GESTIONE DEGLI ACCESSI

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1 Collegio IPASVI - Bologna GESTIONE DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI ICM Isabella a Cavazza azza

2 L infermiere svolge un ruolo fondamentale nella gestione diretta dell accesso venoso, nell informazione i e nell educazione educazione della persona e/o del caregiver.

3 TRATTEREMO GESTIONE DEGLI AVC : MEDICAZIONE PRELIEVO, LAVAGGIO, EPARINIZZAZIONE GESTIONE DELLE VIE INFUSIVE RIMOZIONE

4 Principi fondamentali Lavaggio delle mani (cat. IB CDC 2011) Asepsi nelle manovre (cat. IA CDC 2011) Scelta del disinfettante Scelta della medicazione Protocolli specifici di reparto PREVENZIONE INFEZIONI CORRELATE A CVC!!!

5 LAVAGGIO DELLE MANI

6 Flora residente e flora transitoria COSA ABBIAMO SULLE MANI?

7 Se la flora microbica presente sulle mani si vedesse così, non ci sarebbero le infezioni associate all assistenza.

8 Tipologia di flora microbica Residente Transitoria

9 Flora residente Si trova al di sotto delle cellule superficiali dello strato corneo, ma sono reperibili anche sulla superficie cutanea. Es. staphylococcus epidermidis, Stafilococchi coagulasi negativi, corynebacteria, propionibacteria, p Questi batteri hanno un azione protettiva (antagonismo microbico, mediante la competizione per le sostanze nutrienti nell ecosistema). Difficilmente si rendono responsabili di infezioni correlate all assistenza.

10 Flora transitoria Viene contratta mediante contatto diretto con i pazienti o con le superfici i contaminate. Colonizza gli strati ti superficiali i della cute, dove tendenzialmente non si replica. Sono i responsabili delle infezioni correlate all assistenza.

11 Quanti microrganismi si trovano sul nostro corpo? UFC/cm UFC/cm UFC/cm 2

12 Sulle mani degli operatori sanitari UFC/cm 2 Tra flora batterica residente e flora microbica transitoria. i La flora microbica transitoria varia in base al tipo di contaminazione avvenuta durante le pratiche assistenziali.

13 Flora microbica transitoria Klebsiella Ogni pratica assistenziale comporta un diverso livello di contaminazione i delle mani e un conseguente rischio per la sicurezza dei pazienti e degli stessi operatori sanitari. Shigella = diarrea Klebsiella = infezioni delle ferite e delle lesioni Influenza A=polmonite = infezioni delle ferite e delle lesioni Staphilococcus = foruncoli Pseudomonas aeruginosa= infezioni Batterioidi=possono determinare diverse infezioni Clostridium difficile = diarrea Haemophilus =congiuntivite E. coli= diarrea o infezione delle vie urinarie

14 Per garantire la privacy, è stato impedito il download automatico di questa immagine esterna. Per scaricare e visualizzare l'immagine, fare clic su Opzioni sulla barra dei messaggi, quindi fare clic su Attiva contenuto esterno. La pratica dell igiene delle mani ha l obiettivo di eliminare rapidamente la flora microbica transitoria e per quanto possibile la flora microbica residente.

15 Come funziona la trasmissione attraverso le mani?

16 La mano prende e La mano da

17 Trasmissione per contatto Più importante e frequente modo di trasmissione (con le mani facciamo tutto!!!) - Diretto : comporta un contatto diretto da superficie e corporea a superficie corporea e trasferimento di microrganismi tra una persona infetta o colonizzata ed un ospite suscettibile - Indiretto : comporta un contatto di un ospite suscettibile con un oggetto contaminato che fa da intermediario (strumento contaminato, indumenti, mani, )

18 Quando praticare l igiene delle mani?

19 Come praticare l igiene delle mani MODALITA DI ESECUZIONE DELL IGIENE DELLE MANI

20 Come si effettua l igiene delle mani? Lavaggio sociale Lavaggio antisettico Decontaminazione delle mani con soluzione a base alcolica Lavaggio chirurgico

21 Lavaggio sociale Obiettivo : rimozione della flora microbica transitoria. Quando sceglierlo : Quando le mani sono visibilmente sporche. Dopo l uso della toilette. Dopo la possibile esposizione a spore di Clostridium difficile. Dopo la rimozione i dei guanti in alternativa al frizionamento con soluzione alcolica. Dopo avere effettuato 10 frizionamenti. Come effettuarlo : con acqua e sapone normale per secondi.

