PROTOCOLLO OPERATIVO PROCEDURE DI RIMBORSO PER DIALIZZATI a cura del Dipartimento Cure Primarie U.O. Percorsi Sanitari

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1 PROTOCOLLO OPERATIVO PROCEDURE DI RIMBORSO PER DIALIZZATI a cura del Dipartimento Cure Primarie U.O. Percorsi Sanitari ultimo aggiornamento: giugno 2009 Premessa L aggiornamento del presente Protocollo Operativo si rende necessario alla luce della nota regionale del 20/7/06 n Trasporti sanitari in autoambulanza che non rivestono carattere d urgenza che richiama l attenzione in merito ai controlli che le Asl devono effettuare per il rimborso del trasporto in ambulanza dei pazienti nefropatici sottoposti a trattamento dialitico. La Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia, con la citata nota, ha voluto ricordare che è compito dell Azienda Sanitaria Locale verificare con particolare attenzione che il trasporto venga effettuato secondo le modalità stabilite dalle disposizioni in vigore, anche al fine di evitare che vengano effettuati pagamenti per prestazioni rese impropriamente. Per ciascuna forma di trasporto è stata indicata la procedura di norma per i controlli amministrativi. Il presente protocollo, in linea con i provvedimenti normativi sottoriportati definisce e aggiorna l iter amministrativo in essere per i rimborsi ai pazienti per le diverse tipologie di trasporto: A. Rimborso spese per dializzati che utilizzano i servizi pubblici di trasporto o il mezzo proprio B. Rimborso spese per dializzati che fruiscono di trasporto in ambulanza C. Rimborso spese per pazienti che effettuano dialisi domiciliare (emodialisi o dialisi peritoneale) D. Rimborso in forma indiretta per dialisi extracorporea effettuata in altra ASL (temporaneo soggiorno in Italia) E. Rimborso in forma indiretta per dialisi extracorporea effettuata durante un temporaneo soggiorno all estero nei Paesi dell Unione Europea (U.E.), Spazio Economico Europeo (S.E.E.) e Confederazione Svizzera Normativa di riferimento Legge Regionale 5/11/93 n. 36 Provvedimenti in materia di assistenza in regime di ricovero in forma indiretta presso Case di Cura private non convenzionate e per specialità non convenzionate con il S.S.N., nonché in materia di rimborsi per spese di trasporto ai soggetti sottoposti a trattamenti di dialisi ; D.G.R. n. V/50404 del 28/3/94 Determinazione dei criteri e delle tariffe di rimborso per il trasporto in autoambulanza dei soggetti nefropatici sottoposti a trattamento dialitico ; Delibera ASL n del 9/12/99 Convenzione per il trasporto dei soggetti nefropatici sottoposti a trattamento dialitico. Modifica della bozza di accordo recepita con delibera n. 243 del 3/2/99 ; D.G.R. n. VI/24433 del 31/1/97 Assistenza ai soggetti nefropatici cronici: Rivalutazione del contributo mensile a favore dei soggetti che eseguono trattamenti domiciliari di emodialisi e di dialisi peritoneale continua. Rimborso delle prestazioni di dialisi extra-corporea in forma indiretta ; D.G.R. n. VII/12753 del 16/4/03 Disciplina per l autorizzazione all esercizio dell attività del trasporto sanitario da parte di soggetti privati ; D.G.R. n. VII/20472 del 7/2/05 Adeguamento delle tariffe di rimborso per le spese di trasporto in autoambulanza dei soggetti nefropatici sottoposti a trattamento dialitico; Nota regionale del 20/07/06 prot. n Trasporti sanitari in autoambulanza che non rivestono carattere d urgenza; Nota regionale del2/8/01 prot. n Fruizione delle prestazioni in dialisi in forma indiretta ; Nota del Ministero della sanità del 24/10/1990 prot. n Trattamento emodialitico durante un temporaneo soggiorno ; D.G.R. n. VIII/9394 del 6/5/09 Determinazioni in ordine alle quote massime di rimborso tariffario per le spese di trasporto sanitario in autoambulanza dei soggetti neuropatici sottoposti a trattamento dialitico. Dipartimento Cure Primarie - Servizio Assistenza Specialistica Pagina 1 di 15

