PRESCRIZIONE FARMACI BIOLOGICI REGIONE del VENETO Psoriasi a Placche. Cognome:..Nome:.. Codice Fiscale Sesso: M F
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1 Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto AZIENDA ULSS N. 6 VICENZA Viale F. Rodolfi n VICENZA COD. REGIONE 050 COD. U.L.SS. 006 COD.FISC. E P.IVA PRESCRIZIONE FARMACI BIOLOGICI REGIONE del VENETO Psoriasi a Placche REGISTRAZIONE Cognome:..Nome:.. Codice Fiscale Sesso: M F Luogo di nascita Data di nascita (gg/mm/anno).. Estero ASL di residenza Regione di residenza In accordo alla normativa sulla privacy 196/2003, nel database globale il paziente sarà identificato dal codice che sarà assegnato automaticamente dal sistema. Nel database ad uso locale il paziente potrà essere identificato da cognome, nome o iniziali PRIMA SCHEDA DI PRESCRIZIONE Cognome:..Nome:.. Data di valutazione (gg/mm/anno).. PATOLOGIA DERMATOLOGICA PRIMARIA: Psoriasi a Placche Paziente Adulto Paziente Pediatrico Anno esordio malattia: Scheda no. Peso Kg Altezza (cm)
2 Terapia precedente con: Si No Terapia precedente interrotta o non effettuata per: Metotrexato Intolleranza/Tossicità Inefficacia Controindicazioni Co-morbidità Altro (specificare) Ciclosporina Intolleranza/Tossicità Inefficacia Controindicazioni Co-morbidità Altro (specificare) Visual Analog Scale (0-10) giudizio paziente Physician Global Assessment (0-100) Indice PASI: (Specificare il valore soglia di inizio trattamento) BSA: Precedente terapia con biologico O si O no Se sì, da: (data):mm/anno). (INDICARE CON QUALE FARMACO NELLA TABELLA SOTTOSTANTE) Farmaco Farmaco Adalimumab (Humira ) Infliximab (Remicade ) Etanercept (Enbrel ) Ustekinumab (Stelara ) REQUISITI PER PRESCRIZIONE BIOLOGICI PASI (Psoriasis Area Severità Index) > 10 e/o BSA (Body Surface Area) > 10% e/o DLQI (Dermatology Life Quality Index) > 10 (dopo fallimento /intolleranza/controindicazione delle terapie standard) Si No Giustificare: = Richiesto in caso di prima prescrizione di biologico
3 PRESCRIZIONE: Farmaco Dose prescritta mg/pezzi richiesti Adalimumab (Humira ) 40 mg ogni gg Etanercept (Enbrel ) mg ogni settimane Infliximab (Remicade ) mg infusione ogni settimane Ustekinumab (Stelara ) mg ogni settimane Farmacia di riferimento : Farmacia Ospedaliera dell Ospedale sede del Centro prescrittore Farmacia Ospedaliera/Servizio Farmaceutico della ASL di domicilio Altra farmacia (altra Struttura, altra ASL, ecc.): DISPENSAZIONE: Farmaco Prodotti N. di conf. dispensate Adalimumab (Humira ) AIC: penne pre-riempite 0,8 ml 40 mg + 2 tamponi AIC: siringhe pre-riempite 0,8 ml 40 mg + 2 tamponi AIC: penne pre-riempite 0,8 ml 40 mg + 2 tamponi AIC: siringhe pre-riempite 0,8 ml 40 mg + 2 tamponi AIC: mg/ml polvere e solvente per soluzione iniettabile per uso pediatrico 4 flaconcini 25 mg 1 ml + 4 siringhe pre-riempite Mg disepensa ti
4 AIC: mg soluzione iniettabile in penna pre-riempita Etanercept 4 penne pre-riempite 50 mg 1 ml + 8 tamponi (Enbrel ) AIC: mg soluzione iniettabile in siringa pre-riempita 4 siringhe pre-riempite 25 mg 0,5 ml + 8 tamponi AIC: mg soluzione iniettabile in siringa pre-riempita 4 siringhe pre-riempite 50 mg 1 ml + 8 tamponi AIC: Infliximab (Remicade ) 100 mg polvere per concentrato per soluzione per infisione Uso infusione endovenosa 1 flaconcino 100 mg 2 ml AIC: mg soluzione iniettabile in siringa pre-riempita 1 siringa pre-riempita 45 mg 0,5 ml AIC: Ustekinumab 90 mg soluzione iniettabile in siringa pre-riempita (Stelara ) 1 siringa pre-riempita 90 mg 1 ml Data dispensazione.. (gg.mm.aaaa) SCHEDA DI PRESCRIZIONE (continuazione o fine trattamento) N. rivalutazione a 6 mesi Cognome:..Nome:.. C.F. Peso Kg Altezza (cm) (solo per Pazienti Pediatrici) Data della rivalutazione:.. Visual Analog Scale (0-10) giudizio paziente Physician Global Assessment (0-100)
