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1 comune di trieste Area Educazione, Universita,Ricerca, Cultura e Sport Servizi Educativi Integrati e Politiche Giovanili Riservato all Ufficio Ricevente Data di presentazione: /0 /2015 Prot. n /6-3 - /2015 DOMANDA DI ISCRIZIONE AI NIDI D INFANZIA COMUNALI, CONVENZIONATI E SEZIONI PRIMAVERA -ANNO SCOLASTICO Al Comune di Trieste La/il sottoscritta/o, nome cognome nata/o a il / /, residente a Trieste all indirizzo: n. cod. fisc. casa lavoro altro eventuale e_mail : da compilare solo se non residente a Trieste: residente a dimorante abitualmente a Trieste all indirizzo: n. In qualità di genitore o esercente la potestà genitoriale sul/la bambino/a CHIEDE l accoglimento di sua/o figlia/o Nome cognome M F nata/o a il / / ad uno dei nidi d infanzia comunali o convenzionati o alle sezioni primavera di seguito indicati secondo l ordine di preferenza progressivo scelto E possibile indicare, da uno a dieci, quanti nidi si desiderano. Il bambino potrà essere accolto solo nei nidi espressamente richiesti nella domanda e che accolgono bambini di quella età. Il requisito dell età deve essere posseduto al 1 settembre 2015.

2 NIDI D INFANZIA Acquerello 1*, v. dell Istria 58, (13-36 mesi) Acquerello 2*, v. Valmaura 69/A, (3-12 mesi) Bosco Magico, via P. Valdoni 1, (3-36 mesi) Colibrì, v. Curiel 2, (3-36 mesi) Elmer, v. Archi 4, (13-36 mesi) Filastrocca, v. Valmaura 69/A, (13-36 mesi) Frutti di bosco, v. Pineta1. Opicina (3-36 mesi) La Barchetta, v. Manzoni 10, (3-36 mesi) La Mongolfiera, v. Tigor 24, (13-36 mesi) La Nuvola(A), v. Veronese 14, (13-36 mesi) Niccolini, Largo Niccolini 5 (13-36 mesi) Nido Az. del Comune di Trieste, via Tigor 24 (3-36 mesi) Piccoli Passi, v. Frescobaldi 35, (3-36 mesi) di Prosecco, B.go S. Nazario 73, (13-36 mesi) Semidimela, v. Veronese 14, (3-36 mesi) Semidimela Sez. Slov., v. Veronese 14, (3-36 mesi) Scarabocchio, v. Svevo 21/1, (13-36 mesi) Tuttibimbi, v. Caboro 2, (3-36 mesi) Verdenido, v. Commerciale 164/1, (3-36 mesi) Zuccherofilato, v.lo dell Edera 1 (3-36 mesi) NIDI D INFANZIA CONVENZIONATI Arcobaleno 1, v. E.Morpurgo 7, (3-36 mesi) Arcobaleno 2, v. E.Morpurgo 7, (13-36 mesi) La Casetta, v Besenghi 27, (13-36 mesi) Sissa dei Piccoli, v Bonomea 265, (13-36 mesi) Il Nuovo Guscio, v. delle Monache 3, (3-36 mesi) Nido Az.Generation Baby, v. S. Francesco 22, (3-36 mesi) Santa Chiara, v. dell Istria 61, (13-36 mesi) Il Girasole, fraz. Staz. Prosecco 28, (13-36 mesi) Nido Az.le Regionale Bacchetta Magica v. Cantù 10, (3-36 mesi) Piccole Canaglie, via Capodistria 33, (13-36 mesi) Gaia Club, Galleria Protti, 1 (13-36 mesi) Piccole Tracce, via del Ponzianino 6/A, (13-36 mesi) I Cuccioli di villa Geirenger, v. Ovidio, 49 (3-36 mesi) SEZIONI PRIMAVERA La Capriola *, v. Alpi Giulie 23, (24-36 mesi) Acquerello *, v. dell Istria 58, (24-36 mesi) *Questi nidi sono interessati da lavori. Nell anno sc. 15/16 potrebbero rientrare nelle sedi di via Puccini 46 (Acquerello) e di via Curiel 10 (Sez Prim. La Capriola). ACCOGLIMENTO DEI FRATELLI CHIEDO l accoglimento nel nido che il fratello/sorella (nome e cognome) frequenta nel presente anno scolastico e continuerà a frequentare il prossimo (la richiesta viene tenuta in considerazione solo se il nido accoglie bambini dell età di entrambi i fratelli). CHIEDO, nel caso di accoglimento di un solo fratello, che il fratello non accolto rimanga il lista d attesa unicamente per il nido dove il fratello e stato accolto, depennando le altre eventuali posizioni in lista d attesa in altri nidi. CHIEDO, nel caso di accoglimenti dei fratelli in sedi di nido diverse, che si provveda d ufficio all accoglimento di entrambi i fratelli in uno stesso nido incluso in quelli espressi tra le preferenze in sede di domanda di iscrizione. Non sono interessato alla contestuale frequenza dei fratelli nella stessa sede di nido Trieste, /0 /2015 Firma:

