Disturbi glutine-correlati in assenza di celiachia

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1 Forum GLUTEN-FREE JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS EDIZIONE 02/2013 Intolleranza al frumento in assenza di celiachia: una nuova entità clinica L'esistenza della nuova entità della sensibilità al frumento (WS) in assenza di celiachia è attualmente oggetto di dibattito e non sono ancora stati individuati biomarcatori specifici. Per questa ragione sono stati riesaminati i dati di 276 pazienti raccolti dal 2001 al Nell'ambito di uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, a questi pazienti, che mostravano sintomi simili a quelli dell'intestino irritabile, è stata diagnosticata una sensibilità al frumento. I risultati attuali confermano l'effettiva esistenza della sensibilità al frumento, con l'osservazione di due gruppi distinti: uno il cui quadro clinico è simile a quello della celiachia e un altro le cui caratteristiche assomigliano maggiormente a un'allergia alimentare. Carroccio, Antonio et al. (2012): Non- Celiac Wheat Sensitivity Diagnosed by Double-Blind Placebo-Controlled Challenge: Exploring a New Clinical Entity. Am J Gastroenterol 2012; 107: Disturbi glutine-correlati in assenza di celiachia Una percentuale sempre crescente di persone soffre di disturbi gastrointestinali in seguito al consumo di prodotti contenenti glutine. Solitamente, l'ipotesi formulata per questi pazienti è quella di celiachia. Ma cosa succede quando l'esito è negativo? Esistono altre forme di disturbi glutine-correlati e com'è possibile diagnosticarli? La celiachia è una malattia infiammatoria cronica del tratto gastrointestinale che interessa circa l'un per cento della popolazione. Essaviene definita come una risposta immunitaria aumentata al glutine, una proteina del frumento. Il gold standard diagnostico prevede test sierologici e una biopsia duodenale. In presenza di anticorpi specifici e di un'atrofia della mucosa nell'intestino tenue si può parlare di celiachia. L'unica terapia possibile consiste in un'alimentazione senza glutine per tutta la vita, che consente il regresso dei danni alla mucosa e migliora sensibilmente il benessere del paziente. Sebbene la prevalenza della celiachia si attesti solo all'un per cento, una parte ben più ampia della popolazione consuma prodotti senza glutine. Lo sviluppo del mercato dei prodotti alimentari senza glutine ha segnato un forte incremento negli ultimi anni. Un'analisi di mercato condotta nel Nordamerica ha rilevato che dal 15 al 25 per cento della popolazione consuma alimenti senza glutine. Una ragione alla base di questa tendenza potrebbe essere l'aumento del numero di pazienti che soffre di disturbi glutine-correlati. In gran parte dei soggetti colpiti non si riscontra tuttavia alcun marcatore di celiachia. Questo dato complica le analisi, la diagnosi e il trattamento di questi pazienti e rappresenta una sfida per medici ed esperti in materia di nutrizione. DOTT. IMRAN AZIZ Ricercatore clinico presso l'unità di Gastroenterologia del Royal Hallamshire Hospital di Sheffield, Gran Bretagna

2 JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS EDIZIONE 02/2013 Disturbi glutine-correlati nei pazienti non celiaci Le analisi mostrano che vi sono pazienti che, nonostante la diagnosi confermi l'assenza di celiachia, reagiscono negativamente al glutine. In uno studio prospettico condotto su 94 adulti che manifestavano disturbi addominali in seguito al consumo di glutine, il 63 per cento dei partecipanti allo studio non è risultato affetto né da celiachia né da allergia al frumento. Ciononostante, a seguito dell'adozione di un'alimentazione priva di glutine si è osservato un miglioramento della situazione dei partecipanti. Si è inoltre potuto appurare come la presenza dell'anticorpo anti-gliadina fosse maggiore nei pazienti con disturbi glutine-correlati o sindrome dell'intestino irritabile rispetto al gruppo di controllo di soggetti sani. Un ulteriore studio ha preso in esame la reazione al glutine in 920 pazienti affetti da sindrome dell'intestino irritabile. Lo studio prevedeva l'adesione a una dieta ad eliminazione di quattro settimane e, dopo un periodo di wash-out, una fase di due settimane di assunzione di cibo contenente glutine o placebo. Un terzo dei pazienti ha mostrato una reazione clinica significativa alla proteina del frumento non indotta dal placebo. Tale reazione si è manifestata in termini di aumento dei dolori addominali, gonfiore e alterata consistenza delle feci. Questa e altre scoperte scientifiche confermano l'ipotesi che l'introduzione di glutine può provocare disturbi gastrointestinali anche in pazienti in cui la diagnosi di celiachia è negativa. Scoperte degli esperti internazionali La scoperta del fatto che la reazione al glutine non è limitata alla celiachia ha spinto 15 esperti di livello internazionale a sviluppare nel 2012 un