5 Indice PASI: BSA: Continuazione della terapia con lo stesso principio attivo ed il medesimo schema posologico? SI NO Se no: switch verso altro farmaco biologico switch verso altro schema posologico o incremento del dosaggio sospensione o riduzione del trattamento (vedi criteri ) fine terapia con farmaco biologico Motivazione della variazione: Inefficacia/ Progressione di malattia Decisione del paziente Remissione di malattia Intolleranza al trattamento/tossicità (specificare): Gravidanza Intervento chirurgico Altro (specificare): DI SOSPENSIONE O RIDUZIONE DELLA DOSE: riduzione del PASI del 75% (PASI 75) PRESCRIZIONE: Farmaco Dose prescritta mg/pezzi richiesti Adalimumab (Humira ) 40 mg ogni gg Etanercept (Enbrel ) mg ogni settimane Infliximab (Remicade ) mg infusione ogni settimane Ustekinumab (Stelara ) mg ogni settimane Farmacia di riferimento : Farmacia Ospedaliera dell Ospedale sede del Centro prescrittore Farmacia Ospedaliera/Servizio Farmaceutico della ASL di domicilio Altra farmacia (altra Struttura, altra ASL, ecc.):
6 DISPENSAZIONE: Farmaco Prodotti N. di conf. dispensate Adalimumab (Humira ) Etanercept (Enbrel ) Infliximab (Remicade ) AIC: penne pre-riempite 0,8 ml 40 mg + 2 tamponi AIC: siringhe pre-riempite 0,8 ml 40 mg + 2 tamponi AIC: penne pre-riempite 0,8 ml 40 mg + 2 tamponi AIC: siringhe pre-riempite 0,8 ml 40 mg + 2 tamponi AIC: mg/ml polvere e solvente per soluzione iniettabile per uso pediatrico 4 flaconcini 25 mg 1 ml + 4 siringhe pre-riempite AIC: mg soluzione iniettabile in penna pre-riempita 4 penne pre-riempite 50 mg 1 ml + 8 tamponi AIC: mg soluzione iniettabile in siringa pre-riempita 4 siringhe pre-riempite 25 mg 0,5 ml + 8 tamponi AIC: mg soluzione iniettabile in siringa pre-riempita 4 siringhe pre-riempite 50 mg 1 ml + 8 tamponi AIC: mg polvere per concentrato per soluzione per infisione Uso infusione endovenosa Mg disepensa ti
7 1 flaconcino 100 mg 2 ml AIC: mg soluzione iniettabile in siringa pre-riempita 1 siringa pre-riempita 45 mg 0,5 ml AIC: Ustekinumab 90 mg soluzione iniettabile in siringa pre-riempita (Stelara ) 1 siringa pre-riempita 90 mg 1 ml Data dispensazione.. (gg.mm.aaaa) FINE TRATTAMENTO Data di fine trattamento Causa di fine trattamento:.. Remissione Progressione di malattia Trasferimento Perdita al follow up Morte Intolleranza al trattamento/tossicità (specificare): Altro (specificare): _ Pregressi mesi in biologico
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PRIMA SCHEDA DI PRESCRIZIONE Cognome: Nome: Data di valutazione (gg/mmlanno) D O. D O. D D D D
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Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto AZIENDA ULSS N. 6 VICENZA Viale F. Rodolfi n. 37 36100 VICENZA COD. REGIONE 050 COD. U.L.SS. 006 COD.FISC. E P.IVA 02441500242 PRESCRIZIONE FARMACI BIOLOGICI
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PRIMA SCHEDA DI PRESCRIZIONE Cognome: Nome: Data di valutazione (gg/mmlanno)
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