Asma grave e comorbilità: moderni approcci terapeutici Agnese Posca

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1 Asma grave e comorbilità: moderni approcci terapeutici Agnese Posca

2 Asma grave: i numeri L asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree che affetta più di 300 milioni di individui nel mondo L asma severo colpisce dal 5% al 10% dei casi, e rappresenta il gruppo che richiede nuovi approcci terapeutici La morbilità e la mortalità correlate all asma sono inaccettabilmente elevate

3 Asma, malattia sociale In media in una classe di 30 alunni 3 probabilmente sono affetti da asma L asma, sia a substrato allergico che non allergico, rappresenta per la sua prevalenza e gravità un problema non solo sanitario ma anche sociale: impone terapie continuative e controlli periodici con elevati costi sociali, economici ed umani

4 L asma severo non risponde a terapie convenzionali, come alte dosi di corticosteroidi inalatori associati a longacting β 2 agonisti (LABA) e può essere associata a grave morbidità e mortalità, come ad incremento di assistenza e di costi economici Asma grave

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6 Asma grave In summary, asthma is a eterogeneous disease with different clinical phenotypes that influence the variability of patient responses to therapy. New therapeutic tools have been suggested but the most important consideration in asthma treatment is the therapeutic responses of each patient, as asthma therapy should always be individualised Mathias Kopp (EAACI Newsletter September 2008)

7 Asma grave: WHOs definizione Uncontrolled asthma can result in risk of frequent severe exacerbations (or death) and/or adverse reactions to medications and/or chronic morbidity (including impaired lung function or reduced lung growth in children) - World Health Organization 2010

8 Asma grave: WHOs classificazione WHOs classification of severe asthma includes three groups, each carrying different public health messages and challenges: (1)Untreated severe asthma (2)Difficult-to-treat severe asthma (3)Treatment-resistant severe asthma World Health Organization 2010

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11 Asma grave: le comorbilità / le iatrogenicità Gli effetti collaterali dei corticosteroidi: infezioni da Candida,infiammazione dei seni nasali, disfonia e faringite, ipertensione, iperglicemia, demineralizzazione ossea, cataratta, glaucoma, sensazione di preoccupazione, sonno disturbato, soppressione surrenalica, rallentamento della crescita in bambini e adolescenti, iperattività, sindrome di Cushing, assottigliamento cutaneo Se i corticosteroidi per uso inalatorio sono prescritti ad alte dosi per lunghi periodi si possono verificare effetti sistemici, peraltro minori rispetto all utilizzo orale

12 Particolare attenzione ai pazienti che passano dalla terapia con corticosteroidi attivi per via sistemica a corticosteroidi inalatori: dopo l interruzione della terapia sistemica è necessario un certo numero di mesi per il ripristino della funzionalità dell asse ipofisisurrene soppresso dal trattamento con conseguente insufficienza surrenalica funzionale, una situazione severa che può essere fatale Durante la fase di riduzione della dose di corticosteroide sistemico a favore del trattamento inalatorio, alcuni pazienti presentano sintomi da mancanza di corticosteroidi come dolore articolare e/o muscolare, stanchezza e depressione, pur in presenza di stabilità o anche miglioramento della funzionalità polmonare In relazione alla loro spiccata attività antinfiammatoria ed antidisreattiva, i corticosteroidi trovano elettivo impiego nell ambito del trattamento delle patologie broncopolmonari che riconoscono una marcata componente infiammatoria quali l asma e la BPCO

13 Conseguenze della progressione non controllata dei processi infiammatori bronchiali Infiltrazione di cellule infiammatorie, sfaldamento epiteliale Flogosi acuta Flogosi cronica Liberazione di mediatori da cellule infiammatorie (broncospasmo) Rimodellamento delle vie aeree Ispessimento e irrigidimento della membrana basale nella parete bronchiale, riduzione di reversibilita, > gravità, riacutizzazioni

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15 di Fabio Fioravanti 1-2 OTTOBRE 1991

