DICHIARA (N.B. Barrare le caselle che interessano)

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1 RICHIESTA DI VERIFICA DEI REQUISITI PER L OTTENIMENTO DI UN ALLOGGIO DI E.R.P. EX ART. 13 E 13 TER L.R.T. 96/96 COME MODIFICATA DALLA L.R.T. 41/15 ART. 40 BIS L.R.T. 96/96 COME MODIFICATA DALLA L.R.T. 41/15 DETERMINAZIONE DIRIGENZIALE N. 1106/15 AL COMUNE DI SESTO FIORENTINO SERVIZIO POLITICHE PER LA CASA, I GIOVANI E LE FAMIGLIE (N.B. Per la compilazione del modulo, usare caratteri stampatello maiuscolo) La/Il sottoscritta/o (cognome e nome) nata/o prov. Stato il residente a Sesto Fiorentino via/piazza n. telefono cellulare codice fiscale La/Il sottoscritta/o dichiara che ogni eventuale comunicazione relativa al presente Avviso dovrà pervenire al seguente indirizzo: via/piazza CAP città CHIEDE In qualità di: 1 - nucleo familiare che risulta assegnatario in via provvisoria di un alloggio ERP in possesso delle caratteristiche previste dall Avviso pubblico 2 - nucleo familiare che risulta non assegnatario di un alloggio ERP in possesso delle caratteristiche previste dall Avviso pubblico la verifica dei requisiti per avere un assegnazione ordinaria di cui al punto 13 della LRT 96/96 integrata con LRT 41/2015 (per i nuclei di cui al punto 1) e un utilizzo temporaneo dell alloggio di cui all art. 13 ter della LRT 96/96 integrata con LRT 41/2015 (per i nuclei di cui al punto 2). A tal fine consapevole che in caso di mendacio, falsità in atto o uso di atti falsi, oltre alle sanzioni penali previste dall art. 76 DPR n. 445/2000, l Amministrazione Comunale provvederà alla revoca dei benefici eventualmente concessi sulla base della dichiarazione rese, ai sensi degli articoli 46 e 47 DPR n. 445/2000 REQUISITI DI ACCESSO: di essere cittadina/o italiana/o; DICHIARA (N.B. Barrare le caselle che interessano) di essere cittadina/o di uno Stato aderente all Unione europea, in regola con la disciplina normativa in materia; di essere cittadina/o di altro Stato non aderente all Unione europea:

2 in possesso di permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo in possesso di permesso di soggiorno di validità almeno biennale rilasciato dalla questura di in data e valido fino al ; che i componenti del proprio nucleo familiare, compreso il richiedente, alla data di presentazione della domanda, sono indicati nella tabella a pagina 3, unitamente all indicazione dei redditi relativi ai componenti del nucleo familiare stesso; che i componenti del nucleo familiare non sono titolari di diritti di proprietà, usufrutto, uso o abitazione su immobili ad uso abitativo ubicati nel territorio italiano o all estero; che i componenti del nucleo familiare non sono titolari di beni mobili registrati il cui valore complessivo sia superiore ad euro ,00, essendo proprietari dei seguenti beni mobili registrati: che i componenti del nucleo familiare sono titolari dei seguenti beni mobili registrati il cui valore complessivo è superiore ad euro ,00: e risulta accertata la necessità dell utilizzo di tali beni per lo svolgimento dell attività lavorativa di uno o più membri del nucleo familiare stesso; che i componenti del nucleo familiare non hanno ricevuto in precedenza assegnazioni, in proprietà o con patto di futura vendita, di alloggi realizzati con contributi pubblici o finanziamenti agevolati concessi per l acquisto in qualunque forma dallo Stato, dalla Regione, dagli Enti territoriali o da altri Enti pubblici; che i componenti del nucleo familiare hanno ricevuto in precedenza assegnazioni, in proprietà o con patto di futura vendita, dei seguenti alloggi realizzati con contributi pubblici o finanziamenti agevolati concessi per l acquisto in qualunque forma dallo Stato, dalla Regione, dagli Enti territoriali o da altri Enti pubblici: alloggio posto in.. indirizzo. e tali alloggi risultano inutilizzabili o periti senza dare luogo al risarcimento del danno; che i componenti del nucleo familiare non sono stati oggetto di dichiarazione di annullamento dell assegnazione o di decadenza dall assegnazione di un alloggio ERP per i casi previsti dall articolo 35 comma 2 lettere b), c), d) ed e) della L.R. n. 96/1996 come modificata dalla L.R. n. 41/2015; che componenti del nucleo familiare sono stati oggetto di dichiarazione di annullamento dell assegnazione o di decadenza dall assegnazione del seguente alloggio di ERP posto in.. indirizzo.. per i casi previsti dall articolo 35 comma 2 lettere b), c), d) ed e) della L.R. n. 96/1996 come modificata dalla L.R. n. 41/2015 e il debito conseguente a morosità è stato estinto prima della presentazione della presente domanda; che i componenti del nucleo familiare, nei cinque anni precedenti la presentazione della presente domanda non si sono resi responsabili di occupazioni di alloggi di ERP come definite dal punto h) del comma 2 dell Allegato A della Legge regionale; che il nucleo familiare è in regola con il pagamento del canone di locazione.

3 RELAZIONE FAMILIARE Il sottoscritto dichiara altresì che i redditi fiscalmente imponibili dei componenti il nucleo familiare, relativamente all anno 2014 suddivisi per tipo di reddito, sono i seguenti: COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE NOME E COGNOME CODICE FISCALE LAVORO DIPENDENTE E ASSIMILATI REDDITI DA PENSIONE LAVORO AUTONOMO, D IMPRESA E ASSIMILATI TERRENI E FABBRICATI REDDITI ESENTI SUSSIDI ASSISTEN- ZIALI Sesto Fiorentino, FIRMA DEL DICHIARANTE

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5 INFORMAZIONI RELATIVE ALLA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI (DLGS n. 196/03) Finalità della raccolta: La presente raccolta persegue finalità istituzionali e riguarda adempimenti di legge e di regolamento. Tale raccolta è finalizzata all assegnazione di un alloggio di ERP ex artt. 13 e 13 ter della LRT 96/96 come modificata dalla LRT 41/15 ai sensi dell art. 40 bis della legge citata. Modalità del trattamento: Il trattamento di tali dati avviene tramite l'inserimento in banche dati automatizzate e/o l'aggiornamento di archivi cartacei. Le informazioni in tal modo raccolte possono essere aggregate, incrociate e utilizzate cumulativamente. Obbligo di comunicazione: La comunicazione dei dati è necessaria ai fini dell erogazione del beneficio. Comunicazione e diffusione: La comunicazione e la diffusione dei dati avverrà sulla base di norme di legge o di regolamento o, comunque, per l'esercizio di attività istituzionali. Titolare dei dati: Titolare dei dati è il Comune di Sesto Fiorentino. Diritti dell'interessato: L interessato ha il diritto di conoscere, cancellare, rettificare, integrare, opporsi al trattamento dei dati personali, nonché di esercitare gli altri diritti riconosciuti dalla normativa vigente. Il Sottoscritto infine esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali (DLGS 196/2003). Data FIRMA DEL DICHIARANTE SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO In relazione alla presente domanda, io dipendente addetto alla ricezione, attesto che: Il dichiarante identificato tramite ha sottoscritto in mia presenza; Il dichiarante ha trasmesso per posta/terza persona la domanda, allegando copia non autenticata del proprio documento di identità. Data FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO ALLA RICEZIONE

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