3 Riservato all Ufficio Ricevente Data di presentazione: /0 /2015 Prot. n /6-3 - /2015 AUTOCERTIFICAZIONE RELATIVA ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONE AI NIDI COMUNALI, CONVENZIONATI E SEZIONI PRIMAVERA La/il sottoscritta/o, nome cognome, in qualità di del minore per il quale si chiede l accoglimento, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/00 del 28 dicembre 2000 e consapevole del fatto che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante perderà i benefici ottenuti con il provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, come previsto dall art. 75 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA la seguente situazione personale e/o familiare del/la bambino/a per la/il quale si chiede l accoglimento: a) la/il bambina/o è nata/o a il / / b) è di cittadinanza: italiana altro (specificare) c) è residente a Trieste all indirizzo: da compilare solo se non residente a Trieste: residente a dimorante a Trieste all indirizzo n. d) altri minori conviventi nella famiglia anagrafica del bambino/a : cognome nome data di nascita e) i genitori fanno parte del nucleo familiare del/la bambino/a madre sì no padre sì no Se il minore ha un solo genitore indicare la motivazione : a) morte di un genitore b) affidamento del/la figlio\a, con provvedimento formale c) non riconoscimento del/la figlio/a da parte di un genitore d) abbandono del/la figlio/a da parte di uno dei genitori, risultante da provvedimento formale per i casi b) e d) allegare documentazione

4 f) invalidità dei genitori uno o entrambi i genitori conviventi sono in condizioni fisiche e/o psichiche invalidanti con grado di invalidità superiore al 70% documentato dall Azienda per i Servizi Sanitari 1 padre no sì g) madre in stato di gravidanza 2 madre no sì se sì, allega alla presente la relativa documentazione: Se sì, allega certificato di gravidanza con data presunta del parto h) il bambino appartiene alla comunità slovena (solo per quei bambini per i quali si richiede l accoglimento alla sezione slovena del nido Semidimela): i) Si ricorda che i dipendenti degli Enti : Comune di Trieste, Regione FVG e Generation Byte non possono scegliere il rispettivo nido aziendale di appartenenza. a tal proposito si dichiara che uno o entrambi i genitori sono dipendenti : del Comune di Trieste dell Az.Generation Byte della Reg. F.V.G. che nessuno dei due genitori e dipendente dei suddetti Enti Pubblici o Azienda. j) per la/il bambina/o con disabilità è stata presentata domanda di riconoscimento di disabilità: se sì, allega alla presente domanda dichiarazione di disabilità rilasciata dall Azienda per i Servizi Sanitari ai sensi della L. 104/92 o copia della domanda di riconoscimento della situazione di disabilità 2. k) la/il bambina/o è ristretto/a in Casa Circondariale con la madre: l) la/il bambina/o è in affidamento e/o collocato presso comunità o istituti di assistenza: m) la/il bambina/o è in affido o in adozione presso la famiglia richiedente: n) nel nucleo familiare della/del bambina/o sono presenti parenti conviventi disabili con disabilità accertata dall Azienda per i Servizi Sanitari: se sì, allega alla presente la relativa documentazione o) la/il bambina/o si trova in SITUAZIONE DI RISCHIO documentata dai servizi sociali del Comune, della Azienda per i Servizi Sanitari o altro ente pubblico: assistito da: U.O.T. n. assistente sociale (nome): Distretto sanitario n. operatore di rif. (nome): altro operatore di rif. (nome): 1 Viene considerata invalidante anche una malattia cronica che impedisca o diminuisca sensibilmente la capacità di accudire i propri figli, se certificata dal medico di base dipendente o convenzionato con il Sistema Sanitario Nazionale o dalla A.S.S. o altra struttura sanitaria pubblica. 2 Qualora la famiglia abbia presentato domanda di dichiarazione di disabilita ma non sia ancora in possesso della relativa dichiarazione, è necessario che venga allegata alla presente domanda copia dell istanza presentata all Azienda Sanitaria, completa del timbro di ricevuta o dichiarazione dell Azienda di avvenuto ricevimento dell istanza stessa.