16 Asma grave: le comorbilità / le iatrogenicità

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18 La richiesta di steroidi surrenalici aumenta durante periodi di stress, che includono traumi, interventi chirurgici, infezioni o un attacco di asma grave: in questo caso è richiesto un breve trattamento supplementare di corticosteroidi sistemici. I pazienti devono conoscere questa situazione e avere a disposizione una dose supplementare di steroidi orali e un tesserino di segnalazione Il passaggio dei pazienti dalla terapia corticosteroidea sistemica al corticosteroide inalatorio può mettere in evidenza condizioni allergiche preesistenti, soppresse dalla terapia corticosteroidea sistemica: in questo caso deve essere praticato un trattamento sintomatico

19 Asma nell anziano Con l incremento della vita media aumentano le malattie della senescenza ed hanno modo di manifestarsi malattie che colpivano raramente gli anziani: tra queste l asma che pur prevalente in età infantile e giovanile non risparmia gli anziani Si osserva sempre più frequentemente la cronicizzazione di un asma preesistente o il ricomparire di manifestazioni asmatiche dell età giovanile ma anche l insorgere di asma ex novo Gli accessi asmatici sono frequentemente a substrato intrinseco, ma possono avere anche una etiopatogenesi allergica-atopica IgE-mediata da sensibilizzazione ad aeroallergeni

20 Asma nell anziano L asma bronchiale deriva da una interazione tra substrato costituzionale ed ambiente ed il vivere più a lungo favorisce l attività dell ambiente nell indurne l insorgenza I fattori asmogeni ambientali slatentizzano il substrato costituzionale che nelle condizioni di vita degli anni passati non avrebbero dato luogo all insorgere di asma nemmeno in tarda età

21 L asma bronchiale nell anziano Modificazioni della morfologia della parete toracica e della funzione polmonare (calcificazioni delle cartilagini costali; artrosi e calcificazione delle articolazioni vertebro-costali; torace a botte; riduzione della pressione di ritorno elastico polmonare per riduzione del numero e dello spessore delle fibre elastiche oltre che per incremento della quota di collageno insolubile). Diminuzione della forza dei muscoli respiratori e ridotta sensibilità de centri del respiro Aspettativa di vita diverse: l anziano spesso è demotivato con minor voglia di curarsi e di migliorare, si associano depressioni reattive per perdita del coniuge, allontanamento dal lavoro, scarsi mezzi economici Sedentarietà con esposizione maggiore ad agenti inquinanti, che hanno effetto favorente l insorgenza di ostruzione bronchiale

22 L asma bronchiale nell anziano Ridotta compliance alla terapia sia per rifiuto di curarsi con regolarità e continuità che per dimenticanza: a volte temono effetti collaterali è utile aiutarli nell interpretazione delle schede annesse alle confezioni dei farmaci Eventuale presenza di altre malattie che non solo complicano l asma ma complicano anche l approccio terapeutico, aumentando il numero di farmaci che il paziente deve assumere Modificazione della cinetica dei farmaci antiasmatici, soprattutto in presenza di malattie concomitanti (epatopatie, nefropatie) per cui occorre adattare i dosaggi

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24 Asma: finalità della terapia nell anziano Ottimizzare la funzione polmonare Consentire un livello di attività fisica tale da non ridurre la qualità della vita del paziente già provato da difficoltà respiratorie Prevenire le esacerbazioni o trattarle in modo adeguato per evitarne l ospedalizzazione Ridurre i rischi di aggravamento di altre patologie coesistenti (osteoporosi, cardiopatie, ipertensione, diabete) Minimizzare gli effetti collaterali dei farmaci

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27 Non trattamento comorbidità Errori terapeutici NON CONTROLLO Scarsa aderenza Scarsa Fenotipizzazione

28 Asma, malattia eterogenea

29 Asma e infanzia Should asthmatic patients laugh? Herxheimer: Lancet,2,1209,1978 Les enfants aussi Gayard,1980 Presse Médicale Les enfants asthmatiques peuvent ils rire? Lelong M., Duprey J., Munch M.L.: Rev.fr. Allergol. 32,140,1992

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31 Controllo dell asma Big Five di personalità: Nevroticismo Estroversione Apertura all esperienza Gradevolezza Scrupolosità

32 Asma e disturbi psicologici Quanto sono frequenti i disturbi psicologici nell asma? L ansia e la depressione sono associate ad uno scarso controllo dell asma? Quanto l ansia e la depressione condizionano il controllo dell asma? La terapia dell ansia e della depressione migliorano il controllo dell asma? E necessario valutare i pazienti asmatici per la coesistenza di una condizione di ansia, di depressione, di panico?

