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1 ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALL AFFIDAMENTO DI LAVORI PUBBLICI E CONTESTUALE AUTOCERTIFICAZIONE (ai sensi dell art., comma 7 del D.Lgs. n. /0 e s.m.i.) Spett.le Agenzia Regionale per il Diritto Agli Studi Superiori Salita Monte Valerio 7 Trieste OGGETTO: lavori di realizzazione del nuovo impianto antincendio e di rilevazione incendi presso la casa dello studente E di via F. Severo a Trieste. CUP C9I Il sottoscritto nato a il legale rappresentante dell Impresa, con sede legale in via n., tel n. fax. n. e sede operativa (da indicare solo se diversa dalla sede legale) in via n. tel.n. fax.n. codice fiscale n. e/o partita I.V.A. n. quale partecipante alla manifestazione di interesse in oggetto come ( selezionare l opzione ) : impresa singola (art., comma, lett. a), D. Lgs. /00) consorzio di Cooperative (art., comma, lett. b), D. Lgs. /00) che concorre in proprio per il/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale): formato, altresì, dai seguenti ulteriori consorziati (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale): consorzio stabile (art., comma, lett. c), D. Lgs. /00) che concorre in proprio per il/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale): formato, altresì, dai seguenti ulteriori consorziati (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale):

2 capogruppo mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese (R.T.I) (art., comma, lett. d), D. Lgs. /00) di tipo: orizzontale verticale misto, costituito con mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito in data con atto Rep. N. costituendo, mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese (art., comma, lett. d), D. Lgs. /00) costituito costituendo consorzio di concorrenti (art., comma, lett. e), D. Lgs. /00) di tipo: orizzontale verticale misto, costituito in data con atto Rep. N. costituendo, G.E.I.E. (art., comma, lett. f), D. Lgs. /00) di tipo: orizzontale verticale misto, costituito in data con atto Rep. N. costituendo, avvalendosi dei requisiti di un altra impresa ausiliaria (avvallimento) di cui si ripotano gli estremi. Ragione sociale Con sede in Provincia C.F. P.I. MANIFESTA Interesse ad essere invitato alla procedura negoziata di cui all art. 7, comma e dell art., comma 7 del D.Lgs. n. /0 e s.m.i. indicata in oggetto, che la stazione appaltante ARDISS si riserva di espletare senza alcun vincolo. A tal fine ai sensi degli articoli e 7 del D.P.R. n. del 8//000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 7 del medesimo decreto, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA ( per se e per tutti i soggetti individuati dalla legge ) ) - che l Impresa (se italiana o straniera residente in Italia) è iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività ed attesta i seguenti dati: - numero di iscrizione - data di iscrizione - R.E.A. n.

3 - durata della ditta/data termine - forma giuridica - codice fiscale - titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari: (indicare nominativi, qualifiche, luoghi e date di nascita, codice fiscale, residenza).) ovvero qualora il concorrente sia una Cooperativa, di essere iscritta nell Albo Nazionale delle Società Cooperative gestito dal Ministero delle Attività Produttive che si avvale dell ufficio della Camera di Commercio di al n. ;.) ovvero qualora il concorrente sia straniero stabilito in altri Paesi membri dell U.E., di essere iscritto nel registro professionale dello Stato di appartenenza e di essere in possesso di tutti i requisiti dei richiedenti italiani, come da apposite certificazioni, dichiarazioni e documenti equivalenti in base alla legislazione vigente nei Paesi in cui sono stabiliti ovvero secondo quanto previsto dall art. D.P.R. n. /000, che si allegano; ) di obbligarsi ad applicare integralmente nei confronti di tutti i lavoratori dipendenti impiegati nell appalto le condizioni economiche e normative previste dai C.C.N.L. della categoria vigenti nella Regione e che il C.C.N.L. applicato è il seguente: ) di operare nel rispetto delle norme di sicurezza previste dal D. Lgs 8/008 e di possedere i requisiti di idoneità tecnico professionale, previsti, in particolare, dall art. del citato decreto legislativo. ) che non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento degli appalti di lavori come individuate dall art. 8 comma del Dlgs /00 e s.m.i. e di ogni altra situazione condizione che possa determinare l esclusione dalle gare e/o l incapacità di contrarre con la pubblica amministrazione ; ovvero in relazione al comma lett. a) attesta che si trova in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art. 8- bis del R.D. marzo 9, n. 7, giusto decreto del Tribunale di del --/--/----per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese ed allega la documentazione prevista dal comma del citato art. 8-bis); (dichiarazione eventuale); in relazione al comma lettere b), c), m-ter) dichiara specificatamente quanto segue. ( indicare se interessati : Cognome e nome - reato e art. c.p. o altra norma di riferimento condanna riportata soggetto che ha erogato la condanna anno ) ) ) ) )

4 ) ) in relazione al comma lettera f) dichiara quanto segue, per quanto riguarda gli errori gravi commessi nell esercizio di attività professionale svolta nei confronti di stazioni appaltanti diverse da quella che bandisce la presente procedura (di cui la stazione appaltante è già a conoscenza e pertanto non necessita rilasciare dichiarazione specifica): n. prog Errore nell esercizio propria professionale grave della attività Provvedimento di Annotazione nel Casellario delle ANAC Anno (descrivere brevemente) In relazione al comma lettera h) dichiara quanto segue, relativamente alle iscrizioni nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 0 D. Lgs. /00, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti: n. prog falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione Provvedimento di Annotazione nel Casellario delle ANAC Anno (descrivere brevemente) che, nell anno precedente alla data di pubblicazione dell Avviso, (barrare la casella corrispondente):

