DOMANDA DI ASSEGNAZIONE ALLOGGIO IN LOCAZIONE A CANONE MODERATO

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1 DOMANDA DI ASSEGNAZIONE ALLOGGIO IN LOCAZIONE A CANONE MODERATO Il sottosritto rihiedente l ssegnzione dell lloggio: Cognome e nome Codie Fisle Stto di nsit Comune di nsit Dt di nsit Provini di residenz Comune di residenz Indirizzo (vi e n. iv.) Repito telefonio Chiede di essere mmesso prteipre l ndo per l inserimento nell grdutori per l ssegnzione di lloggi none moderto di proprietà dell Fondzione Oper Pi Bettolini ONLUS nel periodo di vlidità dell grdutori stess Ai fini dell presente domnd, i sensi degli rtt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 è onspevole he in so di dihirzione mende srà punito i sensi del Codie Penle seondo qunto presritto dll rt. 76 del suitto D.P.R. 445/2000 e he, inoltre, qulor dl ontrollo effettuto emerg l non veridiità del ontenuto di un o più dihirzioni rese, dedrà di enefii onseguenti l provvedimento eventulmente emnto sull se dell dihirzione non veritier (rt. 75 D.P.R. 445/2000). E informto ed utorizz l rolt dei dti per l'emnzione del provvedimento mministrtivo i sensi del D. Lgs. 196/2003 e DICHIARA Che ll dt di presentzione dell domnd il nuleo fmilire è omposto d omponenti ome risult dl seguente prospetto: NUCLEO FAMILIARE PER CUI SI RICHIEDE L'ASSEGNAZIONE DELL'ALLOGGIO Sono onsiderti omponenti del nuleo fmilire nhe le persone onviventi non legte d vinolo di prentel o ffinità purhé omprese nel nuleo ll tto delle domnd e l onvivenz risulti ngrfimente d lmeno 2 nni ll dt di presentzione dell domnd. Possono ltresì prteipre l ndo i nulei fmiliri di nuov formzione ostituiti prim dell onsegn dell lloggio. (rtiolo 2 Regolmento Regionle 10 ferio 2004 n 1) Cognome e Nome Grdo di prentel Dt di nsit gg/mm/ Codie fisle

2 Che l itzione ttulmente oupt si trov in situzione non degut lle esigenze dell person SI NO DOCUMENTAZIONE TECNICA E/O MEDICA ALLEGATA Residente nel omune di d COMUNE DI RESIDENZA Meno di 5 nni Oltre 5 nni Oltre 10 nni Oltre 20 nni CONDIZIONI FAMILIARI 1) ANZIANI Nulei fmiliri on presenz di un nzino on oltre 65 nni di età ll dt di presentzione dell domnd Un omponente on età mggiore di 65 nni Tutti on età mggiore di 65 nni Non sussiste l ondizione 2) DISABILI Nulei fmiliri nei quli uno o piu omponenti sino ffetti d minorzioni o mlttie invlidnti he omportino un hndip grve (rt. 3, omm 3,legge 5 ferio 1992 n. 104), ovvero un perentule di invlidità ertifit l sensi dell legislzione vigente o di ompetenti orgni snitri regionli. Disilità l 100% o hndip grve Disilità l % Non sussiste l ondizione 3) NUCLEO FAMILIARE CON GENITORE E MINORI A CARICO Nulei fmiliri on l presenz di un genitore e minori rio on speifio provvedimento Nuleo fmilire on l presenz di un genitore e un minore rio Nuleo fmilire on l presenz di un genitore e più minori rio Non sussiste l ondizione

3 Il sottosritto presenttore dell domnd e tutti i omponenti il nuleo fmilire dihirno he, ll dt di presentzione dell domnd, sono in possesso dei seguenti requisiti (ompilzione oligtori) Essere residente in REGIONE LOMBARDIA Non essere proprietrio o usufrutturio, in Itli e/o ll'estero, di ltro lloggio deguto lle esigenze dell fmigli i sensi dell normtiv vigente. Possedere un reddito ISEE-ERP, lolto i sensi del Regolmento Regionle n. 1/2004 e s.m.i. non inferiore euro e non superiore euro, slvo qunto previsto dll'rt. 43 omm 2-is dell Legge Regionle 4 diemre 2009 n. 27 e s.m.i. Non essere stto sfrttto per morosità d lloggi ERP nei 5 nni nteedenti l presentzione dell domnd. Non ver oupto senz titolo un lloggio pulio nei inque nni nteedenti l presentzione dell domnd Il sottosritto rihiedente dihir di essere informto i sensi del D. Lgs n 196/2003 di dover oligtorimente onferire i propri dti personli ompilndo il presente modulo e he gli stessi srnno trttti dll Fondzione Oper Pi Bettolini ONLUS per le sole finlità istituzionli inerenti l presente domnd., lì Il Rihiedente I Componenti del Nuleo Fmilire

