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1 Organizzazione Sede: Data, Oggetto: Domanda di iscrizione alla Sez. Provinciale del Registro Regionale del Volontariato (legge di n. 266, L.R.T n. 28 e L.R.T n. 29) Alla Provincia di Livorno Settore 4.1, Ufficio Servizi Sociali P.zza del Municipio, Livorno Il/La sottoscritto/a _ nato a il, residente a, in Via Presidente/legale rappresentante pro-tempore dell Organizzazione di Volontariato denominata con sede nel Comune di Loc. _Via/Piazza, n., CAP. Prov.( ), tel._, fax, , cod. fisc./part. IVA. dell Organizzazione,ai sensi e per effetti delle leggi R.T. n. 28 del e n. 29 del autorizzato per questo dal competente Organo dell Organizzazione. C H I E D E l iscrizione al Registro Regionale del Volontariato - sezione provinciale di Livorno - dell Organizzazione sopra indicata. A tale scopo dichiara: consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n (confermare barrando le caselle ) che l Organizzazione è stata costituita in data nel Comune di Prov. ed è operativa da almeno 6 mesi (NB: la data di costituzione è quella dell atto costitutivo) che l Organizzazione è dotata di Statuto - approvato con le modalità previste dalla legge - che le conferisce autonomia giuridica, amministrativa e patrimoniale; che l Organizzazione opera nei seguenti settori con prestazioni non occasionali di volontariato attivo e diretto rivolto alla generalità della popolazione in situazione di bisogno o per iniziative di rilevante interesse sociale, con esclusive finalità di solidarietà: che l attività dell Organizzazione è PREVALENTEMENTE svolta nel settore: (selezionare il settore che interessa e specificare il tipo di attività) AMBIENTE PROTEZIONE CIVILE 1

2 CULTURA SANITARIO SOCIALE (nelle seguenti aree): A.I.D.S. Adozioni e Affidamento Anziani Carcere Disagio Emarginazione Handicap e salute mentale Immigrazione Minori: prevenzione e recupero Tossico e alcool dipendenze Tutela dei diritti Altro: Che l organizzazione svolge OCCASIONALMENTE attività nel settore:: (selezionare il settore che interessa e specificare il tipo di attività) AMBIENTE PROTEZIONE CIVILE CULTURA SANITARIO SOCIALE (nelle seguenti aree) A.I.D.S. Adozioni e Affidamento Anziani Carcere Disagio Emarginazione Handicap e salute mentale Immigrazione Minori: prevenzione e recupero Tossico e alcool dipendenze Tutela dei diritti Altro: Che l Organizzazione aderisce / non aderisce alla seguente Federazione/Coordinamento/Ente Nazionale Ente Regionale con Sede Regionale in: Località/Comune Via/Piazza n. CAP che l Organizzazione si basa su norme organizzative ispirate ai principi costituzionali ed a criteri di trasparenza amministrativa. Nello Statuto dell Associazione emergono o si desumono i seguenti elementi previsti dalla Legge 266/91: assenza di fini di lucro; elettività degli Organi deliberanti; 2