documento comune. Tra le altre cose, il documento fissa una nuova nomenclatura e una classificazione dei disturbi glutine-correlati (vedere tabella 1). Non-Celiac Gluten Sensitivity L'esatta prevalenza della Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS) è tuttora sconosciuta, ma in base a studi condotti dal Center For Celiac Research" della University of Maryland di Baltimora (USA) è stimata attorno al 6%. Non si conoscono nemmeno i biomarcatori specifici per l'identificazione della NCGS e le eventuali conseguenze a lungo termine per i pazienti. I sintomi che si possono osservare in presenza di NCGS sono svariati. I disturbi addominali comprendono gonfiore, dolori e diarrea. Possono inoltre manifestarsi sintomi diversi da quelli del tratto gastrointestinale, come cefalea, foggy mind ( stato di annebbiamento mentale ), depressione, stanchezza, dolori muscolari e eruzioni cutanee. Secondo alcuni esperti, la NCGS è da ricondurre esclusivamente a una risposta immunitaria congenita, mentre la celiachia può costituire una reazione immunitaria sia congenita sia acquisita. Una diagnosi di NCGS può avvenire solamente previa esclusione degli altri disturbi glutine-correlati (vedere tabella 2). Tabella 1: classificazione dei disturbi glutine-correlati Il glutine e le altre componenti del frumento Celiachia Allergia al frumento Non-Celiac Gluten Sensitivity Risposta immunitaria al glutine a livello dell'intestino, con conseguente infiammazione cronica e degenerazione dei villi intestinali Risposta immunitaria avversa alle proteine del frumento, indotta dalle IgE Reazione al glutine con esclusione dei meccanismi sia allergici sia autoimmuni (diagnosi basata su criteri di esclusione) È inoltre poco chiaro se sia proprio l'esclusione del glutine a produrre un miglioramento del quadro sintomatico nei soggetti interessati. Si sta indagando se un'altra componente del frumento possa fungere da fattore scatenante per questi disturbi. Gli esperti sospettano che i fruttani, un tipo di carboidrati presenti nel frumento, una volta fermentati possano inne- 2

3 Forum scare problemi intestinali nei pazienti affetti da sindrome dell'intestino irritabile. Escludendo il glutine si riduce automaticamente l'assunzione di fruttani, che influenzano flora intestinale, produzione di gas e fermentazione. Tuttavia, alcuni studi identificano il glutine quale il fattore scatenante dei sintomi gastrointestinali nei pazienti non affetti da celiachia. Sono comunque necessari ulteriori studi per trarre conclusioni univoche circa il fattore scatenante alla base di questi disturbi. Tabella 2: diagnosi dei disturbi glutine-correlati Esame Celiachia Allergia al frumento NCGS Sierologia (anticorpi antitransglutaminasi) Biopsia duodenale positiva negativa negativa Atrofia dei villi intestinali normale normale o normale con aumento dei linfociti intraepiteliali Conclusione sierologia IgE o prick test cutaneo con il frumento negativa positiva negativa I medici hanno osservato che la crescente adozione a livello globale della dieta mediterranea sembra comportare una maggiore frequenza dei disturbi glutine-correlati. In questi pazienti vengono spesso escluse allergia al frumento o celiachia e si parla di sensibilità al glutine. I soggetti colpiti traggono beneficio da un'alimentazione senza glutine che determina un sensibile miglioramento del quadro sintomatico. È importante spiegare a questi pazienti che esiste una nuova forma di disturbi glutinecorrelati, detta Non-Celiac Gluten Sensitivity, la cui conoscenza è tuttavia ancora parziale. BIBLIOGRAFIA Imran Aziz et al.: Does gluten sensitivity in the absence of coeliac disease exist? BMJ 2012;345:e7907

4 JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS EDIZIONE 02/2013 IL PARERE DI UN ESPERTO L'alimentazione senza glutine in caso di intestino irritabile Uno studio scientifico in corso di svolgimento presso la Charité di Berlino sta esaminando quali pazienti affetti da sindrome dell'intestino irritabile (IBS) possono trarre beneficio da un'alimentazione senza glutine. Secondo gli scienziati, nel 20 per cento circa dei pazienti con IBS potrebbe essere presente una sensibilità al glutine, trattabile con il passaggio a un regime alimentare privo di glutine. Attualmente è tuttora in corso l'arruolamento di soggetti per lo studio GIBS (Gluten-free diet in IBS). DOTT. REINER ULLRICH Direttore dello studio Gluten-free diet in IBS (GIBS), Charité, Università di Medicina di Berlino, Campus Benjamin Franklin, Clinica Medica di Gastroenterologia, Infettivologia e Reumatologia, Berlino La cosiddetta sindrome dell'intestino irritabile (IBS, dall'inglese Irritable Bowel Syndrome) è innocua, ma spesso rappresenta una grave menomazione per chi ne è affetto ed è difficile da trattare. Benché la causa alla base dell'ibs sia tuttora ignota, studi precedenti sembrano indicare che un ipersensibilità al glutine potrebbe avere un