Infermiera Eartha A. Feller A.O. San Camillo Forlanini ROMA U.O.C. Medicina D Urgenza Pronto Soccorso Osservazione Breve
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1 Il Monitoraggio Infermieristico nel NSTEMI Infermiera Eartha A. Feller A.O. San Camillo Forlanini ROMA U.O.C. Medicina D Urgenza Pronto Soccorso Osservazione Breve
2 Fonte: Bambi et al Marshall 2011, Oriolo et al 2010 Il Paziente
3 Identikit NSTEACS Diagnosi: Valutazione Sintomi ECG Biomarkers Sintomi Atipici Alta mortalità a lungo termine Pz anziani con comorbidità Rischio Eventi ischemici intra ospedaliero Trattamento: Farmacologico Interventistica Stratificazione Rischio: Validazione Diagnosi Risk Scores Fonte: Householder Hughes ECS Nsteacs Giudelines AHA/ACC NSTE ACS Guideline 2014,
4 Identikit NSTEACS ECG <10 Gestione Dolore Triage Diagnosi: Valutazione Sintomi ECG Prevenire Patient Biomarkers Individuare Individuare Centered Complicanze Care Trattamento: Stratificazione Rischio: Farmacologico Validazione Rivascola Interventistica I t ti ti Diagnosi Diagnosi rizzazione Governo Rischio Emorragico Risk Score Fonte: NICE C94 NSTEMI Guidelines Marshall Householder Hughes ECS Nsteacs Guidelines Ottani et al AHA/ACC NSTE ACS Guideline 2014,
5 Management Collaborativo Diagnosi Medica: Descrive la malattia di organi specifici o di sistemi corporei che la terapia cercherà di correggere o prevenire Infermiere Medico Di i i f i i ti Diagnosi Diagnosi Nursing Terapie Diagnosi infermieristica: Descrive la risposta umana, reale o potenziale ad un problema di salute per il quale l infermiere ha la competenza di trattamento indipendente Problemi Collaborativi Problemi Collaborativi: Problema identificato dall infermiere che richiede prescrizioni mediche ed azioni infermieristiche; Complicanza fisiologica reale o potenziale su cui gli infermieri intervengano in collaborazione con altre disciplinei Modello Bifocale dell attività clinica Fonte: Carpenito Moyet 2011
6 Management Collaborativo Infermiere Diagnosi Infermieristica Nursing Medico Diagnosi Medica Terapie Problemi Collaborativi Intervento Collaborativo Protocolli clinico assistenziali Procedure Applicazioni LG Evidence Based Garantire la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeutiche Fonte: Carpenito Moyet Bambi et al Householder Hughes 2011,
7 Triage : Valutazione del Rischio a Tempo 0 DOLORE TORACICO Rivalutazione Valutazione sulla Porta Identificare condizioni potenzialmente pericolose per la vita Determinare codice priorità alla visita Individuare persone ad alto rischio eventi cardiovascolari Raccogliere informazioni per ottimizzare il processodiagnostico terapeutico Decisione Triage Parametri Vitali Breve Esame Fisico Raccolta Dati LIVELLO 1 Assenza di una o più funzioni vitali (Coscienza, Respiro, Polso) Presenza di uno o più segni d allarme dallarme (dispnea, angoscia, sudorazione algida, pallore ACCESSO IMMEDIATO cutaneo, sincope, cianosi) Diagnosi già accertata di IM in corso dal sistema 118 Alterazione parametri vitali da codice giallo ACCESSO LIVELLO Dolore toracico tipico/atipico con uno o più fattori di rischio ENTRO 2 10/15 MIN Presenza o meno di un segno o sintomo associato (febbre, dispnea, tachipnea, RIV ogni 15 tachicardia, sincope, crepitio sottocutaneo sopra claveare) LIVELLO Dolore toracico atipico di lieve intensità ACCESSO 3 Assenza di fattori di rischio e anamnesi per cardiopatia ischemica 30/60 MIN RIV ogni 30 Fonte : Triage Modello Lazio Bambi et al 2005,. Ottani et al ACCF/AHA NSTEMI Guidelines 2012