22 Lavaggio antisettico Obiettivo : rimozione della flora microbica transitoria e riduzione di quella residente. Quando sceglierlo : prima dell esecuzione di una procedura asettica. Come effettuarlo : acqua + detergente antisettico (a base di clorexidina 4%, PVP iodio 7,5%, o Irgasan DP300) per un tempo corrispondente a quanto indicato dalla scheda tecnica.

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24 Decontaminazione con soluzione a base alcolica l Obiettivo : rimozione della flora microbica transitoria e riduzione di quella residente. Quando sceglierlo : nel caso in cui le mani non siano visibilmente sporche. Prima e dopo il contatto diretto con il paziente. Prima di manipolare un dispositivo invasivo (anche se si indosseranno i guanti). Dopo avere rimosso i guanti. Come effettuarlo : soluzione o gel a base alcolica (60-70%) con emollienti per 20-30, e comunque fino a completo assorbimento dell antisettico.

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26 Quando usarli, quando non usarli, quando toglierli. USO DEI GUANTI

27 Uso dei guanti: perché? È consigliabile che il personale sanitario indossi i guanti per due motivi principali: (I) impedire la trasmissione dei microrganismi potenzialmente patogeni, residenti o presenti temporaneamente sulle mani del personale, che li veicola ai pazienti e da paziente a paziente (II) ridurre il rischio che gli operatori sanitari acquisiscano le infezioni dai pazienti

28 Warning! I guanti non garantiscono una protezione completa contro lacontaminazione i delle mani. Laflorabattericachecolonizzaipazientipuò essere isolata dalle mani del 30% degli operatori che indossa guanti durante il contatto tt con i pazienti. In questi casi, i patogeni presumibilmente contaminano le mani dei caregiver penetrando attraverso piccoli difetti presenti nei guanti o in seguito alla contaminazione delle mani durante la rimozione degli stessi.

29 Warning Per questo motivo l uso dei guanti NON SOSTITUISCE MAI l igiene delle mani. Se mal utilizzati i guanti diventano un FATTORE DI RISCHIO PER LA TRASMISSIONE DEI GERMI. Se la loro rimozione, non è seguita da un adeguata igiene delle mani, i guanti espongono pazienti ed operatori al rischio di trasmissione di patogeni. Se indossati quando non necessario espongono la cute delle mani al rischio di lesioni per esposizione all umidità.

30 Quando usarli? Durante tutte le pratiche assistenziali che potrebbero comportare l esposizione a sangue o fluidi corporei. Durante le attività che comportino il contatto con materiale, diverso dal sangue, potenzialmente infetto, come membrane mucoseecutenonintegra,oquandonecessario adottare precauzioni basate sulla modalità di trasmissione.

31 Quando devono essere usati i guanti sterili Procedura chirurgica Posizionamento CVC Medicazione sito di inserzione CVC Manovre da compiere in asepsi (posizionamento di un CV, broncoaspirazione, medicazione ferita chirurgica se non si utilizzano pinze )

32 Quando devono essere usati i guanti puliti Quando è possibile il contatto con sangue, liquidi biologici, secrezioni, escrezioni, dispositivi e superfici contaminati da liquidi biologici.

33 Quando devono essere usati i guanti puliti ESPOSIZIONE DIRETTA AL PAZIENTE: contatto con sangue, mucose, cute non integra; evento infettivo; SITUAZIONI DI EMERGENZA; posizionamento e rimozione di un dispositivo intravascolare periferico; prelievo di sangue; rimozione di linee infusive con possibilità di contatto con sangue; aspirazione endotracheale con sistemi aperti.

