OGGETTO: Richiesta di attestazione di idoneità alloggiativa.

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Gilda Villani
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1 BOLLO MUNICIPIO ROMA XVII Unità Organizzativa Tecnica Euro 14,62 Edilizia Privata Al Comune di Roma Municipio Roma XVII Unità Organizzativa Tecnica - Edilizia Privata Circonvallazione Trionfale, ROMA OGGETTO: Richiesta di attestazione di idoneità alloggiativa. Il/La sottoscritto/a... nato/a... il...recapito telefonico... in qualità di: proprietario conduttore comodatario usufruttuario ospite residente in... (Prov. ) via/piazza...n.... titolare passaporto/carta identità N...rilasciata da... CHIEDE Ai sensi della Legge 40/98 e s.m., il rilascio dell attestato di idoneità alloggiativa relativamente all unità immobiliare posta nel Comune di Roma, Via... n... Scala.. Interno.. Piano. L alloggio è di mq.. ed è già abitato da n... persone comunicazioni accetto che eventuali comunicazioni possano essere indirizzate presso la seguente INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 L. 196/2003: I dati raccolti dall Amministrazione procedente sono conservati e trattati mediante strumenti manuali e informatici nel pieno rispetto della sicurezza e riservatezza ai sensi delle disposizioni della L. 196/03 e successive modifiche e utilizzati esclusivamente per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell Ente. Data... Firma... DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA DA ALLEGARE ALLA PRESENTE DOMANDA: 1. Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà compilata dal proprietario o conduttore o comodatario o usufruttuario - Mod. A; 2. Fotocopia di un documento di identità valido con foto ben visibile del dichiarante; 3. Le persone non proprietarie di abitazione devono allegare alla domanda, la disponibilità dell alloggio presentando: copia contratto d affitto, dichiarazione di utilizzo, comodato d uso, ecc. 4. Fotocopia della planimetria dell'abitazione, rilasciata dal Catasto, non ridotta e con l'indicazione della scala o planimetria in scala redatta e firmata da un tecnico abilitato all esercizio della professione; 5. Dichiarazione della motivazione della richiesta dell attestato da parte dello straniero- Mod. B; 6. copia del permesso o carta di soggiorno o documento di riconoscimento dello straniero; 7. n. 2 marche da bollo da 14,62 (una da applicare sulla presente domanda ed una da produrre all atto del ritiro dell attestato di Idoneità Alloggiativa); L attestazione sarà rilasciata entro 30 (trenta) giorni dalla data di presentazione della domanda completa della documentazione sopra richiesta. Per le domande che risulteranno incomplete, non sarà rilasciata l attestazione di idoneità alloggiativa. Comune di Roma Municipio Roma XVII - Circonvallazione Trionfale, Roma

.. in qualità di: proprietario conduttore comodatario usufruttuario ospite residente in... (Prov. ) via/piazza...n.... titolare passaporto/carta identità N...rilasciata da.

2 Modello A Municipio Roma XVII DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÁ (art. 47 DPR n 445 del 28/12/2000) Il sottoscritto/a C.F nat.. a... il. residente a.. Via n.. In qualità di: proprietario conduttore comodatario usufruttuario dell appartamento posto in Via....n. int. n.piano (1) del Comune di Roma, in cui alloggia il Sig in qualità di: ospite altro (specificare).. al fine della richiesta dell attestato di idoneità alloggiativa e sotto la propria responsabilità DICHIARA QUADRO 1A descrizione appartamento - che l appartamento sopra riportato ha le seguenti caratteristiche: Descrizione Superficie mq Altezza soffitto Finestre Cucina SI NO Pranzo/Soggiorno SI NO Soggiorno/angolo cottura SI NO 1a stanza SI NO 2a stanza SI NO 3a stanza SI NO 4a stanza SI NO 5a stanza SI NO 6a stanza SI NO 7a stanza SI NO 8a stanza SI NO Ingresso SI NO disimpegno SI NO 1 Servizio Igienico SI NO 2 Servizio Igienico SI NO 3 Servizio Igienico SI NO Ripostiglio SI NO TOTALE mq Dati catastali: Sez Foglio Part. Sub (1) Se trattasi di piano seminterrato o interrato il richiedente dovrà dimostrare la legittimità della preesistenza (licenza edilizia, concessine edilizia, condono edilizio, planimetria catastale 1939/40) Comune di Roma Municipio Roma XVII pg. 1 di 4

. al fine della richiesta dell attestato di idoneità alloggiativa e sotto la propria responsabilità DICHIARA QUADRO 1A descrizione appartamento - che l appartamento sopra riportato ha le seguenti

