contro le malattie per la cura a lungo termine fase 2 (a partire dal 366 giorno di cura) deve essere fissata in termini percentuali e, precisamente, al di sopra del grado di copertura attuale dei costi di circa il 50%. La partecipazione ai costi dei pazienti è al massimo del 20% e può essere aumentata soltanto se, all occorrenza, esiste la possibilità di percepire prestazioni integrative. Una carenza dei finanziamenti deve essere coperta con un intervento pubblico. Le quote percentuali dei singoli enti finanziatori devono essere fissate nella LAMal c. Tutti gli altri tipi di cura (cure acuta, in particolare anche dopo la dimissione dall ospedale, cure riabilitative, cure intermedie, cure a lungo termine per persone che non hanno diritto a prestazioni integrative o assegni grandi invalidi, cure psichiatriche, ecc.) devono essere finanziate illimitatamente dall assicuratore contro le malattie nell ambito dell assicurazione di base, eventualmente comprendendo le prestazioni pubbliche. d. Le altre assicurazioni sociali e, in particolare le prestazioni integrative devono essere adattate in modo che la partecipazione ai costi della cura a lungo termine per pazienti meno abbienti non rappresenti un carico insostenibile. La proposta riguardo alla modifica delle prestazioni integrative contenuta nella relazione degli esperti Infras e trova l appoggio dei prestatori di servizi. e. Una nuova disciplina del finanziamento delle cure a lungo termine nel senso illustrato al punto b è accettabile soltanto in combinazione con un ammortizzamento sociale ai sensi del punto d (soluzione pacchetto) La conversione in termini giuridici nella LAMal Modifiche al testo di legge Art. 50 Contratti collettivi e indennizzo per la cura 1 In caso di degenza in una casa di cura (Art. 39 comma 3) l assicuratore indennizza le stesse prestazioni dell'assistenza medica ambulatoriale e domiciliare. Esso può concordare indennizzi forfetari con il prestatore di servizi. I comma 6 e 7 dell articolo 49 sono applicabili in modo conforme per case di cura e per organizzazioni di assistenza medica ambulatoriale e per cure domiciliari (art. 35 comma 2 lettera e.). I costi calcolabili sono determinati alla stipulazione del contratto. I costi per la formazione e la ricerca non sono calcolati. 2 Se i trattamenti e le cure dell assistenza medica domiciliare o in casa di cura proseguono oltre il 365 giorno di cura (cura a lungo termine), le tariffe per le prestazioni dell assicurazione obbligatoria per l assistenza medica devono essere indennizzate come segue: a. il cantone di residenza della persona assicurata indennizza all assicuratore almeno il 20 percento della tariffe in vigore; b. per assicurati che percepiscono una pensione o un assegno grandi invalidi dell AVS o dell AI, un ulteriore 20 percento delle tariffe in vigore non è compreso nell obbligo di prestazione dell assicurazione obbligatoria per l assistenza medica. Se l indennizzo del cantone di residenza in base alla lettera a è superiore al 20%, la quota non coperta dall assicurazione obbligatoria per l assistenza medica si riduce in misura corrispondente. c. l assicuratore si assume l indennizzo rimanente. 3 Nel corso di una cura a lungo termine, ai sensi del comma 2, i trattamenti e le cure in caso di una malattia acuta e le misure di riabilitazione medica o geriatrica (cura intermedie) in relazione ad una malattia acuta devono essere indennizzati illimitatamente dall'assicurazione obbligatoria per l'assistenza medica per un periodo massimo di 90 giorni, a condizione che sia presentato un relativo certificato medico. 4

5 4 Il consiglio federale disciplina l imputazione dei giorni di cura determinanti ai sensi del comma 2. Esso può, in particolare, prevedere l imputazione di un giorno di cura se in esso sono state fornite almeno determinate prestazioni, e stabilire come debbano essere prese in considerazione eventuali interruzioni nel corso della cura. Il consiglio sente prima il parere dei cantoni e delle organizzazioni interessate. Art. 104a: Annullato Interpretazioni: Il comma 1 riprende per il momento la disposizione in vigore. Con la prima frase, il comma da una parte stabilisce che nella trascrizione delle prestazioni assicurate non possa essere operata alcuna distinzione fra case di cura, cure mediche ambulatoriali e cure domiciliari. Dall altra, afferma anche che i costi per