Dal Wheezing all Asma: ipotesi di prevenzione

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1 Dal Wheezing all Asma: ipotesi di prevenzione A. F. Capristo Dipartimento di Pediatria Seconda Università di Na Servizio Asma e Fisiopatologia Respiratoria Infanti Maurizio Miraglia del Giudice

2 he Wheezing Infant: A Challenge in Evaluation and Diagnosis Hilman BC et al.- Pediatric Asthma, Allergy & Immunology 2003; 16: Per definizione il wheezing è un suono polmonare ad alta tonalità, prolungato (>200 msec) o continuo, di varia intensità, udibile anche senza stetoscopio, dovuto all ostruzione delle vie aeree intratoraciche

3 tional approach to the wheezy infan Nemr SE - Paediatric Respiratory Reviews 2004; 5: S77 S79 Il wheezing durante l inspirazione Il bambino con wheezing ricorrente o persistente durante suggerisce i primi un origine due anni di del vita suono pone un importante problema diagnostico. nasofaringea o tracheale mentre il Durante wheezing l esame espiratorio fisico bisogna o bifasico caratterizzare attentamente la fase della respirazione in cui s ascolta suggerisce il wheezing un ostruzione e la qualità del suono. delle vie aeree distali o centrali

4 he Wheezing Infant: A Challenge in Evaluation and Diagnosis HIilman BC et al. - Pediatric Asthma, Allergy & Immunology 2003; 16: di fondamentale importanza ifferenziare il wheezing dal respiro umoroso dovuto allo stridore o stridore è un rumore respiratorio ad lta tonalità causato dalle oscillazioni delle rosse vie aeree extratoraciche costrette

5 eported versus confirmed wheeze a lung function in early life Lowe L - Archives of Disease in Childhood 2004; 89: 540 ambini con wheezing ertato hanno una zionalità polmonare nificativamente inferiore etto a quelli con wheezing accertato, ma riportato dai itori e rispetto a quelli che hanno mai avuto wheezing a parte dei genitori babilmente non comprende sa si intende con il termine eezing

6 ta llergeni inalanti Tolleranza o bassi livelli Th1 Immunità Th2 RAZIONE LENTA TH1 POST-NATALE Esposizione allergenica Flogosi delle vie aeree Alterazione funzionalità vie aeree Asintoma Whee occasi ASMA PERSISTEN oni alte aeree Infezioni basse vie aeree Risoluzione Flogosi delle vie aeree Alterazione funzionalità vie aeree Asintomatica Wheezi occasion Holt PG et al. JACI

7 cson children s Respiratory Study: 1980 to presen Taussig LM, Martinez FD et al. - J Allergy Clin Immunol. 2003; 111: Infiammazione Eosinofila? Infiammazione Mista Infiammazione Neutrofila Ipotetico picco di prevalenza in base all età

8 Fattori di rischio per asma (2-4 anni) Guilbert - J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 1282 > 3 episodi di wheezing nell ultimo anno PIÙ riterio maggiore genitore con asma rmatite atopica nsibiliz. aeroallergeni OPPURE 2 criteri minori sensibiliz. alimenti wheezing al di fuori d episodi infettivi eosinofilia (>4%)

9 urrent Wheeze in Early Childhood and Asthm Among Children at Risk for Atopy Ly NP et al Pediatrics 2006; 117: bambini con storia familiare di atopia in follow-up alla nascita fino all età di 7 anni assenza di wheezing ricorrente frequente correla con un rischio Nei primi tre anni di vita, 223 (50.7%) bambini hanno presentato wheezing episodico, 111 (26.0%) wheezing ricorrente e 12 (2,7%) wheezing frequente olto basso di insorgenza di asm età scolare in bambini con stori Solo il 13,9% dei bambini con wheezing episodico ha viluppato asma familiare a 7 anni, contro di atopia il 21,6% con heezing ricorrente ed il 50% con wheezing frequente

10 he role of breast-feeding in the development of allergies and asthma Friedman NJ, Zeiger RS - J Allergy Clin Immunol 2005;115: letteratura recente ha evidenziato che bambini ttati con formule di proseguimento o con latte di a sono caratterizzati da una maggiore incidenza di matite atopica e wheezing rispetto a quelli allattati eno dovrebbe incoraggiare l adozione dell allattamento terno almeno fino all età di 6 mesi indipendentemen rischio di atopia e dalla storia di asma nella madre

11 he role of breast-feeding in the development of allergies and asthma Friedman NJ, Zeiger RS - J Allergy Clin Immunol 2005;115: rte di 2602 nti, follow-up anni storia clinica sma nella re non promette etto benefico allattamento

