La disfunzione delle corde vocali è una sindrome

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1 La disfunzione delle corde vocali JAMES DECKERT, Saint Louis University School of Medicine, St. Louis, Missouri, USA LINDA DECKERT, Special School District of St. Louis County, Town & Country, Missouri, USA La cosiddetta disfunzione delle corde vocali è una sindrome caratterizzata da movimenti inappropriati delle corde vocali, che determinano una parziale ostruzione delle vie aeree. I pazienti si possono presentare al medico lamentando una dispnea che viene spesso erroneamente diagnosticata come asma. La disfunzione delle corde vocali può essere innescata da diversi fattori, come l esercizio fisico, condizioni psicologiche, esposizione ad irritanti per via inalatoria, rino-sinusiti, reflusso gastro-esofageo, alcuni farmaci. La diagnosi differenziale deve comprendere condizioni patologiche come asma, angioedema, tumori o paralisi delle corde vocali. Per la conferma diagnostica possono essere utili esami di funzionalità respiratoria, come la determinazione del diagramma flusso-volume, nonché la laringoscopia mediante laringoscopio flessibile. Il trattamento degli episodi acuti comprende la rassicurazione del paziente, alcune istruzioni riguardanti la respirazione, l utilizzazione di una miscela inspiratoria di elio ed ossigeno (heliox). Le strategie terapeutiche di lungo termine comprendono invece il trattamento dei fattori scatenanti e la logopedia. (Am Fam Physician. ; 8 (): 6-9, 6. Copyright American Academy of Family Physicians). La disfunzione delle corde vocali è una sindrome in cui movimenti abnormi delle corde vocali determinano un ostruzione parziale delle vie aeree e dispnea. Quando un soggetto respira normalmente le corde vocali si allontanano dalla linea mediana durante l inspirazione e si avvicinano solo leggermente alla linea mediana durante l espirazione. Nei pazienti con disfunzione delle corde vocali, d altro canto, le corde vocali si muovono verso la linea mediana durante l inspirazione o l espirazione, determinando livelli diversi di ostruzione delle vie aeree. In letteratura sono presenti diverse definizioni di disfunzione delle corde vocali, come ad esempio disfunzione paradossale delle corde vocali, mobilità paradossale delle pieghe vocali, asma fittizia. Presentazione clinica La disfunzione delle corde vocali è più frequente tra gli uomini rispetto alle donne, ed interessa in particolare soggetti di età compresa tra i ed i anni.,6,7 Alcuni studi hanno tuttavia identificato una disfunzione delle corde vocali anche in soggetti adolescenti ed in bambini di età pari fino a 8 anni. 8 I pazienti presentano tipicamente episodi ricorrenti di dispnea, associati a stridore inspiratorio, tosse, sensazione di soffocamento, sensazione di costrizione alla gola. La presenza di sibili respiratori può indicare un esacerbazione asmatica; nella maggior parte di questi pazienti, d altro canto, viene erroneamente definito sibilo respiratorio quello che in realtà è lo stridore caratteristico della disfunzione delle corde vocali. 9, In uno studio il 9% dei pazienti con disfunzione delle corde vocali aveva ricevuto in precedenza una diagnosi di asma. 8 La maggior parte dei pazienti con disfunzione delle corde vocali presenta sintomi relativamente lievi ed intermittenti; in alcuni pazienti, d altro canto, i sintomi possono essere prolungati e gravi. Il laringospasmo è un sottotipo di disfunzione delle corde vocali, ed è caratterizzato da uno spasmo breve ed involontario delle corde vocali che determina spesso afonia e dispnea acuta. Il laringospasmo è una frequente complicanza dell anestesia. Un altra variante di disfunzione delle corde vocali è costituita dalla cosiddetta disfonia spastica; quando si verifica mentre il paziente sta parlando il movimento abnorme delle corde vocali che caratterizza questa condizione può causare raucedine e difficoltà di vocalizzazione. Diagnosi differenziale Nei pazienti con dispnea e sibili respiratori la prima diagnosi da prendere in considerazione è l asma. Nei pazienti con disfunzione delle corde vocali viene spesso posta una diagnosi errata di asma; una significativa percentuale dei pazienti con disfunzione delle corde vocali, d altro canto, sono affetti anche da asma, e ciò accentua le difficoltà diagnostiche.,8 Per distinguere tra le due condizioni patologiche utili indizi possono derivare dalla raccolta anamnestica. Diversamente dall asma, la disfunzione delle corde vocali determina maggiori difficoltà durante l inspirazione rispetto all espirazione, ed è spesso associata a sensazioni di costrizione alla gola e di soffocamento. Per la diagnosi differenziale sono in genere necessari alcuni esami 9 - settembre - Minuti

