Assicurazioni complementari LCA

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1 Assicurazioni complementari LCA Nella presente si trovano i seguenti documenti: Condizioni generali di assicurazione come pure le Condizioni complementari JUMP Edizioni gennaio 1998

2 Assicurazioni complementari secondo LCA per l assicurazione delle cure medico-sanitarie secondo LAMal LCA Condizioni generali d assicurazione CGA Edizione gennaio 1997 Sanitas Assicurazione Malattia con sede a Zurigo 2

3 Estensione dell assicurazione 1 Basi del contratto Formano le basi del contratto tutte le dichiarazioni scritte che la persona contraente (proponente), la persona assicurata (la persona da assicurare) ed i loro rappresentanti indicano nella proposta d assicurazione ed in altri documenti, come pure rapporti medici. I diritti e gli obblighi delle parti contraenti sono fissati nella polizza, in eventuali aggiunte, nelle Condizioni generali d assicurazione (CGA), nelle Condizioni complementari (CC) ed in eventuali Condizioni particolari (CP). Salvo disposizioni contrarie non espressamente previste in questi documenti, fa stato la Legge Federale sul Contratto d Assicurazione del 2 aprile 1908 (LCA). Il testo in forma maschile vale per analogia anche per persone di sesso femminile. In caso di fatture evidentemente troppo alte, la Sanitas può fissare le prestazioni nell ambito delle tariffe localmente usuali. Se i costi non sono del tutto o solo in parte dettagliati, la Sanitas effettua la ripartizione secondo il suo apprezzamento. 5 Definizioni È considerata malattia qualsiasi disturbo della salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che renda necessaria una visita o una cura medica. È considerato infortunio l azione repentina, involontaria e lesiva che colpisce il corpo umano, dovuta a fattore esterno straordinario, che compromette la salute fisica o psichica. Le malattie professionali secondo LAINF sono equiparate agli infortuni. La maternità comprende la gravidanza ed il parto. 2 Oggetto del contratto La Sanitas assicura le conseguenze finanziarie di malattia, maternità ed infortunio, sempreché il rischio infortuni sia stato incluso, fatto che può venir rilevato sulla polizza. Vengono rimborsati i costi a complemento delle prestazioni previste nella Legge sull assicurazione delle cure medico-sanitarie secondo LAMal oppure della Legge sull assicurazione obbligatoria contro gli infortuni (LAINF). 3 Prestazioni assicurabili Il contratto può comprendere le seguenti prestazioni: costi per cure ambulatoriali e/o stazionarie indennità giornaliera in seguito ad incapacità di guadagno Un incapacità di guadagno sussiste, se una persona assicurata, in seguito ad una malattia comprovabile (con degenerazione delle forze fisiche e psichiche) o ad un infortunio, non è in grado di esercitare la sua professione o un altra attività lavorativa adeguata alle sue capacità e alle sue conoscenze. Sono considerati ospedali gli istituti di cura e le cliniche dirette o sorvegliate dal punto di vista medico e che accettano esclusivamente persone ammalate o infortunate. Non sono considerati ospedali i centri di cura, le case di riposo per anziani, le case di cura medicalizzate, i cronicari ed altre istituzioni non previste per la cura di malati acuti. Sono considerati centri di cura ai sensi dell art. 40 LAMal centri termali riconosciuti, nonché convalescenziari sotto direzione o sorveglianza medica. 4 Estensione dell assicurazione Le prestazioni vengono rimborsate nell ambito dei costi non coperti. Le prestazioni per malattia ed infortunio non sono accumulabili. Il diritto a prestazioni per maternità inizia 9 mesi dal giorno in cui la proposta perviene alla Sanitas. Per frontalieri e loro famigliari, le prestazioni vengono erogate anche nel territorio di frontiera svizzero-estero. 6 Validità territoriale L assicurazione è valida nel mondo intero; tuttavia al di fuori della Svizzera solo per malattie acute. Per soggiorni all estero, l assicurazione può venir mantenuta contro pagamento del premio supplementare durante al massimo 6 anni, ed in tal caso, le prestazioni vengono erogate per analogia come per gli assicurati con domicilio in Svizzera. Scaduto il termine di 6 anni, il contratto spira per la fine dello stesso anno civile. 3