2 A. RIMBORSO TOTALE DELLE SPESE PER DIALIZZATI CHE UTILIZZANO I SERVIZI PUBBLICI DI TRASPORTO O IL MEZZO PROPRIO Documentazione necessaria L assistito presenta al Distretto di riferimento la richiesta di rimborso (Modello A.1) barrando la casella relativa al tipo di trasporto utilizzato; Il Centro di Dialisi, entro il giorno 10 del mese successivo a quello di riferimento, comunica al Distretto competente l elenco degli assistiti e il numero di dialisi effettuate. Controlli Il Distretto effettua il controllo incrociato tra i dati trasmessi dal Centro Dialisi e il numero delle sedute dichiarate dall assistito nel sopra citato modello al fine di verificare la conformità dei dati; Il Distretto aggiorna progressivamente lo schema riassuntivo (Modello A.2) per ciascun paziente per il costante monitoraggio dei contributi erogati. Modalità per la liquidazione Il Distretto conserva agli atti la richiesta di rimborso dell assistito (Modello A.1) e trattiene i biglietti dei mezzi pubblici collettivi utilizzati e, nel caso di utilizzo del mezzo proprio, provvede al calcolo dell importo da corrispondere all assistito nel seguente modo: - in caso di utilizzo del mezzo proprio senza accompagnatore: Km di distanza dall abitazione dell interessato al Centro Dialisi X 2; - utilizzo del mezzo proprio con accompagnatore: Km di distanza dall abitazione dell interessato al Centro Dialisi X 4; - il n. dei Km così ottenuti va moltiplicato per il n. delle sedute dialitiche effettuate ed il totale ottenuto va moltiplicato per il quinto del costo al litro della benzina (riferito al mese interessato); dato aggiornato fornito dall Ufficio Stipendi dell ASL). Il Distretto predispone, in tempi brevi, una nota per il Servizio Risorse Economico Finanziarie comunicando, oltre all importo da rimborsare, anche le coordinate bancarie dell interessato; Il Servizio Risorse Economico Finanziarie provvede all accredito del rimborso. Analoga procedura dovrà essere attivata per la richiesta di rimborso presentata da assistiti che, in caso di temporaneo soggiorno al di fuori dell ASL di residenza (sia per quanto riguarda i soggiorni in Italia che all estero), hanno effettuato trattamento dialitico presso una struttura pubblica o privata. Nel caso specifico i Km rimborsabili sono quelli che intercorrono dalla località di temporaneo soggiorno al Centro Dialisi più vicino. Dipartimento Cure Primarie - Servizio Assistenza Specialistica Pagina 2 di 15

3 Modello A.1 RICHIESTA RIMBORSO SPESE DI TRASPORTO PER ASSISTITI DIALIZZATI Il sottoscritto tessera sanitaria n. Nato a il.. Residente a Via... CHIEDE Il rimborso delle spese di trasporto sostenute nel mese di. per recarsi al Centro Dialisi di. come da documentazione allegata. Tali viaggi sono stati effettuati con: autovettura mod.. Targa.. di sua proprietà autovettura mod.. Targa.. di proprietà di terzi condotta dal sig.... residente a..... con mezzo di trasporto pubblico collettivo per n. viaggi giornalieri di andata e rito rno (km giornalieri totali) dal proprio domicilio al Centro Dialisi. Data. firma assistito firma dell accompagnatore PARTE RISERVATA ALL AZIENDA ASL N. sedute effettuate n. viaggi distanza in Km tariffa per Km totale da rimborsare dimora/centro Dialisi Controllata la documentazione allegata, si dispone la liquidazione dell importo di cui sopra. L addetto Dipartimento Cure Primarie - Servizio Assistenza Specialistica Pagina 3 di 15

4 Modello A.2 RIMBORSO SPESE DI TRASORTO PER ASSISTITI IN TRATTAMENTO DIALITICO SCHEMA RIASSUNTIVO Cognome...Nome.. Nato a.. il. Residente a Via. Tel... t.s.. in trattamento presso il Centro Dialisi di.. Coordinate Bancarie: ABI CAB C/C Assegno intestato a : Anno Mese Data di liquidazione Importo liquidato Note Dipartimento Cure Primarie - Servizio Assistenza Specialistica Pagina 4 di 15