33 L asma e l aderenza Aderenza è il termine usato per descrivere il comportamento del paziente nell assumere correttamente le medicazioni nei tempi corretti, alla giusta dose con la giusta frequenza Un aspetto critico dell aderenza è il coinvolgimento del paziente nelle decisioni e scelte terapeutiche proposte

34 Asma e infezioni virali respiratorie Nel bambino più grande assume un ruolo rilevante l infezione da Rhinovirus che appare essere la causa del 60%circa di tutte le malattie RSV = Virus Respiratori Sinciziali URIs = Infezioni del Tratto Respiratorio Superiore Il 60% dei virus è costituito da virus respiratori

35 Asma e infezioni virali respiratorie La condizione allergica ha un ruolo sfavorevole nel contrastare le infezioni virali - il fenotipo citochinico allergico è di tipo Th 2 caratterizzato dalla sintesi preferenziale di alcune citochine: IL-4, IL5, IL-10 e IL-13 Una precoce esposizione ad agenti infettivi stimola nel bambino il sistema immunitario in modo da ridurre la sensibilizzazione che potrebbe verificarsi in età più tardiva. Verrebbe espansa la polarizzazione in senso Th 1 che quindi sopprimerebbe la risposta Th 2 associata all atopia Le infezioni virali al contrario stimolano prevalentemente una risposta Th 1 in cui prevale il rilascio di IFN e IL-2 che nel soggetto allergico risulta essere deficitaria con conseguente ridotta sintesi di interferone che è fondamentale nel contrastare lo sviluppo virale

36 Asma e microbiota polmonare E stato identificato un tipo di asma severo con sensibilizzazione ai funghi

37 Asma e fumo

38 Asma e alimentazione

39 Asma e obesità Obesità e soprappeso, tra malattia e problema estetico Anche in Italia è allarme rosso Negli ulimi anni l obesità è aumentata di circa venti volte Nessun obeso vive a lungo: gli ultracentenari di solito sono magri Il 25% di bambini e adolescenti obesi ha un genitore obeso o in sovrappeso: la percentuale sale a circa il 34% se entrambi i genitori sono obesi o in sovrappeso Il 7% della spesa sanitaria in Europa è attribuibile alla cura delle conseguenze dell obesità e delle malattie correlate: il costo pro capite per la cura di un obeso durante la vita è superiore del 37% a quello di un individuo con un peso adeguato

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41 Asma e obesità Obesità e soprappeso, tra malattia e problema estetico Anche in Italia è allarme rosso Negli ulimi anni l obesità è aumentata di circa venti volte Nessun obeso vive a lungo: gli ultracentenari di solito sono magri Il 25% di bambini e adolescenti obesi ha un genitore obeso o in sovrappeso: la percentuale sale a circa il 34% se entrambi i genitori sono obesi o in sovrappeso Il 7% della spesa sanitaria in Europa è attribuibile alla cura delle conseguenze dell obesità e delle malattie correlate: il costo pro capite per la cura di un obeso durante la vita è superiore del 37% a quello di un individuo con un peso adeguato

42 Asma e obesità I pazienti obesi presentano un fenotipo specifico di asma con respiro a piccoli volumi polmonari, una minore risposta eosinofilica polmonare ed una ridotta risposta terapeutica, particolarmente ai corticosteroidi inalatori, ma analoga risposta ai non obesi per gli antileucotrieni: probabilmente per un differente tipo di infiammazione o a un difetto dei recettori per i glicocorticoidi Negli obesi l asma correla con coprevalenza di GERD ed OSA