4 7 Fatture dall estero Le fatture e le documentazioni dall estero devono venir inoltrate in lingua tedesca, francese, italiana, inglese o spagnola. Per fatture e documentazioni in altre lingue deve venir allegata una rispettiva traduzione. 8 Negligenza grave La Sanitas rinuncia al suo diritto di decurtare le prestazioni assicurative in caso di negligenza grave. Per decurtazioni di prestazioni di altri assicuratori non sussiste tuttavia alcun diritto a prestazioni. Limitazione della copertura assicurativa misure ordinate da autorità amministrative o giudiziarie, p.es. terapia invece di carcerazione, test dell alcol cure durante il servizio militare all estero e/o cure di postumi malattie ed infortuni in seguito ad atti bellici in Svizzera all estero, a meno che la malattia o l infortunio non subentri entro 14 giorni dal momento in cui questi eventi hanno avuto inizio nella Nazione in cui soggiorna la persona assicurata e che essa sia stata sorpresa dallo scoppio delle ostilità belliche conseguenze di disordini, di atti terroristici e di crimini di qualsiasi genere e delle misure prese per combatterli, a meno che l assicurato comprovi né d aver partecipato attivamente a questi disordini dalla parte dei perturbatori, né di averli fomentati contributi a carico dei Cantoni per degenze ospedaliere fuori Cantone necessarie per motivi d ordine medico. 9 Assicurazione presso più assicuratori Se per i costi assicurati dovesse sussistere una copertura assicurativa presso diversi assicuratori, essi vengono rimborsati complessivamente una sola volta. La Sanitas se li assume solo in proporzione. 12 Violazione di obblighi Se, in caso di sinistro, l assicurato viola i suoi obblighi nei confronti della Sanitas, le prestazioni possono venir decurtate o rifiutate. 10 Prestazioni di terzi Gli assicurati sono tenuti ad informare immediatamente la Sanitas su ogni prestazione di terzi e su eventuali accordi di indennità unica, sempreché la Sanitas abbia da erogare prestazioni per lo stesso caso assicurativo. Inizio e fine del contratto 13 Inizio del contratto La copertura assicurativa inizia alla data convenuta nella polizza della Sanitas. Accordi con terzi non sono vincolanti per la Sanitas. 11 Perdita del diritto a prestazioni Salvo disposizioni contrarie nelle Condizioni complementari (CC), nei seguenti casi non vengono concesse prestazioni per costi di cura e indennità giornaliera: partecipazioni ai costi da altre assicurazioni affezioni esistenti già all inizio del contratto interventi per eliminare o migliorare difetti o deturpazioni fisiche, sempreché tali interventi non si rendano necessari in seguito ad un evento assicurato, p.es. correzioni di cicatrici cure praticate per giungere alla scoperta o alla realizzazione di sé stessi, alla maturazione della personalità o a qualunque altro obiettivo che non sia la cura di una malattia cure dimagranti, terapie a base di cellule, terapie rinforzanti cure dentarie, ad eccezione di quelle in relazione con una prestazione obbligatoria secondo LAMal 14 Durata del contratto Il contratto è stato stipulato per una durata illimitata. 15 Fine del contratto Disdetta da parte della Sanitas La Sanitas rinuncia espressamente al suo diritto di rescindere il contratto in caso di sinistro. In caso di tentato o compiuto abuso assicurativo, in particolare truffa assicurativa, da parte della persona assicurata o del contraente, la Sanitas può rescindere il contratto. Disdetta da parte del contraente Il contratto può venir disdetto dalla persona contraente per la fine di un anno civile, con un preavviso di tre mesi. La disdetta deve essere pervenuta alla Sanitas al più tardi il 30 settembre. 4