12 he role of breast-feeding in the development of allergies and asthma Friedman NJ, Zeiger RS - J Allergy Clin Immunol 2005;115: orte di 4089 tanti, follow-up 2 anni fetto positivo ll allattamento terno prolungato lla prevenzione lle malattie ergiche

13 prospective study of wheezing in young children: the independent effects of cockroach exposure, breast-feeding and allergic sensitization Silva JM et al. - Pediatr Allergy Immunol 2005; 16: bambini (2-4 a) ricoverati in p.s. per esacerbazione smatica, successivo follow-up di 2 anni 8 bambini hanno presentato, in seguito, tre o più episo i wheezing (persistent wheezers) allattamento materno per almeno un mese si è rivelato n fattore protettivo

14 exposure to dichlorodiphenyldichloroethylene (DD breastfeeding and asthma at age six Sunyer J et al. - Clinical and Experimental Allergy 2006; 36: bambini, 6.5 a di ow-up DDE non modifica l effetto protettivo dell allattamento llattamento materno rivelato un fattore rotezione per eezing e asma nei bini con bassi levati livelli di E alla nascita OR aterno sull insorgenza di asm DDE < 1ng/ml:

15 CHARACTERISTICS OF HOME ENVIRONMENT IN THE CAMP STUDY Weiss - J Allergy Clin Immunol 2001; 107: % Molti bambini vivono in casa a 42% contatto con livelli di allergeni 29% superiori 20% al valore-soglia per 20% 16% elevato rischio asma Madre Padre Animali in Der p1 Fel d1 Muffe >2 µg/g casa Der f1 >8 µg/g >25,000 CFU fumo

16 THE PREVALENCE OF ENVIRONMENTAL EXPOSURE TO PERCEIVED IGGERS IN CHILDREN WITH MILD-TO-MODERATE ASTHMA: DATA FRO THE CHILDHOOD ASTHMA MANAGEMENT PROGRAM (CAMP) Weiss - JACI 2001; 107: 634 Fattori percepiti come causa di sintomi d asm 41 bambini -12 a) con ma lieveoderato % Non c è percezione dell effetto degli allergeni indoor 53% 48% 42% terviste 20 rick test 10 0 Infezioni Pollini Modificazioni Esercizio Fum climatiche pass

17 rly exposure to house-dust mite and cat allergens a development of childhood asthma: a cohort study Lau Lancet 2000; 356: 1392 di bambini con wheezing Non sensibilizzati Sensibilizzati nni) C è un importante correlazione tra la sensibilizzazione all acaro della polver epitelio del gatto e wheezing che diventa significativa a 3 anni di età Bambini sensibilizzati verso allergeni indoor hanno mostrato all età di 7 ann una maggiore reattività bronchiale rispetto a quelli privi di tale sensibilizzazione

18 ergen exposure in infancy and the development sensitization, wheeze, and asthma at 4 years Brussee EJ et al. - J Allergy Clin Immunol 2005;115: tti dell esposizione agli allergeni ari, epitelio di cane e gatto lattanti (età media 3 mesi) o senza madre atopica sull rgenza di sensibilizzazione, ezing e asma nei primi ni di vita ambini con madri atopiche, correlazione tra esposizione rgenica, sensibilizzazione, eezing e comparsa di asma

19 ECT OF ENVIRONMENTAL MANIPULATION IN PREGNANCY AND ARLY LIFE ON RESPIRATORY SYMPTOMS AND ATOPY DURING FIRST YEAR OF LIFE: A RANDOMISED TRIAL IN HIGH RISK INFANTS Custovic - Lancet 2001; 358: 188 Profilassi (n 145) Placebo (n 146) % 14% 16% 9% 6% 2% Severo Dopo esercizio Farmaci per WHEEZING

20 e Canadian asthma prymary prevention stud outcomes at 2 years of age Becker - J Allergy Clin Immunol 2004;113:650 5 lattanti ad to rischio toria familiare asma) duzione di lvere, animali mestici, fumo ssivo % BAMB CON ASMA a 2 an p< % 23.0% OR=0.6 PROFILASSI CONTROLL

21 e Canadian asthma primary prevention study outcomes at 2 years of age Becker - J Allergy Clin Immunol 2004;113:650 5 lattanti ad to rischio toria familiare asma) duzione di lvere, animali mestici, fumo ssivo % BAMB CON ASMA PERSISTENTE a 2 p< % 4.9% PROFILASSI CONTROLL