ruolo in parte dei pazienti che ne sono affetti. È stato dimostrato che una percentuale significativa di pazienti affetti da IBS con diarrea predominante e positivi al test per l'allele HLA-DQ2 associato alla celiachia si sia liberata del disturbo seguendo una dieta senza glutine (GFD). La sensibilità e specificità di HLA-DQ2 come marcatore diagnostico erano rispettivamente del 92 e 52 per cento. A dispetto di indizi tanto promettenti, attualmente né la determinazione di HLA-DQ2 né la sperimentazione di una dieta priva di glutine fanno parte delle raccomandazioni in caso di IBS. consenta di individuare quei pazienti che possono trarre giovamento da una dieta priva di glutine. Il gene HLA-DQ2 è presente pressoché in tutti i pazienti celiaci, ma anche in circa un quarto della popolazione normale. La presenza di questa caratteristica non ha dunque alcun significato, ma la sua assenza consente di escludere con un ampio margine di sicurezza che si tratti celiachia. L'obiettivo dello studio GIBS è verificare se, in assenza di questo elemento, in pazienti affetti da sindrome dell'intestino irritabile è possibile escludere la presenza di una GS. Nei pazienti che presentano una sensibilità al glutine (GS) anziché la sindrome dell'intestino irritabile, con l'adozione di una dieta senza glutine si può osservare un notevole miglioramento o la scomparsa dei sintomi. Informazioni di base sulla sindrome dell'intestino irritabile Per diagnosticare la sindrome del colon irritabile secondo i criteri di Roma III implementati nel 2006 Dolore e/o distensione addominale che ricorrono 3 gg/mese negli ultimi 3 mesi, associato con 2 deiseguenti fatti: a) Miglioramento con la defecazione b) Insorgenza in associazione con variazioni dell alvo c) Compaiono in associazione con variazioni della forma delle feci. HLA-DQ2 come biomarcatore della sensibilità al glutine? Sotto la direzione del Dottor Reiner Ullrich, un'equipe dell'istituto Charité di Berlino sta esaminando il rapporto tra IBS e sensibilità al glutine (GS) in uno studio diagnostico di fase 3, prospettico, in doppio cieco. L'obiettivo è scoprire se la tipizzazione di HLA-DQ2 possa contribuire alla diagnosi di sensibilità al glutine in pazienti con IBS senza stipsi secondo i criteri di Roma III. Lo studio esaminerà dunque se il marcatore genetico HLA-DQ2 La sindrome dell'intestino irritabile è la malattia gastroenterologica cronica più frequente. Interessa il 12,5 per cento della popolazione tedesca, metà della quale si rivolge regolarmente al medico in conseguenza dei disturbi. I sintomi sono vari e spaziano da diarrea e dolori addominali a sensazione di pienezza, gonfiore e stipsi. Le procedure diagnostiche attualmente disponibili non consentono di comprovare alterazioni patologiche. La terapia è dunque limitata a misure atte a ridurre i sintomi, con un risultato spesso insoddisfacente per i soggetti interessati. 4

5 Forum Informazioni di base sullo studio Fig. 1: diagramma di flusso delle fasi previste per i soggetti partecipanti allo studio GIBS. (le indicazioni percentuali rappresentano delle stime dei valori attesi.) REQUISITI PER LA PARTECIPAZIONE ALLO STUDIO Pazienti Roma III Stipsi assente Sintomi settimanali > testare per influenza presenza di sindrome dell'intestino irritabile con insorgenza di disturbi almeno una volta a settimana età minima 18 anni nessuna partecipazione ad altro studio clinico nel mese precedente e durante la partecipazione Altre malattie > esclusione 10% osservazione per 4 settimane 90% Diagnosi 10% sintomi < una volta a settimana Accenno (miglioramento significativo) > esclusione disponibilità a seguire una dieta senza glutine di quattro mesi 90% CRITERI DI ESCLUSIONE IBS-D o IBS-M > Inclusione negli studi disturbo con stipsi predominante gravidanza e allattamento Test HLA-DQ2 pancreatite o malattia gastrointestinale cronica Non rilevato VALUTAZIONI PREVISTE 70% 30% periodo di osservazione di quattro settimane per il rilevamento del quadro sintomatico esami diagnostici per escludere la presenza di altre malattie croniche gastrointestinali o del pancreas determinazione di HLA-DQ2 (rivelato solo al termine dello studio, per escludere ogni influenza e preservare il cieco) drop-out 15% 90% HLA-DQ2 negativo Dieta senza glutine Nessun accenno Accenno Nessun accenno HLA-DQ2 positivo Dieta senza glutine 10% 40% 60% Accenno 15% drop-out (IBS-D = sindrome dell'intestino irritabile con diarrea predominante; IBS-M = sindrome dell'intestino irritabile di tipo misto ) I disturbi si risolvono dopo alcuni giorni Circa il 20 per cento dei pazienti affetti da sindrome dell'intestino irritabile si è espressa positivamente in merito alla dieta senza glutine e viene classificata come sensibile al glutine. BIBLIOGRAFIA Wahnschaffe et al., Gastroenterology 121(6), 1329 (2001) Wahnschaffe et al., Clin Gastroenterol Hepatol 5, 844 (Jul, 2007)

