C O M U N E DI C O S T A B I S S A R A PROVINCIA DI VICENZA

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1 RISERVATO ALL UFFICIO PROT. MARCA DA BOLLO 16,00 EURO UT. C O M U N E DI C O S T A B I S S A R A PROVINCIA DI VICENZA ALL UFFICIO TECNICO p.zza Vittorio Veneto, 29 - tel. 0444/ Fax p.i c.f.: Indirizzo PEC: DOMANDA DI PERMESSO DI COSTRUIRE (ART.10 DPR 380/01aggiornata al D.Lgs.n.301/2002) La presente richiesta dovrà essere compilata in ogni parte; in caso contrario la stessa potrà non essere accettata. RICHIEDENTE Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) Nato/a a il C.F. Residente a in Via tel. Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) Nato/a a il C.F. Residente a in Via tel. In qualità di per l intervento sull immobile/ terreno ad uso sito in Via n. ed identificata catastalmente NCT/NCEU del Comune al Fog. Mapp. Sub. ricadente in Z.T.O. di P.R.G. RICHIEDE IL PERMESSO DI COSTRUIRE PER Interventi di nuova costruzione (art. 3 comma 1 lettera e) del D.P.R. n. 380/2001 agg. al D.Lgs. n. 301/02) consistente in: Interventi di ristrutturazione urbanistica; (art. 3 comma 1 lettera f) del D.P.R. n. 380/2001 agg. al D.Lgs. n. 301 /02) Interventi di ristrutturazione edilizia (art. 3 comma 1 lettera d) del D.P.R. n. 380/01 agg. al D.Lgs. n. 301/02) Opere di completamento relative al permesso di costruire n. del ai sensi dell art. 15 comma 3 del D.P.R. n. 380/01; Variante in corso d opera al permesso di costruire n. del con inizio lavori in data ; Permesso di costruire in sanatoria ai sensi dell art. 36 del D.P.R. n. 380/01; Piano Casa; Interventi di cui all art.22 commi 1 e 2 del D.P.R. n. 380/01 consistenti in: DICHIARA - che l immobile è stato oggetto di precedente rilascio di concessione, autorizzazione edilizia, permesso di costruire, D.I.A., S.C.I.A. n./anno ; - di eleggere domicilio informatico all indirizzo di PEC che costituirà unico domicilio ai fini giuridici per la definizione della presente istanza, al quale verranno inviate tutte le comunicazioni e la notifica del rilascio del provvedimento finale (D. Lgs. N. 82 del 07/03/2005). AUTOCERTIFICAZIONE DI CONFORMITA ALLA NORMATIVA IGENICO SANITARIA resa ai sensi dell art.20-d.p.r. 380/01 Consapevole/i delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art.76del DPR 445/00 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci e sotto la propria personale responsabilità DICHIARA che il progetto è conforme alle norme igienico sanitarie. Data allegati: fotocopia del documento di identità FIRMA DEL RICHIEDENTE