34 Quando devono essere usati i guanti puliti ESPOSIZIONE INDIRETTA AL PAZIENTE: Svuotare il pappagallo o la padella Manipolare/pulire la strumentazione Manipolare i rifiuti Pulire schizzi di liquidi corporei

35 Quando devono essere rimossi i guanti? Rimuovere immediatamente i guanti dopo aver assistito ogni paziente. Non usare lo stesso paio di guanti per assistere pazienti diversi. Quando si usano i guanti, sostituirli o rimuoverli nelle seguenti situazioni: durante l assistenza ad un paziente se ci si sposta da una area contaminata del suo corpo ad una pulita; dopo il contatto tt con il paziente; dopo il contatto con una area contaminata e prima del contatto con un area pulita dell ambiente sanitario.

36 Quando non sono indicati? Se non c è necessità di adottare precauzioni correlate alle modalità di trasmissione, nei seguenti casi: ESPOSIZIONE DIRETTA AL PAZIENTE Rilevare i pv (PA, TC, FC). Praticare iniezioni SC o IM. Vestire il paziente. Trasportare il paziente. Manipolazione vie infusive in assenza di fuoriuscite di sangue.

37 Quando non sono indicati? Se non c è necessità di adottare precauzioni correlate alle modalità di trasmissione, i nei seguenti casi: ESPOSIZIONE INDIRETTA AL PAZIENTE Usare il telefono Scrivere in cartella Somministrare la terapia orale Distribuire i pasti e raccogliere le stoviglie Cambiare le lenzuola Posizionare un sistema di ventilazione non invasiva

38 Indicazioni generali L uso dei doppi guanti è considerata una pratica appropriata per alcune pratiche chirurgiche: Procedure chirurgiche che durino più di 30 Procedure che comportino il contatto con grandi quantità di sangue o liquidi corporei Procedure ortopediche ad alto rischio (rischio di foratura). In tutte le altre situazioni, l uso dei doppi (tripli, quadrupli) guanti non è una pratica considerata appropriata. p

39 QUINDI RIASSUMENDO.. LA CUTE UMANA E COLONIZZATA DA BATTERI LE MANI DEGLI OPERATORI POSSONO ESSERE COLONIZZATE DA FLORA PATOGENA DECONTAMINARE LE MANI PRIMA DI OGNI CONTATTO DIRETTO COL PAZ (IB) DECONTAMINARE LE MANI DOPO IL CONTATTO CON LA CUTE INTEGRA E NON DEL PAZ, CON MUCOSE O SECREZIONI, CON OGGETTI INANIMATI E SEMPRE DOPO LA RIMOZIONE DEI GUANTI (IB) LAVARE LE MANI CON ACQUA E Q ANTISETTICO SE SONO VISIBILMENTE SPORCHE (IA)

40 SE NON SONO VISIBILMENTE SPORCHE SI PUO PROCEDERE CON UN SAPONE SU BASE ALCOLICA (IB) NON INDOSSARE UNGHIE FINTE PER IL CONTATTO CON PAZ AD ALTO RISCHIO (IA) UN PROBLEMA IRRISOLTO E LA PRESENZA DI ANELLI PROTEGGERE LA PELLE DEGLI OPERATORI, DALLE IRRITAZIONI DA ANTISETTICO, CON CREME (IA)

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42 MEDICAZIONE SCELTA DEL DISINFETTANTE CAMPO STERILE SCELTA DEL TIPO DI MEDICAZIONE

43 30 SECONDI 2 MINUTI

44 Clorossidante elettrolitico: Non raccomandato NON ESISTONO EVIDENZE!!!

45 CAMPO STERILE NON IMPORTA IN CHE MODO FACCIAMO IL NOSTRO CAMPO STERILE. QUEL CHE CONTA E CHE LA STERILITA SIA CONSERVATA. A.

