INDICE DESCRIZIONE ATTIVITA' RESPONSABILITA' BIBLIOGRAFIA INDICATORI...9

Transcript

1 Prima Stesura Data: Redattori: Dott. M. Trenta SIMT POS 030 GESTIONE PAZIENTE ANEMICO PRESSO IL DH TRASFUSIONALE INDICE INDICE DESCRIZIONE ATTIVITA' RESPONSABILITA' BIBLIOGRAFIA INDICATORI...9 1

2 1 DESCRIZIONE ATTIVITÀ La presente PROCEDURA operativa si applica alle attività trasfusionali su pazienti inviati c/o il SIMT da Medici dell' Azienda Ospedaliera, Medici di base o altri Medici specialisti. Le terapie trasfusionali sono rivolte a quei pazienti affetti da anemie, piastrinopenie, in cui sia necessario mantenere i valori del'' Hb e/o delle piastrine a valori clinicamente adeguati alle condizioni del paziente. Modalità di accesso: Le prestazioni vengono effettuate previo appuntamento da prenotare direttamente presso il DHT o telefonicamente al n 0761/ e vengon o effettuate dal lunedì' al venerdì dalle ore 08,00 alle ore 11,00. Il giorno dell' appuntamento il paziente, munito della prenotazione, della richiesta medica e di altra eventuale documentazione clinica, si presenta al DHT del SIMT ove viene accolto dal personale infermieristico del settore ed accompagnato in sala visita. Il Medico visita il paziente e provvede a far eseguire al personale infermieristico un esame emocromocitometrico. Modalità di effettuazione della prestazione: Stabilita l' indicazione alla esecuzione della trasfusione di sangue e/o piastrine, il Medico procede ad acquisire il consenso informato del paziente, facendogli sottoscrivere il Consenso Informato, e compila la Cartella Clinica Aziendale, registrando l'avvenuta trasfusione riportando i numeri legali delle unità trasfuse, ed i valori pretrasfusionali di Hb e Ht, sulla diaria. Visite successive alla prima: Al termine della prima visita, sia nei casi in cui venga effettuato una terapia trasfusionale, sia nei casi in cui questa venga ritenuta non necessaria, il Medico provvede a fissare al Paziente un nuovo appuntamento per un successivo controllo, registrandolo sulla agenda degli appuntamenti. PARTE TECNICA: TRASFUSIONE CON EMAZIE CONCENTRATE La normale produzione giornaliera di globuli rossi nell adulto sano e di circa o,25ml/kg e la loro vita media e di circa 120 giorni,quella delle emazia trasfuse e di circa giorni. Orientativamente nell adulto una unita di emazie concentrate aumenta l emoglobina di un grammo per decilitro e l ematocrito di circa il 3% in funzione del peso e della volemia del paziente La trasfusione di globuli rossi e indicata per aumentare rapidamente l apporto di ossigeno, quando i meccanismi di compenso messi in atto dall organismo non sono sufficienti a compensare o una bassa concentrazione di emoglobina o una ridotta capacita ossiforetica. 2

3 Ogni volta che si verifica una condizione di necessita di ossigeno l organismo mette in moto i meccanismi di compenso che sono :.aumento della gittata cardiaca.aumento del flusso arterioso coronarico..ridistribuzione del flusso ematico..aumento dell estrazione di ossigeno. L ossigenazione tessutale dipende dalla concentrazione di emoglobina,dalla saturazione di emoglobina e dalla e dalla domanda di ossigeno da parte dei tessuti Quando sussistono condizioni cliniche che alterano i meccanismi di compenso come: ipovolemia,coronaropatie,patologie cardiache di varia natura, o diminuita capacita di estrazione di ossigeno come nel distress respiratorio, o condizioni di incremento del consumo di ossigeno come: febbre dolore stress sepsi sindrome da iperventilazione e necessario ricorrere alla terapia con globuli rossi. Dove e possibile attuare una strategia di attesa e consigliabile l utilizzo di alternative farmacologiche come l eritropoietina la terapia marziale la vitamine adiuvanti l eritropoiesi. Se questo non e possibile diviene necessario ricorrere alla trasfusione. Per stabilire la necessita della terapia con globuli rossi oltre ai parametri di laboratorio cioe alla valutazione dell emoglobina e dell ematocrito si devono considerare: Eta Segni e sintomi di anemia Rapidita di anemizzazione Entita della perdita ematica Condizioni cardiorespiratorie Patologie concomitanti In relazione all età, alla patologia di base, e alle condizioni cliniche del paziente si ha la possibilità di scegliere diversi tipi di concentrati eritrocitari che sono: Emazie concentrate Emazie concentrate prive di buffy coat Emazie concentrate con aggiunta di soluzioni additive Emazie leucodeplete Emazie lavate Emazie congelate Emazie da aferesi Anemia acuta :L indicazione alla trasfusione nella condizione di anemia acuta e la prevenzione dello shock ipovolemico.per ripristinare un adeguato flusso sanguigno che assicuri l ossigenazione tessutale e necessario come primo intervento ripristinare la volemia mediante l infusione di cristalloidi e collodi. Perdite di volume ematico inferiore al 15%( <750ml) generalmente non necessitano di trasfusione se non c e anemia pre-esistente. 3