6 AUTORI dei sintomi CELIACHIA ad alcuni anni adattativa) 95% dei casi) extraintestinali Complicanze l adozio SENSIBILITÀ AL GLUTINE Da alcune ore ad alcuni giorni Reazione immunologica finora non chiara non chiara Negativi * (Marsh 0-1) Intestinali ed extraintestinali non note ff fi fi ff V fi ca sia dità. ità più alti, ato :32:28 sia priva ( è Que Qu Esi In c È un Vi è Vi è È pos aumento e i medici FONTI 1. Sapone on new no JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS EDIZIONE 02/2013 Relazione di sintesi sull'international Expert Meeting on Gluten Sensitivity Oltre a celiachia e allergia al frumento esiste un nuovo disturbo associato al glutine: la sensibilità al glutine. Ma che cosa si intende esattamente e quali criteri diagnostici è possibile definire? A dicembre 2012, circa 30 scienziati di livello internazionale si sono posti proprio queste domande. I risultati dell'incontro sono riassunti in una relazione di sintesi disponibile in formato PDF sul sito web di Dr. Schär Institute. Premessa Dopo la prima Consensus Conference tenutasi a Londra nel 2011, l'1 e 2 dicembre 2012 si è svolto a Monaco il secondo International Expert Meeting on Gluten Sensitivity. Per un intero fine settimana, circa 30 scienziati e medici provenienti da Stati Uniti, Inghilterra, Italia, Germania, Francia, Spagna, Austria, Argentina, Slovenia e Paesi Bassi si sono confrontati sulle nuove conoscenze nel campo della sensibilità al glutine (GS - Gluten Sensitivity). Gli esperti hanno discusso tra l'altro su quale sia la migliore definizione e nomenclatura da adottare per la sensibilità al glutine, sulle conoscenze attuali in materia di GS e su quali questioni siano ancora da approfondire. Si è anche affrontato il problema di quali siano i biomarcatori adatti per la diagnosi di sensibilità al glutine e in che modo il tema dell'intestino irritabile sia correlato al problema della GS. Si è inoltre discusso di come sia possibile riuscire a distinguere una vera sensibilità al glutine da un effetto placebo ottenuto attraverso l'adozione di un'alimentazione priva di glutine. L'incontro internazionale ha visto la partecipazione di luminari del calibro del Prof. Alessio Fasano, del Prof. Carlo Catassi, del Prof. Detlef Schuppan, del Prof. David Sanders, del Dott. Michael Schumann, del Prof. Wolfgang Holtmeier e della Dott.ssa Anna Sapone. RELAZIONE DI SINTESI Conferenza internazionale sulla sensibilità al glutine Monaco, 1-2/12/2012 Catassi, C.: Department of Pediatrics, Università Politecnica delle Marche, Co-Director, Center for Celiac Research, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, USA Fasano, A.: M.D., Professor of Pediatrics, Medicine and Physiology, Director, Mucosal Biology Research Center University of Maryland School of Medicine, Baltimore, USA Sapone, A.: Mucosal Biology Research Center and Center for Celiac Research, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, USA, Department of Internal and Experimental Medicine Magrassi-Lanzara, Second University of Naples, Neapel, Italien BACKGROUND E OBIETTIVI Dopo la prima Consensus Conference tenutasi a Londra nel 2011, si è svolta a Monaco, a fine 2012, la seconda Conferenza internazionale sulla sensibilità al glutine. La conferenza ha visto la partecipazione di circa 30 medici e scienziati provenienti da Stati Uniti, Inghilterra, Italia, Germania, Francia, Spagna, Austria, Argentina, Slovenia e Paesi Bassi, che hanno discusso delle attuali conoscenze scientifiche sui disturbi associati al glutine e sulla sensibilità al glutine (GS). I risultati illustrati in questa sede rappresentano il proseguimento delle conclusioni tratte nell ambito della prima Consensus Conference, pubblicate come algoritmo diagnostico nella rivista specializzata online BCM Medicine. 1 L obiettivo degli esperti è la redazione di un trattato sulle attuali conoscenze scientifiche e la stesura delle prime linee guida relative ai disturbi correlati al glutine, in particolare alla sensibilità al glutine. È inoltre necessario che gli studi sui disturbi -correlati al glutine e sulla sensibilità al glutine, attualmente in corso e in programma per il futuro, vengano coordinati e armonizzati. RISULTATI Intervallo di tempo tra esposizione al glutine e insorgenza 1. CONCETTI Nomenclatura: Per quanto riguarda la nomenclatura, gli scienziati hanno concordato di passare da sensibilità al glutine a sensibilità al glutine non celiaca (Non Celiac Gluten Sensitivity, NCGS). Questa precisazione sottolinea come la diagnosi della sensibilità al glutine debba avvenire attraverso l esclusione di altre patologie correlate al glutine. di linfo- indivi- lità al glutine non celiaca. Una reazione delle IgA non è da escludere. Alcuni studi indicano una correlazione con gli anticorpi anti-gliadina di prima generazione. Si consiglia di non includerli nella diagnosi di celiachia, ma possono essere presi in considerazione nella sensibilità al glutine non celiaca. Questo