TRATTAMENTO COMBINATO ORTODONZIA FISSA-SPLINT GNATOLOGICO NELLA TERAPIA DEI PAZIENTI DISFUNZIONALI

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1 TRATTAMENTO COMBINATO ORTODONZIA FISSA-SPLINT GNATOLOGICO NELLA TERAPIA DEI PAZIENTI DISFUNZIONALI Sabrina Guerrisi, Ludovica Sepe, Giovanna Cocco, Ettore Accivile Ospedale George Eastman U.O. di Protesi Responsabile: dott.ssa Romana Toraldo di Francia Centro disfunzioni cranio-mandibolari Introduzione Le diverse forme cliniche che evidenziano una patologia disfunzionale possono essere riconducibili a disordini di natura intra-articolare, legati ad una incoordinazione del rapporto condilo-meniscale, riducibile o irriducibile, con il menisco in posizione antero-mediale o postero-mediale rispetto al condilo, oppure a disordini di tipo extra-articolare, determinati un iperattività dei muscoli masticatori. Tali forme spesso coesistono nello stesso paziente, anche se si evidenziano in momenti differenti, e riconoscono la loro eziologia in fattori scatenanti di natura psicologica o traumatica che determinano la patologia in soggetti con condizioni predisponenti di carattere prevalentemente occlusale e/o parafunzionale (9). Il trattamento dei disordini disfunzionali, sia di origine intra-articolare che extra-articolare, si avvale, nel 90% dei casi, dell utilizzo di vari tipi di apparecchiature rimovibili che presentano caratteristiche diverse in funzione della patologia in esame (10). In pazienti che presentano alterazioni intra-capsulare irreversibili, specificatamente lock articolare, che si manifestano clinicamente con blocco dei movimenti articolari di traslazione e ridotta capacità di apertura della bocca e nei casi di lock monolaterali con latero-deviazione dal lato della alterazione funzionale, trovano la loro indicazione quelle placche definite di sblocco che esplicano la loro funzione attraverso strutture a molla atte a distrarre il condilo interessato dall interferenza. Dopo la risoluzione del lock è sempre indicato l utilizzo di altri splint gnatologici al fine di mantenere il rapporto condilo-disco-fossa correttamente ripristinato dal precedente atto terapeutico. I dispositivi che agiscono riposizionando e stabilizzando la posizione asintomatica del condilo rispetto alla altre strutture intra-articolari sono invece utilizzati in quei pazienti che presentano dislocazione anteriore del menisco conseguente a delle evidenti predisposizioni occlusali. Tale tipo di placca, impedendo ogni movimento non finalizzato al raggiungimento di una posizione di occlusione coordinata, consente il Vol. 2 N 2 MAXILLO ODONTOSOTOMATOLOGIA 1

2 ritrovamento di un rapporto condilo-disco-fossa probabilmente corretto e sicuramente asintomatico sviluppando dei movimenti mandibolari aventi un attività bilanciata. Le placche di svincolo, con piani di battuta occlusale diversi (anteriore, latero-posteriore, totale, monolaterale) in base alle scelte tecniche dei diversi clinici, hanno come indicazione l eliminazione di ogni tipo di interferenza occlusale presente durante i movimenti protrusivi e laterotrusivi, permettendo il ristabilimento di una corretta funzionalità del sistema neuromuscolare. Qualora sia concomitante un disordine intra-capsulare, ottenuto l equilibrio neuro-muscolare, vi è la possibilità che il complesso condilodisco-fossa ritrovi spontaneamente una sua coordinazione fisiologica. Materiali e metodi Quando lo gnatologo ottiene il ripristino della stabilità articolare mediante l utilizzo delle apparecchiature gnatologiche può essere necessario finalizzare il trattamento rimuovendo quei fattori occlusali predisponenti che, se presenti, impediscono il raggiungimento di una stabilità articolare duratura nel tempo. Tale passaggio terapeutico è spesso delegato all ortodontista che si trova a gestire una situazione terapeutica suscettibile di variabilià di tutti quei fattori responsabili della problematica in esame (psicologici, neuro-muscolari, occlusali). L intervento da parte dell ortodontista pertanto avviene in presenza di un equilibrio emotivo paziente-ortodontista instabile in presenza di una figura positiva del collega-gnatologo