SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA LOTTO N. 1

Transcript

1 Allegato 1) SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA LOTTO N. 1 L Impresa/e di Assicurazioni sottoscritta/e si obbliga/no a fornire il seguente servizio di copertura assicurativa MINISTERO DEGLI AFFARI ESTERI DIREZIONE GENERALE PER LA COOPERAZIONE ALLO SVILUPPO POLIZZA CONVENZIONE ASSICURATIVA INFORTUNI-INVALIDITA PERMANENTE DA MALATTIA- RIMBORSO SPESE MEDICHE PER ESPERTI, COOPERANTI-VOLONTARI E RELATIVI FAMILIARI A CARICO alle condizioni economiche e nei termini di seguito riportati. Con la presentazione della presente offerta economica l Impresa/e di Assicurazioni dichiara/no l accettazione incondizionata del Capitolato di Polizza sopraindicato e di tutta la documentazione di gara. L Impresa/e di Assicurazioni dichiara/no altresì di aver preso conoscenza di tutte le condizioni che influiscono nella determinazione dei premi e delle condizioni contrattuali, confermando che tali condizioni hanno consentito di formulare l offerta. Le informazioni sotto indicate saranno trattate ai sensi del Dlgs n Cat. A) ESPERTI, come da Stato di Rischio Cat. B) COOPERANTI e Familiari a carico, come da Stato di Rischio Cat. C) VOLONTARI e Familiari a carico, come da Stato di Rischio PREMIO ANNUO LORDO COMPLESSIVO A BASE D ASTA PREMIO ANNUO LORDO A BASE D ASTA Euro , = Euro , = Euro , = Euro , = Cat. A) ESPERTI, come da Stato di Rischio Cat. B) COOPERANTI e Familiari a carico, come da Stato di Rischio Cat. C) VOLONTARI e Familiari a carico, come da Stato di Rischio PREMIO ANNUO LORDO COMPLESSIVO OFFERTO PREMIO TRIENNALE LORDO COMPLESSIVO OFFERTO PREMIO ANNUO LORDO CPMPLESSIVO OFFERTO Premio Annuo Lordo complessivo offerto (in lettere) Euro - 1-

2 Segue Scheda di Offerta Economica Lotto 1 - Infortuni-Invalidità Permanente da Malattia- Rimborso Spese Mediche per Esperti, Cooperanti-Volontari e relativi Familiari a carico DETTAGLIO DEL PREMIO ANNUALE OFFERTO DALL IMPRESA/E DI ASSICURAZIONE PER CIASCUN ASSICURATO APPARTENENTE ALLE SEGUENTI CATEGORIE ASSICURATO PREMIO ANNUO LORDO OFFERTO PRO- CAPITE Cat. A) ESPERTO Cat. B) COOPERANTE Cat. B1) PER OGNI FAMILIARE A CARICO DEL COOPERANTE Cat. C) VOLONTARIO Cat. C1) PER OGNI FAMILIARE A CARICO DEL VOLONTARIO 95% del premio annuo lordo offerto per ogni Cooperante, pari ad Euro.= 95% del premio annuo lordo offerto per ogni Volontario, pari ad Euro.= Denominazione sociale della Impresa di Assicurazioni offerente in caso di COMPAGNIA SINGOLA.. (Delegataria o Mandataria). (Coassicuratrice o Mandante). - 2-

3 Segue Scheda di Offerta Economica Lotto 1 - Infortuni-Invalidità Permanente da Malattia- Rimborso Spese Mediche per Esperti, Cooperanti-Volontari e relativi Familiari a carico Ripartizione della polizza (deve essere dichiarata la sottoscrizione del 100% del rischio) da compilare anche in caso di sottoscrizione del rischio al 100% da parte di Impresa di Assicurazioni singola Impresa di Assicurazione Percentuale di ritenzione Delegataria/Mandataria L Impresa/e dichiara/no che le Prestazioni di Assistenza previste all art. 8 Sezione V Assicurazione Rimborso Spese Mediche del Capitolato di Polizza sopraindicato sono prestate dalla Società... data. Timbro delle Imprese di Assicurazioni - Firma e qualifica del sottoscrittore (1) (1) L offerta deve essere firmata con nome e cognome per esteso e leggibile da un legale rappresentante di ciascuna Impresa. Qualora venga sottoscritta da un procuratore dovrà essere allegata copia autentica dell atto di procura. - 3-

4 SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA LOTTO N. 2 L Impresa/e di Assicurazioni sottoscritta/e si obbliga/no a fornire il seguente servizio di copertura assicurativa MINISTERO DEGLI AFFARI ESTERI DIREZIONE GENERALE PER LA COOPERAZIONE ALLO SVILUPPO POLIZZA CONVENZIONE ASSICURATIVA INFORTUNI-INVALIDITA PERMANENTE DA MALATTIA- RIMBORSO SPESE MEDICHE PER STUDENTI STRANIERI alle condizioni economiche e nei termini di seguito riportati. Con la presentazione della presente offerta economica l Impresa/e di Assicurazioni dichiara/no l accettazione incondizionata del Capitolato di Polizza sopraindicato e di tutta la documentazione di gara. L Impresa/e di Assicurazioni dichiara/no altresì di aver preso conoscenza di tutte le condizioni che influiscono nella determinazione dei premi e delle condizioni contrattuali, confermando che tali condizioni hanno consentito di formulare l offerta. Le informazioni sotto indicate saranno trattate ai sensi del Dlgs n STUDENTI STRANIERI-BORSISTI, come da Stato di Rischio PREMIO ANNUO LORDO A BASE D ASTA Euro ,00....= STUDENTI STRANIERI-BORSISTI, come da Stato di Rischio PREMIO TRIENNALE LORDO COMPLESSIVO OFFERTO PREMIO ANNUO LORDO COMPLESSIVO OFFERTO Premio Annuo Lordo complessivo offerto (in lettere) Euro DETTAGLIO DEL PREMIO ANNUALE OFFERTO DALL IMPRESA/E DI ASSICURAZIONE PER CIASCUN ASSICURATO ASSICURATO STUDENTE STRANIERO-BORSISTA PREMIO ANNUO LORDO OFFERTO PRO- CAPITE - 4-