2 PROGETTISTA Il sottoscritto nato a il iscritto all albo professionale della provincia di al Nr. con studio in Via tel. fax. PEC (obbligatoria) C.F. ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483) e dalle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all'istanza DICHIARA che le opere edilizie oggetto della presente istanza sono (vedi anche Relazione ed Elaborati Grafici Allegati): 1. Sullo stato di fatto documentato a. La rappresentazione dello stato di fatto nei disegni allegati corrisponde esattamente alla realtà sia con riguardo alle destinazioni d uso che a tutte le misure indicate; b. Il fabbricato esistente è stato legittimamente autorizzato ed è conforme al progetto approvato; PRECEDENTI EDILIZI Atti abilitativi che legittimano il fabbricato esistente (Permesso Concessione Autorizzazione D.I.A.-Condono Edilizio): N. DEL / / N. DEL / / N. DEL / / c. Il fabbricato esistente: è stato oggetto di domanda di condono edilizio ai sensi della L. 47/1985 L. 724/1994 L. 326/2003 (indicare quale), e la concessione in sanatoria è stata rilasciata in data / / n. è oggetto di domanda di condono edilizio ai sensi della L. 47/1985 L. 724/1994 L. 326/2003, presentata in data prot., pendente. non è stato oggetto di condono edilizio. 2. L intervento viene realizzato fatti salvi e impregiudicati i diritti di terzi. 3. Che gli interventi sopra specificati: ricadono in una unità immobiliare facente parte di un condominio e rispettano le leggi che disciplinano il condominio negli edifici. 4. Che gli interventi sopra specificati: NON SONO ASSOGGETTATI alle disposizioni di cui al D.Lgs. 42 del Codice dei beni culturali e del paesaggio. SONO ASSOGGETTATI alle disposizioni di cui al D.Lgs. 42 del Codice dei beni culturali e del paesaggio e pertanto: CHIEDE L AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA HA OTTENUTO IL PROVVEDIMENTO DI TUTELA MONUMENTALE n. del da parte della Soprintendenza. NON NECESSITA di provvedimento di tutela monumentale in quanto l intervento non incide sul vincolo 5. Che gli interventi sopra specificati: RICADONO IN AREA SIC: si allega la relazione di valutazione di incidenza come prevista dalla delibera di giunta regionale del veneto N del 4 ottobre 2002 allegato A che dovrà essere valutata e ottenere il parere favorevole dell esperto incaricato dalla amministrazione comunale. NON RICADONO IN AREA SIC. 6. Che per gli interventi sopra specificati: VIENE RICHIESTA L AUTORIZZAZIONE IDROGEOLOGICO-FORESTALE ai sensi dell art. 20 della L.R. 58/1994.

3 HA GIÀ OTTENUTO NULLA OSTA IDROGEOLOGICO-FORESTALE n. di prot. del / / NON È RICHIESTA L AUTORIZZAZIONE trattandosi di immobile non assoggettato a vincolo idrogeologico di cui al R.D. 3267/ Ai fini del D.M. 14/01/2008 gli interventi sopra specificati: Sono soggetti al deposito dell indagine geologica-geotecnica e/o idrogeologica Non sono soggetti al deposito dell indagine geologica-geotecnica e/o idrogeologica 8. Che gli interventi sopra specificati: Sono soggetti alla licenza/concessione /nulla-osta del Consorzio di Bonifica Alta Pianura Veneta di cui R.D. 08/05/1904 n.368,l.r.01/03/1983 n.9, D.G.R.01/09/1998 n.3186 Non sono soggetti alla licenza/concessione /nulla-osta del Consorzio di Bonifica Alta Pianura Veneta di cui R.D. 08/05/1904 n.368,l.r.01/03/1983 n.9, D.G.R.01/09/1998 n Che gli interventi sopra specificati: Sono soggetti alla licenza/concessione /nulla-osta del Genio Civile di cui R.D. 25/07/1904 n.523, Legge 15/03/1997 n. 59, D.Lgs.31/03/1998 n.112 Non sono soggetti alla licenza/concessione /nulla-osta del Genio Civile di cui R.D. 25/07/1904 n.523, Legge 15/03/1997 n. 59, D.Lgs.31/03/1998 n Che gli interventi sopra specificati: Sono soggetti a concessione/nulla-osta per interventi in fascia di rispetto di strade provinciali di cui al D.Lgs. 285/92 (Codice della strada) e D.P.R. 495/92 e successive modifiche ed integrazioni Non sono soggetti a concessione/nulla-osta per interventi in fascia di rispetto di strade provinciali di cui al D.Lgs. 285/92 (Codice della strada) e D.P.R. 495/92 e successive modifiche ed integrazioni 11. Che gli interventi sopra specificati: Ricadono in fascia di rispetto degli elettrodotti di cui al D.M e successive modifiche ed integrazioni Ricadono all interno della DPA, ma i limiti di campo elettromagnetico sono rispettati, come da valutazione dell'ente gestore Ricadono all interno della DPA, ma trattasi di immobile non presidiato (art. 4 comma 1 lett. h della legge 36/2001) che non prevede la permanenza di persone superiore a quattro ore giornaliere. Tale limitazione d uso dell immobile dovrà essere riportata nell atto di compravendita Non ricadono in fascia di rispetto degli elettrodotti di cui al D.M e successive modifiche ed integrazioni 12. Che l intervento comporta: l installazione la trasformazione l adeguamento altro degli impianti: Elettrico Termico Idro-sanitario Altro e che pertanto, ai fini del D.M. n. 37 del , E OBBLIGATORIA LA REDAZIONE DEL PROGETTO DEGLI IMPIANTI che si allega alla presente NON E OBBLIGATORIA LA REDAZIONE DEL PROGETTO DEGLI IMPIANTI 13. Ai fini della Legge 10/91 (Risparmio Energetico), ai sensi del D.Lgs. 192/2005 e s.m.i. e D.P.R. n. 59/2009 E OBBLIGATORIA LA REDAZIONE DELLA RELAZIONE PER IL CALCOLO DELLE DISPERSIONI ED IL PROGETTO DI CONTENIMENTO DEI CONSUMI (da allegare prima dell inizio dei lavori) NON E OBBLIGATORIA LA REDAZIONE DELLA RELAZIONE E DEL PROGETTO 14. IN MATERIA DI ANTISISMICA Capo IV del D.P.R. 380/2001, D.G.R.V. n. 67 del , D.G.R.V. n del e comunicazione della Regione Veneto n /46.04 del , l'intervento in progetto: È soggetto alle normative antisismiche Non è soggetto alle normative antisismiche

