MODELLO OFFERTA ECONOMICA ALLEGATO B del disciplinare di gara. SCHEDA 1

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1 MODELLO OFFERTA ECONOMICA ALLEGATO B del disciplinare di gara. SCHEDA 1 LOTTO n. 1 RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI E VERSO PRESTATORI D OPERA (RCT/RCO) + COLPA GRAVE RETRIBUZIONI PREVENTIVATE : ,00 TASSO ANNUO LORDO : % (pro mille) PREMIO ANNUO LORDO = (A) EVENTUALE FRANCHIGIA AGGREGATA ANNUA: (INDICARE NESSUNA SE NON PROPOSTA) (B) EVENTUALE FRANCHIGIA FISSA ASSOLUTA PER SINISTRO : (INDICARE NESSUNA SE NON PROPOSTA) FRANCHIGIA PER SINISTRO DA MOLTIPLICARE PER COEFFICIENTE CONVENUTO: 59 = C) CALCOLO DEL PREMIO COMPUTATO LORDO AI FINI DEL VALORE COMPLESSIVO DI AGGIUDICAZIONE (*) VALORE ECONOMICO ANNUO DI AGGIUDICAZIONE (coincidente con il Annuo Lordo) nel caso di offerta senza alcuna franchigia A) VALORE ECONOMICO ANNUO DI AGGIUDICAZIONE nel caso di applicazione franchigia aggregata annua A) + B) VALORE ECONOMICO ANNUO DI AGGIUDICAZIONE nel caso di applicazione franchigia per sinistro A) + C) VALORE ECONOMICO ANNUO DI AGGIUDICAZIONE nel caso di applicazione franchigia aggregata annua + franchigia per sinistro A) + B) + C) 1

2 (Nel caso di partecipazione a titolo individuale o in coassicurazione(impresa delegataria) L IMPRESA.. QUOTA. %. QUOTA...%. QUOTA...%. QUOTA...%.QUOTA...% in questo caso è necessaria la sottoscrizione da parte di ogni impresa appartenente al gruppo 2

3 SCHEDA 1/A LOTTO n. 1 RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI E VERSO PRESTATORI D OPERA (RCT/RCO) + COLPA GRAVE APPENDICE - ESTENSIONE GARANZIA COLPA GRAVE DIRIGENZA E COMPARTO (*) A) Operatori Professionali Dipendenti/Universitari/Tirocinanti/Specializzandi/Dottorandi/Co.Co.Co./Co.Co.Pro. : DIRIGENTI MEDICI premio pro / capite: euro (**) B) Operatori Professionali Dipendenti/Universitari/Co.Co.Co./Co.Co.Pro. del ruolo Sanitario, Professionale, Tecnico ed Amministrativo b.1) dirigenti del ruolo sanitario premio pro / capite: euro (**) b.2) dirigenti del Ruolo Professionale, Tecnico ed Amministrativo premio pro / capite: euro (**) C) Operatori Professionali Dipendenti/Universitari/Co.Co.Co./Co.Co.Pro. afferenti all Area del Comparto premio pro/capite: euro (**) (*) si precisa che l offerta di cui alla APPENDICE non concorre alla valutazione dell offerta economica ai fini della aggiudicazione della gara. (**) i premi pro / capite indicati sono annui, comprensivi di accessori e di imposte. L indicazione di tali premi ha il solo scopo di fornire un informazione e pertanto, secondo quanto indicato nel precedente (*), non ne sarà tenuto conto ai fini della aggiudicazione della gara. Fermo restando quanto previsto nel disciplinare di gara, si sottolinea che l adesione dei singoli operatori ha carattere volontario. Pertanto nessuna pretesa potrà essere attivata nei confronti della stazione appaltante ove non dovessero pervenire adesioni. Si precisa infine che le offerte economiche della presente sezione (Appendice Estensione di Garanzia RCT Colpa Grave ) non potrà - per singola categoria prevista - eccedere i limiti previsti dai rispettivi CCNNLL. 3

4 Qualora l offerta preveda importi che superano detti limiti, la stazione appaltante considererà quale somma offerta per singola categoria quella massima prevista dai suddetti CCNNLL senza che l offerente possa nulla eccepire. nel caso di partecipazione a titolo individuale o in coassicurazione(impresa delegataria) L IMPRESA... QUOTA %. QUOTA...%. QUOTA...%. QUOTA...%.QUOTA...% in questo caso è necessaria la sottoscrizione da parte di ogni impresa appartenente al gruppo 4

5 SCHEDA 2 LOTTO n. 2 ALL RISK PROPERTY SEZIONE DANNI MATERIALI E DIRETTI Partita assicurata 1 Fabbricati impianti fissi e contenuto Totale valori assicurati / massimali ,00 Tasso SEZIONE FURTO / RAPINA / ESTORSIONE Totale valori Partita assicurata assicurati / massimali 2 Contenuto ,00 3 Trasporto valori ,00 4 Valori ovunque posti ,00 5 Valori in cassaforte o armadi ,00 corazzati Tasso SEZIONE GARANZIA DI RESPONSABILITA Totale valori Partita assicurata assicurati / massimali 6 Ricorso terzi ,00 Tasso PREMIO ANNUO LORDO POLIZZA ALL RISK Annuo (1) Annuo ( ) Annuo (6) Annuo totale ( ) 5

