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1 FAC SIMILE Marca da bollo (1). 14,62 Ill.mo Sig. SINDACO del Comune di VARAZZE Viale Nazioni Unite, VARAZZE Spett.le ARPAL Dipartimento provinciale di Savona Settore Qualità delle Acque superficiali e sotterranee Via Zunini, SAVONA OGGETTO: DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER GLI SCARICHI DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE O ASSIMILABILI CHE NON RECAPITANO NELLE PUBBLICHE FOGNATURE (ai sensi della L.R. 43/95, della L.R. 18/99, del D.Lgs. 152/99 e delle norme tecniche esposte nella Delibera del 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la Tutela delle Acque dall Inquinamento) Il/La sottoscritto/a..., Codice Fiscale n...nato/a a..., il..., residente in..., via...n civico..., in qualità di... (2), dell immobile sito in Varazze, via..., n civico..., CHIEDE il rilascio / rinnovo (3) dell autorizzazione provvisoria n... (4) del... (4) allo scarico delle acque reflue domestiche provenienti dell immobile sito in Varazze, via..., n civico..., e censito al N.C.U. al foglio n... mappale n... subalterno n... A TAL FINE DICHIARA pag. 1 di 5

2 1. Lo scarico deriva da: (5) a) insediamento di tipo esclusivamente abitativo; b) insediamento nel quale si svolgono attività di servizio o di commercio od anche produttive da cui derivano scarichi caratterizzati da parametri che, prima di qualsiasi trattamento depurativo, rientrano nei limiti indicati nella tabella 1 della L.R. 43/95; c) insediamento nel quale si svolgono attività di servizio o di commercio e dai quali provengono scarichi dovuti esclusivamente all uso abitativo degli edifici oppure derivanti esclusivamente da cucine, bagni, latrine o dalle attività di lavature di stoviglie ed indumenti esplicate a servizio delle persone residenti, anche in via temporanea, nell insediamento; d) insediamento compreso in quelli contemplati dall art. 28 del D.Lgs. 152/99. Parte di pertinenza del progettista: (6) 2. Essendo stata barrata al punto 1. la lettera b) o c) o d) si precisa che nell insediamento o in eventuali altri edifici serviti dalla medesima fossa Imhoff sono svolte le attività qui di seguito descritte, per le quali viene indicato il carico organico medio totale giornaliero dell effluente ed in base a questo il numero di abitanti equivalenti stimati. (7) Descrizione attività / Ragione sociale gr BOD 5 / giorno n abit. equiv. 3. Numero di abitanti equivalenti totali (8)...; 4. Numero di abitanti residenti...; (9) 5. Numero di abitanti fluttuanti...; (9) 6. Numero di abitanti complessivi...; (9) 7. Superficie lorda abitabile (mq)... / 25 (mq) per abitante =...numero di abitanti serviti dalla fossa Imhoff (10) ovvero Volume vuoto per pieno (mc)... / 80 (mc) per abitante =...numero di abitanti serviti dalla fossa Imhoff (10) 8. Numero di abitanti totali...; (11) 9. Come indicato nel progetto allegato la fossa utilizzata ha le seguenti caratteristiche: - Tipo di trattamento utilizzato...; (12) - Volume del vano di sedimentazione (litri):...; (13) - Volume del vano di digestione (litri):...; (14) - Tempo previsto tra una estrazione di fanghi e la successiva (giorni)...; - Caratteristiche qualitative delle acque scaricate (all. 2 L.R. 43/95 come modificato su BURL n 17 del )...; pag. 2 di 5

3 10. Si dichiara che le acque meteoriche sono separate dal refluo convogliato alla suddetta fossa e sono recapitate come indicato nell allegato progetto; 11. L impianto è munito di pozzetto di campionamento a monte e a valle della fossa (15); 12. Il recapito finale dello scarico è il seguente...; (16) 13. La distanza minima e il dislivello minimo dell insediamento dalla rete di pubblica fognatura sono pari, rispettivamente, a... e le motivazioni tecniche e/o economiche che giustificano il mancato collegamento sono Il tipo di dispersione prevista è: (17) a) sub irrigazione; b) pozzo assorbente (o disperdente); c) sub irrigazione con drenaggio. 15. Approvvigionamento idrico: fonte... quantitativo...(mc/anno); 16. Eventuale pratica edilizia di riferimento... FIRMA DEL PROGETTISTA Parte di pertinenza del geologo: 17. Si dichiara che, come emerge dall allegata relazione, l impianto di smaltimento delle acque reflue domestiche di cui alla presente domanda esclude: - l insorgenza di fenomeni di ristagno d acqua nella zona di terreno interessato dallo scarico; - la compromissione del versante interessato all installazione; - l interessamento di falde profonde o fonti di approvvigionamento idrico (pozzi, sorgenti, derivazioni, ecc.). FIRMA DEL GEOLOGO Allega alla presente la seguente documentazione redatta da tecnico abilitato in n 5+1 copie: (18) I. Relazione tecnica descrittiva dello scarico fognario e delle opere annesse: materiali, diametri tubazioni, pozzetti, fosse, condotte disperdenti, ecc., e contenente i calcoli volti al dimensionamento della fossa e delle condotte disperdenti. pag. 3 di 5

