L asma del bambino continua nell adolescenza. Istruzioni per l uso

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1 L asma del bambino continua nell adolescenza. Istruzioni per l uso Guglielmo Scala, Anna Ciccarelli, Eliana Brigante, Domenico De Rosa UO Allergologia e Immunologia Clinica, PSI Loreto Crispi, Napoli Perché l adolescente asmatico costituisce un problema particolare L adolescente con asma bronchiale allergico è un paziente difficile. Non che l asmatico sia mai un paziente facile. Eppure la seconda decade di vita pone difficoltà peculiari per il paziente, per la sua famiglia e per il medico. La difficoltà del trattamento dell adolescente con patologia cronica ha radici profonde, ben note, addirittura proverbiali. Il piccolo asmatico, fin quando è un bambino si pone al centro dell attenzione. La tosse diurna e notturna, secca, ripetitiva, ossessiva, di un bambino asmatico determina un livello di attenzione parentale molto alto. Il bambino è portato dal medico facilmente, c è la consuetudine pediatrica, familiarità con l ambulatorio in cui il piccino è stato pesato, svezzato, visitato. Una gestualità nota e rassicurante. L aderenza alla terapia è di solito accettabile, pur con le dovute eccezioni. Il genitore, se ben seguito, è attento alle dosi e ai tempi di somministrazione dei farmaci, impara a usare i distanziatori, è ansioso di comprare, se appena può, il miglior apparecchio per aerosol. La bonifica ambientale, per quel che vale, è fatta spesso con scrupolo. C è anzi la tendenza a fare più del necessario. Lo scadenzario dei controlli è rispettato. Il telefono è utilizzato con zelante assiduità. L ingresso nell adolescenza determina, come vedremo, un inversione di rotta. Un problema preliminare è stabilire chi cura l adolescente. La definizione di childhood da Medline è da 0 a 18 anni (http://www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/), ma nella vita reale il pediatra di famiglia può tenere pazienti in carico fino ai 14 anni, comunque non oltre i 16. In una famiglia in cui l adolescente è primo di una numerosa fratria è probabile che continui ad essere trascinato svogliatamente dal pediatra che l ha seguito da bambino. Viceversa, l adolescente figlio unico, ormai frequentissimo in tempi di baby boomers (noialtri cinquantenni), o ultimo figlio, con fratelli ormai grandi davvero, è più facilmente portato dal medico di famiglia, recidendo il rapporto col pediatra. Così l adolescenza rischia di essere un periodo finestra, una sorta di terra di nessuno in cui il paziente cronico esce dalla competenza del pediatra e non entra in contatto col medico dell adulto, un età di transizione in cui le competenze si confondono. Nella Tabella I sono elencate le principali difficoltà che si possono incontrare durante la gestione di un adolescente asmatico. L asma passa con la pubertà Uno dei motivi che contribuisce ad allontanare le famiglie dal medico, una volta che i figli entrano nel periodo puberale, è il vecchio, ostinato, diffuso luogo comune che vorrebbe la scomparsa dell asma dopo i anni. In effetti esiste un sottogruppo di bambini che fanno wheezing durante l infanzia e in cui i sintomi scompaiono, il che ha probabilmente aiutato il diffondersi di questa speranza. Viceversa, gli studi longitudinali condotti su larghe coorti di asmatici seguiti dall infanzia all età adulta, attraverso l adolescenza, hanno evidenziato il contrario 1-3. Noi sappiamo che il bambino asmatico ha invece una elevata Tab. I. Principali problemi negli adolescenti asmatici (da De Benedictis et al., mod. 10 ). Quadro clinico diferente Risschio di diagnosi sovra- o sotto-stimate Difficoltà di gestione clinica Problemi psicologici Questione della sicurezza 31