6 (Nel caso di partecipazione a titolo individuale o in coassicurazione(impresa delegataria) L IMPRESA... QUOTA %. QUOTA...%. QUOTA...%. QUOTA...%.QUOTA...% in questo caso è necessaria la sottoscrizione da parte di ogni impresa appartenente al gruppo 6

7 SCHEDA 3 LOTTO n. 3 INFORTUNI CUMULATIVA CATEGORIA A Numero mezzi 1.4.a Dipendenti alla guida di mezzi aziendali e trasportati 15 Numero km. 1.4.a1. - Dipendenti alla guida di mezzi propri e trasportati totale totale CATEGORIA B 1.4.b - Donatori di sangue sia occasionali che appartenenti ad associazioni Numero donazioni preventivate Lordo Totale Annuo CATEGORIA C Numero Assicurati 1.4.c Gruppo Volontari Servizio Accoglienza 0 Lordo Totale Annuo CATEGORIA D Numero Assicurati 1.4.d Volontari Servizio Civile 0 Lordo Totale Annuo CATEGORIA E Numero Assicurati 1.4.e Tirocinanti e Borsisti 0 Lordo Totale Annuo 7

8 CATEGORIA F Numero Assicurati 1.4.f Specializzandi di Area Medica 0 Lordo Totale Annuo (*) L Offerente dovrà obbligatoriamente indicare i premi lordi unitari anche per le categorie per le quali non siano previste inizialmente le unità assicurate PREMIO ANNUO LORDO CATEGORIE DI RISCHIO A + B annuo imponibile Imposte annuo (Nel caso di partecipazione a titolo individuale o in coassicurazione(impresa delegataria) L IMPRESA... QUOTA %. QUOTA...%. QUOTA...%. QUOTA...%.QUOTA...% in questo caso è necessaria la sottoscrizione da parte di ogni impresa appartenente al gruppo 8

9 SCHEDA 4 LOTTO n. 4 RESPONSABILITÀ CIVILE AUTO LIBRO MATRICOLA / ARD MASSIMALI ASSICURATI RC AUTO : ,00 UNICO PER SINISTRO RELATIVO A CIASCUNA AMBULANZA/AUTOCARRO/AUTOBUS ,00 UNICO PER SINISTRO RELATIVO A CIASCUNO DEGLI ALTRI VEICOLI SEZIONE 1 RESPONSABILITA CIVILE AUTO DEL PARCO VEICOLI DI PROPRIETA AZIENDALE (dettagliato in allegato al capitolato tecnico di polizza) PREMIO ANNUO LORDO COMPLESSIVO Tariffa di riferimento Sconto applicato % SEZIONE 2 - INCENDIO /FURTO PREMIO ANNUO LORDO COMPLESSIVO Tasso annuo INCENDIO applicato alle autovetture, autocarri, autoambulanze, autoveicoli ad uso speciale (unico per tutte le categorie di rischio) (*) Tasso annuo FURTO applicato alle autovetture (unico per tutte le categorie di rischio) (*) Tasso annuo FURTO applicato ad autocarri, autoambulanze, autoveicoli ad uso speciale (unico per tutte le categorie di rischio) (*) SEZIONE 3 - KASKO PREMIO ANNUO LORDO COMPLESSIVO Tasso annuo KASKO applicato alle autovetture (unico per tutte le categorie di rischio) (*) Tasso annuo KASKO applicato ad autocarri, autoambulanze, autoveicoli ad uso speciale (unico per tutte le categorie di rischio) (*) 9

10 (*) i tassi annui lordi per incendio / furto / kasko per il parco veicoli in allegato al capitolato tecnico di polizza dovranno essere riportati anche se non risulta indicato il valore dei veicoli stessi PREMIO ANNUO LORDO COMPLESSIVO TOTALE (RC AUTO / INCENDIO / FURTO / KASKO) Ai fini della valutazione dell offerta economica verrà presa in considerazione il minor importo del premio complessivo totale, come sopra indicato. (Nel caso di partecipazione a titolo individuale o in coassicurazione(impresa delegataria) L IMPRESA... QUOTA %. QUOTA...%. QUOTA...%. QUOTA...%.QUOTA...% in questo caso è necessaria la sottoscrizione da parte di ogni impresa appartenente al gruppo 10

11 SCHEDA 5 LOTTO n. 5 KASKO DIPENDENTI CHILOMETRI PREVENTIVATI KM PREMIO ANNUO LORDO PER CHILOMETRO PREMIO ANNUO LORDO PREMIO ANNUO LORDO POLIZZA KASKO DIPENDENTI Annuo imponibile Imposte Annuo (Nel caso di partecipazione a titolo individuale o in coassicurazione(impresa delegataria) L IMPRESA... QUOTA %. QUOTA...%. QUOTA...%. QUOTA...%.QUOTA...% in questo caso è necessaria la sottoscrizione da parte di ogni impresa appartenente al gruppo 11