4 Se la perdita e compresa tra il 15 e il 30% ( ml)si ha tachicardia compensatoria e la trasfusione puo essere indicata solo se esiste una condizione di concomitante patologia cardio-polmonare Perdite superiori al 30% ( ml) possono causare shock Se la perdita supera il 40%la trasfusione e un provvedimento salvavita. Valori di Hb inferiori a 6g/dl rendono quasi sempre necessaria la terapia trasfusionale. Valori tra 6 e 10 g/dl nel paziente stabilizzato richiedono una valutazione clinica.,valori tra 6-7g/dl sono tollerati nelle anemie croniche e nei soggetti giovani in buone condizioni cardiocircolatorie e respiratorie Valori intorno a 8gr/dl devono essere considerati trigger per pazienti con compromissione dei meccanismi di compenso fisiologico Per valori che superano i 10g/dl la trasfusione e necessaria in rarissimi casi.(grave malattia coronaria o vascolare grave pneumopatia cronica.) E importante ricordare che nel paziente con emorragia acuta i valori di ematocrito possono apparire normali finche non si ripristina il volume plasmatico,in questi casi la valutazione della necessita di trasfusione e esclusivamente clinica. Anemia cronica In questo tipo di anemia va sempre valutata l eziopatogenesi, infatti in questa condizione sono sempre aumentati la gittata cardiaca la frequenza respiratoria e i livelli di 2/3 difosfoglicerato con conseguente spostamento a destra della curva di dissociazione dell emoglobina e quindi maggiore cessione di ossigeno ai tessuti. Se le condizioni cliniche del paziente lo consentono e necessario valutare la possibilita di utilizzare strategie alternative come l uso di ematinici nelle forme carenziali e/o eritropoietina nelle forme mielodisplastiche o di insufficienza renale. In pazienti in terapia antineoplastica in cui non e possibile attendere l effetto della terapia sostitutiva e bene mantenere livelli di emoglobina tra 9/10 g/dl sia perche l ipossia ha un effetto protettivo sulle neoplasie che per l aumentata tossicita di alcuni chemioterapici in condizioni di anemia. Nei talassemici si deve mantenere un livello di emoglobina tra 9/9,5 gr/dl per garantire un equilibrio tra inibizione dell eritropoiesi e sovraccarico marziale. Nei piastrinopenici puo essere importante mantenere un ematocrito intorno a 30% per ridurre il rischio emorragico,infatti gli eritrociti modulano l emostasi primaria favorendo l aggregazione e la marginazione delle piastrine. INDICAZIONI A TRATTAMENTI SPECIFICI CONCENTRATI ERITROCITARI LEUCODEPLETI Contengono un numero di leucociti inferiore a 1x10 6per unita e sono indicati nella prevenzione di reazioni trasfusionali febbrili non emolitiche indotte dalla presenza di anticorpi antileucocitari nella prevenzione dell infezione da CMV in soggetti immunodepressi, nella prevenzione della refrattarieta alla trasfusione piastrinica, nella 4

