LA DISPRASSIA EVOLUTIVA VERBALE

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1 LA DISPRASSIA EVOLUTIVA VERBALE Rapporti tra DVE e CAS Valutazione e trattamento Irina Podda A.F.A. Centro REUL Genova UNIVERSITA DEGLI STUDI Genova Roma, gennaio 2012 III Convegno Nazionale AIDEE

2 DISPRASSIA VERBALE Negli ultimi 10 anni circa 50 definizioni DIAGNOSI CONTROVERSA SEGNI CRITERI DIAGNOSTICI DEFICIT SENSOMOTORIO SOTTOSTANTE

3 DISPRASSIA EVOLUTIVA VERBALE Disturbo del movimento articolatorio VOLONTARIO e FINALIZZATO (Groene et al. 1996, Hall et al., 2007, Maassen et al, 2003). Disordine della pianificazione e/o della programmazione motoria.

4 PIANIFICAZIONE, PROGRAMMAZIONE O ESECUZIONE? Lessico, morfologia, sintassi, pragmatica, ecc. Strategia motoria che specifica le caratteristiche spaziali e temporali di un obiettivo articolatorio Parametri del movimento: velocità, direzione, forza, timing, traiettoria, ecc. Merwe, 2009 Generazione del comando motorio e reclutamento delle unità motorie.

5 Parametri del movimento: velocità, direzione, forza, timing, traiettoria, ecc. ARTICOLAZIONE: CHE TIPO DI MOVIMENTO? Movimento di reaching: controllato a feedforward. Velocità: distribuzione a campana con picco di velocità centrale, decrescente sulle code. Traiettorie: rettilinee (economiche) Forza: circa il 10% di quella che un articolatore può esercitare. Concetto saliente: potenza = forza sviluppata in breve tempo e poco spazio.

6 PIU' RECENTEMENTE " disordine neurologico evolutivo (pediatrico) dell'articolazione dei suoni del linguaggio in cui la precisione e la sistematicità nella produzione articolatoria è compromessa in assenza di deficit neuromuscolari" ASHA, CHILDHOOD APRAXIA OF SPEECH (CAS)

7 PIETRE MILIARI Paul Broca (1861) "afemia": "... ci sono casi nei quali la facoltà generale del linguaggio rimane inalterata, l'apparato uditivo è integro, e tutti i muscoli, inclusi quelli implicati nell'articolazione, possono essere controllati. E ciònonostante, una lesione cerebrale ha abolito il linguaggio articolato"

8 Liepmann, 1908: "aprassia": incapacitàdi compiere un movimento volontario nonostante non ci sia un deficit di forza. "Aprassia delle strutture labio-glossofaringee" Darley, 1969: aprassia verbale (adulti)

9 Yoss & Darley, 1974: prima descrizione della forma evolutiva. Anni '90: alla ricerca dei marker: Marion et al., 1993: consapevolezza fonologica. Groenen et al., Forrest et al., : pattern di errore. Shriberg, Aram & Kwiatkowski (1997): prosodia

10 ASHA, 2007, Ad Hoc Committee on Apraxia of Speech in Children: Technical Report e Position Statement Morgan & Vogel, 2009: primo tentativo di revisione Cochrane sull'efficacia del trattamento.

11 ASHA, 2007: 3 SITUAZIONI CAS idiopatica (specifica) CAS in bambini con danno neurologico maggiore CAS quale sintomo secondario in bambini con profili neuropsicologici e comportamentali complessi

12 SINTOMO PIU' EVIDENTE Il deficit a carico della pianificazione e/o della programmazione dei parametri spaziotemporali dell'articolazione determina problematiche a carico del sistema dei suoni e della prosodia.

13 QUALI SINTOMI? 3 CONDIVISI Errori fonologici estremamente asistematici, che coinvolgono anche il sistema delle vocali. Moltissimi errori con le consonanti tra i quali tendono a prevalere le omissioni, rispetto alle sostituzioni

14 UNA COSA INTERESSANTE Ci sono evidenze che le vocali abbiano un processamento distinto da quello delle consonanti. Importanza delle vocali ai fini della prosodia. Il sistema deve garantire alle vocali la possibilità di avere durate diverse.

15 PROBLEMI CON LA PROSODIA Alterazioni della prosodia a livello di metrica, dell' assegnazione dell'accento di parola e della prosodia frasale. Monotonia Isocronia sillabica.

16 TRANSIZIONE INTERSEGMENTALE Difficoltà nella transizione tra segmento e segmento e tra sillaba e sillaba (disturbo della coarticolazione). Spesso il bambino può produrre correttamente fonemi isolati, ma con grande difficoltà le sillabe e le parole.

17 QUANDO E PERCHE LA COARTICOLAZIONE DIVENTA DIFFICILE? Tutte le volte che devono essere gestiti in sequenza due piani articolatori diversi (cfr. /ma/ vs. /mi/; /si/ vs. /sa/. Tutte le volte che devono essere gestiti in sequenza timing articolatori diversi (cfr. /ma/ vs. /ba/ vs. /pa/).

