Diagnosi istopatologica

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1 Come ottenere una buona diagnosi anatomo-patologica? Carcinoma mammario: cosa puó fare l anatomo-patologo? L. Mazzucchelli Istituto cantonale di patologia, Locarno Corso ESO I tumori femminili. Lugano 10 ottobre 2007 Fornire tutte le informazioni cliniche e radiologiche rilevanti all anatomo-patologo Assicurarsi che i prelievi vengano fissati correttamente e trasportati in maniera adeguata all anatomia-patologica Risolvere problemi di tipo strutturale (ad es. insufficenze tecniche in radiologia, medicina nucleare oppure in anatomia-patologica) Seguire procedure di accreditamento Instaurare un clima di lavoro collegiale e interdisciplinare Collaborare con un anatomo-patologo dedicato Diagnosi istopatologica La piú parte delle diagnosi viene effettuata su sezioni istologiche colorate con Eosina- Ematossilinia L immunoistochimica puó essere estremamente utile o addirittura essenziale Applicazioni dell immunoistochimica nella patologia mammaria Diagnostica (ad esempio istotipo del tumore, lesione benigna versus carcinoma) Analisi con importante valore predittivo o prognostico (ad esempio recettori ormonali, c-erbb2) Ricerca di tumore primitivo in caso di malattia metastatizzante Stadiazione (ad esempio linfonodo sentinella) Svantaggi dell immunoistochimica Richiede tempo, risorse umane e finanziarie Numerosi anticorpi con sensitività e specificità differente Risultato dipende da fattori preanalitici Interpretazione soggettiva Marcatori mioepiteliali e di proteine della membrana basale Citocheratine E-caderina Diagnostica Permettono di caratterizzare lesioni che simulano un carcinoma invasivo Permettono di caratterizzare carcinomi invasivi che simulano un lesione in situ/benigna Permettono di derimere tra lesioni benigne e precancerosi, ad esempio UDH vs. ADH Caratterizzano particolari istotipi Ricerca di tumore primitivo Permette di derimere tra carcinoma duttale e lobulare 1

2 Marcatori mioepiteliali Adenosi sclerosante Anticorpi per Sensitività Specificità Proteina S-100 Buona Pessima Actina Buona Scarsa Actina muscolatura liscia Buona Molto buona p63 Ottima Molto buona Calponina Ottima Molto buona CD10 Buona Pessima p63 Carcinoma duttale IDEALE Il carcinoma invasivo è caratterizzato dall assenza di membrana basale e cellule mioepiteliali Lesioni benigne ed in situ sono caratterizzate dalla presenza di membrana basale e cellule mioepiteliali Attenzione REALE Alcuni tipi di carcinoma invasivo esprimono proteine della membrana basale Lesioni benigne oppure in situ possono mostrare perdita totale o parziale di cellule mioepiteliali (motivi tecinici, biologici o entità particolari) p63 Citocheratine CK 5/8/18 Epitelio ghiandolare (luminale) intermedio CK 8/18 Epitelio ghiandolare (luminale) Pancitocheratine (MNF116, AE1/AE3) CK 7 e CK 20 CK 5/6 CK 8 (CAM5.2) CK 34betaE12 (CK 1/10/5/14) Ricerca di micrometastasi in linfonodo sentinella Carcinoma metaplastico Ricerca di tumore primitivo Utilie nella diagnosi differenziale tra UDH e ADH Utile nella valutazione di lesioni papillari Utile per determinare l istotipo di una neoplasia Marcatore mioepiteliale Utile per determinare l istotipo di una neoplasia Utile per determinare l istotipo di una neoplasia CK 5 Cellula progenitrice CK 5/SMA+ Cellula mioepiteliale intermedia Bocker et al. Lab Invest 2002; 82: SMA Cellula mioepiteliale 2

3 UDH versus ADH/DCIS La maggior parte dei carcinomi mammari (90%) origina dalle cellule epiteliali luminali ADH presenta aspetti architetturali simili ad una iperplasia duttale florida e a un carcinoma duttale in situ di basso grado ADH presenta aspetti citologici simili ad un carcinoma duttale in situ di basso grado ma coinvolge solo parzialmente una ghiandola mammaria UDH è in genere una lesione composta da cellule mioepiteliali/basali e luminali ADH e DCIS sono in genere lesioni composte da cellule luminali Iperplasia duttale florida Citocheratina 5/6 UDH ADH CK 5/6 Citocherartina 5/6 DCIS di basso grado Iperplasia dottale semplice DCIS CK5/6 3