3 QUADRO 2A possesso appartamento DA COMPILARE SE PROPRIETARIO Modello A - di essere titolare del seguente diritto (2) sull'immobile sito in Roma, invia/piazza n. int. palazzina piano come risulta da apposito atto (3) di: stipulato presso il Notaio Rep. N. del di essere titolare del diritto: per l'intero; per la quota di che sull'immobile oggetto dell'intervento non sussistono diritti di terzi; In caso di esistenza di altri soggetti titolari del diritto di proprietà, usufrutto, ecc. indicarne le generalità nel prospetto sotto riportato: I) (cognome) (nome) (codice fiscale) Nato a il in qualità di Residente a in Via n. II) (cognome) (nome) (codice fiscale) Nato a il in qualità di Residente a in Via n. QUADRO 3A - DA COMPILARE SE PERSONA NON PROPRIETARIA a dimostrazione della disponibilità dell alloggio si allega copia del (specificare come riportato nella domanda al punto3).... (2) Indicare il titolo legittimante (ad es diritto di proprietà, usufrutto). (3) Specificare la tipologia dell'atto (ad es.: contratto di compravendita, donazione, titolo successorio, ). Comune di Roma Municipio Roma XVII pg. 2 di 4

4 QUADRO 4A DICHIARAZIONE DI OSPITALITA Modello A - di ospitare nell appartamento sito nel Comune di Roma in via/piazza n. int. piano di cui è: proprietario conduttore comodatario usufruttuario la/le persona/e sotto riportata/e: Cognome Nome Nato a Il Stato cittadinanza che l alloggio suddetto di mq. è già abitato da n. persone. QUADRO 5A DICHIARAZIONE di stato dei luoghi se in possesso di un precedente attestato rilasciato dal Municipio Roma XVII - che l alloggio sito in Via non ha subito nessuna variazione planimetrica, rispetto all attestato rilasciato dal Comune di Roma Municipio Roma XVII il. Prot. n... INOLTRE DICHIARA - di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/del 28 dicembre 2000; - di essere consapevole che qualora da un controllo come previsto dall art. 71 del D.P.R. 445del 28 dicembre 2000 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti dal provvedimento emanato come previsto dall art. 75 del D.P.R. 445/2000; di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 della legge 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data.. Firma del Dichiarante. RIEPILOGO QUADRI COMPILATI barrare le caselle interessate QUADRO 1A QUADRO 2A QUADRO 3A QUADRO 4A QUADRO 5A AVVERTENZA: le Amministrazioni procedenti sono tenute ad effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive stesse. Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 DPR 28 /12/2000 n. 445). Comune di Roma Municipio Roma XVII pg. 3 di 4

5 Modello B Dichiarazione a cura dello straniero DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÁ (art. 47 DPR n 445 del 28/12/2000) Il/La sottoscritto/a... nato/a... il... di nazionalità al fine di richiedere alla Questura di Roma il: Ricongiungimento familiare con il coniuge (Nome e Cognome e data di nascita) Ricongiungimento familiare con n. figli minori (Nome e Cognome e data di nascita) Carta di soggiorno Rilascio permesso di soggiorno Rinnovo del Permesso di soggiorno procedura di regolarizzazione di colf o badanti; Altro... al fine della richiesta dell attestato di idoneità alloggiativa e sotto la propria responsabilità DICHIARA - che ha l alloggio nell appartamento sito in Roma, Via/Piazza.... n..palazzina scala interno..piano.. ; - che il suddetto appartamento è di mq. ed è gia abitato da n...persone; - di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/del 28 dicembre 2000; - di essere consapevole che qualora da un controllo come previsto dall art. 71 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti dal provvedimento emanato come previsto dall art. 75 del D.P.R. 445/2000; di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 della legge 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data... Firma... Comune di Roma Municipio Roma XVII pg. 4 di 4

figli minori (Nome e Cognome e data di nascita).......... Carta di soggiorno Rilascio permesso di soggiorno Rinnovo del Permesso di soggiorno procedura di regolarizzazione di colf o badanti; Altro.

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Il/La sottoscritto/a... nato/a... il... recapito telefonico... COMUNE DI FRUGAROLO (Provincia di Alessandria) Via Cavour, 2 15065 FRUGAROLO (AL) - P.IVA 00368540068 Tel. 0131/296022 - Fax 0131/296244 - email: comunefrugarolo@tin.it PEC: protocollo.frugarolo@cert.ruparpiemonte.it