2 Tab. II. La tabella mostra la variazione della prevalenza in Italia della rinite allergica, dell asma bronchiale e della rinite allergica nei ragazzi (6-7 anni) e gli adolescenti (13-14 anni). L incremento dell asma è molto più modesto di quello della rinite (da Galassi et al., mod. 6 ). Ragazzi Adolescenti % 95% Cl % 95% Cl Asma 9,1 9,5 0,6-0,4-1,6 9,1 10,4 1,4 0,4-2,3 Rinite 13, 8 18,9 5,2 4,0-6,4 31,6 35,1 4,1 1,9-6,3 Eczema 8,3 14,5 6,2 5,3-7,1 10,1 11,2 1,2 0,1-2,4 probabilità di continuare a presentare asma nella seconda decade di vita, così come sappiamo che negli adulti asmatici esiste una storia di asma nell infanzia, con una sorta di linearità: quanto più marcate le alterazioni spirometriche nell infanzia, tanto più grave l asma dell adulto (Fig. 1) 4 5. Negli ultimi venti anni si è assistito ad un netto aumento di prevalenza di tutte le patologie allergiche tanto da far parlare di epidemia allergica. Ora, mentre questo trend resta confermato per la rinite e l eczema, la prevalenza dell asma, al contrario, sembra essersi assestata intorno al 9-10% per l infanzia e l adolescenza, come dimostrato da un grosso studio epidemiologico multicentrico italiano 6 (Tab. II). Il convincimento dei genitori che l asma scompaia con l ingresso nell adolescenza è rafforzato da un altro fenomeno tipico di questa età: l adolescente tende a sfuggire il controllo medico, nega i sintomi, è insofferente all attenzione dei genitori 7. Un ruolo non marginale, in questa vicenda, è ricoperto dal fumo di tabacco. L adolescente asmatico non fuma meno del suo coetaneo sano 8 e, inoltre, spesso fuma di nascosto. In questo caso difficilmente ammetterà problemi respiratori. Dal canto loro, i genitori fumatori non amano che si parli di tosse in casa, temendo di essere messi sotto accusa (dai medici o, casomai dal coniuge non fumatore) e volentieri si accontentano delle dichiarazioni rassicuranti dei figli. Insomma è possibile che venga a crearsi una paradossale alleanza genitori-figli tesa ad ignorare o sottovalutare i sintomi respiratori di questi ultimi. La gravità della questione è sottolineata dal dato allarmante delle morti per asma. In uno studio australiano, la maggior frequenza di near-fatal asthma è stata trovata nel gruppo anni e il fenomeno era per lo più dovuto alla inconsapevolezza dei genitori e alla mancata diagnosi. Le crisi di asma severo sono un forte elemento predittivo di futura morte per asma, ben il 10% dei soggetti con near-fatal asthma, è poi deceduto per asma nei due anni successivi 9. Viceversa, in altre circostanze è possibile che accada esattamente il contrario. Per motivi legati a conflitti psicologici familiari, l adolescente può esagerare le manifestazioni cliniche, inducendo una falsa diagnosi di asma e di conseguenza un allarme familiare e di conseguenza una inadeguata medicalizzazione. È questo il caso della tosse psicogena, della sindrome da iperventilazione, delle crisi di panico, mimi tipici dell asma bronchiale 10. Fattori di rischio Fig. 1. Lo studio di Oswald et al. 5 mostra come i soggetti con asma severo a 7-10 anni presentino una riduzione delle capacità respiratorie (FEV1) da adulti. I maggiori fattori di rischio per la persistenza dell asma nel periodo post-puberale sono l obesità, la precocità dello sviluppo sessuale, la sinusite e l atopia 11 (Tab. III). L adolescente obeso ha un rischio triplo, rispetto al non obeso, di continuare ad essere asmatico. È difficile affermare con assoluta certezza un rapporto causa-effetto. Si potrebbe, infatti, argomentare che l asmatico più difficilmente si impegna nell esercizio fisico e che lo stato di sovrappeso sia la conseguenza di una vita sedentaria. In altre parole l asmatico ingrassa perché non ce la fa a muoversi adeguatamente. Alcuni elementi, tuttavia, contribuiscono a far con- 32

3 Tab. III. In tabella sono mostrati i parametri identificati come maggiori fattori di rischio per la persistenza di asma in una coorte di bambini asmatici (da Guerra et al., mod. 11 ). Modello di regressione logistica per la previsione della persistenza di asma nel periodo post-puberale in soggetti con asma pre-puberale OR (95% CI) P Value Sesso femminile 1,03 (0,46-2,30) 0,946 Età esordio pubertà 0,64 (0,44-0,93) 0,010 Wheezing pre-puberale 5,33 (1,88-15,1) 0,002 Obesità 8,93 (1,70-46,8) 0,010 Skin test positivo per Alternaria 4,17 (1,34-13,0) 0,014 siderare l obesità come un fattore aggravante l asma, piuttosto che una sua conseguenza: la tendenza all aumento di peso si è vista essere maggiore nei ragazzi con asma sporadico rispetto a quelli con asma frequente. Inoltre il dimagrimento migliora l asma, almeno nell adulto. L obesità peraltro, predispone ad una pubertà anticipata 12. Se è vero che i dati si intrecciano, resta vero che la precocità dello sviluppo sessuale rappresenta un parametro di rischio indipendente, più spiccato nel sesso femminile. Il ruolo della pubertà nella malattia asmatica, non ancora chiarito, è probabilmente da ascrivere alle fluttuazioni ormonali. È noto che i cicli mestruali 13 e la gravidanza 14, a loro volta, influenzano il decorso dell asma. È allo studio il possibile ruolo della leptina, coinvolta nella maturazione sessuale e al tempo stesso ligando di recettori specifici presenti sulla mucosa dell apparato respiratorio 15. La sinusite è un fattore predittivo di persistenza di asma nell adolescenza 8, ed è stata associata ad asma grave 16. Il trattamento della sinusite, quando presente, migliora il decorso dell asma. Per quanto riguarda la cutipositività al prick test, più che l atopia tout-court sembra rilevante il pattern di sensibilizzazione. Nello studio di Guerra e Martinez, condotto a Tucson, era significativa l associazione con la positività per Alternaria 8, mentre in uno studio simile, condotto in Australia, l associazione era con dermatofagoidi e pelo di gatto 1. È presumibile che per ogni zona geografica valga un pattern specifico. L asma dell adolescente spesso non è riconosciuta Tra i 12 e i 15 anni circa il 30% degli asmatici rischia di non ricevere una diagnosi corretta e di conseguenza di non essere adeguatamente trattato 17. La sottostima dell asma è una questione tipica nell adolescenza resa più complicata dall assenza di una definizione condivisa di asma non diagnosticato. Una definizione proposta dal gruppo danese di Siersted identifica quei soggetti in cui non sia stata posta una diagnosi di asma da parte di un medico e che però presentano sintomi asmatici quali tosse, wheezing e difficoltà respiratoria, associati ad almeno un test positivo tra l ipervariabilità del PEF, la riduzione del rapporto FVC/FEV1 e l iperreattività aspecifica valutata o mediante sforzo fisico al treadmill o mediante il test alla metacolina. I fattori significativamente correlati alla probabilità di mancare la diagnosi sono: 1) le gravi difficoltà familiari, situazione a sua volta associata a diverse tipologie familiari: immigrati, genitori disoccupati, basso livello scolastico, ragazzi affidati esclusivamente al padre; 2) un elevato indice di massa corporea; 3) il fumo passivo; 4) la scarsa attività fisica; 5) l assenza di rinite allergica (valutata attraverso la classica presentazione con starnuti, prurito, rinorrea) (Tab. IV). Da notare che mentre nell infanzia l asma associata all atopia è prevalente nel sesso maschile, questa differenza si attenua con l età fino ad annullarsi o addirittura di invertirsi nell adolescenza. I motivi dell incremento di asma tra le ragazze sembrano essere diversi. Le ragazze sono meno propense all attività fisica, tendono ad aumentare di peso più facilmente, lo sviluppo puberale nelle femmine precede di un paio di anni quello dei maschi e infine mostrano una maggiore associazione con le problematiche familiari. Il sesso femminile è quindi particolarmente svantaggiato. Mentre da un lato la prevalenza e l incidenza aumentano nel periodo peri- e post-puberale, parallelamente si riduce la probabilità di una diagnosi corretta. Infatti, tra gli adolescenti con asma non diagnosticato le femmine rappresentano il 68%, mentre rappresentano solo il 30% di quelli con asma diagnosticato. 33

4 Tab. IV. La tabella mostra le correlazioni tra asma non diagnosticata e criteri di rischio. Si nota una forte correlazione diretta con fumo passivo, obesità e famiglie problematiche, mentre esiste una correlazione inversa con attività fisica e sintomi evidenti di rinite allergica (da Siersted et al., mod. 17 ). Associazione di fattori di rischio indipendenti con asma non diagnosticata verso asma con diagnosi clinica Fattori di rischio e categorie n. soggetti OR (95% CI) c2 (df = 1) Body mass index 59 3,01 (1,16-7,83) 5,12 0,02 Problemi familiari (seri vs. banali) (2,22- ) 4,94 0,03 Fumo passivo (per ore/giorno) 59 2,39 (1,16-4,92) 5,59 0,02 Attività fisica (per ore/settimana) 59 0,60 (0,41-0,87) 7,24 0,01 Rinite attiva (presente vs. assente) 59 0,005 (0,00-0,34) 5,99 0,01 p Il problema del controllo Come sa bene chiunque si occupi di asma bronchiale, la sfida non consiste tanto nel porre una diagnosi corretta e tempestiva, che pure abbiamo visto quanto può essere arduo, quanto nell ottenere al più presto un buon controllo dell asma, e che questo controllo sia duraturo. Il buon controllo dell asma è un traguardo che deve vedere impegnati insieme, e collaboranti, il paziente, la sua famiglia e il medico. Si consegue gradualmente, per ottimizzazioni successive. Il regime terapeutico cui l asmatico è sottoposto va verificato con regolarità e modulato sul singolo paziente, in base al variare dell età, delle stagioni, della maturazione sessuale, del livello socio-economico della famiglia. La valutazione del controllo dell asma si basa su diversi parametri. In realtà non vi è un accordo universale su cosa voglia dire esattamente buon controllo. Gli outcome utilizzati dai trial clinici spaziano dai giorni liberi da malattia allo score quotidiano dei sintomi, dalla qualità del sonno alla capacità di sforzo fisico, dalla variabilità del PEF ai parametri spirometrici più raffinati, dall uso dei broncodilatatori short-acting alla frequenza delle visite d emergenza, non programmate, all uso degli steroidi sistemici. È ben raro che si trovi una tendenza positiva coerente di tutti questi parametri e i vari gruppi di ricerca sottolineano di volta in volta l uno o l altro parametro a seconda degli outcomes che si erano prefissati. Di recente è stato validato un agile strumento per la valutazione del controllo dell asma 18. Si tratta di un questionario articolato su 5 domande, ciascuna della quali prevede una risposta a punteggio che varia da 1 (controllo pessimo) a 5 (controllo ottimale). Un punteggio di 25 configura il buon controllo. Un punteggio inferiore a 20 definisce un cattivo controllo. Il test, chiamato Asthma Control Test (ACT) è utilizzabile per pazienti di età non inferiore ai 12 anni e si conclude in meno di 5 minuti 19 (Fig. 2). Per un approfondimento sull ACT si rimanda al lavoro di Triggiani e Senna sulla Rivista Italiana di Allergologia e Immunologia Clinica 20. Vale la pena di ricordare che è già validato negli USA, e di prossima validazione nell Unione Europea, un ACT per la pediatria, già disponibile su sito ufficiale dell American Thoracic Society. Nella versione pediatrica, il test consta di 5 domande a risposte multiple (praticamente le stesse dell ACT adulti) con un aiuto rappresentato da piccole immagini di facile comprensione più due domande rivolte ai genitori. Cosa fare Abbiamo cercato di dimostrare quanto il problema dell asma nell età dell adolescenza abbia delle peculiarità che lo caratterizzano in maniera specifica. Il perverso abbinamento di una persistenza dell asma nel periodo post-puberale col rischio di sottostimare il problema, cui si aggiungono le difficoltà nel seguire i pazienti in questa difficile fase della loro vita, fanno dell adolescente un paziente particolarmente difficile, come si diceva al principio. I fattori di rischio, come abbiamo visto, sono fortemente influenzati dalle condizioni sociali in cui si opera. Il contesto socio-culturale gioca un ruolo decisivo nel rapporto adolescente-famiglia-medico. Allo scopo di ottenere dei dati affidabili sul controllo clinico dell asma, relativi alla Regione Campania è stato varato uno studio osservazionale tra gli studenti delle scuole medie-superiori di età compresa tra i 14 e i 18 anni. Lo studio, denominato Studio Campano per l Adolescente Libero dall Asma, nasce da un protocollo d intesa tra l Assessorato alla Salute e l Ufficio Scolastico Regionale della Regione Campania. Sotto la guida di un board scientifico, coordinato dal responsabile dello Studio, 34

5 Fig. 2. Asma Control Test, versione italiana, validata dai 12 anni in su. in ogni scuola, docenti referenti, indicati dal responsabile della scuola, somministreranno l ACT a tutti gli studenti. Lo studio prevede altri 2 questionari. Il primo indaga sulle condizioni sociali e ambientali della famiglia e sui dati personali del soggetto. Il secondo questionario identifica, i probabili asmatici (questionario asthma ever ). I questionari sono anonimi. La valutazione statistica dei dati è affidata al centro epidemiologico dell ASL Napoli 1. Lo studio è in corso e i primi dati sono attesi per l inverno prossimo. Conclusioni Un paziente seguito per asma bronchiale durante l infanzia va attentamente valutato nel periodo perie post-puberale per l elevata probabilità di una persistenza della patologia anche nell età adolescenziale. Particolare attenzione va spesa in caso di obesità, di sviluppo sessuale precoce, di atopia. L adolescente in cui si ponga il sospetto di asma deve essere sottoposto a indagini diagnostiche anche in assenza di una storia precedente di asma per la possibilità di un asma non diagnosticato. Nel lavoro ambulatoriale il medico, pediatra o generico che sia, deve tenere presenti tutti gli elementi che fanno dell adolescente un paziente con un basso prevedibile livello di aderenza alla terapia e al follow-up. Bibliografia 1 Sears MR, Greene JM, Willan AR, Wiecek EM, Taylor DR, Flannery EM, et al. A longitudinal, population-based, co- 35

6 hort study of childhood asthma followed to adulthood. N Engl J Med 2003;349: Strachan DP, Butland BK, Anderson HR. Incidence and prognosis of asthma and wheezing illness from early childhood to age 33 in a National British coort. BMJ 1996;312: Oswald H, Phelan PD, Lanigan A, Hibbert M, Bowes G, Olinsky A. Outcome of childhood asthma in mid-adult life. BMJ 1994;309: Martinez F. Development of wheezing disorders and asthma in preschool children. Pediatrics 2002;109: Oswald H, Phelan PD, Lanigan A, Hibbert M, Carlin JB, Bowes G, et al. Childhood asthma and lung function in mid-adult life. Pediatr Pulmonol 1997;23: Galassi C, De Sario M, Annibale Biggeri A, Bisanti L, Chellini E, Ciccone G, et al. Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: Pediatrics 2006;117: Ziv A, Boulet JR, Slap JB. Utilization of physician by adolescents in United States. Pediatrics 1999;104: Tyc VL, Throckmorton-Belzer L. Smoking rates and the state of smoking interventions for children and adolescents with chronic illness. Pediatrics 2006;118: Martin AJ, Campbell DA, Gluyas PA, Coates JR, Ruffin RE, Roder DM, et al. Characteristics of near-fatal asthma in childhood. Pediatr Pulmonol 1995;20: De Benedictis FM, Ferrante AL. Asthma, the adolescent, the paediatrician: from challenge to alliance. The Italian Journal of Pediatrics 2005;31: Guerra S, Wright AL, Morgan WJ, Sherrill DL, Holberg CJ, Martinez FD. Persistence of asthma symptoms during adolescence. AJRCCM 2004;170: Cooper C, Kuh D, Egger P, Wadsworth M, Barker D. Childhood growth and age at menarch. Br J Obstet Gynaecol 1996;103: Haggerty CL, Ness RB, Kelsey S, Waterer GW. The impact of estrogen and progesterone on asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;90: Schatz M. Interrelationships between asthma and pregnancy: a literature review. J Allergy Clin Immunol 1999;103:S Tsuchiya T, Shimizu H, Horie T, Mori M. Expression of leptin receptor in lung: leptin as a growth factor. Eur J Pharmacol 1999;365: Bresciani M, Paradis L, Des Roches A, Vernhet H, Vachier I, Godard P, et al. Rhinosinusitis in severe asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;107: Siersted HC, Boldsen J, Hansen HS, Mostgaard G, Hyldebrandt N. Population based study of risk factors for underdiagnosis of asthma in adolescence. Odense schoolchild study. BMJ 1998;316: Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus P, et al. Development of the Asthma Control Test. A survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol 2004;113: Schatz M, Zeiger RS, Drane A, Harden K, Cibildak A, Oosterman JE, et al. Asthma Control Test: reliability, validity, and responsiveness in patients not previously followed by asthma specialists. J Allergy Clin Immunol 2006;117: Triggiani M, Senna G. Asthma Control Test. Uno strumento per il monitoraggio del livello di controllo e per l ottimizzazione della terapia. J Allergy Clin Immunol 2006;16: Firenze, Il bugnato di Palazzo Strozzi - Paolo Parigi 36

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