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1 INFORMAZIONI TECNICHE SUL PANE SVIZZERO VIVERE SENZA DISTURBI NONOSTANTE UN INTOLLERANZA Cosa conosciamo oggi su celiachia, allergia al grano e sensibilità al glutine Dr. sc. nat. Stephanie Baumgartner Perren, nutrizionista, infood GmbH, Brugg I cereali e il pane sono alimenti alla base della cultura alimentare europea e, di conseguenza, vengono consumati con regolarità. Per una piccola percentuale della popolazione, tuttavia, i prodotti a base di cereali sono incompatibili. Conosciamo tre disturbi connessi al consumo di cereali e glutine: la celiachia, l allergia al grano e l ipersensibilità non celiaca al glutine. Vale la pena fare chiarezza, in modo che un alimento così prezioso come il pane non venga rimosso dal menu. Una rinuncia volontaria ai cereali e al pane è controproducente. La maggior parte delle persone può consumare regolarmente il pane e altri prodotti a base di grano seguendo la piramide alimentare, poiché solo una parte esigua della popolazione riscontra problemi digestivi ingerendo questi alimenti di base. Le persone interessate dal problema, dopo un indagine medica con diagnosi scrupolosa, devono ricorrere al supporto di dietisti. Sia la celiachia sia l allergia al grano legate al consumo di glutine e grano sono ben definite. Al contrario, l ipersensibilità non celiaca al glutine (recentemente chiamata ipersensibilità al grano) viene diagnosticata con il metodo cosiddetto a esclusione: Si tratta di questo problema, se non viene rilevato altro. Una consulenza dietetica per la valutazione nutrizionale è tuttavia molto importante, perché limitando i tipi di cereali contenenti glutine e, quindi, pietanze tanto popolari quali pane, pasta e pizza, si riduce anche l apporto di sostanze nutritive fondamentali come per esempio delle vitamine. Particolare attenzione va posto alla corretta sostituzione con alimenti dello stesso gruppo alimentare per evitare così carenze nutrizionali. Le vere e proprie intolleranze sono rare Nella guida orientativa interdisciplinare pubblicata nel mese di aprile 2014 «Celiachia, allergia e ipersensibilità al grano», è stato constatato che, secondo una stima, l 1% della popolazione svizzera soffre di disturbi che dipendono dal grano o dal glutine. Tra questi disturbi, la celiachia in particolare è stata osservata e studiata in misura sempre crescente, in modo tale che, attualmente, le raccomandazioni terapeutiche dispongono di prove scientifiche di grado elevato. Il livello scientifico dei test di allergia al grano e di ipersensibilità al glutine e al grano è molto inferiore. In particolare, per l ipersensibilità al glutine mancano chiare definizioni accettate a livello internazionale, tanto che spesso le uniche raccomandazioni disponibili derivano dai pareri degli esperti. Anche la classificazione dei disturbi legati all assunzione di grano o di glutine, quindi, non è uniforme. 1

2 PANORAMICA DELLE MALATTIE CAUSATE DAL GRANO E DAL GLUTINE Meccanismo di prova Autoimmuni Anticorpi IgA specifici della celiachia Atrofia dei villi intestinali Allergie Anticorpi IgE specifici dell allergia al grano Pelle positiva a prick test con grano Nessun valore di laboratorio indicante celiachia o allergia al grano Frequenza della malattia Celiachia 1% circa della popolazione Allergia al grano max. 0,5% della popolazione Sensibilità al glutine o al grano 2 3% della popolazione Forme meno comuni: dermatite erpetiforme (vescicole sulla pelle) atassia da glutine (disturbi neurologici) Organo, sintomo Celiachia classica Apparato digerente Diarrea Bocca, naso, gola, occhi Gonfiore, senso di prurito o desiderio di grattarsi Apparato digerente Dolori addominali nausea e vomito, flatulenza, costipazione e diarrea Celiachia sintomatica Tutto l organismo Spossatezza, nervosismo, dolori alle ossa, pelle secca, anemia Celiachia subclinica Quasi totale assenza di sintomi Apparato digerente Crampi, nausea, vomito, flatulenza, diarrea