5 16 Sospensione Su richiesta, l assicurazione può venir sospesa con conseguente riduzione del premio. 17 Adattamenti di tariffa e di determinate prestazioni Se i premi e/o la regolamentazione dell aliquota percentuale della tariffa cambiano, la Sanitas può richiedere l adattamento del contratto. Lo stesso vale per adattamenti di prestazioni, concernenti la modifica della cerchia dei fornitori di prestazioni e delle loro prestazioni le forme di terapia nuove costose innovazioni mediche oppure, se viene modificato il catalogo legale delle prestazioni dell assicurazione delle cure medicosanitarie. Rifiuti ed aggravamenti La Sanitas ha il diritto di rifiutare una proposta senza doverlo motivare, o di applicare aggravamenti. Reticenza Se, al momento della conclusione del contratto, la persona contraente o assicurata ha dichiarato in modo inesatto o ha omesso di dichiarare un fatto rilevante di cui era o avrebbe dovuto esserne a conoscenza, in particolare malattie esistenti e affezioni che per esperienza sono soggette a ricadute, la Sanitas può rescindere il contratto entro 4 settimane, da quando ne è venuta a conoscenza. Modifica del contratto da parte del contraente Per qualsiasi modifica del contratto deve venir inoltrata una nuova proposta. Viene effettuato un nuovo esame del rischio. A tale scopo la Sanitas notifica alla persona contraente i nuovi premi, risp. le nuove condizioni contrattuali al più tardi 25 giorni prima dell entrata in vigore. La persona contraente ha poi a sua volta il diritto di rescindere il contratto per la data dell entrata in vigore delle nuove condizioni contrattuali. Per essere valida, la disdetta deve pervenire alla Sanitas al più tardi un giorno prima dell entrata in vigore del nuovo contratto. Il mancato inoltro della disdetta costituisce tacita dichiarazione di accettazione dell adattamento del contratto. 18 Fine della copertura assicurativa La copertura assicurativa termina il giorno in cui l annullazione del contratto diventa effettiva; le prestazioni assicurative sono dovute fino e incluso tale giorno. 19 Condizioni d ammissione Informazioni e visite mediche Con la firma della proposta, medici, assicuratori precedenti ed altri enti assicurativi vengono autorizzati a fornire informazioni alla Sanitas, risp. ai suoi medici di fiducia. La Sanitas può ordinare una visita medica, i cui costi vanno a carico della persona proponente. Il medico può venir co-definito dalla Sanitas. Premi 20 Cambio di fascia d età e trasferimento del domicilio Per passaggi nella prossima fascia d età, i premi vengono adattati come segue sempre per il 1 gennaio: al compimento del 18 anno d età nella fascia d età da 19 a 25 al compimento del 25 anno d età nella fascia d età da 26 a 40 Per persone assicurate, che hanno stipulato un contratto per il 1 gennaio 1997, la Sanitas può introdurre un ulteriore fascia d età dall età di 41 anni. Da un trasferimento del domicilio può conseguire una modifica del premio. Queste modifiche non danno diritto ad una disdetta ai sensi della cifra 17 delle presenti CGA. 21 Pagamento dei premi e scadenza I premi devono venir pagati in anticipo. Se il contratto viene annullato prima della scadenza della durata contrattuale, vengono restituiti i premi relativi al periodo assicurativo non scaduto. Questa regolamentazione non vale in caso di tentato o di compiuto abuso assicurativo, ed in particolare truffa assicurativa. Per contratti in comune con un altro assicuratore, sussiste prima e dopo l inizio dell assicurazione il diritto reciproco a visionare documentazioni mediche. I premi dovuti non possono venir compensati con prestazioni non pagate. 5