22 Canadian asthma primary prevention study: outcomes at 2 years of age Becker - J Allergy Clin Immunol 2004;113:650 5 lattanti ad to rischio toria familiare asma) duzione di lvere, animali mestici, fumo ssivo % riduzione (profilassi vs control a 2 anni di Asma Persistente Wheezing Ricorr -60% -90%

23 THE CANADIAN CHILDHOOD ASTHMA PRIMARY EVENTION STUDY: OUTCOMES AT 7 YEARS OF A Chan-Yeung - J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 49 5 lattanti ad to rischio (storia miliare di asma) 30 % BAMB CON WHEEZING p = % duzione della lvere, animali mestici, fumo ssivo % lutazione a 7a 0 PROFILASSI CONTRO

24 THE CANADIAN CHILDHOOD ASTHMA PRIMARY EVENTION STUDY: OUTCOMES AT 7 YEARS OF AG Chan-Yeung - J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 49 5 lattanti ad to La rischio profilassi (storia miliare di asma) bientale non ha avuto effetti ignificativi sulla comparsa della ensibilizzazione duzione della lvere, animali mestici, fumo ssivo lutazione a 7a % BAMB CON DIAGNOSI DI ASMA 14.9% p = PROFILASSI OR = % CONTRO

25 CT OF MATTRESS AND PILLOW ENCASINGS ON CHILDRE WITH ASTHMA AND HOUSE DUST MITE ALLERGY Halken - J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 169 bambini (6-15a) n asma allergico acari oprimaterasso e pricuscino vs. acebo ollow-up di 1 anno % bambini con > 50% di riduzione della dose di C 73% p< % Profilassi Placebo

26 vention of asthma during the first 5 years of l a randomized controlled trial Marks GB et al. - J Allergy Clin Immunol 2006;118: bambini ad alto rischio ambientale e/o familiare per atologie allergiche e respiratorie, follow-up nei primi 5 nni di vita a riduzione della polvere domestica e l aggiunta nella ieta di omega-6 e omega-3 non hanno determinato una ariazione significativa dell insorgenza di asma, heezing o atopia

27 ennial allergen sensitisation early in life and chro asthma in children: a birth cohort study Illi S, von Mutius E et al. - Lancet 2006; 368: bambini seguiti dalla nascita fino a 13 anni di età 90% con wheezing non atopico era asintomatico in età olare ed era caratterizzato da una normale funzionalità lmonare alla pubertà sensibilizzazione ad allergeni perenni (acari, epitelio di can gatto) nei primi 3 anni di vita era correlata ad una riduzione lla funzionalità respiratoria in età scolare epoche di vita più tardive, la sensibilizzazione ed esposizio rso allergeni perenni non ha mostrato effetti clinicorumentali significativi

28 FOOD ALLERGEN SENSITIZATION IN INNER-CITY CHILDREN WITH ASTHMA Wang - J Allergy Clin Immunol 2005; 115: bambini asmatici E specifiche per uovo, tte, soia, arachide, rano e pesce % bambini ambini con sensibilizzazioni anche ofoallergeni sono caratterizzati da u 45% ischio maggiore di ospedalizzazione r asma (p<0,01) e richiedono 20 dosi p elevate di steroidi 10 (p=0,025) 0 Sensibilità (IgE specifiche > 0.35 K ad almeno 1 trofoallergene

29 ASSOCIATION BETWEEN INDOOR RENOVATION ACTIVITIES AND ECZEMA IN EARLY CHILDHOOD. Herbarth Int J Hyg Envirn Health 2006 in press 36 ch born in /92 and followed to /98 25 Exposure emissions 20 due to redecoration p<0.05 Non-exposed Exposed to all 3 activities 0 LIFE TIME PREVALENCE % allergic symptoms p< % fectactivities of indoor seem to be associated with the risk 17.2% 15 coration of eczema activities and allergic symptoms. % ainting, Prevention 2. floor of allergic disorders should include % ringthe and avoidance 3. new of such activities around birth 9.3% iture) and before in the birth first year of life. 5 during the first year e eczema

30

31 Etiologia i agenti etiologici più importanti nelle infezioni delle sse vie aeree nei bambini in età prescolare sono: rus Respiratorio Sinciziale (VRS) rus Influenzali A e B enovirus cornavirus (Rhinovirus) rus Parainfluenzali I e III VRS Adenovirus Influenza Picorna tapneumovirus Parainfluenza Metapneumovirus

32 Flogosi & chemiotass attivazione dei neutro RSV-induced airway epithelial cell injury Silvestri M et al. Paediatr Respir Rev 2004; 5: S81-7 Rilascio dei metabolit dell acido arachidonic ione delle epiteliali Risposta immunitaria antigeni virali (Th 1 o T latazione iogenesi Edema Riflessi Neurogenici Upregulation dell infiammazione neurogenica Broncostruzione

