MODELLO UNICO INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART.49 Regolamento ISVAP N. 5/ ALLEGATO 7A

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1 MODELLO UNICO INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART.49 Regolamento ISVAP N. 5/ ALLEGATO 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del d.lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilevo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; 2. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto 3. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario Assi.ge.co. snc IT 16 M Premi Axa Assicurazione Spa IT 91 G Premi Axa Corporate Solutions IT 94 Z Premi Arag SE IT 45 W Premi Collaborazione A con A

2 Regolamento ISVAP N. 5/ ALLEGATO 7B INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO, NONCHE IN CASO DI MODIFICHE DI RILIEVO DEL CONTRATTO O DI RINNOVO CHE COMPORTI TALI MODIFICHE Ai sensi della presente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela del contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. PARTE I Informazioni generali relative all intermediario che entra in contatto con il contraente Tabella 1.1 Soggetto iscritto al registro degli intermediari assicurativi Cognome e Nome Geraci Filippo Numero Iscrizione A Attività svolta per conto di: Assi.ge.co. snc - C.so Duca degli Abruzzi Torino - Tel r.a. - Fax E.mail info@assigeco.com - A del 05/03/2007 Dati degli intermediari in collaborazione con i quali viene svolta l attività: Distribuzione e Previdenza s.r.l RUI A C.so Como 17 Milano dp1287@axa.it UIA srl RUI A Via Donizzetti, 3 Milano info@uiainternationa.net Nota per il Contraente Gli estremi identificativi e d iscrizione dell intermediario possono essere controllati visionando il registro unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi sul sito internet dell IVASS ( Autorità competente alla vigilanza sull attività svolta IVASS - Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni Via del Quirinale, ROMA PARTE II Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto di interessi Tabella 2.1 Dichiarazioni dell intermediario Assi.ge.co. snc e le persone riportate nella tabella 1.1 NON detengono una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di una impresa di assicurazione.

3 Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante di un impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della Assi.ge.co. snc. Assi.ge.co. snc, con riguardo al contratto proposto, non fornisce consulenze basate su un analisi imparziale. In virtù di un obbligo contrattuale Assi.ge.co. snc è tenuto a proporre esclusivamente i contratti delle imprese di assicurazione come da Tabella 2.2 Tabella 2.2 Denominazione sociale delle imprese di assicurazione con le quali Assi.ge.co. snc ha rapporti d affari Vedi elenco riportato nelle Tabelle 3.2 e 3.3 Tabella 2.3 Ammontare delle provvigioni o dei compensi riconosciuti dalle imprese, nelle polizze di responsabilità civile auto, a Assi.ge.co. snc Denominazione impresa Tipologia del veicolo % sul premio lordo RCA Axa Assicurazioni Spa Settore III e IV 7,94 % Axa Assicurazioni Spa Per tutti gli altri settori a motore 9,53 % Regolamento ISVAP N. 5/ ALLEGATO 7B INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELL ASOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO, NONCHE IN CASO DI MODIFICHE DI RILIEVO DEL CONTRATTO O DI RINNOVO CHE COMPORTI TALI MODIFICHE PARTE III Informazioni sulle forme di tutela del contraente Tabella 3.1 Informazioni generali Ai sensi dell articolo 117 del d.lgs 7 settembre 2005, n. 209, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell intermediario costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell intermediario stesso. L attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell intermediario, o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge. Il contraente e l assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all autorità giudiziaria, di proporre reclamo alle Imprese di Assicurazione di seguito elencate. Qualora non dovessero ritenersi soddisfatti, dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte delle Imprese entro il termine massimo di quarantacinque giorni, potranno rivolgersi all IVASS, Servizio tutela degli Utenti, Via del Quirinale n Roma. Tabella Denominazione sociale delle IMPRESE di assicurazione con le quali Assigeco snc ha un accordo in corso di validità che autorizza la stessa ad incassare i premi: Axa Assicurazioni Spa ARAG Se Axa Life Europe Limited Axa Art Lloyd s of London Torus Insurance (UK) Limited