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52 7 GIORNI 48 ORE

53 GESTIONE : Norme generali Preferire sempre la medicazione trasparente semipermeabile Rispettare sempre i tempi indicati per la sostituzione Ispezionare la medicazione tutti i giorni per valutarne lo stato Sostituirla se si presenta bagnata, sporca o staccata (Cat. IB CDC 2011) Preferire la medicazione con garza sterile se il paziente presenta sudorazione profusa o se c è sanguinamento dal punto di inserzione (Cat. IB CDC 2011)

54 Nel caso si utilizzi medicazione con garza, ritornare alla medicazione trasparente non appena la situazione lo permette NON utilizzare creme o unguenti sul punto di inserzione NON applicare solventi organici (acetone o etere) durante la medicazione Eseguire la prima medicazione dopo l impianto in base al tipo di cerotto posizionato in S.O.

55 PICC La prima medicazione deve essere eseguita il giorno dopo l impianto Medicazione: rispettare le stesse norme dei CVC (poliuretano o garza sterile e cerotto) Metodo di fissaggio: con punti di sutura o suturless Può essere utilizzato per eseguire prelievi ematici NON rilevare la pressione arteriosa, NON praticare prelievi o venipunture nel braccio del PICC NON BAGNARE, coprire con cerotto impermeabile o con pellicola l trasparente (tipo domopak)

56 STATLOCK - METODI DI FISSAGGIO SENZA PUNTI DI SUTURA Ideali per tutti gli accessi centrali a breve termine Particolarmente indicati per PICC e Midline, ma anche per CVC con alette Da utilizzare idealmente in associazione con cerotto trasparente (vengono sostituiti insieme ogni 7 giorni) VANTAGGI Fissaggio affidabile (non permette basculamento) Non lesivo per la cute Riduce il rischio infettivo e trombotico Fissaggio più rapido Massimo comfort del paz SVANTAGGI Costo più elevato Da sostituire ogni 7 gg (RNAO 2008) Non applicabile se il catetere non ha alette Richiede minimo know how

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58 Riposizionare il dispositivo di fissaggio: Indicazioni fornite dal produttore Selezionare l area di posizionamento del Grip-Lok Aprire il lembo superiore, rimuovere il rivestimento t interno e mantenere aperto il lembo (A) A

59 Far scivolare il Grip-Lok nella parte sottostante, in modo che la linea si trovi al centro dell adesivo esposto (B) B

60 Mantenere il Grip-Lok in posizione durante la rimozione del rivestimento di carta da un lato, quindi dall altro, per fissarlo sulla superficie cutanea Fissare il lembo superiore sopra la linea o il tubo e applicare una delicata pressione al centro dell area in tessuto sopra l adesivo (C) C

61 ATTENZIONE!!! NEL CASO IN CUI CI SIA ANCHE UNA MINIMA FUORIUSCITA DEL CATETERE DAL SITO DI INSERZIONE. NON TENTARE MAI DI RINFILARE!!!

62 NEWS BIOPATCH TEGADERM CHG

63 Prelievo, Lavaggio, Eparinizzazione : Norme Generali

64 Eseguire sempre il lavaggio antisettico tti delle mani PRIMA di ogni procedura NON utilizzare MAI siringhe di calibro inferiore a 10 ml (RCN 2010) Utilizzare il sistema Vacutainer per il prelievo, tranne che per il CVC tipo Groshong (può provocare il collasso del lume del catetere)

65 Utilizzare i connettori senz ago Rispettare la massima ASEPSI in ogni manovra (guanti, garza, antisettico) DISINFETTARE SEMPRE i connettori o i tappini prima di ogni manovra, con clorexidina al 2% o povidone iodico (tipo spremuta) (Cat. IA CDC 2011)

66 Manovra Pulsante (push/pause) a Pressione Positiva Perché???

67 La pervietà del catetere si decide nelle prime ore dopo la chiusura e dipende soprattutto da: Accuratezza del lavaggio con SF Entità del backflow alla deconnessione

