sottoscritt nat a il e residente in Provincia, alla Via\piazza n.

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1 Al Dirigente Scolastico Istituto professionale Rainulfo Drengot Via Nobel,1 Aversa (CE) Oggetto: Richiesta partecipazione al modulo formativo Professionalità mediterranea Obiettivo C - Migliorare i livelli di conoscenza e competenza dei giovani - Azione 5 Tirocini e stage in Italia e nei Paesi Europei Progetto C-5-FSEPAC_POR_CAMPANIA_ sottoscritt nat a il e residente in Provincia, alla Via\piazza n. Tel C H I E D E di partecipare alle attività del modulo formativo Professionalità mediterranea nell ambito del progetto di cui all obiettivo C - Migliorare i livelli di conoscenza e competenza dei giovani - Azione 5 Tirocini e stage in Italia e nei Paesi Europei (codice autorizzazione C-5-FSEPAC_POR_CAMPANIA_ ). A tal fine dichiara: o di essere informato/a sui contenuti e sugli obiettivi del corso in oggetto; o di essere informato/a che l attività didattica finalizzata a fornire informazioni circa l organizzazione dell azienda, la qualità, la normativa sulla sicurezza, la tutela della salute e dell ambiente (10 ore) si svolgerà presso questo istituto; o di essere informato/a che l attività di tirocinio formativo della durata di 160 ore si svolgerà presso aziende, accuratamente selezionate, ubicate e operanti all interno del territorio regionale; o di essere informato/a che la durata del soggiorno è fissata in 4 settimane e che esso si svolgerà, presumibilmente, in un periodo di tempo che va dal 1 Giugno 2015 al 28 Giugno 2015; voti compresa tra i 9,1 e i 10 decimi nelle discipline di settore. Per discipline di

2 settore si intendono le seguenti discipline: Laboratorio di servizi enogastronomici - settore cucina, Laboratorio di servizi enogastronomici - settore sala e vendita, Diritto e tecniche amministrative della struttura ricettiva e Scienza e cultura voti compresa tra i 8 e i 9 decimi nelle discipline di settore. Per discipline di settore si intendono le seguenti discipline: Laboratorio di servizi enogastronomici - settore cucina, Laboratorio di servizi enogastronomici - settore sala e vendita, Diritto e tecniche amministrative della struttura ricettiva e Scienza e cultura voti compresa tra i 6 e i 7,9 decimi nelle discipline di settore. Per discipline di settore si intendono le seguenti discipline: Laboratorio di servizi enogastronomici - settore cucina, Laboratorio di servizi enogastronomici - settore sala e vendita, Diritto e tecniche amministrative della struttura ricettiva e Scienza e cultura o di aver conseguito, nello scrutinio finale dell anno scolastico 2013/2014, la seguente media ; o di aver conseguito nello scrutinio finale dell anno scolastico 2013/2014 il voto in condotta di / decimi; o di essere a conoscenza che l'accettazione della presente domanda è subordinata all'effettuazione dell intervento e al superamento di test preselettivi, e della prova tecnico-pratica con un punteggio rispettivamente pari o superiore a 20 e 6. Aversa, / / In fede Allegati: Autorizzazione genitori Certificato ISEE relativo all anno 2013

3 SCHEDA ALLIEVO ISTITUTO PROFESSIONALE RAINULFO FRENGOT Codice meccanografico CERH Codice progetto C-5-FSEPAC_POR_CAMPANIA_ Modulo Professionalità mediterranea Anno scolastico 2014/2015 DATI ALLIEVO Cognome Nome Sesso F_ M - Luogo di nascita - Data di Nascita Età (anni compiuti) - Codice Fiscale Luogo di residenza (Via/Piazza) (c.a.p.) (Numero Civico) - Telefono Cellulare - Domicilio se diverso dal luogo di residenza (Via/Piazza) (c.a.p.) (Numero Civico) - Telefono - Diversamente abile SI NO Cittadinanza: Italiana Anno di corso: Unione Europea Paese extracomunitario Apolide (Specificare) (Specificare) (Specificare)

4 Articolazione: Articolazione: III IV Enogastronomia Servizi di sala e di vendita Certificazioni possedute: Titolo studio dei genitori Qualifica tramite apprendistato Qualifica professionale (corsi promossi dalle Regioni) Qualifica professionale post-diploma (corsi promossi dalle regioni) Certificato di specializzazione tecnica superiore (IFTS) Master post-laurea di base (triennale) Corsi di Perfezionamento post Laurea Master I livello Master II livello Master post-laurea di base (superiore a quattro anni) Altro Certificazione linguistica in lingua Inglese livello A Certificazione linguistica in lingua Inglese livello B Certificazione linguistica in lingua Inglese livello C Certificazione linguistica in lingua francese livello A Certificazione linguistica in lingua francese livello B Certificazione linguistica in lingua francese livello C Certificazione linguistica in lingua tedesca livello A Certificazione linguistica in lingua tedesca livello B Certificazione linguistica in lingua tedesca livello C Certificazione linguistica in lingua spagnola livello A Certificazione linguistica in lingua spagnola livello B Certificazione linguistica in lingua spagnola livello C Certificazione linguistiche in altra altra lingua europea Certificazione linguistiche in altra altra lingua extra europea Certificazione informatica padre madre Diploma di maturità Diploma di qualifica Dottorato di ricerca Laurea II Livello Laurea I Livello Laurea Magistrale Laurea vecchio ordinamento Licenza elementare Licenza Media Nessun titolo Superamento del biennio superiore Superamento esami di stato

5 Condizione professionale dei genitori padre madre Casalingo Disoccupato Imprenditore/libero professionista In cassa integrazione In cerca di nuova occupazione da 12/23 mesi In cerca di nuova occupazione da 6/11 mesi In cerca di nuova occupazione da meno di 6 mesi In cerca di nuova occupazione da oltre 24 mesi In cerca di prima occupazione da 12/23 mesi In cerca di prima occupazione da 6/11 mesi In cerca di prima occupazione da meno di 6 mesi In cerca di prima occupazione da oltre 24 mesi In mobilità Lavoratore autonomo Occupato alle dipendenze private con contratto a tempo determinato/progetto Occupato alle dipendenze private con contratto a tempo indeterminato Occupato alle dipendenze pubbliche con contratto a tempo determinato/progetto Occupato alle dipendenze pubbliche con contratto a tempo indeterminato Pensionato/a Studente Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione ai sensi del D.L.gs 196/2003 e successive modificazioni e integrazioni Data Firma Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere informato che l attività di formazione, è stata selezionata nel quadro del Programma Operativo Nazionale Competenze per lo Sviluppo 2007IT051PO007 e che il finanziamento è coperto da una quota comunitaria a carico del Fondo Sociale Europeo (FSE), da una quota nazionale a carico dell Ispettorato generale per i Rapporti Finanziari con l Unione Europea (IGRUE) e da una quota a carico della Regione Campania. Data Firma