4 15. Ai fini della Legge n. 1086/1971 (Denuncia delle opere in C.A. e a Struttura Metallica) e s.m.i. NECESSITA IL DEPOSITO IN COMUNE DELLA DENUNCIA PRIMA DELL INIZIO DEI LAVORI NON NECESSITA IL DEPOSITO 16. Ai fini della Legge 13/89 (Eliminazione delle barriere architettoniche) e del relativo Regolamento di Attuazione D.M. n. 236/1989: L INTERVENTO È SOGGETTO ALLE NORME DI CUI SOPRA E SI PREVEDE DI CONSEGUIRE: L accessibilità La visitabilità L adattabilità come da schemi dimostrativi allegati L NTERVENTO NON È SOGGETTO 17. Ai fini delle vigenti norme e disposizioni in materia di sicurezza antincendio (D.P.R. 01/08/2011 N. 151): NON E SOGGETTO E SOGGETTO E SI ALLEGANO GLI ADEMPIMENTI DI LEGGE 18. In materia di misure preventive e protettive per lavori in quota in condizioni di sicurezza NON E SOGGETTO al rispetto delle prescrizioni contenute nella DGRV n. 97 del E SOGGETTO E SI ALLEGANO GLI ADEMPIMENTI DI LEGGE 19. In materia di INQUINAMENTO ACUSTICO (l. 447/95) NON E SOGGETTO a valutazione previsionale di impatto acustico E SOGGETTO a valutazione previsionale di impatto acustico NON E SOGGETTO a valutazione previsionale di clima acustico E SOGGETTO a valutazione previsionale di clima acustico E SOGGETTO a valutazione previsionale di clima acustico ma rientra tra gli interventi per i quali può essere presentata l autocertificazione del tecnico competente in acustica prevista dall art. 8 c. 3bis della L. 447/ L esecuzione delle opere sopra descritte: NON È SUBORDINATA ALLA CORRESPONSIONE DEL CONTRIBUTO DI COSTRUZIONE art. 16 del D.P.R. n. 380/2001 È SUBORDINATA ALLA CORRESPONSIONE DEL CONTRIBUTO DI COSTRUZIONE art. 16 del D.P.R. n. 380/ Che gli interventi sopra specificati: NON SONO ASSOGGETTATI A RICHIESTA DI AGIBILITA SONO ASSOGGETTATI RICHIESTA DI AGIBILITA DATI TECNICI P.R.C. - Piano Attuativo ATTUALE FUTURO/PROGETTO Superficie Lotto catastale mq. mq. mq. Superficie Lotto reale mq. mq. mq. Tipologia S. coperta Ind. Cop.(%) mq. mq. mq. Volume (mc) I.f. (mc/mq) mc. mc. mc. Hmax N.piani f. terra ml. ml. ml. (compr. Semint.) Dc. = distanza confini ml. ml. ml. Df. = distanza tra fabbricati ml. ml. ml. Ds = dist. dalla strada/e ml. ml. ml. Parcheggio L.122/89 mq. mq. mq. Parcheggio art.2 c) N.T.A. mq. mq. mq. Il lotto : risulta non risulta dal frazionamento di un area omogenea di maggiori dimensioni su cui insistono costruzioni che si devono o si intendono conservare; è stata ottenuto non è stata ottenuto attraverso il frazionamento di un area edificata omogenea di maggiori dimensioni ed il rispetto degli indici, con riferimento all area originaria, è stato verificato nella tavola N degli elaborati grafici allegati;