è quanto messo in evidenza da alcuni studi in doppio cieco su sottogruppi di popolazione specifici, come ad esempio pazienti con sindrome dell intestino irritabile (Irritable Bowel Syndrome, IBS). Ad ogni modo, questo non vale per i pazienti in età pediatrica, nei quali la sensibilità al glutine non celiaca può ugualmente manifestarsi in forma di sintomi gastrointestinali. Non esistono tuttavia ulteriori studi a talriguardo. Sembra inoltre possibile un coinvolgimento degli inibitori dell amilasi/tripsina (ATI). Non si può nemmeno escludere il ruolo di altre proteine correlate al glutine quali fattori scatenanti, ma mancano ancora studi a tal proposito. La prevalenza di HLA-DQ2/DQ8 nella sensibilità al glutine non celiaca è inferiore rispetto alla celiachia, in quanto sono stati riscontrati nel circa 50% dei casi. Anche gli anticorpi anti-gliadina sono presenti nel 50% dei casi. Il test non è specifico per la celiachia e non consente di ipotizzare la sensibilità al glutine non celiaca. Si tratta solamente di marcatori dell assunzione di glutine, del passaggio del glutine nella mucosa intestinale e di una reazione immunitaria al glutine. Decorso: Le lesioni intestinali in caso di sensibilità al glutine non celiaca corrispondono al grado Marsh 0 oppure 1. La quantità di linfociti intraepiteliali è inferiore rispetto alla celiachia. Vengono indivi- duati i linfociti /, mentre nella celiachia i linfociti /. In seguito all assunzione di glutine, in caso di sensibilità al glutine non celiaca sia l insorgenza che la riduzione dei sintomi si manifestano con rapidità. Diversamente da quanto accade nella celiachia, in caso di sensibilità al glutine non celiaca il valore soglia fino al quale si ha tolleranza al glutine è variabile da persona a persona e nel corso del tempo. Terapia: Alcuni pazienti affetti da sensibilità al glutine non celiaca necessitano, analogamente ai pazienti celiaci, di un alimentazione rigorosamente priva di glutine, compreso il controllo delle contaminazioni incrociate. Altri, invece, presentano livelli di tolleranza più alti, e tollerano l assunzione di una certa quantità di glutine. Correlazione con altre patologie: Due studi sulla sensibilità al glutine non celiaca in pazienti con sindrome dell intestino irritabile condotti in Australia e in Italia hanno dimostrato che il 5% dei pazienti australiani e il 10-15% di quelli italiani ne sono affetti. Uno studio intrapreso di recente in Germania produrrà presumibilmente risultati analoghi. Il ruolo della sensibilità al glutine non celiaca nei riguardi del sistema nervoso centrale è collegato principalmente ad autismo e schizofrenia. Questi disturbi sono associati a fattori genetici e ambientali che concorrono all insorgere dei sintomi. Il ruolo del glutine a tal riguardo è uno dei fattori più studiati e discussi. Se da un lato la medicina alternativa e complementare sostengono no che il glutine sia responsabile dello sviluppo dei sintomi e suggeriscono pertanto un trattamento con dieta senza glutine; altri medici partono dal presupposto che l adozione di un alimentazione senza glutine sia priva di ragionevole fondamento, in quanto la celiachia è stata riscontrata solo di rado in presenza di queste patologie. A parere degli autori, in questi sottogruppi ogruppipi di popolazione bisognerebbe ricercare anche la Da alcune settimane Patogenesi Autoimmune (immunità innata e HLA HLA DQ2/8 (circa nel Autoanticorpi Positivi (elevata sensibilità e specificità) Enteropatia tipica assente; occasionalmente leggero aumento degli IEL Sintomi Intestinali ed Complicanze Malattie concomitanti, nel lungo periodo * eccetto: anticorpi anti-gliadina IgA e/o IgG (AGA) Nessuna malattia concomitante, nel lungo periodo Complicanze Definizione: La sensibilità al glutine non celiaca, da diagnosticarsi in seguito all esclusione di altri disturbi imputabili al glutine, come la celiachia (Celiac Disease, CD) e l allergia al frumento, è un disturbo che provoca l insorgenza di sintomi in seguito al consumo di alimenti contenenti glutine. 2. ATTUALE STATO DELLA SCIENZA Prevalenza: Non sono attualmente disponibili dati epidemiologici dimostrati. Tuttavia, gli esperti ipotizzano che la sensibilità al glutine non celiaca si manifesti con maggior frequenza rispetto alla celiachia. Le prime stime si attestano attorno al 6% della popolazione. Biomarcatori: Allo stato attuale non sono noti biomarcatori per la diagnosi della sensibilità al glutine non celiaca. È stato osservato che l immunità congenita è un fattore rilevante, ma non sono stati condotti studi su quali siano i fattori scatenanti lo sviluppo della sensibi- DSI_Kurzreport_GS_IT_ indd :32:28 Dr. Schär SPA, Professionals, Winkela 9 sensibilità al glutine non celiaca, poiché potrebbe esercitare un ruolo importante in entrambi i disturbi. In futuro si dovranno anche effettuare studi sulle patologie autoimmuni associate, correlate ad