la degenza in una casa di cura (costi per vitto e alloggio) non siano compresi fra le prestazioni dell assicurazione obbligatoria per assistenza medica, a differenza di quanto accade per le cure con degenza in un ospedale. L applicazione conforme dell articolo 49 comma 6 e 7 ora deve riferirsi anche alle organizzazioni Spitex, ma non a persone singole che lavorano per Spitex in qualità di prestatori di servizi autonomi. Con le ultime due frasi sono fissati da una parte il quadro per le trattative relative alle tariffe, e dall'altra i costi come base. Il testo di legge proposto poggia sul diritto vigente relativo ai finanziamenti per gli ospedali. Se il finanziamento degli ospedali nell ambito della revisione LAMal in corso deve ora poggiare su un accordo riguardo a prezzi, anziché sul rilevamento di costi, ciò dovrà essere inteso anche per le cure che sono effettuate a livello ambulatoriale, domiciliare o in case di cura. Di conseguenza, per le case di cura devono essere concordati prezzi per le cure su base giornaliera, scaglionati in base al grado di necessità della cura. Per le cure ambulatoriali e domiciliari dovranno, analogamente, essere concordati su base oraria, scaglionati in base al grado di complessità del cura. Il comma 2 contiene il regolamento speciale per l obbligo di prestazioni in caso di cure a lungo termine. Nella frase introduttiva non sono volutamente citati i trattamenti e le cure forniti a livello ambulatoriale. In questo è stabilito che qui, siano prese in considerazione soltanto prestazioni di organizzazioni Spitex e infermieri diplomati che siano fornite presso il domicilio dei pazienti, ma non altre prestazioni fornite a livello ambulatoriale, come, per esempio, fisioterapia, ergoterapia, logopedia o consulenza nutrizionale. Per una cura a lungo termine, il prestatore di servizi redige fattura in base alle tariffe di volta in volta in vigore, come nei primi 365 giorni. Queste, ora, non gli vengono più rimborsate esclusivamente dall'assicuratore. Il cantone di residenza deve indennizzare all assicuratore almeno il 20 percento della tariffa in vigore e ciò indipendentemente dal regolamento relativo alla condizione debitoria per gli onorari.un ulteriore 20 percento è, in linea di massima, a carico della persona assicurata, se percepisce una pensione AVS o AI. In questo modo, per tale parte scoperta, si soddisfano i requisiti per il percepimento di prestazioni integrative. Questa percentuale a carico dell assicurato, tuttavia, si riduce se il cantone di residenza si assume più del 20 percento della tariffa. Il prestatore di servizi riceve quindi dall assicuratore, in ogni caso, un indennizzo di almeno l 80 percento della tariffa, mentre il resto deve andare a carico dell assicurato, nel caso in cui questo percepisca una pensione AVS o AV. La quota a carico dell assicurato è una prestazione non coperta dall'assicurazione obbligatoria per l'assistenza medica, né può considerarsi una sorta di franchigia, ai sensi dell'art. 65 LAMal. Con la disposizione qui proposta circa l obbligo di prestazione in caso di cure a lungo termine, la protezione della tariffa, in base all art. 44 LAMal, non viene limitata. Non deve quindi essere applicata nell art. 44 comma 1 LAMal alcuna riserva analoga a quella dell art. 52 LAMal. I prestatori di servizi rimangono obbligati ad attenersi alle tariffe fissate dalle autorità o dal contratto e non possono conteggiare nessun indennizzo ulteriore per le prestazioni secondo la LAMal. Le prestazioni in caso di cure a lungo termine sono prestazioni a pieno titolo secondo la LAMal. Queste prestazioni, tuttavia, non vengono 5

6 rimborsate completamente agli assicurati in determinate circostanze, sulla base dell art. 50 comma 2 lettera b del presente progetto. Nel comma 3 si stabilisce che l obbligo di prestazioni limitato, per cure a lungo termine, non si riferisca a malattie acute e a una successiva riabilitazione (cura intermedia). La presenza di questi presupposti deve, tuttavia, essere confermata da un medico. Gli assicuratori possono in questo caso, come in altri casi di prestazioni, richiedere il giudizio di un medico di fiducia. Comma 4: Il regolamento sul concreto metodo di conteggio die giorni di cura necessari in base al comma 2 richiede ancora la precisazione da parte del consiglio federale, in particolare in caso di cure domiciliari. Qui può