4 Pailloma Papilloma atipico DCIS in papilloma DCIS micropapillare Carcinoma papillare non invasivo Carcinoma papillare invasivo Carcinoma micropapillare Lesioni papillari Papilloma atipico CK5/6 Rilevanza clinica - Rischio relativo di sviluppare un carcinoma: UDH 1,5 x ADH 4-5 x DCIS 8-10x - In ADH rischio analogo per le due mammelle - DCIS: lesione maligna preinvasiva, prevalentemente ipsilaterale Iperplasia duttale atipica - trattamento e prognosi In agobiopsia: escissione chirurgica indicata; in diversi studi presenza di carcinoma nell escisso: 20-50%; (Margenthaler JA et al., Am J Surg 2006: 31%) In biopsia con Mammotome 11G: se tutte le calcificazioni sono rimosse solo controlli clinici; sottostima molto rara (Liberman et al., Radiology 1998; Travade A et al., J Radiol 2006 Mar.;Bedei L et al., Breast 2006 Apr) Iperplasia duttale atipica - trattamento e prognosi radicalizzazione chirurgica se sul margine di tumorectomia (trattare come DCIS di basso grado) presenza sul margine di un escisso senza altre lesioni: riescissione non indicata; senza significato per il rischio di sviluppare un carcinoma (Greene T et al., Am J Surg 2006) Lesioni papillari - prognosi Jason TL et al., Am J Surg Pathol 2006: Mayo Clinic : 9155 biopsie escisionali 480 lesioni papillari 78% papilloma singolo benigno 54 con atipia (11%): sviluppo di carcinoma 12/54 (22%) (in media 16 anni di controllo/follow up) Rischio relativo di carcinoma: papilloma singolo 2,04 con atipie 5,11 papilloma multiplo 3,01 con atipie 7,01 4

5 Esiste una progressione da lesioni benigne e carcinomi invasivi? Iperplasia duttale semplice Unità tubulo-lobulare Iperplasia duttale atipica Citocheratine e carcinoma di tipo basal-like Entità descritta nel coso degli ultimi anni Criteri diagnostici non ancora definiti con chiarezza 5-20% dei carcinomi mammari Prognosi infausta (metastasi polmonari e cerebrali) DCIS di basso grado DCIS di alto grado Margini con crescita espansiva Necrosi centrale Cicatrice centrale Infiltrato linfocitico peritumorale Carcinoma invasivo Carcinoma di tipo basal-like Grado 3 Nuclei di taglia grande, nucleoli prominenti, citoplasma non aprezzabile Cellule basaloidi, cellule chiare, cellule fusate o metaplasia squamocellulare Crescita sinciziale ck5/6, ck14, ck17, p63 ER and PR negativi Her-2 negativi EGFR sovraespresso (60%) Immunofenotipo ck5/6 ICP-Locarno Carcinomi della mamella (n = 578) tripli negativi (49) carcinoma basal-like (20) Altri tipi (29) ck5/6 Inv. lobulare, pleomorfo Apocrino Metaplastico Carcinoma, NAS Breast carcinoma with basal differentiation: a proposal for pathology definition based on basal cytokeratin expression. E.a. Rakha et al. Histopathology 2007, 50: Carcinomi di tipo basal-like possono essere definiti in base all espressione di citocheratine basali (CK 5, CK14) Altre caratteristiche morfologiche e immunofenotipiche (ER, EGFR, Her2) inutili per definire questo gruppo di carcinomi Espressione di citocheratine basali è associata a cattiva prognosi e diminuzione della sopravvivenza 5

6 Proposta per una nuova classificazione di carcinomi mammari Luminal A Luminal B Her2+/ER-/PR- Her2+/ER-/PR- Basal-like ER+ e/opr+ /Her2- ER+/PR+/Her2+ ER-/PR-/Her2- Classificazione in base all immunofenotipo 15% 5% 9% 71% 984 pazienti Luminal A Luminal B Her2+/ER- Basal-like Sorile T et al Repeated obsarvation of breast tumor subtypes in indipendent gene expression data sets PNAS 2003, 100:8418 Sorile T et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor Subclasses with clinica implications. PNAS 2001, 98:10869 A. Spitale et al: Breast Cancer subtypes according to immunohistochemical markers. Ticino cancer register Lubijana, 2007 E-Caderina DCIS versus LCIS E-caderina è espressa in tutti i carcinomi di tipo duttale E-caderina non è espressa nella stragrande maggioranza dei carcinomi lobulari E-caderina non è espressa in carcinomi misti duttali-lobulari Esistono carcinomi con espressione inomogenea di E-caderina E-caderina: Molecola di adesione associata tramite un complesso di proteine con beta-catenina In alcuni casi è difficile o impossibile separare un DCIS da LCIS su base istologica Immunoistochimica puó essere utile Acs G. Am J Clin Pathol 2001, 115:85-98 Jacobs TW. Am J Surg Pathol 2002, 25: DCIS versus LCIS Carcinoma lobulare E-caderina 34betaE12 DCIS positivo negativo LCIS negativo positivo E-caderina 6

