ADDOME ACUTO. G. Rindi

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1 G. Rindi ADDOME ACUTO L addome acuto è una condizione clinica caratterizzata dalla presenza singola o in varia associazione di: dolore addominale, irritazione peritoneale, turbe della motilità intestinale, shock. Tale situazione insorge solitamente in modo brusco, spesso con quadro clinico di estrema gravità e con la evidente necessità di giungere al più presto ad una diagnosi che consenta il più appropriato trattamento nel giro di poche ore, pena il rischio di perdere il paziente. EZIOPATOGENESI CAUSE INTRAPERITONALI: 1)Flogosi peritoneale: chimica (perforazione ulcera peptica, rottura cisti ovarica, rottura di follicolo di Graaf); batterica, solitamente secondaria a perforazione di visceri cavi; 2)Flogosi intestinale (diverticolite di Meckel, colite amebica - batterica, diverticolite); 3)Processi flogistici di visceri solidi (pancreatite, epatite, ascesso pancreatico, splenico, epatico), di strutture pelviche (salpingite, ascesso tubo - ovarico, endometrite), di strutture mesenteriche (linfoadeniti batteriche,virali, appendicite epiploica); 4)Occlusione/distensione acuta visceri cavi; 5)Torsioni (torsioni omento, torsione / degenerazione di fibromi in gravidanza); 6)Emoperitoneo (gravidanza ectopica, rottura aneurisma aortico, rottura splenica/epatica); 7)Ischemia (trombosi mesenterica, infarto splenico, epatico, ischemia omento); 8)Neoplasie; 9)Traumi chiusi, aperti, iatrogeni; 1

2 CAUSE EXTRAPERITONEALI: 1)Genito urinarie (litiasi vie escretrici, pielonefrite, ascesso, infarto perineale, prostatite, vescicolite, epididimite, torsione testicolare, minaccia di aborto) 2)Polmonari (polmonite, empiema, embolia polmonare, infarto,pnx); 3)Cardiache (ischemia/infarto, pericardite acuta); 4)Metaboliche (porfiria intermittente acuta, febbre familiare mediterranea, ipolipoproteinemia, emocromatosi, edema angioneurotico ereditario); 5)Endocrine (chetoacidosi diabetica, iperparatiroidismo ipertiroidismo/ipotiroidismo, insuff. surrenalica acuta); 6)Muscolo-scheletriche (artrite/discopatia toracolombare, ematoma del m. retto); 7)Neurogeniche(epilessia addominale, tabe dorsale, H. Zoster osteomielite del midollo, sclerosi multipla); 8)Infiammatorie (LES, PAN, dermatomiosite, sclerodermia, porpora di Schonlein Henoch); 9)Infettive (batteriche, parassitarie, malaria, virali: morbillo, parotite, mononucleosi); 10)Ematologiche (leucemie acute, stato emolitico acuto, falcemia acuta); 11)Tossiche(tossine batteriche/fungine,veleni animali,cianuro,droghe arsenico); 12)Retroperitoneali (emorragie surrenali spontanee); 13)Psicogene. Il quadro clinico dell addome acuto si esprime con: - Dolore addominale (spontaneo, alla palpazione, di tipo viscerale, somatico o riferito); - reazione di parete (localizzata o diffusa); - turbe della peristalsi (incremento, arresto totale o localizzato); - sintomi associati (nausea, vomito, febbre, tachicardia, ipotensione arteriosa, contrazione della diuresi, shock, emorragia digestiva). 2

3 APPROCCIO CLINICO FUORI DELL OSPEDALE: In caso di addome acuto il medico esterno dovrà essenzialmente riconoscere l urgenza, raccogliendo l anamnesi e l obbiettività, evitando, per quanto possibile l uso di sedativi o analgesici che potrebbero temporaneamente mascherare il quadro e ritardare un intervento chirurgico. E pertanto opportuno che il medico esterno riconosciuti i segni clinici rilevi, correggendoli, i segni prodromici dello shock. APPROCCIO CLINICO IN OSPEDALE: Solo in ambiente ospedaliero è il più delle volte possibile una diagnosi precisa mediante controllo ed eventualmente ripristino delle funzioni vitali, valutazione dei reperti clinici, laboratoristici e strumentali, accertamento della gravità del quadro patologico ed esclusione di patologie extra-addominali. PROCEDIMENTI DIAGNOSTICI: ANAMNESI L interpretazione del dolore addominale rimane il momento centrale dell azione diagnostica. Modalità di insorgenza: improvvisa (tipica nella perforazione di ulcera gastroduodenale) o graduale (appendicite, colecistite) in relazione alla rapidità con cui si produce lo stimolo chimico o meccanico al dolore. Carattere: Il dolore può essere riferito dal paziente come trafittivo, gravativo, urente, crampiforme, costrittivo. Durata e frequenza: Importante è conoscere la durata e la frequenza del dolore e valutare la sua evoluzione nel tempo: 1. il dolore intermittente, usualmente crampiforme, è il dolore colico provocato dallo spasmo di un viscere cavo (colecisti, intestino, uretere, vescica) ed è caratterizzato da accessi periodici alternati ad intervalli liberi; 3

