Banco di prova per l impianto immediato

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1 7 ANNO NUMERO 2, 2014 FOCUS PAGINA 5 JOURNAL CLUB PAGINA 20 FUORI DAGLI SCHEMI PAGINA 25 Il problema della peri-implantite Banco di prova per l impianto immediato Lo squalo: un talento della rigenerazione Stato dell arte su epidemiologia, diagnosi e trattamento dell infezione. Gli studi principali su una tecnica tutt oggi discussa in maniera controversa. Nuovi denti come in catena di montaggio: grazie a quale meccanismo? istock.com/yulkapopkova

2 KAPITELTITEL LOREM 2 Geistlich News

3 INDICE Numero EDITORIALE 4 Un ultimo saluto FOCUS 5 Il problema della peri-implantite. 6 Qual è la frequenza della malattia peri-implantare? Prof. Niklaus P. Lang Svizzera 8 La parodontite è diversa dalla peri-implantite Prof. Tord Berglundh Svizzera 9 La diagnosi precoce della peri-implantite Prof. Giovanni E. Salvi Svizzera 12 Trattamento sistematico della peri-implantite Prof. Lisa J. A. Heitz-Mayfield Australia 16 Microbiologia della peri-implantite Prof. Andrea Mombelli Svizzera 18 Terapia chirurgico-rigenerativa della peri-implantite: casi clinici Prof. Frank Schwarz Germania JOURNAL CLUB 20 Banco di prova per l impianto immediato. FUORI DAGLI SCHEMI 25 Lo squalo: un talento della rigenerazione. 26 Denti come in catena di montaggio GEISTLICH PHARMA OSTEOLOGY FOUNDATION 28 Background. 29 I nuovi depliant informativi 30 Necrologio del Dr. Peter Geistlich 32 Efficace collaborazione in Parodontologia 33 La Osteology Foundation supporta la ricerca sulla peri-implantite NEWS DALLE FILIALI 34 Italia. 35 Preservare la cresta in zona estetica non è mai stato così... coinvolgente! 36 Sempre al vostro fianco con la migliore formazione 37 Il nuovo programma scientifico di Osteology Firenze 2015 INTERVISTA 38 Due chiacchere con Stephen Chen Dati editoriali pagina 14 Geistlich News

4 EDITORIALE Un ultimo saluto Avrei voluto dire alcune parole sulle nuove GEISTLICH NEWS, ma dopo la morte del Dr. Peter Geistlich ho scelto di inserire in questo spazio una dedica personale. Cari lettori, con questo numero di GEISTLICH NEWS desideriamo dare un ultimo saluto a un imprenditore lungimirante, a un coraggioso scienziato, a una persona eccezionale. Quando 28 anni fa incontrai per la prima volta il Dr. Peter Geistlich, mi colpì per la sua natura carismatica e per il suo entusiasmo. Di fronte a me c era un uomo che sapeva esattamente quello che voleva. La sua apertura verso le novità, la sua perseveranza, ma anche la sua generosità nei confronti delle esigenze dei suoi dipendenti lo hanno reso un leader e un imprenditore molto stimato. Ci mancherà moltissimo. A pagina 30 potete leggere anche il necrologio scritto dal Dr. Andreas Geistlich. «Il Dr. Peter Geistlich mi colpì per la sua natura carismatica ed il suo entusiasmo.» Paul Note CEO Geistlich Pharma AG 4 Geistlich News

5 FOCUS IL PROBLEMA DELLA PERI-IMPLANTITE. L infezione attorno all impianto è un fenomeno persistente. Che cosa è utile fare? Cosa non lo è? Come si previene? Geistlich News Immagine: Büro Haeberli

6 FOCUS Qual è la frequenza della malattia peri-implantare? Prof. Niklaus P. Lang Svizzera Prof. emerito University of Bern Professore onorario University of Hong Kong University of Zurich University College London Dato che la peri-implantite è un fenomeno recente, esistono ancora pochi dati affidabili sulla frequenza dell infezione. Le stime suggeriscono un incidenza di circa l 1 % annuo. La questione della frequenza della malattia peri-implantare non è facile. In primo luogo, mancano studi epidemiologici appositamente concepiti su questo argomento. Così, questo numero si può estrapolare solo da studi retrospettivi di coorte. In secondo luogo, negli studi sono presenti diverse definizioni di periimplantite, per cui i dati non sempre si possono confrontare. In terzo luogo, la frequenza della peri-implantite in un gruppo di pazienti dipende da vari fattori e, di conseguenza, la frequenza è diversa nei diversi gruppi di pazienti. Definizioni diverse diversa prevalenza La definizione di peri-implantite assume naturalmente un ruolo cruciale quando si calcola la prevalenza e l incidenza. La peri-implantite rappresenta un quadro clinico talmente giovane, che negli studi condotti prima del 2000 raramente è stata considerata una complicanza biologica. In pochi casi sono state descritte, ma non definite, le lesioni dei tessuti molli; oppure la peri-implantite è stata identificata sulla base di altezze ossee radiologiche discrezionali, diffuse in seguito a una conferenza del Spesso, quindi, per determinare la prevalenza delle malattie peri-implantari, non è possibile utilizzare i dati dei primi studi. Ormai, accanto alla perdita ossea, anche la profondità di sondaggio (probing pocket depth, PPD) è considerata un parametro clinico rilevante, specialmente quando si tratta della diagnosi di peri-implantite in fase precoce 2. Una crescente profondità di sondaggio è molto probabilmente il primo segno della comparsa di una peri-implantite, e richiede un controllo della situazione ossea mediante esame radiografico. In diversi studi, sono stati stabiliti valori soglia diversi per la profondità di sondaggio a partire dai quali si presuppone la presenza dell infezione. In generale, è stata fissata una profondità di sondaggio 5 mm per i primi sintomi o per lo stadio 1 della malattia, e una profondità di sondaggio 6 mm per una peri-implantite più avanzata (stadio 2). Applicando diversi valori soglia per la profondità di sondaggio, la prevalenza della periimplantite viene inevitabilmente modificata. Ad esempio, un recente studio 3 su una coorte di 70 pazienti trattati per parodontite, nei quali erano stati inseriti impianti dopo una media di 8 anni, è stato dimostrato che il 22,2 % degli impianti era colpito da peri-implantite di stadio 1 (PPD 5 mm) in un elevata percentuale di pazienti (38,6 %). Se la soglia fosse stata fissata a una profondità di sondaggio 6 (stadio 2), la prevalenza della peri-implantite sarebbe scesa all 8,8 % degli impianti nel 17,1 % dei pazienti. Ciò significa che in un paziente su sei, dopo otto anni era stata diagnosticata una peri-implantite, e che questa aveva interessato un impianto su dodici. La prevalenza dipende dal raggruppamento dei pazienti Il Prof. Giovanni Salvi, Svizzera, ha elencato nel suo articolo i fattori di rischio di sviluppo della peri-implantite (p. 9 11). Anche la presenza di questi fattori (ad es. il fumo, le pregresse parodontiti, i restauri protesici difficili da pulire, i residui di cemento sulle corone supportate da impianti) 6 Geistlich News