5 p) la/il bambina/o appartiene ad un nucleo familiare in situazione di DISAGIO ECONOMICO per la quale i Servizi assistenziali comunali hanno attuato nell ultimo anno un intervento di sostegno economico: U.O.T. n. assistente sociale (nome): Distretto sanitario n. operatore di rif. (nome): altro operatore di rif. (nome): q) condizione occupazionale del genitore richiedente: a) Lavoratrice/ore (viene considerato il lavoro dipendente o autonomo, a tempo indeterminato ovvero a tempo determinato di durata complessiva almeno trimestrale con rapporto lavorativo in essere alla data di presentazione della domanda di iscrizione o nel semestre precedente): Se si Lavoratrice/ore presso: in : ( Indirizzo ) lavoratrice/ore autonomo lavoratrice/ore dipendente b) Disoccupata/o se sì: dichiarazione di disponibilità presentata al Centro per l Impiego del comune di prov. in data / / ; c) Studente (vengono considerati i corsi del sistema di istruzione e di quello di istruzione e formazione, statale, paritario e parificato, nonché i corsi universitari limitatamente alla prima laurea) se studente universitario: anno di corso n di esami superati negli ultimi 12 mesi d) Titolare di borsa di studio post laurea, assegno di ricerca universitaria, scuola di specializzazione post laurea, dottorato di ricerca, corsi o tirocini richiesti per il conseguimento di un titolo professionale (specificare): r) condizione occupazionale dell altro genitore: a) Lavoratrice/ore (viene considerato il lavoro dipendente o autonomo, a tempo indeterminato ovvero a tempo determinato di durata complessiva almeno trimestrale con rapporto lavorativo in essere alla data di presentazione della domanda di iscrizione o nel semestre precedente): Se si Lavoratrice/ore presso: in : ( Indirizzo ) lavoratrice/ore autonomo lavoratrice/ore dipendente b) Disoccupata/o se sì: dichiarazione di disponibilità presentata al Centro per l Impiego del comune di prov. in data / / ; c) Studente (vengono considerati i corsi del sistema di istruzione e di quello di istruzione e formazione, statale, paritario e parificato, nonché i corsi universitari limitatamente alla prima laurea) se studente universitario: anno di corso n di esami superati negli ultimi 12 mesi d) Titolare di borsa di studio post laurea, assegno di ricerca universitaria, scuola di specializzazione post laurea, dottorato di ricerca, corsi o tirocini richiesti per il conseguimento di un titolo professionale (specificare): "Ai fini dell'ottenimento di un punteggio utile per l'inserimento in graduatoria, a seguito dell'entrata in vigore del nuovo ISEE, è necessario presentare una attestazione ISEE rilasciata in data successiva al 1 gennaio Le attestazioni ISEE rilasciate in data precedente, anche se non ancora scadute, non potranno più essere utilizzate".

6 s) è stata presentata la dichiarazione sostitutiva unica della situazione economica del nucleo familiare anagrafico in data / /2015 presso e il valore dell ISEE è risultato pari a euro: oppure mi riservo di comunicare il valore dell attestazione ISEE entro la data del 31 marzo 2015 tramite l invio dell apposito modulo cartaceo, scaricabile dal sito con una delle seguenti modalita : mail alla casella di posta certificata del Comune di Trieste - via fax al numero a mano presso gli Uffici siti in Trieste, via del Teatro Romano 7/A. mail alla casella postale dedicata al seguente indirizzo : t) i genitori genitore conviventi/e con la/il bambina/o svolgono la propria attività lavorativa giornaliera in territorio extra provinciale: se si, sede di lavoro (città): madre Dichiara inoltre: padre di possedere tutti i requisiti sopra dichiarati alla data di presentazione della domanda di iscrizione. di aver ricevuto e preso visione dell informativa relativa alla proceduta di inscrizione ai nidi d infanzia comunali e privati convenzionati nonché l informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali. Trieste, /0 /2015 Il dichiarante: ** **(firma da apporsi in presenza dell addetto al ricevimento; se il dichiarante non presenta l istanza di persona la domanda deve essere accompagnata dalla fotocopia del documento di riconoscimento) RISERVATO ALL UFFICIO L addetto alla ricezione: (in stampatello) FIRMA DATA

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