anticorpi specifici per determinati alimenti, e analizzare la possibilità di un aumento della comorbidità. Per studiare la possibile predisposizione genetica, gli studi futuri dovranno coinvolgere i familiari dei pazienti. Disegno degli studi: È necessario attuare un armonizzazione degli studi futuri attraverso l implementazione di un disegno analogo al fine di consentire l analisi comune dei dati e l utilizzo dei medesimi campioni per quanto concerne patogenesi e diagnosi. Per escludere l effetto placebo dell alimentazione senza glutine, il disegno dello studio dovrà essere in doppio cieco e controllato con placebo. Questo rappresenta l unico metodo scientifico corretto per distinguere la risposta immunitaria dall effetto placebo, sia nella ricerca sui biomarcatori che negli studi sulla sindrome dell intestino irritabile. In tal modo è possibile impedire che sperimentatore e soggetto dello studio subiscano condizionamenti. È altresì importante che gli studi in corso e quelli futuri adottino protocolli simili o identici. A tal proposito, in occasione della conferenza di Monaco è stato costituito un gruppo di lavoro. 3. SINTESI E PROSPETTIVE Fattori noti: La sensibilità al glutine non celiaca (NCGS) è una disfunzione diffusa. si presume sia correlata ad un funzionamento anomalo dell immunità congenita. reagisce positivamente all alimentazione senza glutine. ha effetti su alcuni disturbi del comportamento (ansia, depressione). è clinicamente variabile. Questioni irrisolte: Quali sono le componenti tossiche, ossia le componenti del glutine? Esistono componenti genetiche? In che modo varia il valore soglia? È una manifestazione permanente? Vi è una correlazione con il malassorbimento? Vi è una correlazione con qualche malattia autoimmune? È possibile formulare una prognosi? Consapevolezza e informazione: Nella popolazione si riscontra un aumento nel ricorso all alimentazione senza glutine non basato su evidenze scientifiche né su una diagnosi corretta. L opinione pubblica e i medici di base dovrebbero essere informati sulla differenza tra ce- liachia e sensibilità al glutine non celiaca. 1. Sapone A et al. Spectrum of gluten-related disorder: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine 2012;10:13. SIT38 Primi risultati Per quanto riguarda la nomenclatura, gli scienziati hanno concordato di passare da Gluten Sensitivity a Non Celiac Gluten Sensitivity (NCGS). Questa specificazione sottolinea come la diagnosi di sensibilità al glutine debba avvenire attraverso l'esclusione di altre patologie correlate al glutine. La sensibilità al glutine non celiaca, da diagnosticarsi in seguito all'esclusione di altri disturbi imputabili al glutine, come la celiachia (Celiac Disease, CD) e l'allergia al frumento, è un disturbo che provoca l'insorgenza di sintomi in seguito al consumo di alimenti contenenti glutine. Al momento non è possibile affermare quale sia la prevalenza della NCGS, data l'assenza di dati epidemiologici consolidati. Tuttavia, gli esperti ipotizzano che la sensibilità al glutine non celiaca si manifesti con maggior frequenza rispetto alla celiachia. Finora non è stato possibile identificare marcatori specifici per la diagnosi di NCGS. È stato osservato che l'immunità congenita è un fattore rilevante, ma non sono stati effettuati studi su quali siano i fattori scatenanti per lo sviluppo di una sensibilità al glutine non celiaca. La relazione di sintesi illustra ulteriori fattori che possono rivestire un ruolo nella diagnosi. Se si sospetta la presenza di NCGS in un paziente, come nella celiachia è necessario che questi si attenga a una dieta priva di glutine. Nei pazienti affetti da NCGS, la dieta può essere strutturata molto diversamente rispetto ai pazienti celiaci. Alcuni pazienti necessitano, analogamente ai pazienti celiaci, di una rigida alimentazione senza glutine, che includa controlli per le contaminazioni incrociate. Altri invece presentano livelli di tolleranza più alti, e tollerano l'assunzione di una certa quantità di glutine. FATTORI NOTI: LA NCGS è una disfunzione diffusa. si presume sia correlata a un funzionamento anomalo dell'immunità congenita. reagisce positivamente a un'alimentazione senza glutine. ha effetti su alcuni disturbi del comportamento (ansia, depressione). è clinicamente variabile. QUESTIONI IRRISOLTE Quali sono le componenti tossiche, ossia le componenti del glutine? Esistono componenti genetiche? Qual è il valore soglia per il glutine? È una manifestazione permanente? Vi è una correlazione con il malassorbimento? Vi è una correlazione con qualche malattia autoimmune? È possibile formulare una prognosi? Consapevolezza e informazione Nella popolazione si riscontra un aumento nel ricorso all'alimentazione senza glutine non basato su evidenze scientifiche né su una diagnosi corretta. L'opinione pubblica e i medici dovrebbero essere informati della differenza tra celiachia e NCGS. Per accrescere le conoscenze dei consumatori, Dr. Schär si impegna e fornire informazioni sul tema glutine, intolleranza al glutine e sensibilità al glutine. La versione completa della relazione di sintesi dell'expert Meeting (informazioni di base > raccomandazioni internazionali) e le interviste agli esperti in formato video (Clinical Library) sono disponibili sul sito web di Dr. Schär Institute nell'area dedicata alla sensibilità al glutine. Dr. Schär SPA, Professionals, Winkelau 9, I Postal, professional@drschaer.com, DSI_Kurzreport_GS_IT_ indd :32:36 6

