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1 (fac-simile di domanda da compilare in ogni parte) Al Responsabile dell Ufficio Personale Associato c/o Unione di Comuni Valle del Samoggia Via Marconi n Castello di Serravalle Il sottoscritto/la sottoscritta, chiede di partecipare alla selezione per la formazione di una graduatoria, per soli titoli, da utilizzare esclusivamente per assunzioni a tempo determinato, sia pieno che parziale, di Educatori Asilo Nido cat. C. A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni di cui agli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, salvo che il fatto costituisca più grave reato, e sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del predetto D.P.R. dichiara (barrare con una croce le voci che interessano, compilare dove necessario e cancellare le voci che non interessano): DATI ANAGRAFICI, RESIDENZA, RECAPITO (per tutti) Cognome Nome nato a il residente a c.a.p. in Via n codice fiscale recapito telefonico indirizzo di posta elettronica e di eleggere il seguente recapito presso il quale l Amministrazione potrà indirizzare eventuali comunicazioni (indicare il recapito completo comprensivo di c.a.p. solo se diverso dalla residenza) TITOLO DI STUDIO (per tutti) di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito presso il seguente Istituto con sede a al termine dell anno scolastico / accademico LINGUA STRANIERA (per tutti) di avere un adeguata conoscenza della seguente lingua straniera inglese francese CONOSCENZE INFORMATICHE (per tutti) di essere in grado di utilizzare le applicazioni informatiche di seguito elencate:

2 PREFERENZA IN CASO DI PARITA DI PUNTEGGIO (con riferimento al paragrafo 8 del bando) di avere diritto a preferenza in caso di parità di punteggio nella graduatoria finale per il seguente motivo: ; (indicare con la massima precisione la motivazione) CITTADINANZA (per tutti) di essere cittadino italiano; di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana di essere cittadino del seguente Stato appartenente all Unione Europea e di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza e di avere un adeguata conoscenza della lingua italiana; ISCRIZIONE NELLE LISTE ELETTORALI (per tutti) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo CONDANNE PENALI (per tutti) di non aver mai riportato condanne penali di avere riportato le seguenti condanne penali PROCEDIMENTI PENALI (per tutti) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali di essere sottoposto ai seguenti procedimenti penali CAUSE OSTATIVE (per tutti) di essere immune da provvedimenti di interdizione dai pubblici uffici e di destituzione da precedenti rapporti di pubblico impiego. DECADENZA (per tutti) di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego pubblico per aver conseguito l impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile. OBBLIGHI MILITARI (per i concorrenti di sesso maschile) di essere, rispetto agli obblighi militari, nella seguente posizione IDONEITA SPECIFICA ALL IMPIEGO (per tutti) di essere fisicamente idoneo alle mansioni del posto in questione. DISABILITA (solo per i candidati disabili e/o portatori di handicap) di far parte delle categorie di cui alla legge 104/1992 e/o alla legge 68/1999;

3 DATI PERSONALI (per tutti con riferimento al paragrafo 10 del bando) di aver ricevuto, a mezzo dell avviso di selezione, regolare informativa ai sensi del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 193; di consentire il trattamento dei dati personali, compresi quelli considerati sensibili, ai fini strettamente necessari per lo svolgimento del presente procedimento; di autorizzare la comunicazione dei propri dati personali ad altri Enti pubblici per fini occupazionali. Il sottoscritto, mediante sottoscrizione della presente domanda, dichiara di aver preso completa visione del relativo avviso pubblico e accettarne tutte le condizioni previste. Allega, inoltre, alla presente domanda: ricevuta comprovante l avvenuto pagamento della tassa di concorso di euro 10,00; n. dichiarazioni sostitutive di certificazione e di atto di notorietà; n. certificati di servizio; copia fotostatica di un proprio documento di riconoscimento valido; (altro specificare) Addì (firma del candidato) N.B. La mancata apposizione della firma autografa del candidato comporta l esclusione dalla selezione La firma non deve essere autenticata In caso di presentazione della domanda direttamente all ufficio protocollo dell Unione di Comuni, la firma deve essere apposta dall interessato alla presenza del dipendente addetto al ricevimento della stessa. In caso di invio della domanda tramite il servizio postale o tramite fax in caso di presentazione tramite terzi, la firma deve essere apposta dall interessato e deve essere allegata, alla domanda, una copia fotostatica (non autenticata) di un documento d identità. In caso di invio tramite PEC, l istanza è valida se l autore è identificato dal sistema informatico attraverso le credenziali di accesso relative all utenza personale di posta elettronica certificata se sottoscritta mediante firma digitale. Parte riservata solo ed esclusivamente all Ufficio Protocollo dell Unione di Comuni Valle del Samoggia Io sottoscritto/a, in qualità di dipendente addetto al ricevimento della presente, attesto che la sottoscrizione delle dichiarazioni di cui sopra è stata apposta in mia presenza da identificato/a mediante Addì (timbro e firma)