43 Asma e obesità Gli obesi asmatici hanno genericamente un minor controllo dell asma, un maggior tasso di ospedalizzazione ed una minore qualità di vita La perdita di peso consente il miglioramento di almeno un outcome a prescindere da genere, etnia ed abitudine al fumo: ciò è sotteso dal rapporto tra la perdita di peso e gli indici di infiammazione e funzionali polmonari

44 Asma e OSA L OSA influenza la coesistenza di asma e di AHR L OSA è associata ad una condizione infiammatoria delle vie aeree, con neutrofilia bronchiale ed elevati livelli di IL-8: è presumibile che gli effetti proinfiammatori di un disordine influenzino l altro. L IL-6, una citokina proinfiammatoria secreta da T-cellule e dai macrofagi, è incrementata negli obesi e potrebbe avere un ruolo nell OSA e nell asma, in associazione o meno con l obesità. Inoltre la PCR, un reattivo di fase acuta prodotto dal fegato e dagli adipociti e influenzato dai livelli di IL-6 è aumentato nell OSA e fortemente legato all obesità. TNF-α, una citokina di infiammazione, è elevata nell OSA, indipendentemente dal BMI, e potrebbe avere un ruolo nella patogenesi dell asma L OSA può influenzare l asma inducendo GERD I pazienti con difficile controllo dell asma vanno valutati per possibile OSA

45 Asma e Obesità Sarebbe l obesità a precedere lo sviluppo della sintomatologia asmatica: i meccanismi che legano le due malattie non sono chiari. Sembrano essere coinvolti fattori meccanici per accumulo di grasso infiammatorio (aumento di leptina e citochine proinfiammatorie IL6 - IL1 che incrementano la flogosi delle vie aeree) e genetici (legati all espressione dei recettori degli estrogeni e dei β - recettori). Si associa inoltre la ridotta attività fisica: l esercizio aerobico attenua la flogosi bronchiale nell animale. Si riscontra un aumento statisticamente significativo tra prevalenza di asma e wheezing nei bambini obesi

46 Asma e disordini ormonali Dopo la pubertà le donne sono più esposte ad esacerbazioni asmatiche Il menarca precoce si associa a ridotta funzionalità polmonare In fase premestruale si ha peggioramento dell asma nel 40% delle donne In gravidanza si applica la regola dell 1/3 La menopausa può coincidere con la comparsa di asma L ipertiroidismo si associa con esacerbazioni asmatiche Il diabete si associa ad una ridotta funzionalità polmonare L asma protegge da una condizione di prediabete il sesso maschile

47 Asma e rinite allergica: patofisiologia Infiammazione nasale Iperresponsività bronchiale Teoria dell adesione dei Rhinovirus: ICAM-1 indotto dall allergene funge da recettore per l infezione da Rhinovirus potando a infezione ed esacerbazione di asma La respirazione orale per l ostruzione nasale comporta broncospasmo per inalazione di aria non termoregolata L aspirazione polmonare di secrezioni nasali trasferisce mediatori di flogosi

48 Asma e reflusso gastroesofageo I pazienti asmatici hanno un maggior rischio di sintomi da GERD rispetto la popolazione generale; i pazienti con GERD hanno un più alto rischio di concomitante asma La prevalenza di un ph esofageo anormale è comunque altamente variabile tra il 12-85% dei pazienti asmatici mentre i sintomi da GERD sono riportati nrl 50-80% degli asmatici Una elevata percentuale di asmatici hanno un GERD silente e non ne avvertono i classici sintomi

49 Can a doctor help me?

50 1956: first metered dose inhaler Asthma management: revolution or evolution? by Professor Tim Clark 1972: first inhaled corticosteroid 1995: GINA guidelines published We did not anticipate the enthusiasm that we could encounter in all parts of the world. People have taken on board these guidelines and applied them locally We are observing the effects decreases in morbidity and mortality which we really had not expected to see in such a short time Professor Romain Pauwels former Chair GINA, 1999

51 In 1995, the Global Initiative fo Asthma (GINA) guidelines stated that the aim of asthma management should be control of the disease, and they identified a composite of parameters against which to assess whether control is being achieved Aiming for TOTAL CONTROL The goals of GOAL Well-Controlled asthma Total Control of asthma In 2000, a major trial called Gaining Optimal Asthma control (GOAL) got underway to test whether goals of the GINA/NIH guidelines were achievable