7 Forum Gli studi dell'istituto GfK: che cosa sanno i consumatori dell'intolleranza al glutine? Un numero sempre più elevato di persone lamenta disturbi in seguito all'assunzione di determinati alimenti. Ma i consumatori sanno che sintomi quali gonfiore, diarrea e cefalea possono essere segno di un'intolleranza al glutine? È A CONOSCENZA DEL FATTO CHE IL GLUTINE PUÒ SCATENARE DOLORI ADDOMINALI, DIARREA E GONFIORE? Per testare il livello delle conoscenze dei consumatori sul tema del glutine, la società di ricerche di mercato GfK, con sede a Norimberga, ha condotto nel mese di ottobre 2012 in Germania uno studio rappresentativo per conto di Dr. Schär. Oltre alle conoscenze dei consumatori in fatto di glutine, lo studio si è occupato di rilevare quali siano le fonti di informazioni da essi consultate con maggiore frequenza e le azioni intraprese in caso di problemi del tratto gastrointestinale. Quanto sono informati i consumatori? Quasi la metà degli intervistati ha sentito parlare almeno una volta di concetti quali glutine, celiachia, intolleranza al glutine o sensibilità al glutine. Due terzi di questi è consapevole che si tratta di una proteina contenuta in cereali come il frumento e la segale. Appena il 16 per cento non sa cosa si intenda quando si parla di glutine o di intolleranza al glutine. Tuttavia, la maggior parte degli intervistati non ha preso in considerazione il glutine come causa di sintomi quali gonfiore, diarrea, mal di pancia, cefalea o dolori articolari, stanchezza o problemi di concentrazione. Solo l'8 per cento mette in relazione la proteina del frumento con questi disturbi. Gli intervistati a conoscenza del problema dell'intolleranza al glutine hanno indicato il glutine come fattore scatenante delle seguenti malattie: intestino irritabile, allergia al frumento, sensibilità al glutine, eruzioni cutanee e celiachia. Appena un terzo degli intervistati non sa quali malattie possano essere provocate dal glutine in caso di intolleranza. Le conoscenze di queste persone intervistate provengono principalmente da amici e parenti, giornali, riviste, opuscoli della farmacia e dalla televisione. Punti di riferimento e fonti di informazioni In presenza di disturbi a carico di stomaco, intestino o della digestione, gli intervistati si rivolgono essenzialmente al medico di famiglia. Il secondo punto di riferimento più frequente è la farmacia. Lo specialista è chiamato in causa appena dal 15 per cento degli intervistati, seguito subito dopo da amici e conoscenti, interpellati con la richiesta di un consiglio. Solo il 3 per cento degli intervistati si è rivolto al medico accennando specificamente ad un'intolleranza al glutine. Nel complesso, la soddisfazione degli intervistati rispetto alle informazioni ricevute presso le diverse fonti è elevata e viene considerata sufficiente. In particolare Internet e il medico di famiglia, secondo gli intervistati, forniscono informazioni sufficienti. Nonostante i tre quarti degli intervistati che hanno consultato lo specialista indichino di essere stati informati in maniera sufficiente, il 18 per cento di essi non è stato in grado di fornire alcuna indicazione circa la quantità di informazioni. Conoscenza dei prodotti senza glutine Nel complesso, per gli intervistati che conoscono il concetto di intolleranza al glutine i prodotti senza glutine risultano piuttosto sconosciuti. Solo il 13 per cento degli intervistati conosce e acquista prodotti senza glutine. I prodotti più conosciuti nel gruppo di intervistati che è a conoscenza dell'intolleranza al glutine sono le farine, il pane e gli snack, seguiti da pasta, prodotti surgelati, insaccati e formaggi. Tutti gli intervistati A CHI CI SI RIVOLGE IN CASO DI INTOLLERANZA AL GLUTINE? Medico di famiglia farmacista medico specialista conoscente Intervistati con conoscenze sull'intolleranza al glutine 8 % % LA STESSA PERCENTUALE HA GIÀ SENTITO PARLARE DI GLUTINE, CELIACHIA, INTOLLERANZA AL GLUTINE E SENSIBILITÀ AL GLUTINE 43 % 22 % 15 % 12 % 75 % Glutine Di questi, conoscono 57 % 71 % Intolleranza al glutine Di questi, intendono: una proteina contenuta in cereali quali il frumento o la segale 59 % Fonte: studio di Gfk per conto del gruppo Dr. Schär