accadere che una persona debba prendere in considerazione prestazioni di Spitex regolarmente, ma non necessariamente a cadenza quotidiana. Occorre quindi, per esempio, analogamente al regolamento che si aveva in base alla precedente LAMI sulla durata illimitata della prestazione in ospedale (720 giorni su 900), poter definire un determinato lasso di tempo in cui si possano considerare i giorni di cura. Il consiglio federale deve emanare le relative disposizioni dopo aver consultato i cantoni e le organizzazioni interessate. Annullamento dell art. 104a: In questo modo decadono i fondamenti giuridici per i precedenti quadri tariffari delle cure domiciliari e in case di cura. 4. Possibili semplificazioni del modello 4.1 Case di cura Poiché la stragrande maggioranza dei degenti (>95%) si trova nella fase 2 della cura a lungo termine, per le case di cura può essere previsto un finanziamento unitario sulla base della fase di cura 2 (cura a lungo termine). Per cure acute e intermedie prescritte clinicamente (90 giorni al massimo) occorre, tuttavia, rinunciare al contributo dei pazienti, in modo da non indurre al trasferimento o alla permanenza in ospedale. La quota di partecipazione degli assicuratori contro le malattie ai costi completi delle cure domiciliari deve essere fissata in termini percentuali e precisamente al di sopra dell attuale grado di copertura dei costi di circa il 50%. La partecipazione ai costi dei pazienti è al massimo del 20% e può essere aumentata soltanto se, all occorrenza, esiste la possibilità di percepire prestazioni integrative. Una carenza dei finanziamenti deve essere coperta con un intervento pubblico. Le quote percentuali dei singoli enti finanziatori devono essere fissate nella LAMal Durante una cura acuta e intermedia (max. 90 giorni) clinicamente prescritta non si ha più la partecipazione ai costi dei pazienti. La quota di partecipazione ai costi degli assicuratori aumenta di conseguenza. 4.2 Cure Spitex Gli assicuratori si assumono i costi completi delle cure Spitex durante il primo anno di cura (franchigie comprese). In questo modo vengono incentivate le cure Spitex ed è tenuto in debito conto il fatto che la cura domiciliare, considerata dal punto di vista dell'economia nazionale, è più conveniente dal punto di vista dei costi rispetto a una degenza in casa di cura, fino a un certo grado di necessità della cura. In linea di massima, si può considerare anche una partecipazione ai costi da parte dello stato durante il primo anno di cura. La definizione di primo anno di cura deve essere disciplinata dal consiglio federale, tenendo presenti le prestazioni di cura fornite da Spitex. La durata effettiva deve, tuttavia, meno di un anno per il coordinamento con altre assicurazioni sociali. A partire dal secondo anno di cura (cura a lungo termine; cura acuta e intermedia) il finanziamento delle cure Spitex segue le stesse regole delle cure in case di cura. 4.3 Esito della semplificazione Per la cura valgono, indipendentemente dal luogo di cura, le stesse norme di finanziamento, con l eccezione delle cure Spitex durante il primo anno di cura. La cura a lungo termine è finanziata con i contributi degli assicuratori (>50% dei costi completi), die pazienti (max. 20% 6

7 dei costi completi comprese le franchigie) e dello stato (vuoti di copertura). I costi completi delle cure Spitex durante il primo anno di cura sono assunti da parte degli assicuratori. È possibile anche qui, in linea di massima, una sovvenzione statale. 4.4 Variante dell art. 50 LAMal per il modello semplificato (Modifiche rispetto al corsivo) Art. 50 Contratti collettivi e indennizzo delle cure 1 In caso di degenza in una casa di cura (Art. 39 comma 3) l assicuratore indennizza le stesse prestazioni dell'assistenza medica ambulatoriale e domiciliare. Esso può concordare indennizzi forfetari con il prestatore di servizi. I comma 6 e 7 dell articolo 49 sono applicabili in modo conforme per case di cura e per organizzazioni di assistenza medica ambulatoriale e per cure domiciliari (art. 35 comma 2 lettera e.). I costi calcolabili sono determinati alla stipulazione del contratto. I costi per la formazione e la ricerca non sono calcolati. 