33 Wheezing post-bronchiolite N.G.F. NANC C-fibre Sost. P N.G.F. Cellule Muscolari Lisce Wheezing

34 ects of viral respiratory infections on lun development and childhood asthma Gern JE et al - J Allergy Clin Immunol 2005;115: ortanza delle interazioni tra fattori polmonari ed immunologici sulla sev infezioni virali e sull insorgenza di complicanze postinfettive a lungo te (wheezing ricorrente ed asma)

35 Importance of acute Mycoplasma pneumoniae and mydia pneumoniae infections in children with wheez Esposito - Eur Respir J 2000; 16: 1142 bambini (2-14a) n wheezing acuto 0 bambini sani pirati nasofaringei r M. pneumoniae CR per pneumoniae wheezing nei 3 mesi di follow-up nei bambini infetti e non infetti % 69% Risoluzione 69% Nessuno dei bambini trattati con aritromicina ha mostrato un nuov 31% episodio di wheezing (p=0.0005) Ricorrenza

36 Risk Factors of Bronchial Hyperresponsiveness in ldren With Wheezing-Associated Respiratory Infect Futrakul S et al. - Pediatric Pulmonology : bambini (età 2 mesi 5 anni) con storia clinica di wheezing correlato ad infezioni respiratorie I soggetti con iperreattività bronchiale mostravano na correlazione positiva con: toria familiare di reattività delle vie aeree (OR 6,31) sma nella madre (OR 3,45) llattamento materno < 3 mesi (OR 3,18) umo passivo (OR 3,0)

37 US INFECTIONS, WHEEZE AND ASTHM PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2003) 4, 184

38 quent use of chemical household products is associat with persistent wheezing in pre-school age children A Sherriff et al. - Thorax 2005; 60: bambini seguiti dalla nascita fino a 3.5 anni E stato valutato l effetto di vari prodotti chimici disinfettanti, candeggina, smacchiatori, pesticidi etc. tilizzati dalle madri in epoca pre-natale per la pulizia ella casa L utilizzo frequente di prodotti chimici durante la ravidanza è correlato alla comparsa di wheezing ersistente in età pediatrica

39 icasone Improves Pulmonary Function in Childr nder 2 Years Old with Risk Factors for Asthma Teper AM et al. - Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: bambini di età < 2a con eezing ricorrente e fattori di chio per asma; ticasone (125 mcg/bid) lacebo per 6 mesi Z score ( valutazione della zionalità respiratoria, score tomatologico, uso di β2 al ogno e ricoveri in p.s.) è nificativamente più elevato i bambini in terapia con ticasone vs. placebo

40 Efficacy and safety of inhaled fluticasone propionate chlorofluorocarbon in 2- to 4-year old patients with asthma: results of a doubleblind, placebo-controlled study Wasserman RL et al. - Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96: bambini asmatici (età mesi) rapia con fluticasone propionato cg, 88 mcg bid o placebo per 12 ane * * FP 8 FP 4 Place ambini in terapia con fluticasone mcg bid hanno mostrato un mento del 13% dei giorni liberi da mi e da utilizzo di salbutamolo 02) *p= suna rilevante modificazione cortisoluria

41 ong-term Inhaled Corticosteroids in Preschool hildren at High Risk for Asthma (PEAK study) Guilbert TW, Martinez FD et al. - N Engl J Med 2006; 354: bambini (età 2-3 a) ad alto rischio di sviluppare asma ronchiale in terapia per 2 anni con fluticasone propionato 88 mcg bid) o placebo gruppo in terapia con fluticasone ha mostrato una ignificativa riduzione delle riacutizzazioni (p<0,001), ell uso di beta-2 al bisogno (p<0,001) ed un aumento ignificativo del numero di giorni privi di sintomi essuna modificazione della storia naturale dell asma opo 2 anni di terapia

42 condary prevention of asthma by the use of Inhale Fluticasone propionate in Wheezy INfants (IFWIN): double-blind, randomised, controlled study Murray CS et al. - Lancet 2006; 368: bambini (età media 1,2 anni) in terapia con placebo o ticasone propionato 100 µg bid per 3 mesi dopo un isodio L utilizzo prolungato (>1 precoce mese) o due di episodi fluticasone di wheezing; ropionato ccessivo follow-up per di via 5 anni inalatoria cui terapia nella con terapia ticasone veniva reintrodotta in caso di scarso controllo dei ntomi del wheezing in età pre-scolare non ha fluito sulla storia naturale dell asma, sul eclino della funzionalità respiratoria e essuna differenza statisticamente significativa tra i due ttamenti sulla per incidenza reattività del wheezing, delle vie sviluppo aeree di asma rsistente, uso di farmaci anti-asmatici, funzionalità lmonare e reattività delle vie aeree