Pelle Arrossamento, prurito, eczema Vie respiratorie Tosse, respiro corto, asma del panettiere Celiachia La celiachia è una malattia autoimmune riscontrabile in soggetti geneticamente predisposti in seguito al consumo di glutine. Circa l 1% delle persone in Svizzera è affetto da celiachia, anche se, purtroppo, alcune persone colpite non sanno di esserlo, poiché i sintomi non sempre influenzano il tratto digerente, oppure sono poco chiari. Si deve da ciò desumere che un numero significativo di malati non sia stato diagnosticato. Il termine glutine è generico e definisce una miscela di proteine contenute nei cereali. La frazione proteica che costituisce il glutine e che è responsabile della celiachia è diversa a seconda del tipo di cereale: la gliadina nel grano e nel farro, la secalina nella segale e l ordeina nell orzo. L azione congiunta delle prolamine di grano, segale e orzo determina un elevato livello degli aminoacidi prolina e glutamina. Frammenti di prolamina, gli oligopeptidi con prolina, non vengono scissi completamente a causa delle scarse e mancanti peptidasi nell intestino umano e giungono 2

3 scissi in modo incompleto nella mucosa intestinale. Qui possono agganciarsi all antigene linfocitaria HLA-DQ2 o HLA-DQ8 delle cellule intestinali e scatenare la reazione autoimmune. L infiammazione cronica della mucosa dell intestino tenue conduce alla degradazione dei villi intestinali e provoca diarrea, gonfiore e costipazione. La compromissione del tratto dell intestino tenue, inoltre, ne diminuisce la capacità di assimilare le sostanze nutritive. Una celiachia sintomatica è quindi spesso accompagnata da una carenza di vitamine o di ferro ed è riconoscibile solo a partire da tale carenza. L esordio della malattia può verificarsi settimane o anni dopo il consumo di glutine. Oltre all esposizione al glutine, nella comparsa della malattia svolgono un ruolo fondamentale i caratteri genetici, la flora intestinale e i fattori ambientali. La celiachia viene diagnosticata sulla base di una biopsia intestinale e di valori di laboratorio specifici (transglutaminasi tissutale IgA o endomisio e gliadina deamidata IgA, in caso di IgA carenza di IgG). Inoltre, in alcuni casi può essere dimostrata la genetica per l attivazione di una cellula T indotta HLA-DQ2 o HLA-DQ8. Il trattamento della celiachia consiste nell evitare i cereali contenenti glutine, come grano, segale, orzo, spelta, farro, farro perlato, kamut, grano monococco e triticale. Va inoltre scartata l avena in commercio, che spesso può presentare una piccola percentuale di cereali contenenti glutine. Per una diagnosi appropriata, questa dieta piuttosto drastica deve essere seguita costantemente. I primi passi vanno affrontati in seguito a una consulenza dietetica. Le persone colpite trovano molto utile il supporto dell associazione dei pazienti affetti da celiachia IG: sia che si tratti del cibo servito nei ristoranti o consumato durante le vacanze all estero, o di questioni inerenti la corretta comprensione dell elenco degli ingredienti. L associazione per celiaci IG verifica anche il corretto utilizzo del simbolo indicante gli alimenti senza glutine (una spiga di grano in un cerchio barrato) e fornisce gli indirizzi delle panetterie specializzate in prodotti da forno senza glutine. È infatti possibile produrre pane anche da riso, mais, grano saraceno, patate e altre farine prive di glutine. In questi casi, il ruolo strutturale del glutine viene sostituito da leganti privi di questo elemento, come la farina di semi di guar o di carrube. Oltre all intensa preparazione del personale, la rigida separazione delle materie prime prive di glutine da quelle contenenti questa sostanza rappresenta una vera sfida per ogni panettiere. Impianti di produzione separati sono la migliore soluzione possibile, così come la produzione in fasce temporali chiaramente distinte, partendo da una pulizia rigorosa. In questo modo il limite massimo di 20 mg di glutine per ogni chilo di pane o 1 mg di gliadina per 100 g di massa secca può essere mantenuto. 3