18 GROPING Ricerca attiva dei punti di repere articolatori. Groping prevocalico o silenzioso: tentativo di posturazione degli articolatori senza concorrente fonazione Ricerca di un comportamento articolatorio che ha luogo mentre viene prodotta la parola o l'enunciato, spesso con tentativi ripetuti di esecuzione di un pattern articolatorio corretto (procedimento per tentativo ed errore)

19 2 CIRCUITI PER IL CONTROLLO MOTORIO ARTICOLATORIO (Guenther, 1994, 2006, ecc.) L'attivazione di un fonema determina un comando motorio che arriva alla corteccia motoria attraverso due sottosistemi di controllo Feedback: fortemente coinvolto nell'apprendimento delle abilità articolatorie Feedforward: fortemente coinvolto nell'attività articolatoria "matura".

20 APPRENDIMENTO Movimenti piuttosto casuali (prime fasi del babbling) vengono usati per imparare le relazioni tra comandi motori e conseguenze sensoriali (propriocettive ed uditive).

21 PIU' TARDI Fase dell'imitazione Il modello riceve un target che imita in un rapporto 1:1 (un target uditivo e propriocettivo : un movimento articolatorio). I target uditivi sono immagazzinati in una mappa apposita. Processi di categorizzazione senso-motoria.

22 PRODUZIONE MATURA Ripetuti tentativi di produzione di un movimento per un target fanno sì che maturi il circuito feedforward. Ciò garantisce un'adeguata velocità dell'articolazione. Il comando feed-forward è aggiornato e perfezionato ad ogni produzione dal confronto tra la conseguenza sensoriale attesa e quella reale.

23 CAS E LOOP DI CONTROLLO MOTORIO ARTICOLATORIO Proposta: Deficit nell'implementazione del circuiti di feed-forward. Il bambino CAS si affida al circuito a feedback. Ciò rende i movimenti lenti ed imprecisi e non congruenti col target articolatorio. Ogni movimento è come se fosse "nuovo". (Terband & Maassen, 2010)

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25 ASHA POSITION STATEMENT, 2007 "...la diagnosi (differenziale) ed il trattamento della CAS sono di pertinenza del logopedista che abbia una conoscenza specialistica della teoria dell'apprendimento motorio, nonchè abilità specifiche nella diagnosi dei disturbi evolutivi motori dell'articolazione..."

26 MA QUALE FONOLOGIA? Trattamento logopedico secondo la Fonologia Classica SPOSTATO SUL CANALE UDITIVO E VISIVO POCO ECOLOGICO RISORSE LIMITATE

27 LA FONOLOGIA ARTICOLATORIA (Browman & Goldstein, 1986, 1989, 1990, 1992, ecc.) Matura nel contesto della Teoria dei Sistemi Dinamici. SISTEMA DINAMICO: sistema autoorganizzato di effettori per rispondere ad una specifica richiesta ambientale: i vari effettori coinvolti limitano vicendevolmente i loro gradi di libertà agendo come un effettore unico.

28 FONOLOGIA ARTICOLATORIA Interamente basata sul movimento e sul controllo motorio articolatorio. Ci consente di integrare e di riappropriarci di un punto di vista motorio. Ci consente di pensare ai fonemi in 3-D, per cui ad ogni fonema corrispondono più movimenti degli articolatori.

29 CONFINI SELEZIONE DEL LESSICO PRINCIPI APPRENDIMENTO MOTORIO MOTIVAZIONE

30 IMPLEMENTARE I PRINCIPI DELL'APPRENDIMENTO MOTORIO GRANDI QUANTITA': strutturare le attività in modo da garantire un elevato numero di ripetizioni.

31 PRATICA DISTRIBUITA: in tutte le sessioni riprendere il lavoro e dare consegne per cose da fare a casa in contesti diversi da quelli della terapia

32 VARIABILE vs COSTANTE Quando si inizia con una cosa nuova la pratica è costante fino al raggiungimento di un criterio di correttezza (es. 3 su 4, 5 su 7) es. VA" gioco nel quale il bambino debba dire VA e solo quello per molte volte di fila.

33 Poi la pratica diventa variabile: più variabili di movimento vengono praticate contemporaneamente: es. "VA" la mucca VA il topo VA BubU Va I bimbi VAnno

34 PRATICA RANDOMIZZATA pratico un set ampio di parole con fonemi aventi diversi modi articolatori Elemento sorpresa: il bambino non deve poter prevedere.

35 PARZIALITA' vs COMPLESSITA' Non spezzettare il movimento di un singolo fonema Aumentare rapidamente i livelli di complessità, possibilmente nella stessa seduta: es. provare il singolo fonema la sillaba CV /si/ una sillaba VC /is/ e poi un nesso VCV /is:a/ una parola un sintagma

36 SENZA DIMENTICARE CHE Le prassie articolatorie sono al servizio del linguaggio. Il linguaggio è al servizio della comunicazione Le attività articolatorie devono essere integrate nel linguaggio e in routine comunicative significative per il bambino.

37 GRAZIE PER L ATTENZIONE!!!

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