6 I premi sono dovuti come segue: premio annuale: 1 gennaio premi semestrali: 1 gennaio, 1 luglio premi trimestrali: 1 gennaio, 1 aprile, 1 luglio, 1 ottobre premi bimensili: 1 gennaio, 1 marzo, 1 maggio, 1 luglio, 1 settembre, 1 novembre premi mensili: al primo di ogni mese 22 Diffida e conseguenze della mora Se il premio non viene pagato puntualmente, la Sanitas diffida richiamando le conseguenze della mora a dare seguito entro 14 giorni dall invio della diffida. Se quest ultima rimane senza seguito, la Sanitas recede dal contratto rinunciando ai premi arretrati. L esenzione del premio deve venir richiesta per iscritto, ciò allegando i rispettivi documenti ufficiali (certificato di morte, decisione d attribuzione della rendita AI). L esenzione dai premi entra in vigore dal mese in cui la richiesta perviene alla Sanitas e quando essa le viene inoltrata oltre 1 anno dalla morte, dal recapito della decisione d attribuzione della rendita AI. In caso di seconde nozze o di riduzione del grado d invalidità del genitore invalido fatti che devono venir comunicati immediatamente e per iscritto alla Sanitas il diritto all esenzione del premio viene a cadere a partire dal mese successivo alla modifica. In caso di notifica ritardata, i premi vengono addebitati retroattivamente. Entro 4 mesi dallo scadere del termine della diffida, la persona contraente può richiedere per iscritto la rimessa in vigore del contratto senza ulteriore esame del rischio. In tale richiesta si impegna a ripagare senza interruzione i premi arretrati ed i rispettivi interessi e costi. In questo caso, il diritto a prestazioni sussiste quindi per cure a partire dal giorno in cui viene effettuato il pagamento. La Sanitas può rifiutare la richiesta, senza doverlo motivare. 23 Esenzione dal premio dal terzo figlio Nelle assicurazioni AB1, AB2 e H3, il terzo ed ogni ulteriore figlio in una famiglia sono esenti dal premio fino al compimento del 18 anno d età, sempreché i figli che pagano i premi, siano assicurati per la rispettiva copertura. Per il calcolo del diritto all esenzione dal premio, fanno stato i figli fino all età di 18 anni. Obblighi e giustificazione del diritto 25 Obblighi generali Le persone assicurate devono attenersi alle prescrizioni dei medici. Se la Sanitas eroga prestazioni al posto di un terzo responsabile, l assicurato deve cedere i suoi diritti alla Sanitas nella misura dell obbligo a prestazioni. 26 Obblighi in caso di degenze ospedaliere Ogni ricovero in un ospedale o in una clinica psichiatrica deve venir immediatamente comunicato alla Sanitas, al più tardi però entro 6 giorni. Qualora venisse richiesta una garanzia di copertura dei costi, la notifica deve avvenire prima del ricovero. 27 Obblighi e presupposti per soggiorni di cure 24 Esenzione dal premio in caso di morte o di invalidità di un genitore I figli già assicurati alla Sanitas sono esenti dai premi per tutte le assicurazioni complementari stipulate fino e incluso l anno civile in cui compiono il 18 anno d età: in caso di morte di un genitore precedentemente assicurato alla Sanitas per l assicurazione delle cure medico-sanitarie secondo LAMal in caso di invalidità permanente di un genitore assicurato alla Sanitas per l assicurazione delle cure medico-sanitarie secondo LAMal, purché per esso venga pagata l intera rendita ai sensi delle disposizioni AI. Per l erogazione di prestazioni per soggiorni di cure fanno stato le seguenti condizioni: le cure devono essere necessarie per motivi d ordine medico le cure devono essere prescritte nell ambito di cure mediche da un medico autorizzato ad esercitare in Svizzera le prescrizioni per cure devono pervenire alla Sanitas prima dell inizio delle cure Inoltre per cure termali: vengono accordate prestazioni, quando le terapie ambulatoriali non promettono esiti positivi e non sono appropriate, e se nel contempo vengono eseguite misure terapeutiche. 6