5 prevenzione della alloimmunizzazione antileucocitaria nei casi di supporto trasfusionale a lungo termine. nelle trasfusioni intrauterine CONCENTRATI ERITROCITARI LAVATI Contengono una quantita minima di proteine plasmatiche,che sono rimosse dopo lavaggio dei globuli rossi con soluzione fisiologica e sono indicati Nella prevenzione di reazioni allergiche nei confronti di proteine plasmatiche infuse, quindi nei rari casi di deficit di IgA o per pregresse reazioni allergiche alla infusione di plasma Nelle reazioni febbrili post trasfusionali presenti anche con l utilizzo di concentrati eritrocitari leucodepleti CONCENTRATI ERITROCITARI IRRADIATI L irradiazione e il solo modo per prevenire la GVHD associata alla trasfusione e dovuta alla presenza dei linfociti attivi.i Iinfociti sono inattivati con l irradiazione Sono indicati: nelle trasfusioni con emocomponenti donati da parenti di 1 2 grado nei pazienti in terapia neoplastica da valutare caso per caso in rapporto al grado di immunosoppressione. TRASFUSIONE DI PIASTRINE La trasfusione di piastrine è indicata per la profilassi e la terapia delle emorragie,nei pazienti affetti da piastrinopenia o da deficit funzionali,primitivi o secondari,delle PLT. CONCENTRATI PIASTRINICI DISPONIBILI Il concentrato piastrinico (CP ) può essere ottenuto da una donazione di sangue intero fresco,sottoposta a centrifugazione, oppure da una donazione in aferesi. Il contenuto di PLT è diverso in relazione al tipo di prodotto: -CP da singola unità di sangue intero o da buffy coat :0,45-0,85 x CP da pool di buffy coat : contenuto minimo 2,5 x CP da aferesi : contenuto minimo : 3 x CP da plasma piastrinoaferesi o da prelievo multicomponente:contenuto minimo 2 x10 11 I pool di CP da singola unità di sangue intero e i CP da aferesi contengono circa la stessa quantità di PLT; studi comparativi hanno dimostrato la loro equivalenza terapeutica,in termini di incremento post-trasfusionale e di efficacia emostatica, se trasfusi freschi,e simile incidenza di effetti collaterali. I CP da pool,rispetto a quelli da aferesi, espongono i pazienti a un maggior numero di donatori. 5

6 INDICAZIONI PER L USO La decisione di trasfondere CP non deve basarsi esclusivamente su un basso conteggio piastrinico. Indicazione assoluta deve essere considerata una severa piastrinopenia accompagnata da emorragie clinicamente rilevanti. Tutte le altre indicazioni sono più o meno relative e dipendono dalle condizioni cliniche del paziente. PIASTRINOPENIE IPORIGENERATIVE Nei pazienti con piastrinopenia iporigenerativa, l indicazione alla trasfusione piastrinica è consolidata e di sicura efficacia come intervento terapeutico. L utilizzo a scopo profilattico è possibili, talora inevitabile, per piastrinopenie molto spinte. In questi casi la soglia trasfusionale attualmente raccomandata è di PLT/µL nei pazienti clinicamente stabili, cioè in assenza di tutte le seguenti condizioni cliniche: - febbre > 38,5 C -sindrome settica -aspergillosi invasiva -disordini plasmatici della coagulazione -cefalea importante -alterazioni/modificazioni dello stato di coscienza -deficit neurologici -alterazioni visus -emorragie minori recenti -rapido calo del conteggio piastrinico -GB >75000/µL Eccezioni sono rappresentate da: -leucemia acuta (LA) esclusa la promielocitica: a) quando il rischio di allo immunizzazione e/o refrattarietà piastrinica è particolarmente elevato: la soglia raccomandata è di 5000 PLT/µL b) in presenza di condizioni di instabilità clinica: la soglia raccomandata è di PLT/µL -neoplasie vescicali o tumori necrotici,durante il trattamento attivo e aggressivo: la soglia raccomandata è di PLT/µL PROFILASSI PER INTERVENTI CHIRURGICI Negli interventi di chirurgia maggiore o manovre invasive come rachicentesi, anestesia epidurale, biopsia epatica, endoscopia con biopsia, posizionamento di catetere venoso centrale(cvc) è bene portare la conta piastrinica sopra 50000/µL; negli interventi chirurgici in sede critiche, in oculistica e in neurochirurgia la soglia deve essere portata a PLT/µL; 6