risolutore dei problemi in essere, di un rapporto di dipendenza placebica rispetto allo splint gnatologico, di un percorso terapeutico incomprensibile al paziente che si domanda perché devo spostare i denti se ho risolto il mio problema gnatologico?, e che ha una durata protratta nel tempo durante la quale possono evidenziarsi possibili ricadute temporanee. A tal fine viene descritto in questo lavoro la gestione combinata di apparecchiature multibrackets con placche gnatologiche (1,3) al fine di mantenere una posizione articolare costante durante le fasi iniziali del trattamento, di eliminare indesiderate interferenze in pazienti che presentano una instabilità neuro-muscolare già manifesta, e, non ultimo, di ridurre i tempi terapeutici se effettuata una terapia gnatologica e ortodontica a fasi indipendenti. E necessario individuare fin dalla fase di realizzazione dello splint gnatologico se si renda necessaria una finalizzazione ortodontica, in caso affermativo è bene progettare lo splint in modo tale che possa essere applicabile anche durante il trattamento ortodontico fisso. La placca deve essere progettata sull arcata che necessita di minori modificazioni occlusali, in tal modo è possibile intervenire in prima istanza sull arcata antagonista. E Vol. 2 N 2 MAXILLO ODONTOSOTOMATOLOGIA 2

3 consigliabile anche l applicazione di soli ganci a palla come mezzi ritentivi delle placche, sia di svincolo che di riposizionamento, per permettere la visibilità della faccia vestibolare della corona clinica per consentire il bandaggio in qualsiasi momento. Si possono, infine, prevedere dispositivi atti ad espandere sia in senso trasversale che in senso sagittale l arcata superiore al fine di rimuovere quei blocchi occlusali responsabili di depiazzamenti mandibolari. Nella gestione della placca di svincolo è di fondamentale importanza mantenere inalterati i contatti dentali svincolanti. E indicata pertanto un iniziale terapia ortodontica con meccaniche sezionali che consentano movimenti di vestibolarizzazione e/o di intrusione dei settori anteriori indicati soprattutto nei pazienti disfunzionali che evidenziano un blocco occlusale sagittale (classe 2\II, deep bite). In tutte le fasi del trattamento ortodontico eseguito contemporaneamente alla terapia con splint gnatologici, le basi in resina della placca possono essere scartate a seconda dei movimenti dentali che si vogliono ottenere (estrusione, rotazione,ecc ), tenendo sempre presente che è necessario mantenere il maggior numero dei contatti occlusali e rispettare il controllo bilanciato della fase di chiusura. In caso sia necessario escludere dal contatto occlusale alcune parti dei piani di svincolo ciò è subordinato al mantenimento della stabilità dell emiarcata interessata. Risulta pertanto evidente come si debba intervenire primariamente escludendo dal contatto occlusale la zona della placca corrispondente agli elementi mediani (secondo premolare e primo molare) per mantenere un equilibrio statico occlusale attraverso i contatti distali al piano della placca, in modo specifico primo premolare e secondo molare. Ottenuto un valido adattamento occlusale di questi elementi dentari nella zona centrale, si interverrà sulla placca in modo tale da permettere lo spostamento dei denti distali, garanti finora della stabilità dell occlusione. Se il piano terapeutico prevede una espansione dell arcata superiore attraverso dispositivi a vite inseriti nella placca di svincolo è necessario ampliare buccalmente il piano di contatto per evitare scivolamenti posteriori della mandibola nella fase espansiva della placca. La rimozione della placca deve avvenire quando il paziente non riferisce alcuna sintomatologia e comunque quando riteniamo di avere una sufficiente stabilità occlusale che assicuri un prosieguo della terapia senza fenomeni algici (6,7). Nei casi in cui la placca di svincolo deve essere rimossa ma ancora non si è nelle condizioni di stabilità prevista dal piano terapeutico, si può intervenire modellando dei rialzi occlusali posti singolarmente sugli elementi dentali. Nella terapia dei disordini intra-articolari, la placca di riposizionamento (fig. 3) mantiene, nei movimenti di chiusura, un rapporto condilo, disco e fossa Vol. 2 N 2 MAXILLO ODONTOSOTOMATOLOGIA 3