4 2. il dolore continuo non presenta fasi di risoluzione ed è più comunemente dovuto a infiammazione o ischemia. Evoluzione del sintomo: Deve essere valutata anche l evoluzione nel tempo del sintomo: per esempio, in un paziente con colelitiasi, un dolore intermittente in ipocondrio destro, che si trasforma in dolore continuo, può indicare una colecistite insorta su una colica biliare. Localizzazione e irradiazione del dolore: Il dolore della colecistite è localizzato in ipocondrio destro e irradiato posteriormente in regione sottoscapolare destra; lo stomaco presenta una proiezione dolorosa in epigastrio, l ulcera duodenale perforata in ipocondrio destro o in regione lombare destra.il dolore che origina dal piccolo intestino è tipicamente periombelicale; l innervazione dell appendice cecale è comune a quella del piccolo intestino e non sorprende che l esordio dell appendicite acuta si manifesti con un dolore mesogastrico. La patologia del colon si esprime con sintomatologia ai quadranti inferiori dell addome. Disturbi associati: Vomito Il vomito si accompagna frequentemente alle crisi addominali acute, ed è importante indagarne i carattteri, la frequenza e la relazione con l insorgenza del dolore. Alterazione delle funzioni intestinali Una occlusione intestinale comporta la chiusura dell alvo anche se questa può mancare nelle fasi iniziali. La diarrea con dolori addominali iperperistaltici può essere sintomo di gastroenterite, ma può anche precedere un episodio diverticolitico o manifestarsi nelle fasi precoci di una appendicite. Proctorragia e mucorrea con storia recente di alterazioni dell alvo può suggerire l esistenza di una patologia neoplastica responsabile di un eventuale processo occlusivo o perforativo. Febbre 4

5 Utile nella valutazione dell entità del processo infiammatorio e dello stato settico. Alle donne in età fertile vanno chieste informazioni circa la regolarità e la durata del ciclo mestruale, e l eventuale recente insorgenza di perdite vaginali anomale, per escludere una gravidanza ectopica, salpingite acuta o altre patologie ginecologiche. OBIETTIVITA CLINICA All Ispezione il paziente è sempre visibilmente sofferente, è importante una attenta osservazione dell atteggiamento e della espressione nel malato. Alla tipica posizione immobile in decubito laterale, a gambe flesse sull'addome per diminuire la tensione parietale del paziente peritonitico si contrappone l estrema agitazione senza posa del paziente con dolore colico acuto. Bisogna inoltre prestare attenzione alla conformazione dell addome, alla sua simmetria, alla presenza di distensione addominale, di tumefazioni erniarie o di altra natura, di cicatrici chirurgiche e di segni di traumatismi recenti. In caso di distensione addominale è indispensabile la Percussione dell addome, per differenziare la presenza di gas (perforazione, meteorismo) da quella di liquido (versamento peritoneale, ascite). In presenza di occlusione intestinale l Ascoltazione permette di differenziare un ileo meccanico da un ileo paralitico e l eventuale presenza di aneurismi addominali. La Palpazione presenta un ruolo importante nell esame obbiettivo, essa ha come scopo: 1. la ricerca delle aree di massima dolorabilità spontanea e provocata; 2. la conferma o l esclusione dell esistenza di una peritonite, con presenza o meno della contrattura muscolare di difesa, segnale reale dell esistenza di una sofferenza acuta del peritoneo. La contrattura può essere: dolorosa (la palpazione aumenta il dolore). invincibile (la mano non modifica la parete, si arresta in quanto la parete si irrigidisce ulteriormente). irreversibile. Inizialmente localizzata al focolaio algogeno con indicazione precisa dell organo ammalato, poi tendente all estensione in assenza di 5