5 sono cessati dalla carica i soggetti tra quelli indicati dall art. 8, comma, lett. c), D. Lgs. /00, ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ex art. c.p.p., per i reati di cui all art. 8, comma, lett. c), D. Lgs. /00 e s.m.i. (inserire i dati in tabella) n. prog Cognome e Nome Luogo e data di nascita Residenza Carica ricoperta Rappresentante/socio ai sensi art. 8 D.Lgs. /00 e s.m.i. (L.0/0) Direttore Tecnico sono cessati dalla carica i soggetti tra quelli indicati all art. 8, comma, lett. c), D. Lgs. /00, nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ex art. c.p.p., per i reati di cui all art. 8, comma, lett. c), D. Lgs. /00 e s.m.i., e che l impresa ha adottato atti o misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata atti e misure comprovate dalla documentazione allegata sub (inserire i dati in tabella); n. prog Cognome e Nome Luogo e data di nascita Residenza Carica ricoperta Rappresentante/socio ai sensi art. 8 D.Lgs. /00 e s.m.i. (L.0/0) Direttore Tecnico non sono cessati dalla carica i soggetti tra quelli indicati dall art. 8, comma, lett. c), D. Lgs. /00 e s.m.i.; in relazione all art. 8 comma lett. m- quater (situazioni di controllo di cui all art. 9 del c.c ) : di non trovarsi in alcuna situazione di controllo rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; di trovarsi in una delle situazioni di controllo. Indicare le imprese rispetto alle quali il concorrente si trova in situazione di controllo diretto ai sensi dell art. 9 del C.C. come controllante o come controllato (indicare denominazione, ragione sociale e sede):

6 denominazione: ragione sociale. sede: Se il concorrente si trova in una situazione di controllo: di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto a sé, in una delle situazioni di controllo e di aver formulato l offerta autonomamente di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto a sé, in situazione di controllo, e di aver formulato l offerta autonomamente (dimostrando con documentazione allegata in separata busta chiusa che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta) (eventuale) ovvero (nel caso si tratti di concorrente residente in altro Stato Europeo): ) di essere in regola, ai sensi dell art. 7 L. n. 8/999, con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (Legge n. 8/999, Decreto Legge n. del /0/008, art. 0 comma convertito con Legge n. del 0/08/008); ) che l Impresa è in regola con i versamenti contributivi INPS INAIL e ove ricorre Cassa Edile; (depennare la parte del punto che non corrisponde alla situazione dell Impresa).) che il n. di matricola INPS è il seguente presso la sede di ;.) che il codice ditta INAIL è il seguente presso la sede di ;.) che il codice C.I. della Cassa Edile è il seguente presso la sede di ;.) che il numero totale dei dipendenti è il seguente: 7) di essere / non essere (depennare la dizione che non interessa) in possesso della certificazione della qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000 stata rilasciata, da organismi accreditati, ai sensi delle normative europee della serie UNI CEI EN 000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 7000, come da apposita documentazione che si allega in copia conforme; 8) (depennare la dizione che non interessa ) di possedere la qualificazione per eseguire i lavori oggetto della presente gara mediante a) possesso dell attestazione rilasciata da una società d attestazione (SOA) prevista dall art. 0 del D.Lgs. n. /00 e s.m. e dal D.P.R. n. 7000, in corso di validità, per la Categoria e l importo previsti nella documentazione di gara per i lavori in oggetto indicati e che non sussistono annotazioni o provvedimenti assunti dall Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici che impediscano o limitino l utilizzo della suddetta attestazione, b) di non possedere la qualificazione per eseguire i lavori oggetto della presente gara e pertanto di voler ricorrere all istituto dell avvalimento di cui all art. 9 del D.Lgs. n. /00

7 9) che non sussistono relazioni di parentela o affinità tra i titolari,gli amministratori, i soci e i dipendenti dell impresa e i dirigenti e dipendenti dell amministrazione regionale ; 0) che per quanto a propria conoscenza non sussistono le cause di esclusione previste dall art. c.-ter Dlgs /00 ( incompatibilità cumulo di impieghi e incarichi ) ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi a ex dipendenti regionali che hanno esercitato poteri autorizzativi o negoziali nei.loro confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto; ) di essere informato, si sensi e per gli effetti di cui all art. del D.Lgs. n. 9 del 0/0/00, che il trattamento dei dati personali sarà improntato a liceità e concorrenza nella piena tutela dei diritti dei concorrenti e della loro riservatezza ed ha la finalità di consentire l accertamento dell idoneità dei concorrenti a partecipare alla procedura di affidamento per l appalto di che trattasi. ) di acconsentire che eventuali successive comunicazioni pervengano presso la sede legale/operativa (depennare la dizione che non interessa) ovvero tramite fax al n. ;ovvero tramite PEC all indirizzo lì, FIRMA N.B. La firma dovrà essere debitamente autenticata o, in alternativa, pena l esclusione, dovrà essere allegata fotocopia di valido documento di riconoscimento. La manifestazione di interesse dovrà essere firmata e sottoscritta inoltre, in caso di R.T.I. dai legali rappresentanti delle imprese costituenti la R.T.I o altre forme associative di costituzione per la partecipazione alla successiva procedura in forma disgiunta. Si raccomanda di avere la massima cura nella compilazione del modello, depennando o barrando in modo chiaro i punti che ricorrono/non ricorrono, al fine di far emergere con chiarezza le sole parti pertinenti alla propria condizione. 7

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