4 Informativa ai senza dell Art.13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di trattamento dei dati personali) Gentile Cliente, La legge 31 dicembre 1996 n. 675, recante disposizioni per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali è stata abrogata dal Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196, che ha introdotto, a far data dal 1 gennaio 2004, il nuovo Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito anche Codice ). Il Codice stabilisce, in particolare, che il soggetto interessato (di seguito anche interessato ) debba essere preventivamente informato in merito all utilizzo dei dati che lo riguardano e che il trattamento di dati personali è ammesso solo con il consenso espresso del soggetto interessato salvo nei casi previsti dalla legge. A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 della normativa sopraindicata, la società ASSI.GE.CO. SNC., con sede in Torino Corso Duca degli Abruzzi 62, nella qualità di TITOLARE, fornisce la seguente comunicazione informativa: 1. Finalità del trattamento dei dati. Il trattamento dei dati personali, anche sensibili, forniti da lei direttamente o comunque acquisiti, è finalizzato alla conclusione, gestione ed esecuzione degli ordini da Lei impartiti, a) per finalità assicurative: predisposizione e stipulazione di polizze assicurative; raccolta dei premi; liquidazione dei sinistri o pagamento di altre prestazioni; riassicurazione; coassicurazione; prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali; costituzione, esercizio o difesa di diritti dell assicuratore; adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; analisi di nuovi mercati assicurativi; gestione e controllo interno; attività statistiche. b) per finalità promozionali/commerciali: con il suo consenso i dati potranno essere utilizzati per finalità di profilazione della Clientela, di informazione e promozione commerciali di prodotti e/o servizi propri o di terzi, nonché di indagini sul gradimento circa la qualità di quelli da Lei già ricevuti e di ricerche di mercato. 2. Modalità del trattamento dei dati. Il trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni indicate all art. 4 comma 1 lett. a) del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione. Il trattamento è svolto, presso la società Assigeco snc corso Duca degli Abruzzi 62 Torino, dai responsabili e/o dagli incaricati del trattamento nel rispetto dei principi di necessità e pertinenza anche con l ausilio di strumenti elettronici o comunque automatizzati, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. 3. Conferimento dei dati. Per le finalità di cui al punto 1 lett. a) precisiamo che senza i suoi dati non potremmo fornirle, in tutto o in parte, i servizi e/o i prodotti assicurativi citati.

5 Per le finalità di cui al punto 1 lett. b) precisiamo che il consenso al trattamento dei dati è del tutto facoltativo ed un Suo eventuale rifiuto non comporterà alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, precludendo solo l espletamento delle attività per finalità promozionali/commerciali. 4. Comunicazione dei dati. Dei dati personali possono venire a conoscenza i responsabili e gli incaricati del trattamento (dipendenti della società) e possono essere comunicati per le finalità di cui al punto 1 lett. a) o per obbligo di legge agli altri soggetti del settore assicurativo (costituenti la c.d. catena assicurativa), quali assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori di agenzia, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio, banche e SIM); legali, periti e autofficine; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, nonché società di servizi informatici, di archiviazione od altri servizi di natura tecnico/organizzativa; banche depositarie per i Fondi Pensione; organismi associativi (ANIA e, conseguentemente, imprese di assicurazione ad essa associate) e consortili propri del settore assicurativo, IIVASS, Ministero dell industria, del commercio e dell artigianato, CONSAP, UCI, Commissione di vigilanza sui fondi pensione, Ministero del lavoro e della previdenza sociale ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio, Ufficio Italiano Cambi, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione civile e dei trasporti in concessione); ad altri soggetti del settore assicurativo o di natura pubblica come autonomi titolari. Per le finalità di cui al punto 1 lett. b) i dati personali possono essere comunicati a società controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge, a Società specializzate in promozione commerciale, ricerche di mercato ed indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti. 5. Diffusione dei dati. I dati personali non sono soggetti a diffusione. 6. Diritti dell interessato. L art 7 T.U. conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; l interessato ha diritto di avere conoscenza dell origine dei dati, della finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti cui i dati possono essere comunicati; l interessato ha inoltre diritto di ottenere l aggiornamento, la rettificazione e l integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; il titolare ha il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. Per l esercizio dei Suoi diritti, nonché per informazioni più dettagliate circa i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati sono comunicati o che ne vengono a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati, Lei può rivolgersi al titolare del trattamento, ASSIGECO SNC Tel L elenco completo di tutti i responsabili per il trattamento dei dati personali, da noi nominati, è reperibile presso le nostre sedi. 7. Titolare del trattamento Titolare del trattamento è la società ASSI.GE.CO. snc., con sede in Torino Cso Duca degli Abruzzi 62. Titolare del trattamento dei dati