7 Carcinoma lobulare in situ Carcinoma duttale in situ ed E-Caderina LCIS Nella pratica quotidiana... E-caderina come gold-standard per separare DCIS e LCIS E-caderina come esame complementare per separare DCIS e LCIS ma si consideri anche l aspetto morfologico E-caderina non porta nessun benificio per una diagnosi corretta E-caderina Attenzione DCIS e LCIS sono stati tradizionalmente definiti in base alla morfologia e le nostre conoscenze sull evoluzione clinica di queste lesioni si basa su studi che hanno considerato solo questa definizione Non é chiaro quale sia l evoluzione di lesioni mammarie non invasive oppure invasive definite in base all espressione di E-caderina % Ripartizione morfologica Ticino % istotipi carcinomi invasivi del seno, donne residenti E-Caderina Carcinoma Duttale Carcinoma Lobulare 7

8 Fattori predittivi e prognostici ER/PR Debole fattore prognostico Importante fattore predittivo Valutazione in base ad esami immunoistochimici Tipo di procedura, e metodo di valutazione non standardizzati 1 00 R ec etto ri estro gen i po sitivi e n eg ativi n el te m po Recettori ormonali P o sitiv i N e g a tiv i % 13.2 % Esame non quantitativo ma qualitativo Percentuale di cellule neoplastiche positive ed intensità della reazione dipendono verosimimente da fattori preanalitici Percentuale Distribuzione Percentuale delle cellule che esprimono istochimicamente i Recettori Estrogeni. Ticino, >90 ER/PR Con gli anticorpi disponibile sul mercato, con il miglioramento delle tecniche di immunostochimica e con un po di buon senso le analisi su recettori ormonali causano raramente problemi Con l aumento della sensitivià si tende ad una dicotomia tra negativi e positivi L intensità dell espressione giudicata all immunoistochimica é verosimilmente inutile e arbitraria Immunoistochimica Her-2 Test? FISH Score copie Analisi qualitativa HER-2: Immunoistochimica Vantaggi Svantaggi Score copie Score copie Analisi quantitativa HER-2 Facile da eseguire Veloce Interpretazione veloce al microscopio Correlazione con la morfologia Costa poco Buona correlazione con risposta a Herceptin Nuomerosi anticorpi con sensitività e specificità differente Risultato dipende da fattori preanalitici Interpretazione soggettiva con zona grigia (score 2) 8

9 HER-2: FISH IHC versus FISH Vantaggi Molto specifica Valutazione standardizzata Valore soglia definito Poco influenzata da fattori preanalitici Buona correlazione con risposta a Herceptin Svantaggi Non disponibile in tutti i laboratori Tecnicamente difficile Necessita di tempo Valutazione con microscopio a fluorescenza Poco correlazione con la morfologia Cara Score 0-1 Score 2 Score 3 % con amplificazione Her , JAMA 2004, AJCP ICP n = 2913 n = 2279 n = 243 Score 0: 2,5% (159) 3% 2% Score 1: 12,5% (24) 17% 27% 33,3% (18) 92% 90% 100% (42) Algoritmo per Her-2 Test ICP, Locarno HER-2 amplificato Trastuzumab Alcuni rispondono Alcuni non rispondono PTEN PTEN Perdita di PTEN Trastuzumab Trastuzumab? 9

10 Conclusioni La diagnostica anatomo-patologica di lesioni mammarie si è considerevolmente affinata nel corso degli ultimi anni (definizione istopatologica precisa e riconosciuta da linee guida internazionali, campionamento piú esteso dei pezzi operatori, valutazione dei margini con macrosezioni, immunoistochimica, FISH) La valutazione anatomopatologica richiede piú tempo ed è piú costosa L interpretazione di referti-anatomo-patologici deve essere integrata in un gruppo di lavoro interdisciplinare L utilizzo di nuove tecniche immunoistochimiche va validata con studi clinici retrospettivi e prospettivi 10