5 B. RIMBORSO SPESE PER DIALIZZATI CHE FRUISCONO DI TRASPORTO IN AMBULANZA Documentazione necessaria Certificazione del Centro Dialisi Affinché Il paziente dializzato, per recarsi ad effettuare i trattamenti, possa fruire del trasporto con mezzo protetto è indispensabile che sia redatto da parte dei sanitari del Centro Dialisi un apposita certificazione (Modello B.1) attestante: - diagnosi; - necessità di trasporto protetto; - durata del trasporto: illimitato o limitato nel tempo (se così indicare il termine); - tipo di viaggio: andata/ritorno: da casa al centro dialisi, oppure solo andata o solo ritorno; - timbro e firma del Medico in originale e leggibili, timbro del Centro di Dialisi. Autorizzazione al trasporto L assistito consegna al Distretto la certificazione del Centro Dialisi (Modello B.1) attestante le condizioni clinico assistenziali che rendono indispensabile il trasporto protetto in ambulanza. Il Distretto rilascia l autorizzazione al trasporto (Modello B.2, numerato progressivamente e redatto in quattro copie con timbro e firma in originale del Direttore di Distretto delle quali una resta all interessato, una va trasmessa al Centro di Dialisi, una alla Associazione che effettua il trasporto del paziente e una conservata agli atti dell ufficio unitamente alla certificazione medica). Qualora il Centro di Dialisi modifichi la certificazione rilasciata in prima istanza, l assistito deve portarla al Distretto che provvede a compilare un nuova autorizzazione (Modello B.2) o, nel caso il trasporto protetto non sia più necessario, revoca l autorizzazione (Modello B.3) delle quali una resta all interessato, una va trasmessa al Centro di Dialisi, una alla Associazione che effettua il trasporto del paziente e una conservata agli atti dell ufficio. Il cambio di residenza o domicilio del dializzato deve essere comunicato tempestivamente al Distretto di riferimento da parte dell interessato; il Distretto provvederà anche in questo caso a compilare una nuova autorizzazione (Modello B.2). Associazioni di Volontariato L Associazione di Volontariato che intende effettuare il servizio di trasporto deve preventivamente sottoscrivere un apposito atto di convenzione con l Asl, così come stabilito dalla D.G.R. N. V/50404 del 28/3/94. L Associazione deve trasmettere a ciascun Distretto di riferimento una dichiarazione di responsabilità (Modello B.4) che il trasporto in ambulanza dei soggetti nefropatici sottoposti a trattamento dialitico presso i Centri Dialisi viene effettuato, sullo stesso mezzo, fino ad un massimo di due pazienti, così come disposto dalla normativa vigente. Generalmente, dove esiste, è il Servizio Sociale del Centro di Dialisi che prende accordi e si interessa della disponibilità della Croce; negli altri casi il paziente, esaminati gli elenchi forniti dal centro ospedaliero, contatta direttamente l Associazione disponibile per concordare il trasporto. L elenco delle Associazioni convenzionate con l Asl viene periodicamente aggiornato ed è consultabile nel sito Asl, sezione operatori, link indirizzi utili. Controlli il Centro Dialisi, entro il 10 del mese successivo a quello di riferimento, trasmette al Distretto l elenco degli assistiti ed il numero di dialisi effettuate dai pazienti che fruiscono del trasporto con le Associazioni di Volontariato convenzionate con l ASL di Brescia; le Associazioni di Volontariato, entro il 15 del mese successivo a quello di riferimento, inviano ai Distretti di riferimento le fatture dei viaggi effettuati nel mese precedente e attestanti: - il numero delle sedute dialitiche compiute da ciascun paziente - le date di effettuazione - gli importi calcolati secondo le tariffe sottoriportate - i verbali di servizio La suddetta documentazione deve essere archiviata agli atti del Distretto. Dipartimento Cure Primarie - Servizio Assistenza Specialistica Pagina 5 di 15