4 glenoidea asintomatico, è pertanto necessario tenere sotto controllo tale posizione per tutto il trattamento ortodontico finalizzato alla ricerca di un occlusione che garantisca punti di contatto anteriori e posteriori stabili. Per garantire una stabilità anteriore durante il trattamento ortodontico si può ricorrere a presidi rimovibili o fissi quali: vallo di avanzamento con ganci a palla (fig. 5) rampe di composito sulla faccia palatale degli incisivi superiori (fig. 4) la placca stessa opportunamente ridotta nei settori laterali. Per ottenere un contatto posteriore, garanzia di stabilità, è necessario: ottenere un estrusione spontanea degli ultimi elementi dentari superiori ed inferiori fino al loro contatto eliminando dalla placca la parte di resina interferente. E possibile favorire l estrusione e ridurre i tempi terapeutici applicando dei brackets ortodontici sui denti interessati e promuovere l estrusione per mezzo di forze elastiche. mantenere la placca di riposizionamento garanzia del contatto anteriore tramite il vallo incisivo e del contatto posteriore con la intercuspidazione terapeutica. I settori intermedi della placca verranno rimossi, parzialmente od interamente, per facilitare il movimento ortodontico programmato. creare una placca tipo Andresen con guide estrusive (fig. 6) per tutti gli elementi dentali. E necessario procedere al bandaggio delle due arcate per permettere l inserimento di elastici interarcata che favoriscono il movimento desiderato. Casi clinici Caso 1 Il paziente giunge alla nostra osservazione con una sintomatologia algica bilaterale in zona temporale e masseterina. Tale sintomatologia si manifesta sin dal risveglio. Sono presenti saltuari episodi di click bilaterali. Il paziente presenta una malocclusione di II classe, 2 divisione. La fase gnatologica della terapia è durata circa tre mesi; durante tale periodo sono scomparse definitivamente le algie di origine tensiva. Si è pertanto deciso di procedere con il trattamento ortodontico per risolvere i blocchi occlusali trasversali e sagittali presenti, e determinanti lo stato predisponente la patologia. Durante la prima fase del trattamento il paziente ha comunque mantenuto la placca di svincolo e si è proceduto allo sblocco sagittale con un arco utilitario di Ricketts modificato. Ottenuto un valido supporto occlusale e poiché il paziente non riferiva più la sintomatologia algica, è stata rimossa definitivamente la placca di svincolo e si è proceduto alla finalizzazione ortodontica. Vol. 2 N 2 MAXILLO ODONTOSOTOMATOLOGIA 4

5 Caso 2 Il paziente con incoordinazione condilo-discale destra, riferisce algie in zona retro-auricolare destra, e presenta una II classe dentale destra e una I classe dentale sinistra con linguoinclinazione di tutti gli elementi dentali inferiori. È stato applicato uno splint di riposizionamento per mantenere la mandibola nella posizione asintomatica e funzionalmente corretta. In contemporanea si è iniziato il trattamento ortodontico al fine di raggiungere un occlusione con punti di contatto stabili anteriori e posteriori. La stabilità anteriore si è ottenuta utilizzando un vallo di avanzamento con ganci a palla, mentre il contatto posteriore è stato raggiunto con l intercuspidazione terapeutica applicando degli elastici intermascellari. Ottenuto il corretto ingranaggio degli elementi dentari intermedi con un movimento programmato, si è concluso il trattamento mediante la finalizzazione ortodontica. Discussione L intervento combinato di apparecchiature multibrackets e splint gnatologici, proposto dagli autori per il trattamento del paziente disfunzionale, risulta di grande utilità nell evitare che il rapido passaggio da una terapia reversibile, con splint, ad una irreversibile, con apparecchi fissi, vanifichi il lavoro dello gnatologo finalizzato al raggiungimento di una posizione mandibolare funzionale ed asintomatica. Inoltre riteniamo tale metodica terapeutica combinata la più vantaggiosa nella gestione di un eventuale recidiva