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69 BACK - FLOW Non è causato solo dalla deconnessione: Bolo con siringa: la parte terminale dello stantuffo è, generalmente, elastico, evitare una pressione eccessiva Infusioni n per gravità Pressione venosa intratoracica elevata (colpi di tosse, vomito,..) Compressione del catetere causata dalla contrazione muscolare (PICC)

70 Prelievo PREMESSA. IL MODO MIGLIORE PER ESEGUIRE IL PRELIEVO EMATICO E DA VENIPUNTURA PERIFERICA PER RIDURRE IL RISCHIO DI OCCLUSIONI E/O INFEZIONI. MA. IN CASO DI PATRIMONIOVENOSO SCARSO, CI SONO ALCUNE NORME DA RISPETTARE.

71 In caso di CVC multilume, utilizzare un lume dove non sia in corso terapia, preferendo il lume di calibro maggiore (distale) Durante la manovra sospendere le infusioni Eseguire lo spurgo dal lume prescelto (tranne che per l emocoltura)

72 Solo nel caso si esegua il prelievo dove è in corso NPT, è indicato eseguire un lavaggio con 10 ml di SF prima dello spurgo (20 ml per il Groshong) Riempire la provetta per gli esami coagulativi sempre per ultima Eseguire SEMPRE il lavaggio DOPO il prelievo

73 Lavaggio (o flushing) Perché è così importante il lavaggio dell accesso??? Per garantire la pervietà del sistema e ridurre/prevenire il rischio di occlusioni.. Deve SEMPRE essere eseguito, con soluzione fisiologica, all apertura del sistema, DOPO il prelievo, fra l infusione di terapie/emoderivati diversi, alla chiusura del sistema e in caso di reflusso di sangue nel tubo del CVC

74 Deve essere eseguito con manovra PULSANTE (push-pause-push), mantenendo una pressione positiva fino a chiusura della clamp o del rubinetto La quantità di SF da iniettare varia in base al tipo di catetere e comunque deve essere utilizzato un volume almeno pari al doppio del volume interno del cvc e dei dispositivi aggiuntivi

75 Eparinizzazione (o locking) Si esegue SEMPRE DOPO IL LAVAGGIO Da eseguire con manovra pulsante e mantenendo pressione positiva al termine con chiusura della clamp o rubinetto La quantità di soluzione eparinata (10 U.I./ml) da iniettare varia in base al tipo di cvc, comunque almeno il doppio del volume interno del catetere t e dei dispositivi aggiuntivi Il CVC tipo GROSHONG NON DEVE ESSERE EPARINATO.

76 IN CASO DI CVC INUTILIZZATO La frequenza dell eparinizzazione varia in base al tipo di cvc : Percutanei, tunnellizzati e PICC a punta aperta: 1 volta/settimana Broviac: 1 volta/settimana ttim Port: 1 volta /ogni giorni Port con punta GROSHONG: Non eparinare!! Lavaggio con SF ogni 2 settimane Groshong: Non eparinare!! Lavaggio 1 volta/settimana

77 Se il catetere verrà riutilizzato nelle successive 8 ore effettuare il lavaggio con soluzione fisiologica.

78 Gestione vie infusive Allestire la nuova linea infusiva senza rimuovere il tappino di protezione nella parte distale della linea stessa e rimuovere la linea infusiva preesistente Disinfettare sempre la porta di accesso con clorexidina alcoolica al 2% (tipo spremuta) Procedere sempre al lavaggio prima di iniziare qualsiasi infusione (incompatibilità fra farmaci e valutazione pervietà età cvc) Connettere la nuova linea in modo asettico!