6 Il Distretto inoltra contestualmente l originale della fattura al Servizio Risorse Economico Finanziarie per l apposizione del numero di protocollo trattenendo sia la copia che gli allegati; il Servizio citato provvede alla ritrasmissione al Distretto della fattura protocollata nel più breve tempo possibile. Modalità per la liquidazione Il Distretto: effettua il controllo incrociato con i dati trasmessi dal Centro Dialisi (che indicano il n. totale delle dialisi effettuate da ciascun assistito nel mese precedente nonchè ogni variazione avvenuta quale ricovero, decesso o altro) e i verbali allegati alla fattura dell Associazione; effettua il riscontro dei viaggi esposti in fattura in relazione agli importi che devono essere conformi alle tariffe stabilite nella delibera ASL n del 9/12/99 e successiva integrazione della D.G.R /05 di adeguamento delle tariffe; raccoglie segnalazioni, da parte dell utenza, di eventuali disservizi delle Associazioni che sono perseguibili quando c è possibilità di riscontro oggettivo; trasmette al Servizio Risorse Economico Finanziarie, entro 60 gg. dalla data del documento, la fattura liquidata, per il successivo pagamento; compila lo schema riassuntivo (Modello B.5) per ciascuna Associazione per il costante monitoraggio dei costi sostenuti. Si riportano di seguito gli importi delle tariffe vigenti: TARIFFE TRASPORTI URBANI A/R n. 1 paziente (4 viaggi) 27,95 A/R n. 2 pazienti (4 viaggi) 41,93 A o R n. 1 paziente (2 viaggi)* 13,98 A o R n. 2 pazienti (2 viaggi) * 20,97 A 2 pz. e R 1 pz. o viceversa (4 viaggi)** 34,94 TARIFFE TRASPORTI EXTRAURBANI CON DISTANZA SUPERIORE A 15 KM A/R n. 1 paziente (4 viaggi) A/R n. 2 pazienti (4 viaggi) A o R 1 pz (2 viaggi)* A o R 2 pz (2 viaggi) * A 2 pz e R 1 pz o viceversa (4 viaggi)** 13,98 + 0,54 al Km per il percorso eccedente i 15 Km 27,95 + 0,54 al Km per il percorso eccedente i 15 Km 6,99 + 0,54 al Km per il percorso eccedente i 15 Km 13,97 + 0,54 al Km per il percorso eccedente i 15 Km 20,97 + 0,54 al Km per il percorso eccedente i 15 Km * Qualora il trasporto contemporaneo interessi il solo percorso di andata o di ritorno. ** Nel caso di necessità come per es. il ricovero improvviso di un pz. e/o di autorizzazione del trasporto in ambulanza per il solo percorso di andata al centro di dialisi o ritorno da esso. Iter amministrativo in caso di riscontro di anomalie Eventuali irregolarità riscontrate nelle fatture emesse dalle Associazioni devono essere segnalate alla stessa Associazione con nota raccomandata inviata per conoscenza anche al Servizio Assistenza Specialistica, richiedendo le controdeduzioni entro un termine di 30 gg. dal ricevimento della raccomandata. Nel caso in cui, per la stessa Associazione, si siano rilevati più di tre criticità/anno, il citato Servizio curerà il seguito nei confronti della medesima. Dipartimento Cure Primarie - Servizio Assistenza Specialistica Pagina 6 di 15

7 Modello B.1 CERTIFICAZIONE ATTESTANTE LE CONDIZIONI CLINICO-ASSISTENZIALI DELL ASSISTITO IN DIALISI li Si certifica che il/la Sig./ra nato/a il / /, residente a Via n. Codice sanitario Medico di Medicina Generale Dr. affetto/a da uremia secondaria: in trattamento emodialitico cronico in questo Centro dal è affetto da: Grave stato involutivo senile SI NO Grave difficoltà alla deambulazione SI NO Elevato rischio di scompenso vascolare e ipotensione post-dialisi SI NO Insufficienza respiratoria SI NO Scompenso cardiocircolatorio SI NO Altro SI NO Situazione psico-sociale: Nucleo familiare (composizione) Presenza di parenti in grado di trasportare il paziente SI NO Quali Barriere architettoniche a domicilio SI NO Quali Altro Valutata la situazione clinica e psico-sociale si dichiara che il /la paziente Sig. Può essere trasportato senza ausili in ordine assistenziale o sanitario; Necessita di trasporto assistito senza ausili di ordine sanitario; Si rende indispensabile il trasporto in ambulanza (L.R. 5/11/93 n. 36 art. 4 punto c): dalla propria dimora al Centro Dialisi SI NO dal Centro Dialisi alla propria dimora SI NO dal al IL RESPONSABILE DEL CENTRO DIALISI.. (timbro e firma) IL RESPONSABILE SERVIZIO SOCIALE (per le strutture che lo prevedono).. (timbro e firma) Dipartimento Cure Primarie - Servizio Assistenza Specialistica Pagina 7 di 15