7 28 Obblighi in caso di diritto all indennità giornaliera in seguito ad incapacità di guadagno In caso di incapacità di guadagno, deve venir richiesto entro 6 giorni dallo scadere del periodo d attesa un foglio per l indennità giornaliera. Entro gli ulteriori successivi 3 giorni deve poi venir inoltrato un certificato medico d incapacità di guadagno. Il grado dell incapacità di guadagno deve venir attestato dal medico o dal chiropratico curante. 29 Giustificazione del diritto Se si fa valere un diritto a prestazioni assicurative, è indispensabile inoltrare alla Sanitas tutte le fatture originali dettagliate e le pezze giustificative dei fornitori di prestazioni. Qualora l assicurazione delle cure medico-sanitarie secondo LAMal fosse stata stipulata presso un altro assicuratore, sono da inoltrare anche i conteggi dettagliati di tale assicuratore. Per far valere il diritto a prestazioni d infortunio, alla Sanitas deve venir inoltrato il formulario «Annuncio d infortunio». Varie quali frontalieri, devono comunicare alla Sanitas un recapito in Svizzera. L ultimo indirizzo notificato è in ogni caso legalmente valido. 34 Passaggio dalla collettiva nell assicurazione individuale Persone che escono da un contratto collettivo Sanitas o devono uscirne in seguito allo scioglimento dello stesso, possono passare nell assicurazione individuale, purché mantengano il loro domicilio di diritto civile nel campo d attività. La persona assicurata viene informata per iscritto sul suo diritto di libero passaggio, che si deve far valere entro 30 giorni. Esse vengono assicurate nell ambito del possibile, per le stesse prestazioni come nel contratto collettivo. Le prestazioni percepite dall assicurazione collettiva, vengono computate a quelle dell assicurazione individuale. Un aggravamento esistente nell assicurazione collettiva, viene mantenuto nell individuale. Per la determinazione dei premi, fa stato la fascia d età al momento dell inizio dell assicurazione presso la Sanitas. Resta riservata la cifra 20 delle presenti CGA. 30 Accettazione della polizza Quando il contenuto della polizza o delle aggiunte alla stessa non concorda con quanto convenuto, la persona contraente deve richiederne la rettifica entro 4 settimane dall entrata in possesso della stessa. In caso contrario, il contenuto si ritiene accettato. 31 Elaborazione dei dati richiesta di informazioni Gli assicurati autorizzano la Sanitas ad elaborare tutti i dati tramite EED e di richiedere le informazioni necessarie per la liquidazione del diritto a prestazioni. 35 Inclusione dell infortunio nell assistenza sanitaria dopo il pensionamento Per l assistenza sanitaria, il rischio infortuni può venir incluso senza esame del rischio entro i 3 mesi successivi al pensionamento. La condizione è, che la persona assicurata fornisca la comprova che in precedenza in un contratto collettivo abbia esistito una tale copertura infortuni e che il pensionamento abbia reso necessaria l uscita dal contratto collettivo. Non vengono erogate prestazioni per infortuni subentrati prima dell inclusione del rischio infortuni. 32 Compensazione La Sanitas può compensare i suoi crediti nei confronti della persona assicurata con prestazioni. 33 Cambiamenti di nome e d indirizzo / recapiti I cambiamenti di nome e d indirizzo devono venir comunicati alla Sanitas entro 30 giorni e per iscritto. Ogni assicurato che non soggiorna per più di 3 mesi in Svizzera, nonché le persone assicurate 36 Luogo d adempimento e foro competente Gli obblighi dal contratto assicurativo sono da adempire in Svizzera e in valuta svizzera. Per contestazioni in relazione col contratto assicurativo, la Sanitas riconosce quale foro competente Zurigo oppure il luogo di domicilio della persona assicurata o contraente in Svizzera. 7

8 BASIC 3 (AB3). Assicurazione complementare per persone dai 19 ai 25 anni d età. Condizioni complementari CC Edizione gennaio