4 Allergia al grano L allergia al grano è un classico meccanismo di difesa del sistema immunitario contro una proteina presente negli alimenti. Lo 0,1-0,5% della popolazione svizzera reagisce al consumo delle proteine del grano con sintomi di allergia, che possono colpire diversi organi. A differenza della celiachia, in questo caso si verificano reazioni mediate da parte delle cellule IgE o T contro diverse proteine del grano. Sono stati identificati anticorpi IgE contro la gliadina (soprattutto gliadina omega-5), l albumina e la globulina, oltre a un inibitore delle alfa-amilasi e proteine minori contenenti zolfo. A seconda degli allergeni e del meccanismo immunitario, si distinguono forme con reazioni immediate da parte della pelle e delle vie respiratorie, oppure casi con risposte ritardate che interessano l apparato digestivo. Anche l asma del panettiere è una manifestazione dell allergia al grano. Una forma particolare è la WDEIA, l anafilassi grano-dipendente indotta dall esercizio fisico, che si verifica quando il consumo di grano coincide con lo sforzo fisico. L allergia al grano viene diagnosticata tramite il quadro ematologico delle IgE e con il prick test cutaneo, possibilmente con provocazioni. Le persone che soffrono di allergie ricevono materiali utili e tanti ottimi consigli da «aha!», il Centro svizzero per le allergie, che offre inoltre corsi di formazione sulla cura della pelle. Anche se proteine simili sono presenti in diversi tipi di cereali, normalmente una dieta priva di glutine non è necessaria. Per i soggetti allergici al grano, è sufficiente eliminare questo elemento dalla propria dieta. Si può gustare il pane di segale integrale o quello senza glutine. Per chi è allergico alla segale basta lasciare da parte questo ingrediente e ricorrere al pane di frumento integrale. In base alla gravità dell allergia, in entrambi i casi si possono apprezzare le pagnotte di farina di farro. Sensibilità al glutine o al grano Negli anni 2011 e 2012 gli esperti hanno definito l ipersensibilità al glutine non celiaca (ipersensibilità al glutine). Le persone colpite, nonostante la sicura esclusione della celiachia e di un allergia al grano, presentano sintomi del tratto intestinale simili a quelli dei celiaci, alcune ore o alcuni giorni dopo aver consumato cibi o bevande contenenti glutine e stanno meglio dopo l eliminazione di tali alimenti. Attualmente si stima che il 2 3% della popolazione in Svizzera possa essere interessata da questa ipersensibilità, avendo ricevuto in alcuni casi una diagnosi potenzialmente errata (ad es. sindrome da colon irritabile/ibs). Non è chiaro se, nello specifico, l esclusione del glutine o di altri componenti del grano o dei cereali possa comportare un miglioramento dei sintomi della ipersensibilità al glutine. I medici tedeschi, pertanto, suggeriscono di chiamare questa sindrome «Sensibilità al grano non celiaca e non allergica» (intolleranza al grano). Le persone colpite devono mantenere una dieta priva di glutine per un paio di settimane e, dopo il miglioramento dei sintomi, possono iniziare dei test approfonditi. L obbiettivo è determinare la soglia di tolleranza individuale per i diversi tipi di cereali, grano, segale e farro. Anche in questo caso, una dieta rigorosamente senza glutine non è obbligatoria. Il meccanismo di questa sintomatologia mal definita non è ancora noto ma, quel che è certo, è che non si tratta di una malattia autoimmune, né di un allergia. Gli inibitori della alfa-amilasi tripsina presenti nei cereali (ATI) sono oggetto di ricerca come possibili cause. In alternativa, si discute anche sui FODMAP come agenti scatenanti. Questi «fermentabili oligo-, di- e monosaccaridi e polioli» passano nell intestino tenue tramite batteri intestinali in gran parte non digeriti e sono osmoticamente attivi, ossia richiamano acqua nell intestino. Essi