4 NOTE E SUGGERIMENTI I moduli di domnd reltivi l presente ndo di onorso ed il modello di dihirzione ISEE-ERP dovrnno pervenire deitmente ompilti, in formto rteo o trmite PEC ll indirizzo ettolini@pe.ettolini.it, ll sede dell Fondzione Oper Pi Bettolini Onlus in Vile Cdeo n 17 Chiri entro e non oltre le ore 12:00 di Venerdi 14 Novemre Per informzioni e per gevolre l onsegn dell doumentzione, il rihiedente può fissre un ppuntmento telefonndo l numero Sig. Pintoni Sergio l sede dell fondzione srà pert l pulio per tutte le informzioni nei giorni di: meroledi 14 ottore 2015 dlle ore 13:15 lle ore 14:45 giovedi 15 ottore 2015 dlle ore 17:30 lle ore 19:00 meroledi 21 ottore 2015 dlle ore 13:15 lle ore 14:45 giovedi 22 ottore 2015 dlle ore 17:30 lle ore 19:00 II rihiedente/dihirnte deve essere munito di un doumento di rionosimento vlido e del Codie Fisle, opi dei quli dovrà essere onsegnt ll Fondzione. II onorrente, qulor, suessivmente ll elorzione, risontri errori mterili od omissioni, può rivolgersi in ogni momento, prim dell hiusur del ndo, ll Fondzione per verifire i dti he lo rigurdno e frli eventulmente ggiornre, integrre, rettifire o nellre. Per tutti i omponenti del nuleo: doumento di rionosimento e Codie Fisle NOTE SUL RILASCIO DELL ATTESTAZIONE ISEE-ERP Per gevolre il rilsio dell ttestto ISEE-ERP l Fondzione Oper Pi Bettolini h ontttto il CAF-UIL on uffiio Chiri in Vi S. Mrtino delle Bttglie (Sig.r Tognzzi Ndi tel ) nei giorni di Mrtedì e Meroledì dlle ore 8:30 lle 12:00 e dlle 14:30 lle 18:00 he si è reso disponiile, fronte dell orresponsione del orrispettivo di. 5,00 per gli isritti e. 10,00 per i non isritti rilsire l ttestto predetto entro reve tempo. Si elenno di seguito i doumenti d produrre in fotoopi per il rilsio dell predett ttestzione: Doumento di identità del rihiedente Per i ittdini extromunitri: Permesso o rt di soggiorno di tutti i omponenti del nuleo fmilire. Codie Fisle di tutti i omponenti del nuleo fmilire. Redditi 2014: CUD/2015 o 730/2015 o UNICO/2015 di isun omponente del nuleo fmilire: - per i ollortori fmiliri dihirzione sostitutiv del CUD - in so di ttività utonom indizione del ptrimonio netto l 31/12/ Pensionti: portre sempre OBIS M del 2014 e Lvortori dipendenti: portre sempre uste pg del Emolumenti perepiti qulsisi titolo nel orso del 2014: -- per l ffitto -- ssegno d ex oniuge -- ontriuti d prenti e mii -- sussidi d enti pulii e privti -- pensioni di invlidità ed indennità di ompgnmento -- redditi derivnti d lvori osionli Doumentzione ttestnte le spese medihe sostenute di omponenti non invlidi

5 del nuleo fmilire rihiedente nel orso del 2014 Spese sostenute e doumentte nel orso del 2014 per il riovero in strutture soio-snitrie di fmilire nzino o disile nhe se non ompreso nel nuleo fmilire del rihiedente. Vlore del ptrimonio moilire l 31/12/2014 del nuleo fmilire rihiedente: - Conti orrenti nri e/o postli (estrtto onto l 31/12/14) - Titoli (zioni, fondi omuni, oligzioni, BOT, BTP, CCT, ECT) - Polizze Vit (totle premi versti dll deorrenz ontrtto l 31/12/14) Ptrimonio immoilire: vlore tstle i fini IMU l 31/12/14. - ertifizioni tstli o tti notrili he ttestino tle vlore - in presenz di mutuo indire il pitle residuo l 31/12/14 Contrtto di lozione regolrmente registrto - per i titolri di ontrtto di lozione d lmeno 3 nni: ) Rievute ffitto pgto nel orso del 2014 ) Rievute spese risldmento ed eventuli spese ondominili nel orso del 2014 CASI PARTICOLARI Sfrtto eseutivo: Copi verle di udienz per l onvlid di finit lozione o sfrtto per morosità. Ordinnz di sgomero: Copi dell ordinnz o del provvedimento dell utorità mministrtiv Sovrffollmento: Doumento ertnte l misur in mq. dell lloggio Alloggio ntiigienio: Certifizione ASL ttestnte le ondizioni ntiigienihe dell lloggio Invlidità: Verle di invlidità rilsito dll ASL on l perentule di invlidità rionosiut Seprzione o divorzio: Omolog o verle di udienz