9 1 Scopo Da BASIC 3 vengono corrisposti a complemento dell assicurazione delle cure medico-sanitarie secondo LAMal i costi per cure nell ambito delle presenti Condizioni complementari (CC), purché le cure in Svizzera vengano effettuate da persone con diploma federale o cantonale o con una rispettiva autorizzazione cantonale ad esercitare la loro professione. Formano la base legale le Condizioni generali d assicurazione (CGA) per assicurazioni complementari secondo LCA. 2 Prestazioni 2.1 «Medici LAMal», Svizzera intera Vengono rimborsati i costi secondo la tariffa per Cassa Malati, sotto deduzione della franchigia scelta nell assicurazione delle cure medico-sanitarie secondo LAMal e dell aliquota percentuale legale. Ciò è limitato ai medici che sottostanno alla protezione tariffale ai sensi dell art. 44, cpv. 2 della LAMal. 2.2 Medicinali 90% dei costi per medicinali (scientificamente riconosciuti), prescritti da un medico e non obbligatoriamente a carico, ad eccezione di: tonici generi alimentari (anche quelli per diete speciali) acqua minerale e vini tonici preparati di estratti di ghiandole fresche o secche preparati anticoncezionali cosmetici articoli sanitari preparati per la crescita dei capelli 2.3 Degenze ospedaliere in Svizzera Vengono corrisposti i costi per degenze ospedaliere stazionarie o semistazionarie nel reparto comune di tutti gli ospedali convenzionati in Svizzera, che figurano negli elenchi che i Cantoni allestiscono classificandoli in categorie secondo i mandati di prestazione. Le prestazioni vengono accordate anche per interventi effettuati ambulatorialmente, sempreché essi vengano di regola effettuati stazionariamente e che possano venir fatturati supplementi. Trattasi di degenza stazionaria, se la durata del soggiorno è di almeno 24 ore. Per degenze nel reparto semiprivato o privato (o nel reparto comune senza protezione tariffale) vengono corrisposti al massimo fr. 50. al giorno, nonché fr di costi di cura per anno civile, tuttavia solo in ospedali che figurano negli elenchi, che i Cantoni allestiscono classificandoli in categorie secondo i mandati di prestazione. Tale prestazione viene corrisposta anche quando il rispettivo ospedale gestisce un reparto comune convenzionato. 2.4 Medicina alternativa 80% dei costi (visite, terapie, medicinali consegnati), al massimo fr per anno civile, se la cura deve venir necessariamente dispensata dai seguenti fornitori di prestazioni: medico farmacista con relativa ulteriore formazione professionale medico legalmente autorizzato dal Cantone a praticare terapie naturali persona praticante terapie naturali, purché sia membro a pieno titolo della NVS e della FSPN Su prescrizione medica, le prestazioni vengono accordate anche per altri terapisti con rispettiva formazione professionale. 2.5 Cure dentarie denti del giudizio (estrazione) mass. fr per dente 80% dei costi per: sostituzione di denti in seguito a radio- o chemoterapia per cure ambulatoriali: secondo tariffa LAINF per cure stazionarie: secondo la tariffa contrattuale per il reparto comune di un ospedale convenzionato pubblico nel Cantone di domicilio; per frontalieri nel Cantone del datore di lavoro Medicinali prescritti o consegnati da un dentista nell ambito di una cura dentaria non obbligatoria. 2.6 Prevenzione profilassi 80% dei costi, complessivamente al massimo fr per anno civile per: vaccinazioni check-up (compreso 1 test HIV per anno civile) esame preventivo ginecologico (compresa 1 mammografia per anno civile) disassuefazione di fumatori, solo su prescrizione medica 2.7 Interventi di chirurgia estetica 80% dei costi per: operazioni al seno correzioni di cicatrici correzioni di orecchie a sventola sempreché si tratti di una misura atta al miglioramento della salute e consigliata da un medico per cure ambulatoriali: secondo tariffa di Cassa Malati per cure stazionarie: secondo la tariffa convenzionata per il reparto comune di un ospedale convenzionato pubblico nel Cantone di domicilio; per frontalieri nel Cantone del datore di lavoro. 9