4 SELEZIONE PER LA FORMAZIONE DI UNA GRADUATORIA, PER SOLI TITOLI, DA UTILIZZARE ESCLUSIVAMENTE PER ASSUNZIONI A TEMPO DETERMINATO, SIA PIENO CHE PARZIALE, DI EDUCATORI ASILO NIDO CAT. C. (schema di dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto notorio da utilizzare in sostituzione dei certificati rilasciati dagli Enti competenti ai fini della valutazione dei titoli di servizio vedasi paragrafi 4 e 7 dell avviso di selezione) Il sottoscritto, nato a il, residente a, in Via n., consapevole delle responsabilità e delle sanzioni di cui agli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, salvo che il fatto costituisca più grave reato, e sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del predetto D.P.R. dichiara:

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7 Addì (firma del candidato) N.B. Indicazioni relative alla sottoscrizione della presente autocertificazione La mancata apposizione della firma autografa del candidato comporta la non valutazione dei titoli dichiarati La firma non deve essere autenticata In caso di presentazione dell autocertificazione, unitamente alla domanda di partecipazione al concorso, direttamente all ufficio protocollo dell Unione di Comuni, la firma deve essere apposta dall interessato alla presenza del dipendente addetto al ricevimento della stessa. In caso di inoltro dell autocertificazione tramite il servizio postale o tramite fax in caso di presentazione tramite terzi, la firma deve essere apposta dall interessato e deve essere allegata, alla domanda, una copia fotostatica (non autenticata) di un documento d identità. Parte riservata solo ed esclusivamente all Ufficio Protocollo dell Unione di Comuni Valle del Samoggia Io sottoscritto/a, in qualità di addetto al ricevimento della presente, attesto che la sottoscrizione delle dichiarazioni di cui sopra è stata apposta in mia presenza da identificato/a mediante Addì (timbro e firma)

8 SELEZIONE PER LA FORMAZIONE DI UNA GRADUATORIA, PER SOLI TITOLI, DA UTILIZZARE ESCLUSIVAMENTE PER ASSUNZIONI A TEMPO DETERMINATO, SIA PIENO CHE PARZIALE, DI EDUCATORI ASILO NIDO CAT.. (schema di dichiarazione sostitutiva di atto notorio da utilizzare nel caso di presentazione di certificati di servizio non in forma originale vedasi paragrafo 4 dell avviso di selezione) Io sottoscritto, nato a il, residente a in Via n. consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici conseguiti a seguito di provvedimenti adottati sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la mia personale responsabilità dichiaro che le copie fotostatiche di seguito elencate ed allegate alla domanda di partecipazione al concorso sopra specificato sono conformi all originale: Addì (firma) N.B. Indicazioni relative alla sottoscrizione della presente autocertificazione La mancata apposizione della firma autografa del candidato comporta la non valutazione dei titoli dichiarati La firma non deve essere autenticata In caso di presentazione dell autocertificazione, unitamente alla domanda di partecipazione al concorso, direttamente all ufficio protocollo dell Unione di Comuni, la firma deve essere apposta dall interessato alla presenza del dipendente addetto al ricevimento della stessa. In caso di inoltro dell autocertificazione tramite il servizio postale o tramite fax in caso di presentazione tramite terzi, la firma deve essere apposta dall interessato e deve essere allegata, alla domanda, una copia fotostatica (non autenticata) di un documento d identità. Parte riservata solo ed esclusivamente all Ufficio Protocollo dell Unione di Comuni Valle del Samoggia Io sottoscritto/a, in qualità di dipendente addetto al ricevimento della presente, attesto che la sottoscrizione delle dichiarazioni di cui sopra è stata apposta in mia presenza da identificato/a mediante Addì (timbro e firma)

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