3 gratuità delle cariche associative; gratuità delle prestazioni fornite dagli aderenti; rispetto comma 4 art. 3 L. 266/91 (ricorso a personale dipendente o libero professionista); criteri di ammissione dei soci e loro obblighi; modalità di formazione e approvazione del bilancio, reso obbligatorio con indicati beni, contributi e lasciti; modalità di devoluzione del patrimonio, in caso di scioglimento dell Associazione, nel rispetto art. 5, comma 4 l. 266/91. che l Organizzazione garantisce il rispetto delle norme nazionali e regionali vigenti in materia di volontariato, nonché di essere in regola con l obbligo assicurativo ai sensi dell art. 4 L. 266/91 per i propri aderenti che prestano attività di volontariato. Lì, A completamento della domanda si accludono i seguenti Allegati: a) copia dell atto costitutivo e dello Statuto ovvero dell accordo degli aderenti dai quali risulti, oltre ai requisiti di cui all art. 3, la sede dell organizzazione; b) elenco nominativo di coloro che ricoprono le diverse cariche associative; c) relazione concernente l attività associativa svolta e quella in programma (1) d) bilancio consuntivo firmato dal legale rappresentante, afferente l esercizio finanziario precedente ed approvato dall assemblea, con indicati contributi, beni e lasciti, nonché lo stato patrimoniale; e) dichiarazione sottoscritta dal rappresentante legale concernente la determinnte prevalenza del numero dei volontari rispetto al numero dei lavoratori dipendenti e dei professionisti convenzionati, l Indicazione del numero totale dei soci, del numero degli associati che prestano attività di volontariato, nonché elenco dell eventuale personale (dipendente, collaboratore, etc ) f) Fotocopia del documento di identità del legale rappresentante dell associazione Si unisce anche ulteriore documentazione atta a dimostrare la presenza dell Associazione nel tessuto sociale dove opera e la sua collaborazione con Enti Pubblici (Comune, Quartiere, USL, ecc.) o del privato sociale (associazionismo, sindacati, realtà ecclesiali o religiose ecc.) (Spuntare la casella se vengono allegate relazioni, corrispondenza, dichiarazioni, articoli di stampa, atti a dimostrare quanto sopra). I dati potranno essere comunicati e/o diffusi con le modalità e conformemente a quanto previsto dal D.lgs. 196/2003 e successive modificazioni. Il sottoscritto dichiara di essere informato sui diritti sanciti all art.7 del suddetto D.lgs 196/2003. Lì, 3

4 L.R.T n. 29 Art. 2 lettera b Allegato B Alla Domanda di iscrizione al Registro Regionale del Volontariato sezione provinciale di Livorno presentata dall Organizzazione in data ELENCO NOMINATIVO DI COLORO CHE RICOPRONO LE DIVERSE CARICHE ASSOCIATIVE AGGIORNATO AL CONSIGLIO / ORGANO DIRETTIVO: 1. Presidente / Legale rappresentante 2. Vice Presidente 3. Membro 4. Membro 5. Membro 6. Membro 7. Membro COLLEGIO SINDACALE 1. Presidente 2. Membro 3. Membro COLLEGIO PROBIVIRI (eventuali) 1. Presidente nato a il 2. Membro nato a il 3. Membro nato a il 4

5 L.R.T n. 29 Art. 2 lettera c Allegato C Alla Domanda di iscrizione al Registro Regionale del Volontariato sezione provinciale di Livorno presentata dall Organizzazione in data RELAZIONE CONCERNENTE L ATTIVITÀ ASSOCIATIVA SVOLTA NELL ANNO E QUELLA IN PROGRAMMA Sintesi delle attività più significative effettuate nell anno: Breve relazione sulle attività in programma: 5

6 L.R.T n. 29 Art. 2 lettera d Allegato D Alla Domanda di iscrizione al Registro Regionale del Volontariato sezione provinciale di Livorno presentata dall Organizzazione in data Bilancio consuntivo anno approvato dall Assemblea dei soci in data (vedi copia allegata) Si attesta che i dati riportati nel bilancio consuntivo relativo all anno allegato alla presente, corrispondono al vero e che sono stati riportati tutti i contributi, beni e lasciti, nonché lo stato patrimoniale dell organizzazione. 6

7 L.R.T. n. 29 del art. 2 comma e Allegato E DICHIARAZIONE Il sottoscritto/a Presidente/legale rappresentante pro-tempore dell Associazione con sede in Via n. Cap DICHIARA QUANTO SEGUE le prestazioni rese dai volontari dell Associazione sono prevalenti rispetto a quelle erogate dai lavoratori dipendenti e/o professionisti convenzionati. DICHIARA INOLTRE - che il numero totale dei soci aderenti all Organizzazione è pari a - che il numero degli associati che prestano attività di volontariato è pari a - che il numero dei lavoratori dipendenti e/o professionisti convenzionati è pari a. 7

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