7 FOCUS La peri-implantite compare in media in un impianto su dieci e in un paziente su cinque dopo 5 10 anni. Immagine: istock.com/dem10 influenza la prevalenza della periimplantite. Così, i residui di cemento nei pazienti suscettibili alla parodontite ha portato, nell 85 % dei casi, alla comparsa di una peri-implantite. Nel gruppo di controllo con corone avvitate è comparsa solo nell 1,08 % dei casi 4. La rimozione del cemento in eccesso ha portato alla scomparsa dei segni di infezione nel 74 % dei casi, come mostrato dalle immagini microscopiche 5. Le malattie peri-implantari presentano, inoltre, una spiccata correlazione con la suscettibilità del paziente alle malattie parodontali 6 8. Inoltre, la prevalenza può essere influenzata da tasche parodontali residue dopo trattamento parodontale attivo 3 o da tasche parodontali non trattate. Revisione sistematica sulla prevalenza In occasione della 3 a Consensus Conference EAO del febbraio 2012 a Pfäffikon, Svizzera, è stata condotta una revisione sistematica per la determinazione della prevalenza e dell incidenza della peri-implantite 9. Dato che gli studi inclusi nell analisi erano molto eterogenei, non è stato possibile condurre alcuna metanalisi né determinare univocamente ed esattamente la percentuale degli impianti colpiti da malattie peri-implantari dopo un tempo definito. Pertanto, l analisi è stata focalizzata sulla de - scrizione di tutti gli studi pertinenti. Si è dichiarato che «a distanza di 5 10 anni, circa il 10 % degli impianti e il 20 % dei pazienti risultavano soggetti a peri-implantite». Bisogna tuttavia considerare che questa prevalenza cumulativa di circa l 1 % per anno di durata dell impianto è una stima molto approssimativa, che dipende dai fattori sopra menzionati. Stima dell incidenza Il calcolo dell incidenza presunta della peri-implantite richiederebbe una precisa definizione dei casi, probabilmente con una perdita ossea 2 mm entro un periodo di tempo stabilito. Attualmente è possibile solo speculare, sulla base dei dati di prevalenza, che l incidenza di nuovi casi di peri-implantite è dell 1 % ogni anno. Riferimenti bibliografici 1 Albrektsson T, et al.: International Journal of Oral & Maxillofac Implants 1986; 1: Klinge B, Meyle J: Clinical Oral Implants Research 2012; 23; Suppl 6: Pjetursson BE, et al.: Clinical Oral Implants Research 2012; 23: Linkevicius T: Clinical Oral Implants Research 2013; 24(11): Wilson TG Jr: Journal of Periodontology 2009; 80: Karoussis IK, et al.: Clinical Oral Implants Research 2003; 14: Brägger U, et al.: Clinical Oral Implants Research 2005; 16: Ong CT, et al.: Journal of Clinical Periodontology 2008; 35: Mombelli AW, et al.: Clinical Oral Implants Research 2012; 23: Supplemento 6, Geistlich News

8 FOCUS La parodontite è diversa dalla peri-implantite Prof. Tord Berglundh Svezia Department of Periodontology Institute of Odontology The Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg Le infezioni intorno ai denti e quelle intorno gli impianti sono simili. Ma rispetto alla parodontite, la peri-implantite presenta caratteristiche diverse che rendono più difficile il trattamento. Nei Consensus Reports del workshop europeo sulla Parodontologia si è stabilito che le mucositi peri-implantari e la peri-implantite sono malattie infettive. La mucosite peri-implantare è una lesione infiammatoria situata a livello del tessuto molle. La peri-implantite, al contrario, interessa anche l osso di supporto 1. Inoltre, è caratterizzata da alterazioni nell altezza dell osso crestale e sanguinamento al sondaggio, con o senza aumento di profondità delle tasche peri-implantari. Il pus si rileva comunemente in queste sedi 2. Mucositi vs. gengiviti I risultati di studi clinici e sperimentali hanno dimostrato che la mucosite e la gengivite hanno molte caratteristiche in comune. La gengivite e la mucosite peri-implantare compaiono in risposta alla formazione di placca su denti o impianti, e sono simili per localizzazione, dimensioni e caratterizzazione 3. Se non trattate, le lesioni progrediscono e possono trasformarsi in lesioni infiammatorie parodontali o periimplantari. Più granulociti neutrofili e osteoclasti Anche se ci sono ovvie somiglianze in termini di caratteristiche cliniche ed eziologia tra peri-implantite e parodontite, sussistono importanti differenze istopatologiche. I dati degli studi sperimentali e delle analisi su biopsie umane hanno dimostrato che le lesioni peri-implantari sono scarsamente incapsulate e si diffondono nell osso. Esse sono, inoltre, più grandi e raggiungono più da vicino la cresta ossea, rispetto alle lesioni parodontali. In più, contengono quote più elevate di granulociti neutrofili e di osteoclasti rispetto alle lesioni parodontali 4 6. Riferimenti bibliografici 1 Lindhe J, Meyle J: J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl. 8): Lang NP, Berglundh T: J Clin Periodontol 2011; 38 (Suppl. 11): Lang NP, et al.: J Clin Periodontol 2011; 38 (Suppl. 11): Lindhe J, et al.: Clinical Oral Implants Research 1992; 3: Carcuac O, et al.: Clinical Oral Implants Research 2013; 24, Berglundh T, et al.: J Clin Periodontol 2011; 38 (Suppl. 11): Geistlich News

9 FOCUS La diagnosi precoce della peri-implantite Prof. Giovanni E. Salvi Svizzera Vice Direttore della Clinica di Parodontologia Clinica Odontoiatrica University of Bern Il sanguinamento al sondaggio è segno di una mucosite peri-implantare già esistente che, se non trattata, può evolvere in una peri-implantite. 2 Durante la fase chirurgica si mette in evidenza il tipico difetto osseo crateriforme. 3 Radiografia di difetto periimplantare. Foto: Salvi Durante i controlli successivi al posizionamento di un impianto, i tessuti periimplantari devono essere attentamente monitorati clinicamente e radiologicamente. Così è possibile individuare le alterazioni in una fase precoce. Il sondaggio intorno all impianto svolge un ruolo importante nella diagnostica delle malattie peri-implantari, così come anche il controllo radiografico: in questo modo è possibile valutare le alterazioni rispetto alla situazione ossea iniziale. Sondaggio dei tessuti molli peri-implantari Con una sonda parodontale di plastica o di metallo, viene condotto il sondaggio su 4 6 punti intorno all impianto. Durante la fase di guarigione dei tessu ti molli (6 8 settimane), bisognerebbe evitare il di intervenire con una sonda. La profondità di sondaggio viene stabilita dopo l inserimento della ricostruzione (= situazione iniziale). La pressione di sondaggio non deve superare 0,2 0,25 N. Un aumento della profondità di sondaggio nel corso del tempo è un segnale di allarme e richiede ulteriori accertamenti. Per gli impianti inseriti in profondità in zona estetica, anche in assenza di infiammazione possono essere misurati dei valori di sondaggio di 5 6 mm nell area interprossimale. Segni di infiammazione e sanguinamento al sondaggio È necessario esaminare regolarmente le alterazioni cliniche della mucosa, quali arrossamento e gonfiore. L assenza di sanguinamento al sondaggio è un indicatore di salute peri-implantare. Geistlich News