8 Modello B.2 All assistito Sig..... Al Centro Dialisi di... All Associazione di Volontariato.... AUTORIZZAZIONE TRASPORTO IN AMBULANZA PER PAZIENTE IN TRATTAMENTO DIALITICO N. /2006 Assistito/a Visto il comma 1, lettera c) dell art. 4 L.R. 5 novembre 1993, n. 36 che prevede il rimborso delle spese sostenute per il trasporto in ambulanza dei soggetti nefropatici sottoposti a trattamento dialitico; Vista la deliberazione della Giunta Regionale 28 marzo 1994 n ; Esaminata la certificazione del Responsabile del Centro Dialisi di.. emessa in data. che qui si intende integralmente trascritta; SI AUTORIZZA Il/la sig./a domiciliato a.a fruire del servizio di trasporto in ambulanza in regime di convenzione per l esecuzione dei trattamenti dialitici programmati dal Centro Dialisi della Struttura.... ubicato nel Comune di.per il quale l ASL di Brescia si assume i relativi oneri economici per i percorsi di : andata dal domicilio del paziente al Centro di Dialisi ritorno dal Centro di Dialisi al domicilio del paziente Il Centro Dialisi che ha in carico il paziente è tenuto a segnalare eventuali variazioni del quadro clinico, influenti sul diritto al servizio gratuito del trasporto in autolettiga. Data.. Timbro e firma del Direttore di Distretto AVVERTENZE PER L ASSISTITO - IL SERVIZIO E ASSOLUTAMENTE GRATUITO PER L UTENTE - L ASSISTITO E TENUTO A COMUNICARE TEMPESTIVAMENTE AL DISTRETTO EVENTUALI CAMBI DI RESIDENZA O DOMICILIO Dipartimento Cure Primarie - Servizio Assistenza Specialistica Pagina 8 di 15

9 Modello B.3 All assistito Sig..... Al Centro Dialisi di... All Associazione di Volontariato.... REVOCA AUTORIZZAZIONE AL TRASPORTO IN AMBULANZA PER PAZIENTE IN TRATTAMENTO DIALITICO N. / anno (Ex autorizzazione n. /anno) Assistito/a Visto il comma 1, lettera c) dell art. 4 L.R. 5 novembre 1993, n. 36 che prevede il rimborso delle spese sostenute per il trasporto in ambulanza dei soggetti nefropatici sottoposti a trattamento dialitico; Vista la deliberazione della Giunta Regionale 28 marzo 1994 n ; Considerata la certificazione del Centro Dialisi di emessa in data che qui si intende integralmente trascritta; Preso atto della Autorizzazione al Trasporto in Ambulanza per pazienti in trattamento dialitico n... con la quale si autorizzava l assistito/a in questione al trasporto in ambulanza dal proprio domicilio al Centro di Dialisi e viceversa; SI RENDE NECESSARIO REVOCARE L AUTORIZZAZIONE N.. PER I MOTIVI DI SEGUITO SPECIFICATI:.. a far data dal Il Direttore di Distretto Data.. Dipartimento Cure Primarie - Servizio Assistenza Specialistica Pagina 9 di 15

10 Modello B.4 AUTOCERTIFICAZIONE procedure per il controllo dei criteri relativi al trasporto in ambulanza dei soggetti nefropatici - nota regionale n del 20/7/06 (da trasmettere annualmente a ciascun Distretto di riferimento) L Associazione di Volontariato denominata con sede in.. DICHIARA che il trasporto in ambulanza dei soggetti nefropatici sottoposti a trattamento dialitico presso i Centri Dialisi insistenti sul territorio di codesta Asl viene effettuato, sullo stesso mezzo, fino ad un massimo di due pazienti, così come disposto dalla D.G.R /1994, attuativa della L.R. 36/1993. Data, IL LEGALE RAPPRESENTANTE (timbro e firma) La presente dichiarazione ha validità annuale 1 GENNAIO 2-31 DICEMBRE 2 ) Dipartimento Cure Primarie - Servizio Assistenza Specialistica Pagina 10 di 15