2 Se i trattamenti e le cure dell assistenza medica fossero forniti in una casa di cura o proseguiti a livello domiciliare oltre il 365 giorno (cura a lungo termine), le tariffe per le prestazioni dell assicurazione obbligatoria per l assistenza medica dovrebbero essere indennizzate come segue: a. il cantone di residenza della persona assicurata indennizza all assicuratore almeno il 20 percento della tariffe in vigore; b. per assicurati che percepiscono un pensione o un assegno grandi invalidi dell AVS o dell AI, un ulteriore 20 percento delle tariffe in vigore è escluso dall obbligo di prestazione dell assicurazione obbligatoria per l assistenza medica. Se l indennizzo del cantone di residenza in base alla lettera a è superiore al 20%, la quota non coperta dall assicurazione obbligatoria per l assistenza medica si riduce in misura corrispondente. c. l assicuratore si assume l indennizzo rimanente. 3 Durante una cura a lungo termine ai sensi del comma 2, i trattamenti e le cure in caso di una malattia acuta, così come le misure di riabilitazione medica o geriatrica (cura intermedia) in relazione a una malattia acuta, devono essere coperti per una durata di al massimo 90 giorni in base alle tariffe applicabili, a condizione che sia presentato un relativo certificato medico. Le tariffe applicabili devono essere indennizzate come segue: a. il cantone di residenza della persona assicurata indennizza all assicuratore la stessa quota percentuale di cui al comma 2 lettera a; b. l assicuratore si assume l indennizzo rimanente. 4 Il consiglio federale disciplina l imputazione dei giorni di cura determinanti ai sensi del comma 2. Esso può, in particolare, prevedere l imputazione di un giorno di cura se in esso sono state fornite almeno determinate prestazioni, e stabilire come debbano essere prese in considerazione eventuali interruzioni nel corso della cura. Il consiglio sente prima il parere dei cantoni e delle organizzazioni interessate. Art. 104a: Annullato 4.5 Interpretazioni: Le interpretazioni relative al nuovo art. 50 LAMal proposto, di cui al punto 3.3.2, valgono anche per il modello semplificato con le seguenti modifiche: Comma 2: La ripartizione dei costi per le cure a lungo termine fra gli assicuratori contro le malattie, i cantoni e gli assicurati vale senza limitazioni anche per le case di cura, mentre per le cure domiciliari vale a partire dal secondo anno di cura. 7

8 Comma 3: Per la cura durante la fase acuta di una malattia e di un'eventuale successiva cura intermedia nell ambito di una cura a lungo termine non si ha più la partecipazione ai costi da parte dei pazienti, in conformità con il comma 2. In questo modo i pazienti affetti da malattie acute non sono più spinti, per ragioni finanziarie, a farsi ricoverare in un ospedale o a rimanere in ospedale più a lungo di quanto sia clinicamente necessario. Il contributo del cantone di residenza rimane inalterato, mentre l assicuratore si assume una maggiore percentuale delle tariffe per cure acute e intermedie. 5. La modifica della legge attraverso le prestazioni integrative L introduzione di una partecipazione da parte dei pazienti nella misura del 20% ai costi effettivi della cura (comprese le franchigie) costituisce un peso non indifferente per coloro che necessitano di cure. Ciò può essere preteso da pazienti con situazioni economiche migliori, nell interesse di un finanziamento equilibrato anche sotto l aspetto generazionale. Per i pazienti con situazioni economiche più deboli, ciò comporta invece un ammortizzamento sociale, in modo che essi non siano ulteriormente gravati dal nuovo regolamento. Poiché già oggi per circa i 2/3 dei pazienti ricoverati in case di cura sono erogate prestazioni integrative, questo sistema risulta valido anche per l'ammortizzamento dei costi di cura a carico dei pazienti. Affinché i pazienti economicamente più deboli non siano gravati in modo eccessivo dalla partecipazione ai costi, i limiti di reddito per avere diritto alle prestazioni integrative in relazione a prestazioni di cura ambulatoriali e con degenza devono essere chiaramente aumentati. Contemporaneamente deve essere aumentata la quota esente per proprietari di prima casa in modo che persone con bassi redditi da pensione non si vedano costrette, a causa del consumo patrimoniale, a vendere la propria casa o i proprio appartamento e trasferirsi in un appartamento in affitto. Ciò, in particolare, perché la nuova soluzione di ipoteche su case di proprietà oggi non è più praticamente possibile per le persone anziane. Inoltre, i