includono, ad esempio, galattosio e frutto-oligosaccaridi come il fruttosio e il sorbitolo in grandi quantità. Nessuna di queste ipotesi è accertata. C è da sperare che questa condizione possa essere meglio caratterizzata nell immediato futuro, in modo da consentire lo sviluppo di una terapia mirata. A questo proposito, occorre una collaborazione interdisciplinare tra medicina, agronomia e scienza nutrizionale per comprendere ciò che sta accadendo. Molte delle ipotesi attualmente discusse sono inconsistenti da diversi punti di vista professionali, come l affermazione che le nuove varietà di cereali sarebbero in grado di produrre proteine «aggressive» in «quantità eccessive». Dal momento che, in Svizzera, i coltivatori non sono mai ricorsi all aiuto dell ingegneria genetica, il grano svizzero contiene la stessa quantità di proteine come lo era dall inizio della coltivazione. 4

5 UNA RINUNCIA VOLONTARIA AI CEREALI E AL PANE È CONTROPRODUCENTE «Mangiare senza glutine» è diventata una tendenza popolare, poiché aggiunge al menu nuovi sapori e cereali meno noti, come il grano saraceno, il miglio e l amaranto. Tuttavia, si tratta pur sempre di una dieta restrittiva, che vieta pane, pasta, pizza e molti piatti tradizionali. Giorno dopo giorno, rispettare un tale regime può pregiudicare la qualità della vita. Secondo gli specialisti della nutrizione, non fa piacere osservare che si rinunci volontariamente a cibi popolari e molto conosciuti. Per la popolazione in generale non c è ragione di seguire una dieta priva di glutine, poiché non apporta alcun vantaggio. Se compaiono effettivamente dei disturbi, è assolutamente sconsigliato ricorrere a una dieta senza glutine a titolo sperimentale. Dopo 3 a 6 mesi di dieta priva di glutine, la celiachia non può più essere rilevata in modo accurato. Inoltre, qualche evidenza dimostra che un alimentazione senza glutine può avere un impatto negativo sulla salute dell intestino nei soggetti non affetti da celiachia o da ipersensibilità al glutine. 5

6 Fonti di riferimento e letteratura di approfondimento Fasano A et al. (2015) «Non-celiac Gluten Sensitivity». Gastroenterology Jan 9. [Epub ahead of print] Felber J et al. (2014) «S2k-Leitlinie Zöliakie Ergebnisse einer S2k-Konsensuskonferenz zur Zöliakie, Weizenallergie und Weizensensitivität.» Registro AWMF N. 021/021 pubblicato dall Associazione tedesca per la gastroenterologia, le malattie della digestione e metaboliche (DGVS) e dall Associazione tedesca della celiachia (DZG e.v.) Catassi C (2013) «Non-Celiac Gluten Sensitivity: The New Frontier of Gluten-Related Disorders». Nutrients, 5, Volta U et al. (2013) «Non-celiac gluten sensitivity: questions still to be answered despite increasing awareness». Cellular & Molecular Immunology 10, Körner U (2013) «Glutensensitivität». Ernährungsumschau 9: M521 M523 Vavricka S (2013) «Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität Hintergründe und Therapieoptionen». Schweizerische Zeitschrift für Ernährungsmedizin 3: Sapone A et al. (2012) «Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification». BMC Medicine 10:13 Gaesser GA, Angadi SS (2012) «Gluten-free diet: Imprudent dietary advice for the general population?» J Acad Nutr Diet 112 (9): Tradotto in Ernährungsumschau 11: Junker Y et al (2012) «Wheat amylase trypsin inhibitors (ATI) drive intestinal inflammation via activation of toll-like receptor». J. Exp. Med. 209,13: Commission fédérale de l alimentation (2010) «Celiachia e alimentazione in Svizzera: punto della situazione Raccomandazioni della Commissione federale per l alimentazione (COFA)». Office fédéral de la santé publique. Kiss CM, Furlano RI (2010) «Glutenfreie Ernährung bei Zöliakie». Schweizerische Zeitschrift für Ernährungsmedizin 3: Gibson PR, Shepherd SJ (2010) «Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach». Journal of Gastroenterology and Hepatology 25: Wieser H (2007) «Chemistry of gluten proteins». Food Microbiol. 24: