L Asma nel Bambino. 4 Cose SMS. Dal caso clinico alle linee guida (e ritorno)

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1 Dal caso clinico alle linee guida (e ritorno) L Asma nel Bambino 4 Cose Anselmo ha l ennesimo episodio di wheezing Quali le domande e gli accertamenti fondamentali?

2 Anselmo Ha preferito, giustamente, andare al San Camillo Da me, al Gemelli, si è invece presentata

3 Vittoria!!! 4 anni e il viso tondo, la mattina di San Valentino entra nella stanza 2 del 7 D Da un paio di anni soffre di broncospasmo ricorrente, quest anno è aumentata la frequenza: almeno 2 episodi al mese da Settembre ad oggi, ogni episodio dura 2-3 giorni con coda di tosse, tutti certificati dalla pediatra curante Durante gli episodi assume un puff di salbutamolo (pesa 18 kg [75 centile] ed è alta 101 cm [40 centile]) e uno di fluticasone 50 mattino e sera tramite distanziatore Gli episodi di asma sono preceduti da raffreddore, spesso ma non sempre. Non presenta asma dopo sforzo fisico. Non si è mai recata in pronto soccorso né tantomeno è stata mai ricoverata a causa della sua asma

4 Vittoria!!! - 2 Prick test Dermatophagoides pter = positivo (diametro medio del pomfo 7 mm) Mix graminacee = negativo Alternaria = negativo Parietaria = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) Olivo = negativo Cipresso = negativo Epitelio di gatto = negativo Epitelio di cane = negativo Controllo negativo = negativo Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)

5 Dal Caso Clinico alla Linee Guida L Asma è facile Basta ricordare 4 cose E per impararle

6 Cosa c è in letteratura? BTS-SIGN (2012) British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma: A National Clinical Guideline. British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011 GINA (2011) Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA), 2011 Linee guida JGCA (2008) Nishimuta T, Kondo N, Hamasaki Y, Morikawa A, Nishima S. Japanese guideline for childhood asthma. Allergol Int 2011 NAEPP (2007) Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Asthma Education and Prevention Program, Third Expert Panel on the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, MD, USA: National Heart, Lung, and Blood Institute (US), AAMH (2006) Asthma Management Handbook. National Asthma Council Australia, Melbourne, Documenti di consenso PRACTALL (2008) Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Gotz M, et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008 ICON (2012) International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy. 2012

7 Definizione L asma è un disordine infiammatorio cronico associato ad un ostruzione variabile (ndr = e reversibile) delle vie aeree e ad un ipereattività bronchiale Si presenta con episodi ricorrenti di sibilo toracico, tosse, difficoltà respiratorie e senso di costrizione toracica 1^ Cosa

8 Diagnosi - 1 Convenzionalmente, si è deciso di definire asmatico colui che ha presentato almeno 3 episodi di sintomi asmatici Ma non è che abbia molta importanza pratica

9 Diagnosi - 2 To diagnose asthma, confirm the presence of episodic symptoms of reversible airflow obstruction, and exclude other conditions

10 Diagnosi differenziale N.d.R Comunque, la reversibilità dell ostruzione a seguito di somministrazione di salbutamolo non appartiene a nessuna di queste altre diagnosi SECONDO ME Al contrario, invece

11 Frederika Grazie ad Ilaria Sani Bambina di 10 anni affetta da asma persistente, diagnosticato all età di 5 anni ( dg gen 2007), trattato con cortisonici inalatori bd (flixotide 125 mcg) fino a settembre 2008 quando la bambina viene ricoverata in TIP per stato di male asmatico. Modifica la terapia di fondo aggiungendo l antileucotrienico al cortisonico inalatorio bd (flixotide + singulair). Data Ricovero TIP TIP TIP DH DH PED DH PED2 Successivamente (2009) 2 ulteriori ricoveri in TIP per stato di male asmatico, inizia terapia con cortisonici inalatori md + beta2-long-acting ( Aliflus 25/125 mcg 2 spruzzi die). Salbutamolo > 1 volta al mese Frequenti visite presso pediatra curante per crisi asmatiche Numerosi accessi presso DH di allergologia 2 ricoveri in Ped 2 Occasionali cicli di cortisonici per via orale!

12 Settembre 2011 Grazie ad Ilaria Sani Frederika viene rivalutata presso il DH allergologia pediatrica per nuova esacerbazione asmatica (difficoltà allo sforzo, risvegli notturni per tosse). Negli ultimi giorni aveva sospeso la sua terapia abituale (Aliflus 25/125 2 spruzzi die) e intrapreso trattamento con Bentelan e aerosol con Clenil A e Broncovaleas. Frederika presenta sibili diffusi, è tachipnoica e tachicardica; viene sottoposta a PFR e test di broncoreversibilità che mostrano: A riposo 8 spruzzi 8 spruzzi 20 spruzzi FVC 26% 30% 34% 38% FEV1 29% 33% 37% 37% Test broncoreversibilità: Se FEV 1 PATOLOGICO, Aumento FEV1 > o =12% (o >200 ml) PEF 41% 53% 58% 59% Nonostante la dose da carico di salbutamolo il FEV1 è BASSO! BTS-SIGN 2012 Ricovero in PED 2!!!!

13 Durante il ricovero in pediatria 2 infanzia : HRTC TORACE Grazie ad Ilaria Sani Acalasia esofagea Si segnala marcata ectasia dell esofago che appare dilatato in tutto il suo decorso (dimensioni assiali massime 24 x 20 mm), con ristagno di fluidi e materiale endoluminale fino al terzo superiore. Alterazioni diffuse e bilaterali delle vie aeree sostenute da: -ispessimento dell interstizio perilobulare, più evidente a carico del lobo medio, della lingula con associate iniziali bronchiectasie ed interessamento delle piccole vie aeree, con aree di bronchiolite ad albero in fiore. - Presenza di vaste aree di intrappolamento aereo con oligoemia a mosaico più evidente nelle scansioni eseguite in ESP (segmenti apicale e dorsale del LSD ed apico dorsale del LSS, lobo medio e lingula e segmenti basale mediale e posteriore dei LI)

14 INVECE AL CONTRARIO Ovvero Chi cerca, trova

15 Leonardo, 11 anni, da Salerno - 1 Il suo Pediatra è uno bravo Invio per una valutazione questo ragazzo che almeno da 2 anni presenta crisi accessuali di tosse secca In particolare dopo uno sforzo fisico Pensavo fosse asma, e invece era un calesse! Infatti è sensibilizzato nei confronti dell acaro Ma non risponde al salbutamolo Ed io non ho mai apprezzato broncospasmo durante le visite Ha eseguito prove di funzionalità respiratoria a riposo e TAC toracica, risultate normali Pochi giorni fa ne ha presentata una (di crisi di tosse accessuale) accompagnata da manifestazioni cutanee definite poi come orticaria Si è recato al pronto soccorso, lì hanno diagnosticato anafilassi e hanno vietato l assunzione di cacao, fragole e frutta secca Leonardo aveva mangiato cibi soliti due ore prima, e non erano compresi cacao, fragole e frutta secca

16 Leonardo, 11 anni, da Salerno - 2 Il suo Pediatra è uno bravo Il 31 Gennaio 2013 Leo fa il suo ingresso in ambulatorio, poi in DH e si scopre che Esegue le inalazioni dagli spray predosati senza adoperare il distanziatore Assume 2 spruzzi di Ventolin alla volta e pesa 51 kg Le manifestazioni cutanee erano costituite da eritema non pruriginoso e senza pomfi, nella parte alta del torace e al volto (la stessa manifestazione che lo accompagna, come accade alla madre, nei momenti di difficoltà-tensione) La sua spirometria a riposo (come l unica fatta in precedenza) è normale, ma dopo lo sforzo si assiste alla caduta del FEV1 del 20% e alla comparsa di broncospasmo Il test di broncodilatazione, dopo la somministrazione di 10 spruzzi di Ventolin tramite distanziatore, mostra una normalizzazione del FEV1 e la scomparsa del broncospasmo Leo, dunque, è affetto da asma, con una frequenza dei sintomi settimanali, merita una prevenzione farmacologica Il mistero delle crisi di tosse accessuali ricorrenti è stato svelato Sono state sufficienti delle domande per comprendere la direzione