8 DOLORE TORACICO Triage : Valutazione del Dolore Caratteristiche ti del dldolore: sede, tipo, eventi scatenanti, durata. Sintomi associati: sudorazione, dispnea, dolore addominale, nausea, sincope. Timing del dolore: presente alla visita o nelle ultime 48h numero di episodi nelle ultime 48h fino a 2 settimane Fonte: ESC Guidelines NSTEACS Ottani et al 2009
9 Triage : Valutazione del Dolore Sintomi Tipici: Dolore prolungato a riposo (>20min) Nuova insorgenza / Recente angina instabile Dolore retrosternale /oppressivo / pesantezza Irradiazione braccio sinistro ( raro entrambe braccia o il destro), collo o mandibolare Intermittente o persistente Angina Post IM Sintomi i Ai Atipici iinsteacs: Epigastralgia Sintomi da Indigestione Dispnea isolata Astenia Dolore di tipo Pleuritico Donne Anziani Diabete Insufficienza i renale Demenza Fonte :. ECS Giudelines Nsteacs 2015, AHA/ACC Guidelines NSTEMI 2014
10 Triage: Strumenti definizione dolore Fattori che influenzano la descrizione dell esperienza esperienza di dolore Fonte: Though 2004, Oriolo et al 2010, O Donavan 2013
11 Triage: Strumenti definizione dolore Un approccio sistematico Quantificazione dolore CHEST PAIN SCORE Un dato oggettivo Unlinguaggio comune Fonte: Though 2004, Oriolo et al 2009,. Ottani et al O Donavan 2013
12 Triage: Strumenti definizione dolore Strumento: Predittivo Sensibile Specifico Limite: Troponina point of care Fonte: Leite et al 2015, Barba et al Backus et al 2015
13 Triage: Anamnesi remota e presente Storia di cardiopatia ischemica Vascolopatie: ictus, arteriopatia obliterante, insufficienza renale, pregressa TIA, o intervento chirurgia vascolare Fattori di rischio: Età avanzata Maschio Diabete, Ipertensione, Ipercolesterolemia Tabagismo, Insufficienza renale Familiarità : eventi cardiovascolari maggiori, morte improvvisa, IM ( parenti di I grado : < 55 anni maschio, <50 anni femmina) Uso di cocaina Fonte: Ottan 2009i, ESC 2015 Nsteacs, AHA/ACC 2014 NSTEMI Guideline
14 Triage: Anamnesi remota e presente Terapia farmacologica In uso e compliance Recente uso inibitori di phosphodiesterase tipo 5 Allergie a farmaci Fattori aggravanti Nsteacs: Anemia, infezione, infiammazione, febbre Patologie metaboliche o endocrinologiche (tiroide) Parametri vitali : GCS, FC, PA,SaO2, FR, TC Esecuzione ECG in sede TRIAGE Fonte: Ottani 2009, ESC2015 Nsteacs, Householder 2011
15 Assistenza Iniziale PS Pz con Dolore Toracico Triage Box Visita Medico: Anamnesi Interpretazione ECG Esame Obiettivo Stratificazione del Rischio Richiesta esami strumentali Prescrizione farmaci anti.: ischemici, analgesici Infermiere: Posizionare pz in barella Rassicurare Pz Esecuzione ECG entro 10 min Rilevazione Parametri Vitali: PA, SaO2, FC e Ritmo, FR Applicazione Monitor Reperire 2 accessi venosi Prelievo ematico : Troponina, creat, emocromo, INR. Somministrazione farmaci (allergie) & Monitoraggio effetti desiderati
16 ECG entro 10 min ECG 12 Derivazioni Obbiettivo: Individuare pz ad alto rischio Indentificare alterazioni elettrocardiografiche Un ECG INIZIALE non diagnostico non esclude un evento ischemico Fonte : Householder 2011, Restelli 2006
17 Nozioni Infermieristiche ECG Esecuzione: Invitare pz alla collaborazione Evitare artefatti Giusto Posizionamento precordiali Lasciare elettrodi per ECG successivi Ordine Descrizione ECG: Frequenza Ritmo Intervalli di conduzione Valutazione complessi QRS Valutazione tratto ST e delle onde T Dati pz : Nome e Cognome Data di nascita Ora di esecuzione Se dolore Errori : Inversione elettrodi Taratura Velocita di scorrimento
18 ECG ECG 12 D Derivazioni accessorie Ripetere se c è cè ricomparsa /persistenza dolore o incertezza diagnostica Fonte : Householder 2011, Restelli ECS Nsteacs Giudelines AHA/ACC NSTE ACS Guideline 2014,.