11 Modello B.5 LIQUIDAZIONE COSTI PER TRASPORTO IN AMBULANZA PAZIENTI DIALIZZATI SCHEMA RIASSUNTIVO ASSOCIAZIONE DI VOLONTARIATO... Sede Legale..Via... Tel... Anno Mese Data di liquidazione Importo liquidato Note Dipartimento Cure Primarie - Servizio Assistenza Specialistica Pagina 11 di 15

12 C. RIMBORSO SPESE PER PAZIENTI CHE EFFETTUANO DIALISI DOMICILIARE (EMODIALISI O DIALISI PERITONEALE) Documentazione necessaria Il Centro Dialisi trasmette, a cadenza trimestrale, entro il 10 del mese successivo alla scadenza trimestrale, l elenco dei pazienti che effettuano trattamenti domiciliari indicando anche le date in cui le stesse non sono state effettuate (anche per poter garantire un controllo da parte del Distretto che deve erogare il rimborso); Il paziente dializzato presenta richiesta di rimborso trimestrale che viene trattenuta agli atti del Distretto autocertificando il tipo di dialisi effettuata (Modello C.1). Controlli Il Distretto effettua il controllo incrociato tra i dati trasmessi dal Centro Dialisi e il numero delle sedute dichiarate dall assistito nel sopra citato modello al fine di verificare la conformità dei dati. compila lo schema riassuntivo denominato Modello A.2 per ciascun paziente per il costante monitoraggio dei contributi erogati. Modalità per la liquidazione Il Distretto trasmette al Servizio Risorse Economico Finanziarie, in tempi brevi, lettera di liquidazione dell importo dovuto e relative coordinate bancarie dell interessato; Il Servizio Risorse Economico Finanziarie provvede all erogazione del rimborso. Tenendo conto degli effettivi giorni in cui è avvenuto il trattamento domiciliare, ai pazienti seguenti rimborsi: - 25,82 al mese (oppure Euro 0,86 al giorno x 30 gg.) per DIALISI PERITONEALE - 61,97 al mese (oppure Euro 2,07 al giorno x 30 gg.) per EMODIALISI sono corrisposti i D. RIMBORSO IN FORMA INDIRETTA PER DIALISI EXTRACORPOREA EFFETTUATA IN ALTRA ASL (TEMPORANEO SOGGIORNO IN ITALIA) Documentazione necessaria L assistito: chiede preventiva autorizzazione al Distretto di appartenenza (Modello D.1) specificando il periodo, la località, la struttura privata non accreditata fuori ASL presso la quale intende recarsi; presenta dichiarazione della Struttura pubblica della stessa località nella quale sia dichiarata l impossibilità di effettuare la dialisi per il periodo richiesto con la motivazione del diniego; compila richiesta di rimborso (non oltre 3 mesi dopo il pagamento), allegando le fatture quietanzate; compila eventuale richiesta di rimborso per il riconoscimento dei km effettuati per recarsi dal luogo di temporaneo soggiorno al Centro Dialisi più vicino. Modalità per la liquidazione Il Distretto: procede al rimborso della fattura presentata dall assistito previa apposizione sulla stessa del timbro autorizzativo al pagamento, se conforme alle tariffe vigenti così come previste dal nomenclatore tariffario ed all eventuale rimborso chilometrico secondo le modalità indicate al punto A Rimborso totale delle spese per dializzati che utilizzano i servizi pubblici di trasporto o il mezzo proprio ; trasmette al Servizio Risorse Economico Finanziarie, in tempi brevi, lettera di liquidazione dell importo dovuto e relative coordinate bancarie dell interessato. Dipartimento Cure Primarie - Servizio Assistenza Specialistica Pagina 12 di 15