della problematica gnatologica, poiché l utilizzo degli splint permette il monitoraggio e la registrazione della corretta posizione mandibolare. Ugualmente significativa può essere considerata la riduzione della durata complessiva del trattamento, infatti è possibile intraprendere il trattamento ortodontico fisso prima ancora che sia ultimata la fase gnatologica quando sono stati individuati dei significativi fattori predisponenti di natura occlusale alla patologia disfunzionale. Non bisogna infine trascurare la valenza che il mantenimento dello splint gnatologico riveste dal punto di vista psicologico. Il paziente infatti individua nella placca il mezzo risolutivo dei propri disordini funzionali e ne apprezza il beneficio terapeutico fino a diventare dipendente da questa, che diventa una fonte di sicurezza, per cui privarlo di tale dispositivo si rivela svantaggioso da un punto di vista psicologico. Vol. 2 N 2 MAXILLO ODONTOSOTOMATOLOGIA 5

6 Inoltre l inizio della terapia ortodontica di tipo fisso in concomitanza con quella gnatologica costituisce per il paziente uno step successivo del piano di trattamento e genera una maggior fiducia nel successo terapeutico. Ciò è importante in considerazione del fatto che le problematiche disfunzionali hanno nella maggior parte dei casi soprattutto un eziologia psicogena, per cui la possibilità di ridurre eventuali cause di stress per il paziente aiuta ad ottenere livelli accettabili di collaborazione, fondamentale per il buon esito del trattamento. Riassunto Lo studio svolto ha analizzato la possibile associazione, nell approccio terapeutico a pazienti con disordini articolari, tra la terapia di tipo reversibile con l impiego di splint gnatologici e il trattamento ortodontico con apparecchiature multibrackets. Dopo un analisi dei dispositivi gnatologici utilizzati dagli autori, sono state descritte alcune situazioni cliniche ed è stato proposto l uso appropriato della terapia ortodontica di tipo fisso in combinazione con le placche gnatologiche. Riteniamo che la contemporanea applicazione di placca gnatologica e apparecchio fisso determini benefici terapeutici di vario genere. Infatti dopo l uso iniziale della sola placca che porta ad una risoluzione del problema articolare, trovando la posizione mandibolare funzionale ed asintomatica, si può associare il trattamento ortodontico al fine di raggiungere una stabilità occlusale che, una volta rimosso lo splint, sia garante della posizione condilare asintomatica. Inoltre si è notato una buona accettazione di questa metodologia anche da parte del paziente che si sente psicologicamente rassicurato e motivato. Bibliografia 1. Conti M. Accivile E. Schiavoni R. La terapia ortodontica nella disfunzione dell articolazione temporomandibolare. Ortognatodonzia Italiana 1999; 8: McLaughlin R.P. Occlusione, ATM e trattamento ortodontico. Milano 2-3 giugno McLaughlin R.P. Malocclusion and temporomandibular joint. An Historical perspective. Angle Ort. 1988; 2: Ronchin M. Di Benedetto F. Siciliani G. Il trattamento ortodontico come mezzo riabilitativo nei pazienti con disfunzione temporomandibolare. Ortognatodonzia Italiana 1999; 8: Roth R. Gnathologic concepts and orthodontic treatment goals. In Jaraback J.R. Technique and treatment with light wire appliances. St. Louis: CV Mosby; Paini L. Di Michele P. Ghiglione V. Disfunzione dell articolazione temporo-mandibolare e terapia ortodontica: quando e perché. Doctor OS 2002; 5: Bennett J.C. McLaughlin R.P. Management of deep overbite with a preadjusted appliance system. J.C.O. 1990; Giannelly A.A. Petras G.C. Boffa J. Condylar position and II deepbite no overjet malocclusion. Am. J. Orthod. 1989; 96: Riolo M. Brandt D. Tenhave T.R. Association between occlusal characteristic and signs and symptoms of TMJ dysfunction in children and young adults. Am. J. Orthod. D.O. 1987; 92: McNeill C. Current controversies in temporo-mandibular disorders. Chicago: Quintessence; AAOP Temporomandibular disorders: guidelines for classification, assessment and management. In McNeill C. 2nd ed. Chicago: Quintessenze Pubblishing Co. Inc; Vol. 2 N 2 MAXILLO ODONTOSOTOMATOLOGIA 6