17 E a proposito di frequenza dei sintomi SEVERITA Intermittente Persistente o Lieve o Moderata o Grave

18 Quando l asma merita una terapia di fondo - 1 Quando è Persistente 2^ Cosa CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano L attività > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno Frequenti 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese 60% predetto Variabilità > 30% 60-80% predetto Variabilità > 30% 80% predetto Variabilità 20-30% STEP 1 Intermittente < 1 volta/settimana Asintomatico e con normale PEF tra gli attacchi 2 volte al mese 80% predetto Variabilita < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

19 Quando l asma merita una terapia di fondo - 2 O anche LG GINA 2011 In a child with intermittent wheezing episodes If a detailed history suggests the diagnosis of asthma, and wheezing episodes are frequent (eg 3 in a season) regular controller treatment should be initiated (EVIDENCE D). Regular controller treatment may also be indicated in a child with less frequent but more severe episodes of viral induced wheeze (EVIDENCE D) Fabbisogno di O2 ospedalizzazione? LG BTS 2012

20 Il Follow Up Come scendere o salire Dopo la valutazione iniziale, il trattamento farmacologico si fonda su diversi scalini a seconda del livello di controllo dei sintomi asmatici Se il controllo dei sintomi non è raggiunto dopo 1-3 mesi di terapia è necessario passare allo scalino successivo, dopo ovviamente essersi accertati della corretta modalità di assunzione della terapia in atto e della adesione del paziente Se nell arco di almeno 3 mesi si è raggiunto un controllo soddisfacente della sintomatologia è possibile considerare di passare allo scalino inferiore di trattamento Dopo un esacerbazione della sintomatologia clinica è preferibile un intervallo più breve di tempo Il monitoraggio dovrebbe esser proseguito/intensificato anche dopo aver eseguito uno «stepping down» o dopo la sospensione della terapia

21 Livelli di controllo dell asma - GINA 2009

22 Gli Scalini 3^ Cosa

23 Estimate Comparative Daily Dosages for Inhaled Glucocorticosteroids by age DRUG Low Daily dose (mcg) > 5 y Age < 5 y Medium Daily dose (mcg) > 5 y Age < 5 y High Daily dose (mcg) > 5 y Age < 5 y Beclomethasone > > >1000 >400 Budesonide > >1000 >400 Budesonide-Neb Inhalation Suspension > >1000 Ciclesonide > > > >320 Flunisolide > > >2000 >1250 Fluticasone > > >500 >500 Mometasone furoate > > > >400 Triamcinolone acetonide > > >2000 >1200

24 Le Riacutizzazioni Episodio acuto o subacuto caratterizzato da un incremento progressivo dei sintomi asmatici associato ad un ostruzione delle vie aeree Le riacutizzazioni possono essere di gravità variabile, in genere sono identificate come lievi, moderate, gravi, a seconda della sintomatologia clinica Pertanto si raccomanda l uso del Salbutamolo per via inalatoria (tramite distanziatore) al dosaggio di 2-10 puffs ( µg), ogni 20 minuti per la prima ora. L aggiunta di Ipratroprio Bromuro può portare ad un ulteriore miglioramento della sintomatologia clinica, cosi come la supplementazione di ossigeno I corticosteroidi per via orale sono molto efficaci se dati tempestivamente. La dose raccomandata è Prednisolone 1-2 mg/kg/die, fino a 20 mg nei bambini < 2 anni e fino a 60 mg nei bambini più grandi, per una durata di 3-5 giorni Non sono state raccomandate alte (n.d.r.: e meno che meno basse) dosi di steroidi per via inalatoria come sostitute della terapia sistemica corticosteroidea