19 Gestione del Dolore : i Farmaci Segni e Sintomi Segni di distress respiratorio Sao2 < 90% Dolore toracico persistente Ipertensione Segni di Scompenso cardiaco Dolore Toracico Persistenza Severa dolore nonostante infusione nitrati e/o betabloccanti Trattamento O2 Nitrati iv, sublinguale Morfina Bolus iv Betabloccanti Sorveglianza / Controindicazioni Attenzione nel pz BPCO Ipercapnia Cefalea Ipotensione Ipotensione bradicardia Verificare ipersensibilità documentato Segni di scompenso cardiaco Evitare nello spasmo coronarico o uso cocaina Monitoraggio Continuo del: Sao2, Ritmo, PA, FC e GCS Fonte: ESC 20145NSTEACS, AHA 2014 NSTEMI
20 Validazione Diagnosi: Osservazione Dolore Il Paziente Riposo e Informazione sul percorso Monitorare evoluzione dolore NSTEMI Rilevare segni e sintomi di instabilità ECG 12 D Esecuzione seriale secondo protocollo / ricomparsa dolore Monitorare e documentare modifiche corredate da PV Troponina: Eseguire Prelievi seriali secondo protocollo Monitorare arrivo risultati Fonte : ESC Nsteacs Giudelines AHA/ACC NSTE ACS Guideline 2014
21 Stratificazione del Rischio Classificazione Iter Diagnostico Terapeutico Profilo di Rischio Fonte : ESC Nsteacs Giudelines 2015.
22 Setting Assistenziale
23 Monitoraggio pz con NSTEMI Restrizione mobilizzazione Restrizione mobilizzazione Istruire pz di riferire subito qualsiasi episodio di dolore Controllare andamento dolore Controllare andamento dolore Eseguire ECG12D ad ogni episodio di dolore
24 Monitoraggio pz con NSTEMI Monitoraggio continuo Alterazione ritmo: Aritmie, ST Distress respiratorio Tachicardia Ipotensione Segnidi scompenso Eventi ischemici silenti Stato di coscienza Sudorazione Pallore Cianosi cutanea Agitazione/ansia Identificare eventi precipitanti Somministrazione e valutazione risposta ai farmaci p Monitorare diuresi
25 Monitoraggio pz con NSTEMI Educare pz al riconoscimento segni di sanguinamento Monitorare valori ematici: assetto coagulativo & renale, emocromo Controllare con attenzione gli anziani Segni e Sintomi: Ematemesi, melena, rettoragia Epistassi Ematuria Ecchimosi, ematomi Cefalea, alterazione della coscienza Fonte : ESC Nsteacs Giudelines 2015.
26 Aspetti Pre Procedurali Preparazione alla Coronarografia: Cartella Clinica: Anamnesi Consenso informato firmato Esami ematici ECG Allergie (mezzo di contrasto) Aspetti Assistenziali: Preparare e Informare pz Digiuno Tricotomia: radiale, inguinale Somministrazione/sospensione farmaci Evt idratazione pre esame Trasferimento pz conmonitordefibrillatore Fonte : Young 2014.
27 Patient Centered Care Informazioni continue Comunicazione i efficace Decisioni informate Valutazione dll della comprensione Appropriatezza culturale Patient tailored care Fonte: NICE C94 NSTEMI Guidelines : ESC Nsteacs Giudelines 2015
28 Conclusioni Il monitoraggio infermieristico nel NSTEMI Processo di Stratificazione del Rischio continuo Strumenti affidabili x il riconoscimento precoce dei sintomi Protocolli clinico assistenziali e terapie evidence based
29 Grazie per l attenzione
30
31 Governo Rischio Emorragico : Anti Aggreganti Orali ASA Ticagrelor Clopidogrel l Prasugrel Verificare allergia Sindrome gastro enterica Non monitoraggio ematico Dispnea Pause sinusali Aumenta livelli urea In DAPT con ASA Storia di TIA o Stroke Pazienti > 75 anni Peso corporeo < 60kg ASA
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