5 IMPIANTI E SERVIZI PUBBLICI APPROVIGIONAMENTO IDRICO: acquedotto pozzo artesiano altra fonte APPROVIGIONAMENTO ELETTRICO: APPROVIGIONAMENTO TELEFONICO: SMALTIMENTO ACQUE NERE: fognatura vassoio assorbente subirrigazione SMALTIMENTO ACQUE PIOVANE: fognatura fossato a dispersione RISCALDAMENTO: ASCENSORE: SI NO Il sottoscritto tecnico progettista, in conformità agli elaborati tecnico-progettuali allegati alla presente istanza, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 445/00 e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del medesimo T.U., in caso di false attestazioni e dichiarazioni mendaci e sotto la propria personale responsabilità: ASSEVERA che la presente richiesta di permesso di costruire ed il progetto ad essa allegato sono conformi agli strumenti urbanistici approvati ed adottati, ai regolamenti edilizi vigenti, alle altre normative di settore aventi incidenza sulle discipline dell attività edilizia e, in particolare, alle norme antisismiche, di sicurezza, antincendio, alle norme relative all efficienza energetica; che la presente richiesta di permesso di costruire ed il progetto ad essa allegato sono conformi alle norme igienico-sanitarie in quanto la verifica in ordine a tale conformità non comporta valutazioni tecnico discrezionali. Data FIRMA E TIMBRO DEL PROGETTISTA allegati: fotocopia del documento di identità DIRETTORE DEI LAVORI LO STESSO PROGETTISTA (se diverso compilare il riquadro) C.F./P.I. (cognome e denominazione) ( nome ) con studio in (comune) (prov.) (via e n. civico) (c.a.p.) tel. Albo professionale Numero ESECUTORE DEI LAVORI Eseguiti in economia Affidati ad una impresa di costruzioni (a) Se (a) (ditta) P.I. Sede (comune) (prov.) (via e nr. civico) (cap) (tel.) Leg. Rappres.: nato a il FIRMA E TIMBRO DEL DIRETTORE DEI LAVORI FIRMA E TIMBRO DEL COSTRUTTORE (per lavori in economia, firma e timbro del richiedente) TUTELA DELLA PRIVACY Il/i sottoscritto/i autorizzano, ai sensi del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196, l utilizzo dei dati personali riportati nella presente domanda/denuncia e negli eventuali allegati solo ed esclusivamente per fini istituzionali legati alla presente pratica e ai futuri procedimenti inerenti e conseguenti.

6 DICHIARAZIONI FACOLTATIVE DELEGA AL RITIRO DEL PERMESSO DI COSTRUIRE Il/la sottoscritto/a In qualità di per l intervento in oggetto DELEGA Il/la sottoscritto/a C.F. al ritiro del permesso di costruire di cui sopra. Data FIRMA DEL RICHIEDENTE FIRMA DEL DELEGATO RICHIESTA DI ESONERO DEPOSITO CAUZIONALE previsto dalla Delibera di G.C: n.20 del 04/02/2003 e successiva n.52 del 25/03/2003 Il/la sottoscritto/a in qualità di progettista per l intervento in oggetto CHIEDE di essere esonerato dalla presentazione del deposito cauzionale in quanto: Data FIRMA DEL RICHIEDENTE FIRMA E TIMBRO DEL PROGETTISTA SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO: SI ACCETTA NON SI ACCETTA L ESONERO AL VERSAMENTO DEL DEPOSITO CAUZIONALE IL RESPONSABILE DELL AREA TECNICA DICHIARAZIONE SOSTITITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. n. 47, D.P.R. 28/12/2000, n. 445) ll/la sottoscritto/a nato/a a ( ) il residente a ( ) in Via n. consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione o non corrispondente al vero ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e della decadenza dai benefici eventualmente prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazione non veritiera, DICHIARO Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti dei cui all art. 10 della Legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale lapresente dichiarazione viene resa. Data FIRMA DEL DICHIARANTE allegati: fotocopia del documento di identità

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