25

26 4^ Cosa

27 INDICAZIONI PER IL RICOVERO Insufficienza respiratoria Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing in-espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), in particolare dopo il trattamento broncodilatatore SaO2 <92%, in particolare dopo trattamento broncodilatatore PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore), in particolare dopo broncodilatatore Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino, atelectasie, polmonite) Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti osservati nel pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi, con asma instabile, con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno familiare o con difficoltà a raggiungere l ospedale in caso di ulteriore aggravamento

28 Le LG SIP per l Asma Acuta

29 4 Cose 1. Per pensare all Asma, senti il broncospasmo e dimostra la sua reversibilità (almeno assicurati che l abbia fatto un altro medico) 2. Per decidere se prescrivere una terapia di fondo, valuta la frequenza e la gravità dei sintomi 3. Se necessario, inizia la terapia di fondo con uno steroide somministrato per via inalatoria (come prima scelta) 4. Cura l Asma acuta con il salbutamolo somministrato per via inalatoria e a dosaggio adeguato e, se necessario, con il cortisone per via orale a dosaggio adeguato

30 Cenni su Aspetti Minori C.A.M. I Fenotipi La Prevenzione Ambientale L ImmunoTerapia Specifica

31 Asma - Classificazione 2 FENOTIPI Virus-indotta Allergene-indotta Esercizio-indotta Multitrigger Obesità Non spiegata The clinical value of phenotype/endotype classifications, including differential response to treatment and/or natural history, needs to be demonstrated Future phenotypic classifications should demonstrate important advantages in management

32 Da Berlino con furore (moderato) Wahn & Matricardi, JACI July 2012 Guidelines have been based on a uniform therapeutic approach, as if asthma were rather homogeneous However, early childhood asthma has highly heterogeneous phenotypes, and a mismatch between heterogeneous phenotypes and homogeneous therapy contributes to treatment failure

33 Le LG BTS 2012 sulla prevenzione antiacaro Measures to decrease house dust mites have been shown to reduce numbers of house dust mites, but have not been shown to have an effect on asthma severity Families with evidence of house dust mite allergy and who wish to try mite avoidance might consider the following: complete barrier bed-covering systems removal of carpets removal of soft toys from bed high temperature washing of bed linen acaricides to soft furnishings good ventilation with or without dehumidification

34 Adnan ed Angela, 2 che hanno studiato molto Custovic, J Investig Allergol Clin Immunol 2012 While there is little evidence for the clinical benefits of single avoidance measures (eg, bedding encasings, vacuum cleaners, and air filters), multifaceted intervention in carefully selected patients may be of benefit Until conclusive evidence is available, a pragmatic approach in clinical practice should involve the following: interventions tailored to the patient s sensitization and allergen exposure (if exposure cannot be estimated, specific IgE antibody level or the results of skin testing can be used as a marker) a multifaceted allergen avoidance regime, based on removal of the accumulating allergen initiation of the intervention as early as possible Currently, no evidence-based advice on the use of allergen avoidance for prevention of allergic disease can be given

35 Le LG BTS 2012 sulla ITS SCIT Immunotherapy can be considered in patients with asthma where a clinically significant allergen cannot be avoided. The potential for severe allergic reactions to the therapy must be fully discussed with patients SLIT Sublingual immunotherapy cannot currently be recommended for the treatment of asthma in routine practice

36 La + recente revisione sulla SLIT Sandra Lin e i suoi amici, JAMA 2013 The overall evidence provides a moderate grade level of evidence to support the effectiveness of sublingual immunotherapy for the treatment of allergic rhinitis and asthma

37 Questo vs. il Placebo Ma noi vorremmo adoperare la ITS come unico trattamento di fondo o a complemento, appunto, di una terapia farmacologica, sempre di fondo, come ci suggerisce il Progetto Mondiale Asma 2011? E se la seconda che hai detto, l ITS è considerabile, oggi, un trattamento complementare? Vediamone tre esempi, non è che ce ne siano tanti di più

38 Zielen et al, JACI 2010 Patients included in the study were 6 to 17 years old, with mild-to-moderate house dust mite allergic asthma Were randomized to receive SCIT and ICS therapy or ICS alone The local investigator was blind to the diary evaluation of asthma control and the assessment of the next dose step, which were made in real time by a remote Clinical Research Organization using fax Non era prevista la prevenzione ambientale 65 furono randomizzati e 62 furono inclusi nell analisi finale dei dati Il 29.8% di pazienti in più è stato in grado di ridurre di due scalini la dose di CSI nel gruppo SCIT + CSI rispetto al gruppo CSI

39 Pajno et al, 2003 Loro hanno osservato un vantaggio sul VAS

40 Pham Ti et al, PAI 2007 After 18 months of treatment, diurnal and nocturnal asthma symptoms scores did not show significant differences between SLIT and placebo groups Inhaled corticosteroids and inhaled b2-agonists use was reduced in both groups without significant differences between groups There were no significant differences in lung function (forced expiratory volume in 1 s and peak flow rate variations) between groups. Rhinitis symptom score decreased in both groups, with no difference between the two groups The severity dimension of QoL was significantly improved in the SLIT group (age 6 12 yr)

41 Eppoi c è una questioncella Cristina de Bot et al PAI Marzo 2012 Sublingual immunotherapy not effective in house dust miteallergic children in primary care Da ammettere che erano bambini con rinite e non con asma, che è il topic di questa serata Comunque, Cristina (onomastico il 24 Luglio) ha indotto la vibrante protesta (ndr: citazione) degli Illustri

42 Il Brand (y?) Claus Bachert, G. Walter Canonica, Albrecht Bufe PAI 2012 SIT: efficacy depends on product, not on route of application Insomma, dicono Claus-Walter-Albrecht: Cara Cristina, al massimo puoi scrivere che non ha funzionato il prodotto (ndr: la marca, il brand) che hai usato tu. Non la SLIT in generale, o peggio, la ITS Allora, domando io, ciò vale solo quando l ITS non funziona o anche quando funziona? Solo SCIT Acaroid della Allergopharma?

43 E ritorno Adesso riprendiamo Vittoria E vediamo insieme cosa le proporremmo

44 Vittoria!!! 4 anni e il viso tondo, la mattina di San Valentino entra nella stanza 2 del 7 D Da un paio di anni soffre di broncospasmo ricorrente, quest anno è aumentata la frequenza: almeno 2 episodi al mese da Settembre ad oggi, ogni episodio dura 2-3 giorni con coda di tosse, tutti certificati dalla pediatra curante Durante gli episodi assume un puff di salbutamolo (pesa 18 kg [75 centile] ed è alta 101 cm [40 centile]) e uno di fluticasone 50 mattino e sera tramite distanziatore L Espace Gli episodi di asma sono preceduti da raffreddore, spesso ma non sempre. Non presenta asma dopo sforzo fisico. Non si è mai recata in pronto soccorso né tantomeno è stata mai ricoverata a causa della sua asma

45 Vittoria!!! - 2 Prick test Dermatophagoides pter = positivo (diametro medio del pomfo 7 mm) Mix graminacee = negativo Alternaria = negativo Parietaria = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) Olivo = negativo Cipresso = negativo Epitelio di gatto = negativo Epitelio di cane = negativo Controllo negativo = negativo Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) ALLORA?

46 Vittoria!!! - 3 Conclusioni Vista la frequenza degli episodi asmatici si suggerisce di iniziare prevenzione farmacologica con fluticasone 50 (due spruzzi al mattino e uno alla sera) per i prossimi 3 mesi Inoltre, poiché la causa degli episodi è spesso una infezione virale, si suggerisce di iniziare OM-85, una bustina pediatrica al giorno (tutti i giorni e non solamente 10 giorni al mese come da foglietto illustrativo) Gli episodi acuti andranno trattati con almeno 4 spruzzi di Broncovaleas spray alla volta, per esempio 2-3 volte al giorno, sempre tramite distanziatore Controllo ambulatoriale tra 3 mesi Federe e vaccino antiacaro sono delle possibili opzioni su cui riflettere

47 This is the end

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