4 II. III. IV. Estratto CTR in scala 1:5000 ed estratto catastale in scala 1:2000, entrambi in formato non inferiore all UNI A3 (420 x 297 mm), riportante il reticolo e i riferimenti necessari alla sua localizzazione, con l indicazione dell insediamento in oggetto e l eventuale presenza di aree soggette a vincolo idrogeologico, la posizione della fossa, delle condotte, dei pozzetti e dello scarico. Dovranno essere indicate, inoltre, le condotte di acqua potabile, i pozzi di attingimento, le sorgenti, le derivazioni idriche, i corsi d acqua, ecc., nel raggio di 500 m dal punto di scarico con le rispettive distanze, e ancora, la localizzazione della pubblica fognatura nel raggio di 500 m nonché la localizzazione del sistema di smaltimento delle acque meteoriche dell insediamento in oggetto e delle aree di sua pertinenza. Pianta in scala 1:200 o 1:100 con l indicazione dell insediamento in oggetto, il percorso delle condotte, l indicazione dei pozzetti, della fossa, il recapito finale, ecc., nonché delle distanze dei pozzetti, fosse, condotte disperdenti da fonti, corsi d acqua, confini, punti di captazione dell acquedotto, ecc. Sezioni delle condotte, dei pozzetti, della fossa, della sub irrigazione o del pozzo disperdente, particolari esecutivi, ecc., in scala opportuna. V. Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà a firma del proprietario del terreno su cui insiste lo scarico, la fossa e le condotte, attestante il suo assenso, qualora lo scarico ricada su terreno di proprietà altrui. VI. VII. Autorizzazione della Provincia nel caso di approvvigionamento idrico da fonti diverse dall acquedotto, quando prescritta. Relazione geologica attestante la compatibilità dello scarico con le fonti, sorgenti, pozzi e derivazioni idriche presenti nel raggio di 500 m dallo scarico nonché con le specifiche caratteristiche del terreno nell intorno dell insediamento. Allega inoltre (solo alla domanda per il Comune): - ricevuta attestante l avvenuto pagamento della somma di. 25,82 effettuato mediante bollettino di C.C.n intestato a Comune di Varazze con indicazione quale causale di versamento: spese di istruttoria tecnica e sopralluogo ; FIRMA DEL RICHIEDENTE NOTE: (1) Solo per la domanda da presentare al Comune. (2) Proprietario, affittuario, concessionario, ecc.; nel caso in cui il richiedente non sia proprietario, riportare anche i dati del proprietario e allegare la sua autorizzazione scritta. (3) Cancellare la voce che non interessa. (4) Compilare solo nel caso di istanza di rinnovo. pag. 4 di 5

5 (5) Barrare la casella in corrispondenza del tipo di insediamento oggetto della richiesta. (6) Qualora si tratti di istanza di rinnovo indicare anche le variazioni rispetto all autorizzazione esistente. (7) Da compilare solo se al punto 1. è stata barrata la lettera b) o c) o d). Nel caso di insediamenti produttivi o commerciali o attività di servizio originanti scarichi assimilabili a quelli di tipo abitativo, per ottenere il numero di abitanti equivalenti occorre aggiungere al numero di abitanti effettivamente serviti il valore ottenuto dividendo il peso BOD 5 degli scarichi non abitativi, espresso in grammi/giorno, per 60 (si ipotizza che il peso BOD 5 contenuto nella quantità di liquame giornalmente scaricata da un abitante sia 60 g/ab x giorno). (8) Da compilare solo se al punto 1. è stata barrata la lettera b) o c) o d). Pari alla somma del numero di abitanti equivalenti riportati nella terza colonna della tabella di cui al punto 2. (9) Numero di abitanti reali (non equivalenti) serviti dalla fossa. Il numero di abitanti complessivi si ottiene dividendo per 60 il BOD 5 dello scarico espresso in grammi/giorno (questo deve essere stimato come valore medio dei 60 giorni di massime presenze annuali [art. 14 della L.R. 43/95]). Il numero di abitanti fluttuanti si ottiene come differenza tra il numero degli abitanti complessivi e in numero di abitanti residenti. (10) Qualora il rapporto tra questi ultimi e gli abitanti indicati al punto 6. risulti inferiore a 0.5 o superiore a 4.0 dovrà essere valutata la congruità dell impianto progettato in rapporto all immobile da servire. (11) Somma degli abitanti di cui ai punti 3 e 6. (12) Fossa Imhoff, fossa settica, ecc. (13) Pari, circa, al prodotto di litri/abitante per il numero di abitanti totali (punto 8.), con un minimo di litri complessivi. (14) Pari, circa, al prodotto di litri/abitante per il numero di abitanti totali (punto 8.), se si ipotizzano due estrazioni annue di fango, oppure al prodotto di litri/abitante per il numero di abitanti totali (punto 8.), se si ipotizza una estrazione annua di fango. I valori così ottenuti si devono considerare come indicativi per temperature medie di esercizio. (15) In caso contrario deve esserne prevista la realizzazione. (16) Suolo o strati superficiali del suolo. (17) Barrare la casella in corrispondenza del tipo di dispersione prevista. (18) Le copie da allegare alla domanda da presentare al Comune sono n 5 mentre n 1 copia deve essere allegata alla domanda da presentare all ARPAL. pag. 5 di 5

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