10 FOCUS Durante un periodo di osservazione di due anni, è stato possibile dimostrare la progressione della peri-implantite nei casi in cui si provocava il sanguinamento con il sondaggio attorno agli impianti in più della metà delle sedute 1. Esami radiografici La valutazione radiografica dell impianto deve avvenire sempre assieme al monitoraggio dei dati clinici. In fase diagnostica si sono affermate la radiografia endorale di singoli denti, l ortopantomografia (OPT) e, per indicazioni specifiche, la tomografia volumetrica digitale (DVT). Va misurata la distanza da un punto di riferimento fisso, ad esempio la spalla dell impianto, all osso crestale. Come riferimento radiografico (= basale) si considera il livello osseo al momento dell inserimento dell impianto. Mobilità dell impianto La mobilità dell impianto è un segno di completa perdita di osteointegrazione quindi non può essere utilizzata nella diagnosi precoce di una peri-implantite. La mobilità dell impianto, in assenza di sanguinamento al sondaggio, aumento della profondità di tasca, suppurazione e perdita di osso crestale, può indicare un sovraccarico 2. Suppurazione Una secrezione purulenta, con o senza formazione di fistole, deriva da un infiammazione in fase avanzata. Anche la suppurazione, quindi, non è utile per la diagnosi precoce della peri-implantite. Riferimenti bibliografici 1 Luterbacher S, et al.: Clin Oral Implants Res 2000; 11: Sanz M, et al.: Clin Oral Implants Res 1991; 2: Karoussis IK, et al.: Clin Oral Implants Res 2003; 14: Lee C-YJ, et al.: Clin Oral Implants Res 2012; 23: Pjetursson BE, et al.: Clin Oral Implants Res 2012; 23: Roccuzzo M, et al.: Clin Oral Implants Res 2014; 25(10): Heitz-Mayfield LJ, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2014; 29 (Suppl): Heitz-Mayfield LJ, Huynh-Ba G: Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24 Suppl: Strietzel FP, et al.: J Clin Periodontol 2007; 34: Bain CA: Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11: Serino G, Ström C: Clin Oral Implants Res 2009; 20: Ferreira SD, et al.: J Clin Periodontol 2006; 33: Wilson TG Jr: J Periodontol 2009; 80: Heitz-Mayfield LJ, et al.: Clin Oral Implants Res 2004; 15: Lin GH, et al.: J Periodontol 2013; 84: Costa FO, et al.: J Clin Periodontol 2012; 39: Renvert S, et al.: J Clin Periodontol 2012; 39: PARODONTITE I tassi di sopravvivenza e di successo degli impianti nei pazienti con storia di parodontite sono più bassi, rispetto a quelli dei pazienti senza problemi parodontali 3. Conclusione: Un controllo parodontale delle infezioni prima dell inserimento dell impianto è di grande importanza. Le tasche residue >5 mm con sanguinamento al sondaggio intorno ai denti mettono in pericolo il tasso di successo degli impianti 4,5. SUPERFICIE DELL IMPIANTO Gli impianti con superficie liscia o micro-ruvida presentano un aumento paragonabile della periimplantite in un periodo di osservazione di 13 anni 17. MUCOSITE Una mucosite diagnosticata ma non trattata evolve più spesso in una peri-implantite rispetto a quando è trattata 16. Conclusione: non attendere di trattare la mucosite. 10 Geistlich News

11 Fattori di rischio della peri-implantite FOCUS Prof. Giovanni E. Salvi Svizzera CONTROLLI I tassi di sopravvivenza e successo a 10 anni degli impianti in pazienti con parodontite trattata con controlli irregolari sono più bassi rispetto a quando sono controllati regolarmente 6. Conclusione: Si raccomanda un intervallo regolare di richiamo di 3 6 mesi, a seconda del profilo di rischio del paziente 7. FUMO Fumare porta a complicanze più frequenti a carico dei tessuti molli e ad aumentata perdita di osso peri-implantare o dell impianto 8 9. Conclusione: Un programma di disassuefazione dal fumo aumenta il tasso di sopravvivenza dell impianto 10. ACCESSIBILITÀ ALLA PULIZIA I restauri non accessibili alla pulizia presentano più peri-implantiti rispetto ai restauri con facile accesso 11. Conclusione: Il restauro deve consentire al paziente un libero accesso per l igiene orale. IGIENE ORALE Una cattiva igiene orale aumenta il rischio di comparsa di peri-implantite 12. Conclusione: Una perfetta igiene orale è importante per la conservazione di condizioni cliniche prive di infiammazioni. RESIDUI DI CEMENTO I residui iatrogeni di cemento sono associati a mucositi e peri-implantiti 13. MUCOSA CHERATINIZZATA Un insufficiente ampiezza (<2 mm) della mucosa cheratinizzata è associata ad aumento di accumulo di placca, infiammazione e formazione di recessioni 15. Conclusione: Durante l inserimento dell impianto o durante la riapertura bisogna mantenere una sufficiente ampiezza ( 2 mm) della mucosa cheratinizzata. SOVRACCARICO DELL IMPIANTO Anche se i risultati degli studi sugli animali non hanno messo in evidenza alcuna influenza del sovraccarico sulla perdita dell osteointegrazione 14, in assenza di infezione batterica non può essere esclusa nell uomo 2. Conclusione: Va prestata molta attenzione alla fase di cementazione. In alternativa, è preferibile una ricostruzione avvitata. Geistlich News

12 FOCUS Trattamento sistematico della peri-implantite Prof. Lisa J.A. Heitz-Mayfield Australia University of Western Australia The University of Sydney West Perth Periodontics Contro la peri-implantite è bene non limitarsi ad un solo tipo di trattamento ma ricercare la combinazione sistematica di diversi approcci. Prima di tutto bisogna identificarne i fattori scatenanti. Poi si combatte l infezione intorno all impianto e successivamente si applicano misure rigenerative. Fase 1 Valutazione della situatione In primo luogo, bisogna esaminare la protesi sostenuta dall impianto. In questo modo è possibile determinare se la peri-implantite possa essere ricondotta a fattori quali un allentamento delle viti, la mancata asportazione dell eccesso di cemento o un adattamento inadeguato di singoli componenti o del profilo protesico. La protesi, inoltre, deve aderire correttamente ed essere perfettamente pulibile. Se necessario, le correzioni dovrebbero essere eseguite dove necessario, anche se comportano la rimozione della protesi. Inoltre bisogna considerare i fattori di rischio: scarsa igiene orale, fumo, diabete o presenza di profonde tasche parodontali 1. Fase 2 Debridement non chirurgico Prima di un intervento chirurgico, si esegue il debridement non chirurgico con curette in titanio, frese, ultrasuoni, terapia fotodinamica o laser Er:YAG. Assieme al debridement, si possono prescrivere antibiotici sistemici, principi attivi antibatterici locali e/o antisettici topici (es. clorexidina). È importante anche una consulenza individualizzata sull igiene orale per garantire un buon controllo della placca. Fase 3 Nuova valutazione Una rivalutazione va condotta circa 4 settimane dopo il debridement non chirurgico, per determinare se la peri-implantite è regredita. Alcuni casi vengono risolti già con il trattamento non chirurgico e il paziente si può sottoporre alle misure conservative. Fase 4 Intervento chirurgico Se la peri-implantite non è scomparsa alla rivalutazione, si raccomanda un trattamento chirurgico. Quest ultimo è spesso necessario quando la lesione è pronunciata e sono presenti perdita ossea in stadio avanzato e profonde tasche peri-implantari. Anche gli eccessi di cemento nella sottomucosa richiedono di solito un approccio chirurgico per la loro rimozione. Il trattamento chirurgico include il sollevamento di un lembo mucoperiostale, la rimozione del tessuto di granulazione infiammatorio e un accurata decontaminazione della superficie implantare. Alla fine si procede con lo sfregamento con una garza imbevuta in soluzione salina, principi attivi chimici quali l acido citrico o il perossido di idrogeno, la pulizia meccanica con curette o spazzolini in titanio, così come il trattamento con laser o apparecchi per sabbiatura. In base alle attuali conoscenze, nessuno dei metodi di decontaminazione può essere considerato superiore agli altri. Pulizia mediante sollevamento di un lembo Con la pulizia mediante sollevamento di lembo, non si cerca di rigenerare l osso. Dopo decontaminazione della 12 Geistlich News

13 FOCUS Foto: Heitz-Mayfield 8 superficie implantare, il lembo è chiuso con una sutura per permettere la guarigione. Spesso compare una recessione. L obiettivo principale di questo approccio è la risoluzione dell infiammazione 2. Approccio resettivo Se i risultati estetici non hanno una priorità elevata, i picchi ossei intorno all impianto vengono rimossi o rimodellati per posizionare i margini del lembo in direzione più apicale. Dopo la guarigione, questa tecnica porta a una riduzione della tasca periimplantare, ma anche a una recessione significativa dei tessuti molli. In associazione a questa tecnica si esegue anche una plastica implantare, cioè una modifica della superficie implantare con una fresa in carbonio o in diamante. La procedura ha lo scopo di modificare la superficie implantare per facilitare l igiene orale dopo la guarigione. Approccio rigenerativo L approccio rigenerativo è orientato alla ricostruzione dell osso peri- implantare e alla re-osteointegrazione dell impianto. Il difetto osseo viene riempito con un innesto di osso autologo o con materiale osseo sostitutivo e ricoperto con una membrana barriera (fig. 1 8). I difetti intraossei circoscritti sono i più adatti. Nei difetti non circoscritti, infatti, non sono presenti pareti ossee che possano sostenere l innesto. Tra i materiali da innesto che supportano la rigenerazione del difetto periimplantare, si trovano l osso autologo, l osso omologo liofilizzato decalcificato, il carbonato di calcio vegetale, l idrossiapatite sintetica, il fosfato tricalcico o il minerale osseo eterolo go. In alcuni protocolli, per ricoprire l innesto vengono utilizzate membrane non riassorbibili in politetrafluoroetilene espanso (e-ptfe), membrane sintetiche riassorbibili o membrane in collagene. 1 Peri-implantite nella regione 21, con aumentati livelli di sondaggio, essudazione, sanguinamento e suppurazione dopo sondaggio. 2 Perdita ossea marginale ed eccesso di cemento nella radiografia periapicale. 3 Dopo sollevamento del lembo, si esegue la rimozione del cemento in eccesso e la decontaminazione della superficie dell impianto. Il difetto osseo viene riempito con Geistlich Bio-Oss. 4 Geistlich Bio-Oss è ricoperto con una membrana in collagene riassorbibile (Geistlich Bio-Gide ). 5 Chiusura del lembo e sutura. 6 Situazione clinica 12 mesi dopo la guarigione. 7 Radiografia periapicale 12 mesi dopo il trattamento. 8 Materiali utilizzati: Geistlich Bio-Oss e Geistlich Bio-Gide. Geistlich News

14 FOCUS Nonostante la resa della procedura rigenerativa sia variabile, negli studi su animali si è dimostrato che è possibile la re-osteointegrazione di una superficie dell impianto precedentemente contaminata dopo approccio rigenerativo. Inoltre, il successo a lungo termine è stato documentato in diversi studi 3 6. Fase 5 Cure post-operatorie Durante la fase di guarigione, subito dopo l intervento, si raccomanda un risciacquo quotidiano con clorexidina. Spesso vengono prescritti antibiotici sistemici per ridurre la carica microbica e per inibire agenti patogeni specifici parodontali e peri-implantari. Prima della somministrazione, devono esserne discussi con il paziente i possibili effetti collaterali. Fase 6 Trattamento di mantenimento Sono necessari un monitoraggio regolare, ripetute istruzioni per l igiene orale e una rimozione professionale del biofilm sopramucoso, per prevenire la reinfezione o la recidiva della periimplantite. Quante volte tali misure debbano essere prescritte dipende dalla valutazione dei rischi del singolo paziente. Tra i fattori rilevanti a tal proposito fanno parte il fumo, lo stato parodontale, il diabete e l igiene orale. Rimozione degli impianti Se il trattamento della peri-implantite non ha esito positivo o se il risultato estetico è gravemente compromesso, può essere necessaria la rimozione dell impianto. L impianto va rimosso in maniera conservativa, senza danneggiare le strutture adiacenti e l osso residuo. Molti produttori di impianti offrono uno strumento apposito, che può essere utilizzato per la rimozione dell impianto con coppia elevata. Successivamente, si può prendere in considerazione un incremento del difetto con un innesto di osso o materiale osseo sostitutivo, associato a una membrana barriera per proteggere il sito. Conclusioni Da una review sistematica pubblicata recentemente è emerso che il trattamento della peri-implantite porta a un miglioramento nella maggior parte dei pazienti. Se la peri-implantite recidiva o progredisce nonostante il trattamento, possono essere necessari un nuovo intervento o la rimozione dell impianto 7. A determinare il successo della terapia è il protocollo di gestione dell infezione nella sua interezza. Odontoiatri e chirurghi devono optare per il metodo di trattamento più adatto, secondo le esigenze del singolo caso. Riferimenti bibliografici 1 Heitz-Mayfield LJA: Journal of Clinical Periodontology 2008; 35: Heitz-Mayfield LJA, et al.: Clinical Oral Implants Research 2012; 23: Roccuzzo M, et al.: Journal of Clinical Periodontology 2011; 38: Roos-Jansåker A-M, et al.: Journal of Clinical Periodontology 2011; 38: Schwarz F, et al.: Journal of Clinical Periodontology 2009; 36: Froum SJ, et al.: International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 2012; 32: Heitz-Mayfield LJA, Mombelli A: Int J Oral Maxillofac Implants 2014; 29: Suppl: DATI EDITORIALI Periodico per i clienti e gli amici di Geistlich Biomaterials Numero 2/2014, 7 anno Editore 2014 Geistlich Pharma AG Business Unit Biomaterials Bahnhofstr Wolhusen, Svizzera Tel Fax biomaterials@ geistlich.ch Redazione Verena Vermeulen Layout Marianna Leone Frequenza di pubblicazione semestrale Tiratura copie in varie lingue in tutto il mondo copie in italiano I contenuti di GEISTLICH NEWS vengono creati con la massima cura. I contenuti creati da terzi non corrispondono necessariamente all opinione di Geistlich Pharma AG. Geistlich Pharma AG non offre, pertanto, alcuna garanzia per la correttezza, la completezza e l attualità dei contenuti forniti da terzi, né si assume alcuna responsabilità per danni materiali o immateriali causati dall uso di informazioni di terzi o dall utilizzazione di informazioni inesatte o incomplete di terzi, purché non sussista da parte di Geistlich Pharma AG alcuna colpa o dolo dimostrabile. 14 Geistlich News

15 fazon - Fotolia.com EUROPERIO GIUGNO 2015 REGENERATIVE EXCELLENCE: HOW TO COPE TODAYS CHALLENGES Dove: ExCeL Londra Forum Geistlich: Relatori: Prof. Christoph Hämmerle, Svizzera Prof. Istvan Urban, Ungheria Visitate il nostro stand! LEADING REGENERATION Geistlich News

16 FOCUS Microbiologia della peri-implantite Prof. Andrea Mombelli Svizzera Direttore del reparto di Parodontologia Clinica Odontoiatrica University of Geneva Intervista di Verena Vermeulen Ci sono batteri associati a un decorso particolarmente grave della peri-implantite? E sono utili i test microbiologici? Alla ricerca di tracce micro scopiche con il Prof. Andrea Mombelli, Svizzera. Professor Mombelli, i batteri della peri-implantite sono uguali a quelli della parodontite? Prof. Mombelli: Negli impianti con periimplantite è possibile rilevare un numero elevato di batteri anaerobi. Questi includono fusobatteri, prevotella, porfiromonas, spirochete e pepto-streptococchi. Questa flora anaerobica mista è molto simile a quella della parodontite sul dente. Occasionalmente, però, sull impianto si trova una flora predominante di stafilococchi. Questo è insolito sul dente. Tuttavia, gli stafilococchi sono molto spesso implicati nelle infezioni sugli impianti ortopedici a, nelle infezioni di cateteri ecc. L impianto è colonizzato dall inizio o i batteri vi giungono in un secondo momento? Prof. Mombelli: Ogni impianto dentale viene inevitabilmente contaminato durante l inserimento. Tuttavia, la maggior parte degli impianti si integra senza infezione. Le infezioni periimplantari possono essere il risultato di eventi primariamente non microbici, che promuovono poi la comparsa di una microflora patogena. Abbiamo illustrato questo risultato in un articolo sull importanza dei biofilm nelle malattie peri-implantari 1. Un esempio ne è la persistenza sottogengivale di cemento: può causare un infezione batterica purulenta che non è possibile risolvere con le sole misure anti batteriche. La guarigione è possibile solo se viene rimosso il fattore scatenante sottostante. Pertanto, nella diagnosi differenziale della peri-implantite è fondamentale la ricerca di una causa specifica, anche se pus o biofilm indicano un infezione batterica. I batteri della peri-implantite sono uguali in tutti i pazienti? Prof. Mombelli: Di regola si tratta di un infezione mista con batteri presenti comunque nel cavo orale del paziente. Fattori micro-ambientali influenzano poi la crescita dei vari germi. Ad esempio, un infiammazione locale della mucosa può essere ricondotta a una mancanza di pulizia in una cavità inaccessibile. «La peri-implantite non dipende da un agente patogeno specifico.» Ci sono particolari batteri associati a peri-implantiti gravi infettive? Prof. Mombelli: No. La peri-implantite non compare a causa di un contagio dall esterno da parte di determinati agenti altamente patogeni. Tutti i germi sono presenti, in quantità limitate, anche in condizioni clinicamente sane nel cavo orale e rinofaringeo. Questi includono anche lo stafilococco. La completa eradicazione è, quindi, un obiettivo terapeutico non realistico. Si tratta piuttosto di prevenire un eccessivo accumulo di batteri potenzialmente patogeni sotto forma di un biofilm. Esiste un test affidabile per i batteri della peri-implantite? È opportuno condurre un tale test? Prof. Mombelli: Non c è alcuna evidenza clinica di un valore aggiunto di tali test oltre al preciso esame clinico e radiologico. Per tali test non vi è inoltre alcuna analisi costi/benefici. Anche se comprendo molto i colleghi e i pazienti 16 Geistlich News

17 FOCUS 1 a 2 1 b Foto: Mombelli 1 a b Biofilm nello spazio tra impianto (a sinistra) e corona (a destra). 2 Perdita ossea peri-implantare conseguente a un infezione purulenta, indotta da un eccesso di cemento. che vorrebbero saperne di più, devo dire che le opzioni preventive e terapeutiche attualmente disponibili non richiedono un test dei batteri. superficie contaminata dell impianto deve essere sottoposta a meticolosa pulizia, per lo più chirurgica. Quali antibiotici sistemici sono adatti per il trattamento? Prof. Mombelli: Sulla base di approfonditi studi in parodontologia e delle conoscenze già illustrate sulla flora batterica in caso di peri-implantite, di norma utilizziamo un associazione di amoxicillina e metronidazolo. Un nostro studio multicentrico e i lavori di altri gruppi di ricerca mostrano buoni risultati 2. In caso di intolleranza, ad esempio di allergia alla penicillina, si può prescrivere il solo metronidazolo. Quest ultimo non è, però, efficace contro tutti i batteri incriminati. Molto importante è l ulteriore conclusione che la peri-implantite non può essere trattata in modo efficace solo farmacologicamente. Per rimuovere completamente il biofilm, tutta la Riferimenti bibliografici 1 Mombelli A & Décaillet F: J Clin Periodontol 2011; 38 Suppl 11, Heitz-Mayfield LJA & Mombelli A: Int J Oral Maxillofac Impl 2014; 29 Suppl, Geistlich News

18 FOCUS Terapia chirurgico-rigenerativa della peri-implantite: casi clinici Prof. Frank Schwarz Germania Policlinico di Chirurgia e Radiologia Odontoiatrica University of Düsseldorf CASO CASO Foto: Schwarz 1 18 Geistlich News

19 FOCUS In presenza di una morfologia avanzata e complessa del difetto, la terapia rigenerativa va combinata con l implantoplastica. Nel primo caso, sono presenti due impianti con morfologia del difetto avanzata e combinata (sopra e intra ossea), con deiscenze vestibolari ed esposizione sopracrestale delle spire > 1 mm. In tali casi, dopo la completa rimozione del tessuto di granulazione, eseguiamo prima di tutto un implantoplastica, per levigare il corpo implantare nella zona del difetto sopracrestale e buccale. Le parti della superficie implantare rivolte verso il difetto vengono strutturalmente conservate e decontaminate (es. con curette, laser Er:YAG, soluzione salina sterile). Segue poi l incremento del difetto con un materiale osseo sostitutivo a lento riassorbimento. Viene coperto con una membrana in collagene prima di adattare strettamente il lembo di tessuto molle attorno agli impianti. Nel secondo caso, su due impianti adiacenti sono presenti difetti intraossei circonferenziali, con componente sopracrestale < 1 mm. La rigenerazione ossea di tali difetti può avvenire senza implantoplastica. A cosa bisogna fare attenzione? Durante l implantoplastica, la macro e micro-struttura del corpo implantare vengono levigate nelle zone situate al di sotto della barriera fisiologica per le attuali tecniche di incremento. In questo modo, si favorisce l integrazione dei tessuti molli e si riduce l attecchimento batterico 1 2. La rigenerazione ossea guidata (GBR) nella zona del difetto riduce le profondità di sondaggio, aumenta il livello di attacco clinico e garantisce un livello osseo stabile a lungo termine. 3 6 La formazione di recessioni della mucosa in seguito alle procedure chirurgiche è compensata da un simultaneo in cremento di volume con innesto di tessuto connettivo 7 o con una matrice in collagene riassorbibile 8. Ciò consente un estensione dell ambito di applicazione del trattamento alla zona estetica. La completa perdita di osteointegrazione rappresenta un indicazione assoluta alla rimozione dell impianto. Riferimenti bibliografici 1 Schwarz F, Becker J: Peri-implant infection. Etiology, diagnosis and treatment. Quintessence Publishing Schwarz F, et al.: J Clin Periodontol 2011; 38(10): Schwarz F, et al.: J Clin Periodontol 2009; 36(9): Schwarz F, et al.: J Clin Periodontol 2013; 40(10): Matarasso S, et al.: Clin Oral Implants Res 2014; 25(7): Chan HL, et al.: J Periodontol 2014; 85(5): Schwarz F, et al.: Clin Oral Implants Res 2014; 25(1): Schwarz F, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 2014; 34(4): CASO 1 1 Sanguinamento e formazione di pus su due impianti nelle regioni 33 e La radiografia evidenzia le parti esposte dell impianto a livello sovracrestale. 3 È visibile un difetto avanzato a livello sovrae intraosseo. 4 Situazione dopo implantoplastica con levigatura del corpo implantare nella zona sovracrestale e buccale del difetto. 5 Il difetto intraosseo viene riempito con Geistlich Bio-Oss. 6 La membrana in collagene Geistlich Bio-Gide tagliata su misura in situ. 7 I margini della ferita vengono adattati in modo preciso attorno all impianto. 8 Situazione clinica senza infiammazione dopo 18 mesi. 9 Radiografia dopo 12 mesi. Le parti strutturali dell impianto sono ricoperte da osso. CASO 2 1 Difetti intraossei circonferenziali con componente sovracrestale di circa 1 mm. 2 Dopo rimozione del tessuto di granulazione e decontaminazione della superficie dell impianto, il difetto viene riempito con Geistlich Bio-Oss e ricoperto con Geistlich Bio-Gide. 3 La radiografia dopo 8 anni documenta la stabilità a lungo termine e mostra un completo riempimento del difetto osseo. Geistlich News

20 JOURNAL CLUB BANCO DI PROVA PER L IMPIANTO IMMEDIATO. Gli studi principali scelti e commentati dal Prof. Niklaus P. Lang, Svizzera «L inserimento immediato di un impianto non può impedire il riassorbimento dell osso circostante.» Araújo et al «Dopo l impianto immediato, nel 20 % dei pazienti compaiono recessioni buccali dei tessuti molli.» Lang et al «Il riassorbimento osseo dopo impianto immediato è indipendente dalla geometria degli impianti scelti.» Sanz et al Geistlich News

21 JOURNAL CLUB Benedizione o maledizione? Si discute di impianto immediato dagli anni 80. Si ottiene l osteointegrazione? La procedura conduce a insuccessi estetici? Il Prof. Niklaus P. Lang ha scelto e commentato alcune «pietre miliari» della letteratura sull impianto immediato. Il gap costituisce un problema? Gli impianti hanno un diametro più piccolo rispetto alla radice del dente. Per questo, quando gli impianti vengono inseriti direttamente nell alveolo estrattivo invece che nell osso già guarito, ne risulta un gap tra l impianto e l osso circostante. Questa è nota anche come «jumping distance» per le cellule ossee. Se questo gap influenzi negativamente la neoformazione ossea e l osteointegrazione viene già discusso dagli anni 80, quando l impianto immediato è diventato un opzione terapeutica. Diversi autori «Un gap marginale > 3mm non costituisce un problema per l osteintegrazione di un impianto» Sanz et al consideravano critica una larghezza del gap > 0,5mm o > 1mm. Botticelli et al. (2003) hanno dimostrato per la prima volta, nel loro studio preclinico, che il gap non costituisce un problema per l osteointegrazione (4 cani, 1 sito di controllo e 3 siti di prova, followup di 4 mesi) 1. La loro conclusione: un difetto marginale > 1mm può essere rigenerato con nuovo osso ed elevato grado di osteointegrazione in caso di impianto con superficie SLA. Botticelli et al. (2004) hanno dimostrato, in uno studio su pazienti, che anche gap marginali più consistenti ( 3mm) si riempiono di nuovo osso in 8 casi su 9 (18 pazienti, 52 difetti marginali, 4 mesi di osservazioni) 2. Inoltre, gli autori hanno misurato al tempo stesso (per la prima volta!), che si verifica un riassorbimento osseo nonostante l impianto immediato, come si era osservato anche nella guarigione spontanea degli alveoli estrattivi. L inserimento di un impianto non può, quindi, impedire il riassorbimento dell osso circostante. La perdita ossea è particolarmente pronunciata a livello buccale. Nello studio, la distanza fra impianto e parete ossea buccale esterna è stata ridotta del 56 %, la distanza fra impianto e parete ossea palatale/linguale esterna di almeno il 30 %. È opportuno riempire il gap con impianti conici? Per colmare il gap tra gli impianti immediati e l osso circostante, i produttori di impianti offrono ultimamente degli impianti conici più grandi. Lang et al. (2007) hanno confrontato questi impianti con impianti convenzionali a vite (208 pazienti, 208 impianti immediati, follow-up di 3 anni) in uno studio clinico randomizzato 3. Lo studio ha dimostrato che gli impianti conici più grandi non apportano alcun beneficio aggiuntivo, né in termini di numero di incrementi ossei neces- Geistlich News

22 JOURNAL CLUB Immagine: Büro Haeberli Il gap rappresenta un problema per l osteointegrazione? sari in un secondo momento (90 % in entrambi i gruppi) né in termini di stabilità dell impianto (misurata in base all immobilità clinica e al valore dell analisi di frequenza di risonanza). Inoltre, da questo studio è emerso un numero aumentato di recessione dei tessuti molli, quando vengono utilizzati gli impianti conici più grandi. Sanz et al. (2010) allo stesso modo non hanno trovato, nel loro studio clinico randomizzato, vantaggi nell uso di impianti conici (93 pazienti, 99 impianti immediati, follow-up di 4 mesi) 4. Hanno concluso che il riassorbimento crestale dopo impianto immediato è indipendente dalla geometria degli impianti utilizzati. Come già Schropp et al. (2003), hanno messo in evidenza una perdita ossea buccale e palatale circa doppia (36 % vs. 14 %). Il migliore tipo di guarigione nell impianto immediato In pubblicazioni poco recenti sull impianto immediato, si raccomanda quasi esclusivamente una guarigione sommersa dell impianto. Lang et al. (1994) hanno dimostrato per la prima volta la possibilità di eseguire un impianto immediato con guarigione transmucosa (16 pazienti, 21 impianti, follow-up di 2,5 anni) 5. Nello studio, 20 su 21 impianti si sono integrati facilmente. Fattori di successo dal punto di vista degli autori sono stati: (1) il mantenimento delle strutture ossee circostanti mediante estrazione atraumatica, (2) la buona stabilità primaria, (3) lo stretto adattamento della membrana barriera in eptfe intorno all impianto, (4) lo stretto adattamento del lembo di tessuto molle attorno all impianto e (5) il controllo scrupoloso della placca, all inizio con antibiotici e successivamente con risciacqui con clorexidina (0,2 %) per i primi 6 mesi di guarigione. Il miglior posizionamento dell impianto immediato L importante, e finora unico in merito, studio clinico randomizzato di Tomasi et al. (2010) si è occupato di stabilire l influenza del posizionamento dell impianto nell alveolo estrattivo sul riassorbimento osseo e sul risultato estetico (93 pazienti, follow-up di 4 mesi) 6 attraverso un analisi multivariata. Le loro conclusioni: A livello buccale, le superfici implantari si espongono meno 22 Geistlich News

23 JOURNAL CLUB quando l impianto viene posizionato nell alveolo a livello palatale (1 2 mm) piuttosto che centrale e, inoltre, 1 mm apicale piuttosto che con la spalla dell impianto appena al di sotto della cresta alveolare. Queste conclusioni sono indipendenti da altri fattori come lo spessore delle pareti ossee residue, l età del paziente, lo stato di fumatore o il motivo dell estrazione dentale (parodontale, endodontico o traumatico). Anche lo studio preclinico di Caneva et al. (2010) ha confermato che il posizionamento linguale dell impianto e l inserimento più profondo nell alveolo portano a migliori risultati estetici (6 cani, 1 sito di controllo e 1 sito di test ciascuno, follow-up di 4 mesi) 7. Gli autori propongono, quindi, di posizionare gli impianti a circa 1 mm al di sotto della cresta alveolare e a livello linguale / palatale nell alveolo estrattivo. Sopravvivenza dell impianto ed estetica La Consensus Conference ITI 2003 si è occupata dei diversi tempi di inserimento dell impianto (Tab. 1). Chen et al. (2004) hanno confrontato in una review i tassi di sopravvivenza dell impianto dopo posizionamento immediato o tardivo (31 studi) 8. A causa della diversa qualità degli studi, hanno potuto includere solo quattro studi, che prevedevano un follow-up di 3 5 anni. Gli autori hanno concluso che, almeno a breve termine, i tassi di sopravvivenza dell impianto sono uguali nelle due opzioni. Tuttavia, non era possibile analizzare e confrontare il successo clinico a lungo termine (sulla base di condizioni del tessuto peri-implantare, estetica, funzione del trattamento protesico), perché erano disponibili pochissimi dati. Lang et al. (2012) hanno di nuovo esaminato, in una review sistematica, i tassi di sopravvivenza di impianti Tab.1: DEFINIZIONI ITI DEI TEMPI DI IMPIANTO Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Nella Consensus Conference ITI sono stati individuati quattro tempi per il posizionamento dell impianto. Sanz et al Impianto immediato, subito dopo l estrazione dentale Impianto precoce, 4 8 settimane dopo l estrazione dentale, quando i tessuti molli sono guariti Impianto ritardato, 3 4 mesi dopo l estrazione dentale, quando l osso è clinicamente guarito Impianto tardivo, 6 mesi dopo l estrazione dentale, quando il sito estrattivo è completamente guarito Geistlich News