10 2.8 Occhiali o lenti a contatto mass. fr ogni 3 anni civili per passaggi nella BASIC «Top» e HOSPITAL «Plus», senza ulteriore esame del rischio. 2.9 Costi di viaggio e trasporto costi per sottoporsi fuori domicilio a radioterapia, chemoterapia o emodialisi: biglietto di 2a classe di mezzi di trasporto pubblici (anche in caso di trasporto in automobile). trasporti d urgenza fino al prossimo medico o nell ospedale più vicino ed idoneo per la cura, nonché trasferimenti con l ambulanza necessari per motivi d ordine medico. operazioni di ricerca e salvataggio al massimo fr per anno civile per richieste d ampliamento della copertura assicurativa, avviene un ulteriore esame del rischio. Un eventuale aggravamento mantiene la sua validità anche oltre la data della scadenza del contratto e non spira in tale data, ciò secondo la cifra Annullamento di BASIC 3 con l uscita da BASIC Con l uscita da BASIC, spira automaticamente e contemporaneamente anche l assicurazione BA- SIC Sanitas-Assistance all estero La Sanitas offre prestazioni di servizio all estero, in caso di malattia ed infortunio, secondo le direttive stampate alla fine delle presenti Condizioni complementari, delle quali sono parte integrante Prestazioni all estero per cure acute Cure ambulatoriali: le cure eseguite da medici o in ospedale, nonché le terapie scientificamente riconosciute da loro prescritte; assicurati sono i costi fino all importo massimo di fr per anno civile, con deduzione del 10% di aliquota percentuale. Cure stazionarie: Costi per vitto e alloggio e per cura durante mass. 10 settimane, a condizione che il rimpatrio con Sanitas-Assistance sia sconsigliabile per motivi d ordine medico. In seguito, al giorno la retta contrattuale del reparto comune dell ospedale convenzionato pubblico più vicino al luogo di domicilio e figurante nel rispettivo elenco del Cantone di domicilio. 3 Disposizioni varie 3.1 In generale Eventuali precedenti prestazioni limitate, percepite da BASIC 1 e BASIC 2, vengono computate. 3.2 Scadenza del contratto BASIC 3 spira il 31 dicembre dell anno, nel quale viene raggiunto il 25 anno d età (25 compleanno). Per il 1 gennaio dell anno successivo viene concesso senza ulteriore esame del rischio il passaggio nella BASIC «Top» e MEDICAL «Private», nonché nella HOSPITAL «Plus» o HOSPITAL «Comfort Plus», variante «First». 3.3 Uscita dalla BASIC 3 prima della scadenza del contratto Un cambio anticipato in un altra assicurazione è possibile per il 1 gennaio di un anno e come segue: 10

11 Direttive di Sanitas-Assistance Cos è Sanitas-Assistance? Sanitas-Assistance è un servizio dell organizzazione mondiale di pronto soccorso Europ Assistance a favore della Sanitas. Tale servizio offre protezione, assistenza, consulenza ed il trasporto in caso di malattia o d infortunio all estero. Chi è assicurato? Tutte le persone assicurate per una delle complementari ospedaliere HOSPITAL come pure per l assicurazione per vacanze e viaggi TRAVEL. Com è organizzata Sanitas-Assistance? Le prestazioni di servizio di Sanitas-Assistance sono suddivise in due settori principali: servizio telefonico 24 ore su 24: Medici esperti e specialisti in pronto soccorso sono 24 ore su 24 e 7 giorni alla settimana a disposizione. La consulenza specifica Sanitas viene effettuata in più lingue e comprende la mediazione di aiuti sul luogo. Il servizio telefonico è quindi il primo punto d approdo in casi d emergenza. rete mondiale d assistenza: Numerosi team specializzati in assistenza medica e trasporti provvedono sul luogo, e se ciò non dovesse essere possibile, organizzano il rimpatrio. Come si contatta Sanitas-Assistance? Il servizio telefonico 24 ore su 24 di Sanitas-Assistance può venir contattato selezionando i seguenti numeri: in Svizzera: all estero: Il numero telefonico di Sanitas-Assistance è inoltre indicato sulla Sanitas-Card. Quali prestazioni gestisce il servizio telefonico? Consulenza ed organizzazione di aiuti. Informazioni sulle disposizioni d entrata e le prescrizioni relative alle vaccinazioni nella Nazione di destinazione. Avviso dei famigliari (su richiesta). Quali prestazioni accorda Sanitas-Assistance durante