7 INDICAZIONI IN TERAPIA (SANGUINAMENTO IN ATTO) La necessita di CP, in presenza di piastrinopenie (PLT< /µL) o di difetti funzionali (anche iatrogeni) delle PLT dipende dalla natura e dalla sede del sanguinamento, dalla presenza o meno di coagulopatia, dai trattamenti intercorrenti oltre che dalle condizioni cliniche delle paziente. CONDIZIONE SOGLIA PLT/µL PZ chirurgico con sanguinamento in atto <50000/µL Trasfusioni massive <75000/µL CID acuta ~50000 Deficit funzionali piastrinici (congeniti o Indicate solo per emorragia perioperatoria acquisiti) Tromboastenia di Glanzmann Terapia con fattore VII att. Trombocitopenia autoimmune Solo per emorragia maggiore e/o pericolosa Porpora post trasfusionale Solo per gravi emorragie in fase acuta e in attesa della risposta alle IG ev. Dose media di CP per ogni trasfusione: -paziente pediatrico: 0,5 X10 11 PLT/10 kg (1 CP da sangue intero ogni 10 kg) -paziente adulto: circa 3 X PLT (1 CP da aferesi o 1 CP da pool di 5-8 CP da sangue intero o da pool di buffy coat) Controllo dell efficacia trasfusionale Il monitoraggio dell efficacia della trasfusione piastrinica è fondamentale come guida per successive trasfusioni piastriniche; perciò è opportuno rilevare la conta piastrinica prima, dopo un ora e dopo 24 ore dalla trasfusione, calcolando il cosiddetto incremento corretto (CCI) CCI= x BSA Legenda: CP.POST:conta piastrinica post trasfusione(plt/µl) CP.PRE: conta piastrinica pre trasfusione (PLT/µL) CCI: incremento corretto BSA: superficie corporea in m 2 L incremento corretto deve essere >a 7500 alla1 or a e > a 4500 alla - 24 ora. COMPATIBILITA ABO / RH I CP trasfusi dovrebbero essere ABO identici per una resa efficace o,almeno,abo compatibili.i CP di gruppo 0 possono essere usati per pazienti di gruppo A B AB solo se risospesi in soluzioni additive / conservanti, o saline,o se negativi per anti A/ A,B ad alto titolo. I pazienti Rh negativi,e in particolare le donne in età fertile,dovrebbero ricevere,se possibile,cp Rh-D negativi, in caso contrario, alle donne negative che vengono trasfuse con CP Rh positive,dovrebbero essere somministrate 250 UI di Ig anti D.. 7

8 INDICAZIONI INAPPROPRIATE Porpora trombotica trombocitopenia ed altre microangiopatie quali la sindrome emoliticouremica e la sindrome HELLP ; la trasfusione di PLT è controindicata salvo la presenza di emorragia a rischio di vita per il pz. Trombocitopenia autoimmune( PTI ) al di fuori di sanguinamento a rischio di vita per il pz. CID cronica in assenza di sanguinamento Profilassi durante trasfusione massiva Porpora post-trasfusionale 2 RESPONSABILITA Responsabilità: le responsabilità per le attività e gli operatori previsti nella presenta procedura sono indicate dalla seguente tabella secondo la priorità: C = Collabora, R = Responsabilità Attività MEDICO INF.PROF TEC LAB Accettazione Paziente C R Visita paziente R C Esecuzione prelievo per esame emocromocitometrico e prove di compatibilità C R pretrasfusionali Accettazione ed esecuzione esame R emocromocitometrico. Richiesta emocomponenti R C Controllo emocomponenti da trasfondere R C Esecuzione trasfusione C R Prenotazione successivi controlli R C 3 BIBLIOGRAFIA PROCEDURA AZIENDALE Gestione del paziente anemico non emopatico e delle reazioni trasfusionali del

9 4 INDICATORI N trasfusioni effettuate N reazioni trasfusionali Rapporto trasfusioni effettuate/ reazioni trasfusionali 5 ABBREVIAZIONI SIMT: Servizio Immuno Trasfusionale DHT: Day Hospital Trasfusionale 6. Allegati SIMT MOD 099 Consenso informato 9