24 JOURNAL CLUB immediati dopo almeno 1 anno (46 studi) 9. Secondo la loro analisi, il tasso di sopravvivenza a due anni dell impianto è del 98,4 %. Se vengono somministrati antibiotici per 5 7 giorni dopo il posizionamento dell impianto, il tasso è lievemente superiore rispetto ai casi in cui gli antibiotici sono assunti solo una volta prima dell inserimento dell impianto. Ma anche i problemi estetici sono chiaramente venuti a galla. Gli studi inclusi che prevedevano un follow-up di almeno tre anni riportavano che nel 20 % dei pazienti comparivano recessioni dei tessuti molli buccali. Riferimenti bibliografici 1 Botticelli D, et al.: Clinical Oral Implants Research 2003; 14: Botticelli D, et al.: Journal of Clinical Periodontology 2004; 31: Lang NP, et al.: Clinical Oral Implants Research 2007; 18: Sanz M, et al.: Clinical Oral Implants Research 2010; 21: Lang NP, et al.: Clinical Oral Implants Research 1994; 5: Tomasi C, et al.: Clinical Oral Implants Research 2010; 21: Caneva M, et al.: Clinical Oral Implants Research 2010; 21: Chen ST, et al.: International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2004; 19 (Suppl.): Lang NP, et al.: Clinical Oral Implants Research 2012; 23 (Suppl.) 5: Tan WL, et al.: Clinical Oral Implants Research 2012; 23 (Suppl.) 5: Araújo MG, et al.: Journal of Clinical Periodontology 2005; 32: Araújo MG & Lindhe J: Clinical Oral Implants Research 2009; 20: Chen S, et al.: Clinical Oral Implants Research 2007; 18: Perdita ossea in caso di guarigione spontanea, impianto immediato e rigenerazione GUARIGIONE SPONTANEA GUARIGIONE SPONTANEA VS. IMPIANTO IMMEDIATO GUARIGIONE SPONTANEA VS. RIDGE PRESERVATION IMPIANTO IMMEDIATO VS. «FILL THE GAP» In una review sistematica, Tan et al. (2012) hanno studiato l entità del riassorbimento osseo in caso di guarigione spontanea dopo estrazione dentale (20 studi sull uomo) 10. Hanno dimostrato che entro 6 mesi si perde l % della dimensione verticale, il % di quella orizzontale. Le perdite maggiori si verificano nei primi tre mesi dopo l estrazione dentale, ma anche successivamente si perde volume osseo. Il possibile motivo della forte perdita di osso buccale è, secondo gli autori, il riassorbimento dell osso fascicolato (in conformità con il concetto di Araújo e Lindhe, 2005). Araújo et al. (2005) hanno messo a confronto, in uno studio preclinico, la guarigione spontanea e la guarigione con l impianto immediato (5 cani, 2 impianti immediati e 2 siti di controllo ciascuno, follow-up di 3 mesi) 11. Essi ne hanno concluso che l impianto immediato non può impedire il rimodellamento delle pareti alveolari. L altezza ossea dopo tre mesi di guarigione era paragonabile negli alveoli con impianti immediati e in quelli lasciati vuoti. Istologicamente, a livello buccale, l altezza della cresta risultava circa 1.9 mm più bassa rispetto al livello linguale. Un importante studio di Araújo und Lindhe (2009) ha dimostrato che la perdita di volume nell alveolo estrattivo viene ridotta al minimo dalla Ridge Preservation (5 cani, 1 sito di incremento e uno di controllo ciascuno, follow-up di 6 mesi) 12. L uso del biomateriale non può impedire il riassorbimento dell osso fascicolato, ma la perdita di volume è considerevolmente ridotta dopo Ridge Preservation rispetto alla guarigione spontanea (12 % invece di 35 %, dopo 6 mesi di guarigione). Chen et al. (2007) hanno messo a confronto, in uno studio clinico, l impianto immediato senza altre misure rigenerative e l impianto immediato con riempimento del gap con sostituto osseo bovino (30 pazienti, 10 impianti senza biomateriale, 10 impianti con sostituto osseo, 10 impianti con sostituto osseo e membrana in collagene) 13. Gli autori hanno constatato che senza biomateriale, si verifica una perdita ossea orizzontale del 50 %, con biomateriale solo una perdita orizzontale del 25 %. L uso di biomateriale non ha avuto effetto sulle alterazioni volumetriche verticali. 24 Geistlich News

25 FUORI DAGLI SCHEMI LO SQUALO: UN TALENTO DELLA RIGENERAZIONE. Uno sguardo ai fenomeni rigenerativi presenti in natura: i denti dello squalo. Geistlich News istock.com/yulkapopkova

26 FUORI DAGLI SCHEMI Denti come in catena di montaggio Dr. Klaus Duffner Dopo i «terzi», vengono i quarti, i quinti, i sesti denti... Nella dentatura a «revolver» dello squalo, sono sempre disponibili denti di ricambio, che si rinnovano per tutta la vita. Negli oltre 400 milioni di anni di evoluzione, la dentatura dello squalo è diventata un arma letale. Al contrario dell uomo, lo squalo non possiede una sola fila di denti, ma sempre molte contemporaneamente. Si sviluppano continuamente sulla superficie interna della cresta dentale mascellare. Così sono sempre contemporaneamente presenti denti in diversi stadi di sviluppo che si succedono gli uni agli altri. Inizialmente, le file dei denti sono piegate verso il basso. Dopo l emersione dall epidermide, si mettono lentamente in posizione. L innalzamento e il continuo spostamento in avanti dei denti è possibile attraverso un fissaggio relativamente libero, ma solido, al tessuto connettivo della cartilagine mascellare. Ecco perché i denti degli squali, al contrario di quelli dei mammiferi, non presentano vere e proprie radici. I denti si perdono durante l attacco A causa della spinta posteriore, con il tempo i denti vengono spinti fuori dai tessuti circostanti e cadono inevitabilmente. Anche quando attaccano una preda non è raro che gli squali perdano parecchi denti. Frequentemente si ritrovano denti rotti nella pelle delle prede. I denti persi vengono sostituiti entro poche ore: nella maggior parte delle specie solo singoli denti; in altri casi, come nello squalo sigaro, si sostituisce contemporaneamente l intera serie. Nuovi denti già dopo 9 12 giorni Esistono dati contrastanti sulla durata dei denti di uno squalo. In uno studio dell Università di Tubinga (Germania), si è trovato che gli squali leopardo sostituiscono i denti anteriori già dopo 9 12 giorni. Nello squalo martello, lungo 1,5 metri, questo periodo è di 28 giorni. Lo squalo tigre perderebbe, in 1 anno, circa 140 denti. I ricercatori sottolineano che la velocità di rigenerazione dipende non solo dalle specie, ma anche dall età dell individuo e dallo spettro alimentare. Inoltre, in altre specie i denti durano più a lungo nei periodi in cui l acqua è più fredda. Nella bocca sono presenti fino a 240 denti Normalmente sono visibili cinque file di denti, nello squalo leuca addirittura sette. Siccome la maggior parte dei denti è ancora piegata all indietro, solo pochi sono veramente funzionali. Nello squalo gatto ci sono tre file di denti, mentre nel potente squalo tigre solo la fila anteriore. Altre specie di squalo utilizzano tutte le file di denti contemporaneamente. Anche il numero assoluto di denti varia nelle differenti specie. Nello squalo bianco ci sono denti nel mascellare superiore e nel mascellare inferiore. Con cinque file visibili di denti, questo predatore ha a disposizione circa 240 denti. Dentatura eccezionalmente potente Di tutti gli animali viventi, lo squalo bianco sembra avere il morso più potente. Un team internazionale di ricercatori ha determinato, utilizzando dei modelli computerizzati, che il Carcharodon carcharias può sviluppare una forza che corrisponde al peso di 1.8 tonnellate. Così, il morso dello squalo è 20 volte più potente di quello di un uomo. Il morso più potente di tutti i tempi lo possedeva probabilmente il megalodonte, lungo 16 metri. Questo enorme squalo, ormai estinto, aveva una potenza di morso di 18 tonnellate. A paragone, il morso del leone corrisponde a un peso di 560 kg, mentre quello dell estinto Tyrannosaurus rex arrivava a 3.1 tonnellate. 26 Geistlich News