43 ctiveness of budesonide nebulising suspens compared to disodium cromoglycate in early childhood asthma Zielen S et al. - Curr Med Res Opin. 2006;22: bambini (11-31 mesi) con wheezing ricorrente (1 o più iacutizzazioni negli ultimi 3 mesi) in terapia aerosolica per mesi con budesonide 0,5 mg bid o disodiocromoglicato 0 mg tid l gruppo in terapia con budesonide ha mostrato un inor numero di riacutizzazioni (p=0,003),di giorni e notti enza tosse (p=0,062) rispetto al disodiocromoglicato li effetti della budesonide sono rimasti costanti per i mesi successivi al trial

44 Intermittent Inhaled Corticosteroids in Infants with Episodic Wheezing (PAC study) Bisgaard H et al. - N Engl J Med 2006;354: lattanti dell età di 1 mese rapia intermittente con sonide (400 mcg/die) o bo per 2 settimane dalla parsa di wheezing suna differenza ificativa tra i due gruppi iorni liberi da sintomi, di di wheezing, rgenza di dermatite ica La terapia intermittente co CSI non ha influenzato l progressione del wheezin dalla forma transitoria a quella persistente e non v è stata una riduzione del incidenza di tali episodi n primi tre anni di vita

45 ontelukast Reduces Asthma Exacerbations in o 5-Year-Old Children with Intermittent Asthm Bisgaard H et al. - Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: Studio PREVIA: ruolo del Montelukast nel prevenire le sacerbazioni asmatiche virus - indotte in bambini di et rescolare con asma intermittente 49 bambini, randomizzati in due gruppi: ontelukast 4 o 5 mg/die per 12 mesi lacebo per 12 mesi

46 ontelukast ha ridotto significativame la frequenza delle riacutizzazioni 3 nza di izzazioni ro/anno) 32% p Montelukast 4 mg (n=265) Placebo (n=257)

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48 ontelukast ha significativamente ridotto icorso ai Corticosteroidi (inalatori + Ora tamento osteroidi p= % p= % Montelukast 4 mg (n=265) Placebo (n=257) p= Totali (via inalatoria ed orale) Via Inalatoria Via Orale

49 The natural history of asthma Reed CE - J Allergy Clin Immunol 2006;118:543-8 Fattori predittivi di persistenza e severità dell asma in età pediatrica everi e frequenti episodi di wheezing in età prescolare izio durante l età scolare toria familiare di asma e allergia E totali elevate ositività precoce al Prick test omparsa precoce di iperreattività bronchiale levata frequenza di infezioni respiratorie ancanza di contatto con altri bambini apporti difficili tra i genitori

50 hma research: the real action is in childr Bush A Paediatric Respiratory Reviews 2005; 6: Punti pratici enti intrauterini possono determinare modificazioni del calibro delle aeree, che correlano con fenotipi precoci di wheezing e riduzione pi ida della funzionalità polmonare in età successive con maggiore disposizione alla BPCO n tutti i bambini con wheezing in età prescolare sviluppano asma nchiale ambini con pregressa displasia broncopolmonare sono caratterizzat ricorrenti episodi di ostruzione delle vie aeree durante l età prescola colare ambini con fibrosi cistica possono evidenziare un ostruzione delle cole vie aeree che non correla con la sintomatologia clinica

51 thma research: the real action is in childr Bush A Paediatric Respiratory Reviews 2005; 6: Strategie del futuro ettuare indagini invasive in bambini con wheezing solo ste consentono di ottenere informazioni utili vare un test affidabile per lo studio della funziona iratoria nei lattanti e nei bambini in età prescolare terminare i meccanismi che danno inizio alle modificazioni de ttura delle vie aeree nell asma e la loro correlazione con osi delle vie aeree, in modo tale da identificare il fatt genetico che conduce un bambino con wheezing all as chiale

52 thma research: the real action is in childr Bush A Paediatric Respiratory Reviews 2005; 6: Strategie del futuro finire i processi patologici che coinvolgono le vie aere i pazienti con fibrosi cistica e se questi sono correlati la flogosi, all infezione o ad entrambi i meccanismi lutare le complicanze a lungo termine dei nati con part e-termine e stabilire una terapia adeguata

53 Grazie!! rrivederci a apoli..

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