viaggi? Sanitas-Assistance assiste le persone assicurate in caso di malattia o d infortunio all estero, ciò durante viaggi di vacanze o d affari. Tale servizio comprende l organizzazione ed il pagamento delle seguenti prestazioni: Rimpatrio (con una persona accompagnatrice assicurata anche per Sanitas-Assistance). Accompagnamento di bambini (d età inferiore ai 15 anni) della persona assicurata ammalata o infortunata. Anticipo dei costi per degenze ospedaliere imprevedibili, risp. per cure mediche. Attenzione: I costi stessi vengono assunti nell ambito della copertura assicurativa esistente presso la Sanitas. Costi del viaggio e dell albergo (10 pernottamenti per massimo 200 franchi a notte) per un famigliare, qualora i medici non siano in grado di effettuare il rimpatrio entro 10 giorni. Rifornimento di medicinali indispensabili; sul posto, eventualmente anche per via aerea. Rimpatrio in caso di degenza ospedaliera non prevista o di decesso di un famigliare a casa (con una persona accompagnatrice assicurata anche per Sanitas-Assistance), risp. andata e ritorno (senza persona accompagnatrice). Rimpatrio di salme (compresi 800 franchi per la bara). Quanto durano le prestazioni? Per principio, la copertura di Sanitas-Assistance dura fintanto rimane in vigore la copertura assicurativa presso la Sanitas. La durata massima di diritto a prestazioni è comunque di 180 giorni per singolo viaggio. Il diritto a prestazioni entra in vigore solo con la notifica telefonica a Sanitas-Assistance. Di quali restrizioni si deve tener conto? Le prestazioni escluse da Sanitas-Assistance sono: I costi per prestazioni che la persona assicurata ha percepito, risp. pagato, senza una precedente approvazione da parte di Sanitas-Assistance. Infortuni subentrati durante corse o corse di prova con veicoli motorizzati. Conseguenza dall ingerimento di medicinali non prescritti, droghe, stupefacenti, risp. di alcol, nonché di tentativi di suicidio. Affezioni o lesioni di lieve entità. Ricadute di malattie o d infortuni subentrati già prima della partenza, risp. di malattie non completamente guarite prima della partenza Costi causati da una gravidanza. Eccezione: complicazioni evidenti e imprevedibili fino alla 27a settimana di gravidanza. Domande di contributi per l inseminazione artificiale o per interruzioni volontarie di gravidanza. Cure intenzionali. Conseguenze di azioni internazionali e dolose. Ulteriori restrizioni: Scioperi non rappresentano un valido motivo per richiedere le prestazioni di Sanitas-Assistance. Sanitas-Assistance non può venir resa responsabile per prestazioni ritardate od omesse, se nella Nazione di destinazione subentrano casi di forza maggiore, che impediscono l assistenza. La protezione assicurativa è mondiale? Per principio, Sanitas-Assistance accorda prestazioni nel mondo intero. Sono tuttavia attualmente escluse le seguenti Nazioni o regioni: Afganistan, Antartide, Bosnia-Herzegowina, Isole Bouvet, Isole Falkland, regioni francesi del polo sud, Heard e Mc Donald, Kiribati, Isole Cocco, Isole Marshall, Micronesia, Isole Mineures, Nauru, Nioue, Osttimor, Palau, Pitcairn, Ruanda, Isole Salomon, Samoa, St. Helena, Somalia, Georgia del sud, Tokelaou, Tonga, Tuvalu, Vanuatu, Vallese e Futuna, Isole Natale, Sahara occidentale. Lo stesso vale anche per zone in crisi e Nazioni in stato di guerra o di guerra civile. Visto che tali situazioni possono cambiare da un giorno all altro, è consigliabile informarsi, prima della partenza, presso Sanitas-Assistance sulla situazione nella Nazione di destinazione, ciò anche poiché l assistenza durante la preparazione di un viaggio all estero è una delle principali prestazioni di servizio di Sanitas-Assistance. Chi è responsabile per le prestazioni? Per l organizzazione ed il pagamento delle prestazioni di Sanitas-Assistance è responsabile Europ Assistance, ciò a nome e a carico della Sanitas. 11

12 I

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