6 ASSI.GE.CO. snc C.so Duca degli Abruzzi Torino CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Io sottoscritto pienamente informato delle caratteristiche del trattamento e rilevato che lo stesso è effettuato nella piena osservanza del Codice della Privacy e delle autorizzazioni generali del Garante così come descritte nell informativa a me consegnata: do il consenso al trattamento dei miei dati personali anche sensibili, anche per la loro comunicazione a terzi, per le finalità di cui al punto 1 lett. a) dell informativa nego il consenso al trattamento dei miei dati personali anche sensibili, anche per la loro comunicazione a terzi, per le finalità di cui al punto 1 lett. a) dell informativa Io sottoscritto pienamente informato delle caratteristiche del trattamento e rilevato che lo stesso è effettuato nella piena osservanza del Codice della Privacy e delle autorizzazioni generali del Garante così come descritte nell informativa a me consegnata: do il consenso al trattamento dei miei dati personali anche sensibili, anche per la loro comunicazione a terzi, per le finalità di cui al punto 1 lett. b) dell informativa anche con sistemi telematici nego il consenso al trattamento dei miei dati personali anche sensibili, anche per la loro comunicazione a terzi, per le finalità di cui al punto 1 lett. b) dell informativa I miei dati di recapito sono quelli effettivamente comunicati al momento della sottoscrizione e/o quelli comunicati in seguito in ogni forma. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell articolo 7 del D.lgs. 196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente: Decreto Legislativo n. 196/2003 Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

7 QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO Gentile Cliente, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nell interesse del Contraente, informazioni necessarie a valutare l adeguatezza del contratto da sottoscrivere in funzione delle Sue esigenze, tenendo presente che la mancanza di tali informazioni ostacola la valutazione. Qualora non si intenda fornire tali informazioni, chiediamo gentilmente di sottoscrivere la Dichiarazione di rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste riportata in calce al presente questionario. Qualora l Intermediario abbia ricevuto informazioni inidonee a proporre un prodotto adeguato e si intenda comunque procedere all acquisto del prodotto, chiediamo altresì di sottoscrivere la Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza riportata in calce al presente questionario. In caso di stipulazione del contratto assicurativo per conto di terzi, ai sensi e per gli effetti degli artt e 1891 cod. civ., alcune delle informazioni richieste potranno far riferimento al soggetto assicurato. Ove non si fosse in grado di fornire una o più di tali informazioni, e si intendesse comunque perfezionare il contratto, chiediamo di sottoscrivere la Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza riportata in calce al presente questionario. 1. Informazioni relative al contraente e alle sue aspettative (obiettivi, situazione assicurativa pregr., soggetti da tutelare) A - INFORMAZIONI GENERICHE Nome Cognome /Ragione o Denominazione sociale «Rag_Sociale» Residenza / Sede legale o altro «Indirizzo» «Cap» «Citta» - «Provincia» B INFORMAZIONI SPECIFICHE Persona fisica persona giuridica C - RAMI incendio globale fabbricati furto r.c.d. infortuni malattia cauzioni multigaranzia tutela legale RC aziende risci tecnologici altro D - INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE IN RELAZIONE AL CONTRATTO GLOBALE FABBRICATI Garanzia Base Incendio e garanzie complementari Lastre Responsabilità Civile (R.C.T. - R.C.O.) Garanzie Aggiuntive Danni da acqua Spese di Ricerca e Riparazione Guasti Eventi Atmosferici Fenomeno Elettrico Atti Vandalici Spese di Ricerca e Riparazione guasti a tubi interrati o seminterrati Pannelli solari R.C. Amministratore condomino R.C. Conduzione Locali Tutela Legale E INFORMAZIONI SULLE CARATTERISTICHE DEL FABBRICATO DA ASSICURARE Ubicazione del Rischio.Metri Cubi o Metri Cubi Riscaldati Età dell Immobile ( o anno di costruzione) Numero Piani NumeroAppartamenti/Uffici Valore Pannelli Solari.. F - INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE DEL CONTRAENTE IN RELAZIONE AL CONTRATTO MULTIGARANZIA Esistono altre assicurazioni sui beni da assicurare Sì No Se sì, quali. Quale tipologia di rischio intende assicurare La sua abitazione abitazione condominio appartamento villa singola casa unifamiliare Quanti metri quadrati complessivi comprese dipendenze e pertinenze L abitazione da garantire è dimora abituale dimora saltuaria