13 E. RIMBORSO IN FORMA INDIRETTA PER DIALISI EXTRACORPOREA EFFETTUATA DURANTE UN TEMPORANEO SOGGIORNO ALL ESTERO NEI PAESI DELL UNIONE EUROPEA (U.E.), SPAZIO ECONOMICO EUROPEO (S.E.E.) E CONFEDERAZIONE SVIZZERA Documentazione necessaria Il paziente dializzato, per ottenere il rimborso dei trattamenti dialitici effettuati durante un temporaneo soggiorno all estero presso strutture private o in libera professione intramuraria deve osservare le seguenti indicazioni: chiede preventiva autorizzazione al Distretto di appartenenza (Modello D.1) specificando il periodo, la località, la struttura privata estera presso la quale intende recarsi; presenta dichiarazione della Struttura pubblica della stessa località nella quale sia dichiarata l impossibilità di effettuare la dialisi per il periodo richiesto con la motivazione del diniego o autocertificazione di non esistenza di struttura pubblica vicina al luogo di soggiorno; al rientro in Italia presenta al Distretto le fatture quietanzate (non oltre 3 mesi dopo il pagamento); compila eventuale richiesta di rimborso per il riconoscimento dei km effettuati per recarsi dal luogo di temporaneo domicilio al Centro Dialisi più vicino Modalità per la liquidazione Il Distretto: provvede a richiedere alla Cassa Mutua estera competente la tariffazione (formulario E126) delle fatture presentate dall assistito per poter procedere alla stesura della determina Rimborsi spese sanitarie urgenti sostenute all'estero in regime di regolamentazione comunitaria UE ; provvede all eventuale rimborso chilometrico secondo le modalità indicate al punto A Rimborso totale delle spese per dializzati che utilizzano i servizi pubblici di trasporto o il mezzo proprio ; provvede alla stesura della determina e la trasmette via al Servizio Risorse Economico Finanziarie per acquisire il parere favorevole al rimborso e conseguentemente all Ufficio Protocollo del Dipartimento Cure Primarie che cura la procedura di adozione. Si precisa: nessun onere deve fare capo al soggetto dializzato nel caso di ricorso a strutture pubbliche estere poiché la compensazione avviene in ambito internazionale; il documento per ottenere il trattamento emodialitico è la Tessera Europea di Assicurazione Malattia (TEAM) mentre si ricorda l obbligo di natura pratica, per l assistito, di prendere accordi in anticipo per la terapia; le prestazioni dialitiche effettuate in Stati non appartenenti all Unione Europea e con i quali non vigono accordi bilaterali restano a carico dell utente; non è previsto il rimborso delle sedute dialitiche effettuate su navi da crociera. Dipartimento Cure Primarie - Servizio Assistenza Specialistica Pagina 13 di 15

14 Modello C.1 Alla cortese attenzione del DIRETTORE DEL DISTRETTO SEDE DI Oggetto: Richiesta erogazione contributo mensile per dialisi domiciliare. Il sottoscritto... nato a..il. residente a.. Via... n.. Tel. n. in trattamento domiciliare a far data dal..per: dialisi peritoneale emodialisi C H I E D E la concessione del contributo di euro 25,82 mensili per dialisi peritoneale la concessione del contributo di euro 61,97 mensili per emodialisi firma del richiedente.. Dipartimento Cure Primarie - Servizio Assistenza Specialistica Pagina 14 di 15

15 Modello D.1 Al Direttore del Distretto di DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PREVENTIVA PER IL RICORSO ALL ASSISTENZA INDIRETTA Il/La sottoscritt Nato/a a (prov. ) il. / /. Residente a in via..n... Tessera Sanitaria n.. CHIEDE o per sé o per il proprio familiare Sig/ra.. nato a il../../.., residente a... in via.. n.. l autorizzazione preventiva per l effettuazione delle sedute dialitiche presso la Struttura privata:... Data Firma A tale scopo allega la relazione medica redatta in base all art. 2 comma 2) della L.R. 36/93 PARTE RISERVATA ALL ASL Vista la richiesta presentata in data. dal Sig... da effettuarsi presso la Struttura privata Si autorizza il trattamento dialitico presso Struttura sopracitata Non si autorizza Specificare:. (il rifiuto dell autorizzazione deve essere adeguatamente motivato) li / /..... Timbro e firma del medico che autorizza Originale per il richiedente e copia per l ASL Dipartimento Cure Primarie - Servizio Assistenza Specialistica Pagina 15 di 15