79 SOSTITUIRE LE LINEE INFUSIONALI NON UTILIZZATE PER LIPIDI, SANGUE O EMODERIVATI OGNI 72/96 ORE (Gillies et al 2005) SOSTITURE LE LINEE UTILIZZATE PER LIPIDI, SANGUE O EMODERIVATI OGNI 24H (Gillies et al 2005) COMUNQUE. SOSTITUIRE LE LINEE INFUSIVE DEI FARMACI SECONDO LE INDICAZIONI DEL PRODUTTORE

80 Da sostituire ogni 24 ore, se viene rimosso o se presenta gocciolamento. Permette l accesso senz ago. Da sostituire ogni 7 giorni. D tit i i lt h i Da sostituire ogni volta che si accede alla via o 1 volta/sett se non utilizzato.

81 RIMOZIONE PUO ESSERE ESEGUITA DALL INFERMIERE Prima di procedere sospendere le infusioni e chiudere le clamp Posizionare il pz in funzione della sede del CVC Lavaggio ed antisepsi delle mani Indossare i guanti e rimuovere la medicazione Disinfettare il sito ed attendere il tempo di asciugatura

82 Tagliare i punti con la lama del bisturi o rimuovere il dispositivo di fissaggio Sfilare il CVC lentamente facendo eseguire al pz la manovra di Valsalva (embolia gassosa) Tamponare il sito Medicazione sterile per 24 ore Tenere in osservazione il pz per 30 Eseguire l esame colturale della punta solo su indicazione

83 Rimozione PICC Rimuovere il catetere lentamente Afferrare il dispositivo in corrispondenza del punto di uscita con leggera trazione perpendicolare alla cute Riafferrare il catetere vicino alla cute ogni 2-3 cm

84 Se durante la manovra si incontrano resistenze NON proseguire con la rimozione Applicare impacco caldo-umido per minuti e riprendere con la rimozione Tranquillizzare il pz Eventualmente rimandare la manovra di qualche ora o al giorno successivo NON applicare mai forti trazioni per evitare venospasmi o rottura del catetere.

85 Cosa non si può fare con il PICC.. In generale vanno evitate tutte le attività, che comportino il rischio di dislocare il catetere o di sporcare la zona del braccio interessata, ovvero attività, che prevedono sforzi eccessivi o rischi igienici.

86 Ad esempio bisogna evitare di: Sollevare o trascinare oggetti pesanti con il braccio interessato; Applicare il bracciale della pressione sul braccio interessato, è sufficiente posizionare il bracciale sull altro braccio; Fare sport di contatto tt o attività ità fisichei particolarmente intense;

87 Usare oggetti taglienti e acuminati in prossimità i del catetere; Svolgere attività che possano in genere precludere l igiene della zona interessata (es. giardinaggio); Bagnare la zona circostante il catetere.

88 Dispositivi Totalmente Impiantati

89 Cosa bisogna conoscere. Riconoscere bene la sede del port Scegliere l ago di Huber in base al tipo di port, al soma del pz ed all infusione prevista Pungere correttamente il port (per evitare infiltrazioni e stravasi)

90 Gli aghi usati per accedere al Port sono chiamati non carotanti (per non procurare danno alla membrana). L ago di Huber può rimanere in situ 7 giorni (problema irrisolto CDC 2011) Se necessario al termine riposizionarlo spostando leggermente il sito della puntura cutanea Se l ago deve rimanere in situ coprirlo con garza sterile e TNT o pellicola trasparente

91 Rimozione punti dopo giorni dal posizionamento Non bagnare per 4-5 giorni, poi la colla si rimuove da sola in circa 10 giorni

92 MATERIALE POSIZIONAMENTO HUBER

93 Immobilizzare il Port posizionando attorno ad esso pollice ed indice della mano non dominante Con la mano dominante inserire l ago perpendicolare al centro del setto fino a toccare il fondo della camera

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95 Durante la rimozione dell ago tenere fermo il port con due dita per evitare il rischio di dislocazione e ribaltamento del port (soprattutto durante i primi giorni del posizionamento i del dispositivo) iti ATTENZIONE DURANTE L INSERIMENTO E LA RIMOZIONE DELL AGO (RISCHIO DI PUNTURA OPERATORE)

96 Port con medicazione in poliuretano

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