8 Ritiene utile garantire anche il contenuto della sua abitazione si no A quali garanzie è interessato Incendio Furto Danni cagionati a terzi Atti vandalici Danni cagionati da animali domestici Eventi Naturali Danni da acqua Fenomeni Elettrici Tutela legale G - INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE DEL CONTRAENTE IN RELAZIONE AL CONTRATTO INFORTUNI / MALATTIA Esistono altre coperture assicurative sulla Sua persona Sì No Se sì, quali. Quale tipologia di rischio intende assicurare Infortuni Malattia Può beneficiare di altre coperture (ad es. ass.sociali obbligatorie) Sì No E esposto a situazioni debitorie a cui può rischiare di non far fronte in caso di perdita della capacità lavorativa Sì No In caso di decesso, la sua famiglia avrebbe altre fonti di reddito Sì No G1- INFORTUNI Per gli infortuni desidera una copertura professionale ed extra solo professionale solo extra-professionale conducente di veicoli Oltre all attività principale, esercita altre attività anche a livello non professionale Sì No Se sì, quali.. Pratica sport Sì No Quali.. Vuole estendere la garanzia al rischio sportivo agonistico non professionale Si No Per la copertura infortuni è interessato a Morte Inabilità Temporanea Invalidità permanente Diaria per gessatura Rimborso delle spese sanitarie Ricovero ospedaliero G2 - MALATTIA Per la malattia è interessato ad una diaria giornaliera da ricovero al rimborso delle spese sanitarie invalidità permanente da malattia H - INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE IN RELAZIONE AL CONTRATTO SOCIETA / PROFESSIONISTI Settore merceologico di appartenenza/ tipologia di attività: industria commercio credito e finanza ente pubblico impresa artigiana ass. professionale società di servizi sindacato agricoltura no profit altro (specificare) Numero di addetti, compresi titolari Amministratori. Dirigenti.. Quadri.. Dipendenti.. Consulenti, co.co.pro., ecc... Altro (specificare) Esistono altre assicurazioni sui beni da assicurare Sì No Se sì, quali. Quale tipologia di rischio intende assicurare Il suo fabbricato ufficio capannone industriale/artigianale appartamento fabbricato singolo Quanti metri quadrati complessivi comprese dipendenze e pertinenze Il Fabbricato dove si svolge l attività è di proprietà? Si No Desidera garantire il suo contenuto Si No A quali garanzie è interessato Rc generale dell attività / obblighi di legge Derivante dalla circolazione di veicoli Protezione dei beni Contro i rischi: incendio/ eventi naturali furto ed altri danni Guasti/Elettronica Altro Altre protezioni particolari (se non ricomprese nei punti precedenti) Cauzioni Tutela Legale e rimborso delle spese legali sostenute per controversie riguardanti l attività svolta Altro (specificare)

9 I - INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE DEL CONTRAENTE IN RELAZIONE AL CONTRATTO TUTELA LEGALE AUTO AZIENDE PROFESSIONISTI PRIVATI Esistono altre assicurazioni sui beni da assicurare Sì No Se sì, quali.. L -IPOTESI DI COSTO Quanto è disposto ad impegnare per il suo fabbisogno assicurativo? Sino ad 500,00 da 500,00 a da 1.000,00 a 2000,00 oltre 2.000,00 Luogo «Citta» data «Effetto» «Rag_Sociale» Intermediario DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIU DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE (Il rifiuto di fornire una o più informazioni deve risultare da apposita dichiarazione sottoscritta dal Contraente) Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative. Luogo data.. Firma del Contraente Firma dell'intermediario. DICHIARAZIONE DI VOLONTA DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA (Deve essere sottoscritta dal Contraente e dall Intermediario nel caso in cui l Intermediario abbia ricevuto informazioni inidonee a proporre un prodotto adeguato alle esigenze assicurative del Contraente ma il Contraente intenda comunque procedere all acquisizione del prodotto) Il sottoscritto Intermediario dichiara di avere informato il Contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. Riportare il/i principale/i motivo/i dell eventuale inadeguatezza. Luogo data.. Firma del Contraente.. Firma dell'intermediario CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI Preso atto dell informativa di cui sopra, con la quale, per rispettare la legge sulla privacy, La /Vi abbiamo informata/i sull uso dei Suoi/Vostri dati personali e sui Suoi/Vostri diritti (art.13 del D.Lgs 30 giugno 2003, n 196), Lei /Voi può/potete esprimere il consenso per i trattamenti dei dati illustrati nell informativa stessa apponendo la Sua/Vostra firma in calce. Inoltre barrando una delle sottostanti caselle, Lei/Voi può/potete decidere liberamente di dare o meno il consenso per l utilizzazione dei Suoi/Vostri dati per attività di informazione e promozione commerciale, di ricerche di mercato e di indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti. Acconsento/tiamo SI NO Rimane fermo che il mio/nostro consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Luogo e data. Firma

10 Spett.le ASSIGECO S.N.C C.so Duca degli Abruzzi TORINO Torino, «Effetto» OGGETTO: RINUNCIA SOTTOSCRIZIONE POLIZZA TUTELA LEGALE ARAG Lo scrivente «Rag_Sociale», con la presente dichiara di essere stato informato dell esistenza di polizza assicurativa TUTELA LEGALE ARAG e di aver rinunciato alla sottoscrizione della stessa. Distinti saluti In fede «Rag_Sociale» «Indirizzo» «Cap» «Citta» («Provincia»)