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54 Controllo dell asma Il controllo può essere ottenuto mediante l educazione del paziente, l allontanamento dei triggers ambientali, la farmacoterapia individualizzata, il regolare follow-up Il controllo dell asma è il goal fondamentale della terapia: minimi o nessun sintomo, sonno normale, nessuna limitazione delle attività di vita e funzione polmonare normale

55 Asma grave: la terapia corrente In accordo con le Linee Guida Gina la terapia dell asma grave consiste in alte dosi di corticosteroidi inalatori associati a LABAs, corticosteroidi orali,antagonisti dei Leucotrieni o Anticorpi Monoclonali anti- IgE

56 Asma grave: i farmaci biologici Molti targets per il trattamento sono stati identificati e molti farmaci sono in fase di studio. La gran parte di queste molecole sono in avanzata fase di ricerca al fine di trovare collocazione nell arsenale terapeutico

57 Asma grave: i farmaci biologici Anti-IgE: omalizumab è l unico agente biologico validato per il trattamento dell asma: è un anticorpo monoclonale ricombinante che si lega con le IgE circolanti con conseguente riduzione nel rilascio di mediatori della reazione allergica

58 Asma grave: i farmaci biologici Anti interleukin-5 (IL-5): mepolizumab IL-5 è centrale alla biologia degli eosinofili ed aumenta in alcuni pazienti con asma; agisce primariamente nel sangue periferico e in minor misura nelle vie aeree. La terapia con anti-il-5 potrebbe essere di beneficio solo in sottogruppi di pazienti asmatici con severa malattia eosinofilica

59 Asma grave: i farmaci biologici Inibitori del tumor necrosis factor: golimumab e etanercept avrebbero la possibilità di ridurre la frequenza delle riacutizzazioni ma nessuna influenza sulla funzionalità polmonare in sottogruppi di adulti co asma severo

60 Asma grave: i farmaci biologici Inibitori dell IL-2: daclizumab è un anticorpo monoclonale contro la catena IL-2R dei linfociti attivati con inibizione della produzione di citokine proinfiammatorie

61 Asma grave: i farmaci biologici Inibitori dell IL-4 e IL-13: altrakincept e pitrakinra il loro studio è in fase sperimentale e il loro utilizzo nell asma grave dovrebbe emergere nei prossimi anni: vari trials indicano la loro efficacia nel ridurre l iperreattività bronchiale

62 Asma grave: i farmaci biologici Inibizione delle chemokine le eotaxine epiteliali-2 e 3 sono aumentate nell asma e nell asma severo ed hanno effetto chemotattico sugli eosinofili, poiché molte citokine sono coinvolte nell asma, i farmaci che ne inibiscono la sintesi sono utili nella terapia dell asma

63 Asma grave: terapia non farmacologica La termoplastica bronchiale è una nuova procedura terapeutica per il controllo dell asma da moderato a severo mediante la riduzione della massa del muscolo liscio bronchiale: questa procedura riduce la frequenza delle esacerbazioni e migliora il controllo dell asma così che la funzione polmonare resta stabile per un periodo superiore ai 5 anni. Pertanto questa tecnica potrebbe essere una opzione per pazienti non responding alle usuali terapie. Comunque ulteriori studi sono necessari per definire accuratamente il fenotipo dei responders positivi, la durabilità dell effetto e la safety nel lungo termine

64 Asma grave: i bisogni non soddisfatti Benchè i pazienti con asma severo rappresentino dal 5% al 10% di tutti gli asmatici essi hanno le maggiori necessità terapeutiche non soddisfatte e richiedono nuovi approcci terapeutici La identificazione di terapie innovative ed efficaci e la delineazione di subfenotipi è di rilevante importanza Fattori genotipici e fenotipici sono importanti per guidare la scelta di intervento in ogni paziente con asma severo La fenotipizzazione del paziente con asma severo è essenziale per assicurare che il giusto trattamento sia riservato al giusto paziente consentendo un miglior controllo dell asma e una migliore qualità di vita

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