6 trattamento o di situazioni anatomiche che delimitano il processo infiammatorio. Di estrema importanza è l esplorazione rettale o vaginale. L indagine rettale può porre diagnosi di occlusione e di natura: neoplasie o fecalomi, nei pazienti anziani, occupanti l ampolla rettale. Nel maschio si deve valutare inoltre la prostata e le vescichette seminali. L esplorazione vaginale va eseguita con manovra bimanuale per apprezzare la posizione e le dimensioni dell utero e per documentare dolorabilità o tumefazioni a livello annessiale. Una minuziosa relazione anamnestica ed un attento esame obiettivo permettono già al medico di primo soccorso di porre diagnosi differenziale e di impostare la verifica strumentale opportuna. VERIFICA DI LABORATORIO E STRUMENTALE Esami di laboratorio Esame emocromocitometrico: importante per la valutazione della componente emorragica e infiammatoria della patologia in atto; Azotemia e Creatininemia; Dosaggio degli elettroliti (Na, K, Cl, Ca) Bilirubina diretta, Fosfatasi alcalina, Gamma GT: valori in aumento sono segni di colestasi; Amilasemia e Lipasemia in aumento supportano l ipotesi di una pancreatite; Emogasanalisi: la presenza di una acidosi metabolica conferma la presenza di uno stato settico; Test di coagulazione (PT, PTT, INR, Fibrinogeno, AT III) danno informazioni sull entità del sanguinamento in atto. Diagnostica strumentale Radiologia tradizionale: La radiografia diretta dell addome rappresenta l esame più importante nella diagnosi di: A. un quadro occlusivo, evidenziando la distensione gassosa e la presenza di livelli idroaerei ben differenziabili in ortostatismo, con maggiore difficoltà in clinostatismo; permette inoltre di differenziare la sede, colica o ileale e di differenziare l ileo meccanico da quello paralitico; 6

7 B. un evento perforativo, dimostrando in ortostatismo, la presenza di aria libera in peritoneo (falce aerea sottodiaframmatica); C. patologie litiasiche: in relazione alla sede delle calcificazioni può suggerire la presenza di litiasi biliare, ureterale o renale, di pancreatite cronica o di una patologia vascolare; D. patologie retroperitoneali per la scomparsa dei profili renali e degli psoas. Ecografia: Utile nelle sindromi addominali acute. Metodica rapida e non invasiva. Importante nell ipotesi di patologie epato- biliari, pancreatiche, ginecologiche, traumatiche, aneurismatiche e ascessuali. E anche interventistica, guidando il drenaggio percutaneo nelle raccolte intraaddominali. TC: L utilizzo è limitato nello studio del dolore addominale acuto per la non completa superiorità nei confronti dell ecografia in urgenza, per i lunghi tempi di esecuzione e per l elevato costo. L unico momento indispensabile è nell ipotesi e nella monitorizzazione della pancreatite acuta per una migliore definizione delle alterazioni parenchimali e nell estensione retroperitoneale del processo. Endoscopia: La colonoscopia può rilevare la natura e la sede delle occlusioni del grosso intestino. Sondaggio peritoneale: Altamente affidabile nel sospetto di peritonite diffusa ed emoperitoneo, utilissimo nei casi in cui gli esami non invasivi non siano risultati diagnostici. Bisogna osservare i caratteri del liquido peritoneale (colore, odore e torbidità), eseguire un conteggio dei globuli rossi, dei globuli bianchi ed eventualmente altri esami biochimici in relazione al sospetto: - amilasi (pancreatite, perforazione duodeno-digiunale); - creatinina (perforazione delle vie urinarie); - ph Indispensabile l esecuzione dell esame culturale e dell antibiogramma. TERAPIA In caso di addome acuto la scelta terapeutica fondamentale è la terapia chirurgica e la terapia conservativa. Non è possibile catalogare le condizioni che beneficiano dell uno o dell altro trattamento, perche ogni quadro acuto ha proprie caratteristiche in rapporto alla situazione generale del singolo paziente 7

8 (età, patologie associate, rischio operatorio) e dell evoluzione clinica; si possono però tenere presenti alcuni principi generali: 1) il momento dell intervento chirurgico è un fattore decisivo. L osservazione del malato, l ipotesi diagnostica, gli esami strumentali di verifica, il controllo dei parametri vitali e la correzione dei parametri bioumorali devono svolgersi in assoluta contemporaneità; 2) l addome acuto comprende anche casi che consentono l esecuzione di interventi con urgenza differita, preceduti da un più dettagliato quadro diagnostico e da eventuali tentativi di risoluzione conservativa; 3) l obbiettivo principale dell intervento è l eliminazione della causa di addome acuto; secondaria e subordinata alla specifica malattia è la cura della malattia di base. 8