limiti di esenzione sul patrimonio in riferimento al patrimonio libero devono essere aumentati e il consumo del patrimonio deve essere limitato a 1/10. In questo modo si vuole evitare che una coppia nella quale uno dei coniugi è ricoverato presso una casa di cura, mentre l'altro è ancora a casa propria, si venga a trovare in una situazione insostenibile. Contemporaneamente si eviterà un aggravio eccessivo del patrimonio (di risparmio) del ceto medio. Sulla base delle proposte del Consiglio svizzero degli anziani sono presentate nella relazione Infras del 10 luglio 2003 alcune proposte di modifica della legge sulle prestazioni integrative, delle quali noi sosteniamo le seguenti: Art. 3c comma 1 lettera. c (modificato) un quindicesimo, per i pensionati un decimo, del patrimonio netto, nella misura in cui superi franchi per persone sole, franchi per le coppie e franchi per orfani e bambini che hanno diritto ad assegni familiari dell AVS o AI. Se il percipiente, o una persona inclusa nel conteggio della prestazione integrativa, possiede un bene immobile che sia abitato da almeno uno di loro, nel patrimonio sarà considerato soltanto il valore del bene immobile che supera i franchi. Art. 3c comma 1 lettera. b (modificato) Aiuto, cura e assistenza domiciliare e in strutture diurne e in caso di degenza temporanea presso una casa di cura. Art. 3d comma 1 bis (nuovo) I costi relativi alle spese, in conformità con il comma 1 lettera. b sono indennizzati anche se le entrate calcolabili superano le uscite riconosciute di una cifra massima di franchi. In caso di importi superiori a questo limite, i costi indennizzabili si riducono del relativo importo. 8

9 Art. 5 comma 1 lettera. d (nuovo) un importo massimo che è considerato per tariffe giornaliere in una casa di cura o in un ospedale, in conformità con l art. 3b comma 2 lettera. A; in caso di cure palliative riconosciute gli importi aumentano del 50 percento. Sono determinanti le tariffe giornaliere valide nel cantone della casa di cura o dell ospedale. Art. 5 comma 3 lettera b annullato (il consumo patrimoniale non deve superare un decimo). Art. 5 comma 3 lettera. c (modificato) aumentare la quota esente per beni immobili, in conformità con l art. 3c comma 1 lettera c per un massimo di franchi; 6. Annotazioni finali Il modello del finanziamento delle cure dei prestatori di servizi nel corso di una cura permette l implementazione della LAMal in vigore per cure a breve termine, per esempio dopo una dimissione precoce dall ospedale, e durante il primo anno di una cura a lungo termine. Contemporaneamente si ottiene una significativa ripartizione del carico finanziario per la cura a lungo termine, grazie al sostegno di 3 parti che sostengono le spese (assicuratore, stato, paziente). I costi supplementari per gli assicuratori contro le malattie si mantengono in limiti ristretti (cfr. il documento dei prestatori di servizi dell'aprile 2004 citato all'inizio), i cantoni sono in parte sgravati (Spitex, case di cura) e in parte maggiormente gravati (prestazioni integrative). I pazienti stessi subiscono un maggiore aggravio, ma questo viene ammortizzato socialmente. Dal punto di vista politico sanitario e orientato verso la pratica, il presente modello comporta notevoli vantaggi: a. La delimitazione temporale di fasi di cura definite in modo unitario agevola la pratica. La distinzione, non idonea alla pratica, fra cura di base e trattamento può quindi essere abbandonata. b. Poiché le cure acute e intermedie sono finanziate nella stessa misura (tramite l assicurazione di base o dal cantone) indipendentemente del prestatore di servizi, si riduce la tendenza ad occupare costosi letti d'ospedale per malattie acute con pazienti che possono essere curati a casa o in una casa di cura. c. Poiché la cura a lungo termine è finanziata allo stesso modo ovunque, è possibile effettuare la scelta fra Spitex e casa di cura sulla base di fattori medici. Gli aspetti finanziari non hanno più alcuna importanza. Dal momento che la maggioranza delle persone anziane desidera restare a casa il più a lungo possibile, ciò determina una stabilizzazione del fabbisogno di posti letto. d. Il regolamento attualmente in vigore per il finanziamento delle cure con contratti collettivi quadro e le insicurezze da ciò derivanti riguardo a chi debba assumersi i costi delle cure, possono essere abbandonati. 9