8 12 Wheat Allergy (WA) Skin Prick Test Wheat Specific Serum IgE Gluten challenge NO Test + Challenge + YES WA diagnosis confirmed History and Physical Exam Initial Evaluation Consider Differential Diagnosis WA ruled out Potential CD Celiac Disease (CD) Gluten Sensitivity (GS) ttg IgA + /EMA + Total IgA Deamidated AGA AGA ttg and/or daga + EGD with biopsies YES NO Biopsy positive YES CD diagnosis confirmed NO Suspected GS NO Gluten challenge + YES GS diagnosis confirmed GS ruled out Consider other diagnosis News Forum JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS GLUTEN-FREE EDIZIONE 02/2013 Interviste agli esperti sulla sensibilità al glutine In occasione dell' International Expert Meeting on Gluten Sensitivity tenutosi a Monaco nel 2012, Dr. Schär Institute ha invitato gli esperti a dire la loro. Nel corso di interviste individuali, agli scienziati e medici provenienti da tutto il mondo sono state poste domande sul nuovo quadro clinico della sensibilità al glutine. Come viene definita la sensibilità al glutine? Qual è la prevalenza della sensibilità al glutine? Qual è l'attuale stato della ricerca? Quali sono le differenze rispetto alla celiachia? Tra gli intervistati compaiono luminari del calibro del Prof. Alessio Fasano, del Prof. Carlo Catassi, del Prof. Detlef Schuppan, del Prof. David Sanders, del Dott. Michael Schumann, del Prof. Wolfgang Holtmeier e della Dott.ssa Anna Sapone. Preparate e raggruppate per ambito tematico, le interviste agli esperti sono disponibili sul sito web di Dr. Schär Institute nell'area dedicata alla sensibilità al glutine nella Clinical Library. Una piattaforma virtuale per informare i pazienti Save the Date! Convegno internazionale sulla celiachia Dal 22 al 25 settembre 2013 a Chicago, USA Non si perda questo importante evento riguardante la celiachia e i disturbi glutine correlati! Gli esperti Vi presenteranno gli ultimi risultati della ricerca e un update sulle tematiche relative ai disturbi legati al glutine. Dr. Schär organizzerà un pre- conference Workshop dal Brochure dedicata alla sensibilità al glutine titolo An update on Gluten Sensitivity. Non si perda questo interessantissimo dibattito sulla sensibilitá al glutine! Per ulteriori informazioni e la registrazione all evento La preghiamo di visitare il sito web del ICDS! Nella primavera 2013 è partita questa iniziativa da parte della Dr. Schär, che ha come scopo quello di informare e promuovere il riconoscimento dei disturbi associati al glutine. Gli interessati possono visitare il sito web e informarsi sul glutine e i tre diversi disturbi ad esso correlati: celiachia, allergia al frumento e la sensibilitá al glutine. Prima di iniziare una dieta senza glutine, è consigliato farsi visitare da un medico specialista per assicurarsi della diagnosi. Questo sito offre tante informazioni e consigli per quanto riguarda il trattamento dell intolleranza al glutine. La brochure di Dr. Schär Institute vi svela, in forma compatta e sintetica, tutto ciò che c'è da sapere sul tema della sensibilità al glutine. Oltre a informazioni di base fondamentali, come la definizione di glutine e sensibilità al glutine, la brochure presenta informazioni più dettagliate, ad esempio un paragrafo sul fattore FOXP3. Che cos'è questo fattore e qual è il suo significato per la diagnosi di sensibilità al glutine? Nella brochure vengono inoltre presentate indicazioni terapeutiche integrate da esempi di casi pratici. La brochure può essere scaricata in formato PDF dal sito web di Dr. Schär Institute nella sezione degli strumenti di consulenza per gli specialisti nell'area dedicata alla sensibilità al glutine oppure ordinata gratuitamente. Questa sezione inoltre presenta altri materiali informativi sul tema della sensibilità al glutine. Gluten sensitivity DIAGNOSTIC IC ALGORITHM The First Consensus Conference on of reaction to gluten: wheat allergy, Gluten Sensitivity held in London coeliac disease and gluten sensitivity, on 11 and 12 February 2011 led to and how to tackle the complex and the proposal of the first diagnostic wide ranging set of symptoms. algorithm aiming to create greater clarity between the various forms Present in wheat, barley, rye and other types of grain, gluten is a protein aggregate composed of 45 % gliadin and 55 % glutenins. Gluten in an aqueous solution consists of an elastic, porous grid matrix that provides the main structure of dough for breadmaking. In physical terms, its main characteristic is viscoelasticity. This creates a material that is both elastic and plastic, with the capacity to change its original shape. In terms of bread-making, ak practical implications include: the increased volume of oven-baked leavened products and the capacity to retain starch during cooking of the dough and delay its absorption during digestion. rye 1 GLUTEN barley wheat EDITOR Dr. Schär Professionals Dr. Schär GmbH / Srl, Winkelau 9, I Burgstall / Postal Phone , Fax , professional@drschaer.com Testi: zweiblick, Dr. Schär Professionals Traduzione: eurocom translation services SIT0213