5 Segue Scheda di Offerta Economica Lotto 2 - Infortuni-Invalidità Permanente da Malattia- Rimborso Spese Mediche per Studenti Stranieri Denominazione sociale della Impresa di Assicurazioni offerente in caso di COMPAGNIA SINGOLA.. (Delegataria o Mandataria). (Coassicuratrice o Mandante). Ripartizione della polizza (deve essere dichiarata la sottoscrizione del 100% del rischio) da compilare anche in caso di sottoscrizione del rischio al 100% da parte di Impresa di Assicurazioni singola Impresa di Assicurazione Percentuale di ritenzione Delegataria/Mandataria data. Timbro delle Imprese di Assicurazioni - Firma e qualifica del sottoscrittore (1) (1) L offerta deve essere firmata con nome e cognome per esteso e leggibile da un legale rappresentante di ciascuna Impresa. Qualora venga sottoscritta da un procuratore dovrà essere allegata copia autentica dell atto di procura. - 5-

6 Allegato 1) SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA LOTTO N. 3 L Impresa/e di Assicurazioni sottoscritta/e si obbliga/no a fornire il seguente servizio di copertura assicurativa MINISTERO DEGLI AFFARI ESTERI DIREZIONE GENERALE PER LA COOPERAZIONE ALLO SVILUPPO POLIZZA CONVENZIONE ASSICURATIVA VITA/CASO MORTE PER ESPERTI, COOPERANTI-VOLONTARI E RELATIVI FAMILIARI A CARICO, STUDENTI STRANIERI alle condizioni economiche e nei termini di seguito riportati. Con la presentazione della presente offerta economica l Impresa/e di Assicurazioni dichiara/no l accettazione incondizionata del Capitolato di Polizza sopraindicato e di tutta la documentazione di gara. L Impresa/e di Assicurazioni dichiara/no altresì di aver preso conoscenza di tutte le condizioni che influiscono nella determinazione dei premi e delle condizioni contrattuali, confermando che tali condizioni hanno consentito di formulare l offerta. Le informazioni sotto indicate saranno trattate ai sensi del Dlgs n Cat. A) ESPERTI, come da Stato di Rischio Cat. B) COOPERANTI e Familiari a carico, come da Stato di Rischio Cat. C) VOLONTARI e Familiari a carico, come da Stato di Rischio Cat. D) STUDENTI STRANIERI-BORSISTI, come da Stato di Rischio PREMIO ANNUO LORDO COMPLESSIVO A BASE D ASTA PREMIO ANNUO LORDO A BASE D ASTA Euro , = Euro , = Euro , = Euro ,00....= Euro , = Cat. A) ESPERTI, come da Stato di Rischio Cat. B) COOPERANTI e Familiari a carico, come da Stato di Rischio Cat. C) VOLONTARI e Familiari a carico, come da Stato di Rischio PREMIO ANNUO LORDO COMPLESSIVO OFFERTO Cat. D) STUDENTI STRANIERI-BORSISTI, come da Stato di Rischio PREMIO ANNUO LORDO COMPLESSIVO OFFERTO PREMIO TRIENNALE LORDO COMPLESSIVO OFFERTO Premio Annuo Lordo complessivo offerto (in lettere) Euro - 6-

7 Segue Scheda di Offerta Economica Lotto 3 - Vita/Caso Morte per Esperti, Cooperanti-Volontari e relativi Familiari a carico, Studenti Stranieri DETTAGLIO DEL PREMIO ANNUALE OFFERTO DALL IMPRESA/E DI ASSICURAZIONE PER CIASCUN ASSICURATO APPARTENENTE ALLE SEGUENTI CATEGORIE ASSICURATO Cat. A) ESPERTO Cat. B) COOPERANTE e Familiare a carico Cat. C) VOLONTARIO e Familiare a carico Cat. D) STUDENTI STRANIERI-BORSISTI PREMIO ANNUO LORDO OFFERTO PRO- CAPITE Euro.... =, di cui variabile fisso (facoltativo).. Euro.... =, di cui variabile fisso (facoltativo).. Euro.... =, di cui variabile fisso (facoltativo).. Euro.... =, di cui variabile fisso (facoltativo).. Denominazione sociale della Impresa di Assicurazioni offerente in caso di COMPAGNIA SINGOLA.. (Delegataria o Mandataria). (Coassicuratrice o Mandante). - 7-

8 Segue Scheda di Offerta Economica Lotto 3 - Vita/Caso Morte per Esperti, Cooperanti-Volontari e relativi Familiari a carico, Studenti Stranieri Ripartizione della polizza (deve essere dichiarata la sottoscrizione del 100% del rischio) da compilare anche in caso di sottoscrizione del rischio al 100% da parte di Impresa di Assicurazioni singola Impresa di Assicurazione Percentuale di ritenzione Delegataria/Mandataria data. Timbro delle Imprese di Assicurazioni - Firma e qualifica del sottoscrittore (1) (1) L offerta deve essere firmata con nome e cognome per esteso e leggibile da un legale rappresentante di ciascuna Impresa. Qualora venga sottoscritta da un procuratore dovrà essere allegata copia autentica dell atto di procura. - 8-