2 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di Referenze Una disfunzione delle corde vocali indotta dall esercizio va fortemente sospettata nei pazienti con diagnosi di asma da sforzo che non rispondono in maniera soddisfacente al trattamento standard di tale condizione evidenza bibliografiche C 7, 8 Per la conferma di una diagnosi di disfunzione delle corde vocali sono utili gli esami di funzionalità C, - polmonare, come la determinazione del diagramma flusso-volume Un episodio acuto di disfunzione delle corde vocali può essere risolto con la rassicurazione del C 7 paziente e con alcune istruzioni riguardanti tecniche di respirazione Nei pazienti con disfunzione delle corde vocali indotta dall esercizio un pre-trattamento con ipatropio C 8 per via inalatoria può rappresentare un utile trattamento aggiuntivo A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito diagnostici, come gli esami di funzionalità polmonare e la laringoscopia. Altre condizioni patologiche che vanno comprese nella diagnosi differenziale sono elencate in Tabella. Fattori scatenanti La disfunzione delle corde vocali si può associare ad una serie di fattori scatenanti, anche se non è stato finora possibile identificare un chiaro ed univoco meccanismo fisiopatologico. Esercizio L esercizio è una causa frequente di disfunzione delle corde vocali. La disfunzione delle corde vocali indotta dall esercizio viene spesso erroneamente diagnosticata come asma da sforzo. 8 La presenza di una disfunzione delle corde vocali da esercizio andrebbe sospettata in tutti i pazienti con dispnea da sforzo in cui è stata posta diagnosi di asma da sforzo, in particolare quando i pazienti presentano una scarsa risposta al classico trattamento con broncodilatatori. 7 Condizioni psicologiche Sono state descritte associazioni tra la disfunzione delle corde vocali e diverse condizioni patologiche di carattere psicologico, come ad esempio il disturbo da stress post-traumatico, l ansia, la depressione, gli attacchi di panico. I disturbi associati all ansia appaiono particolarmente frequenti tra gli adolescenti affetti da disfunzione delle corde vocali. Depressione ed ansia possono peraltro essere anche delle conseguenze, e non le cause, di sintomi respiratori persistenti. 6 Tabella. Diagnosi differenziale in pazienti con disfunzione delle corde vocali Anafilassi Angioedema Asma Epiglottite Ipoparatiroidismo Laringomalacia (in pazienti adulti) Laringotracheobronchite (croup) Presenza di un corpo estraneo Stenosi tracheale Paralisi delle corde vocali Tumori o polipi delle corde vocali Esposizione ad irritanti È stato dimostrato che l esposizione ad agenti irritanti presenti nell ambiente può causare sintomi respiratori compatibili con una disfunzione delle corde vocali. Gli irritanti più comuni presenti nell ambiente, in grado di causare una disfunzione delle corde vocali, comprendono ammoniaca, polveri, fumo, fumi da saldatura, sostanze chimiche utilizzate per la pulizia. Alcuni studi hanno descritto una chiara associazione temporale tra l esposizione a questi agenti e l insorgenza dei sintomi. 7 Rino-sinusiti Il cosiddetto post-nasal drip (scolo di muco-pus proveniente dalle fosse nasali e/o dai seni paranasali nel rinofaringe e successivamente nelle vie aeree [NdT]) associato a rino-sinusite sembra correlato ad un aumentata sensibilità delle vie aeree. 8 Un possibile ruolo patogenetico della rino-sinusite è suggerito dall elevata prevalenza di questa condizione descritta nei pazienti con disfunzione delle corde vocali, nonché da descrizioni di casi clinici in cui il trattamento della rino-sinusite ha deter- - settembre - Minuti

3 second) per low (liters F minato la risoluzione dei sintomi da disfunzione delle corde vocali. 7 Malattia da reflusso gastro-esofageo Anche la malattia da reflusso gastro-esofageo è stata implicata come possibile fattore scatenante di una disfunzione delle corde vocali. 9 Secondo alcuni studi la prevalenza del riflusso nei pazienti con disfunzione delle corde vocali sarebbe in effetti elevata. Il trattamento del reflusso d altro canto, risulta efficace solo nel ridurre, in alcuni pazienti, i sintomi associati alla disfunzione delle corde vocali. Farmaci I farmaci neurolettici, ed in particolare le fenotiazine, possono causare una transitoria disfunzione delle corde vocali. In questi pazienti il meccanismo patogenetico sarebbe costituito da una reazione distonica focale, e sarebbe associato a sintomi extrapiramidali, come ad esempio torcicollo. Approcci diagnostici V olume (liters) Figura. Diagramma flusso-volume. A sinistra: flussi inspiratori ed espiratori normali. A destra: flusso espiratorio normale ed appiattimento del tracciato del flusso inspiratorio, compatibile con una diagnosi di disfunzione delle corde vocali. Tabella. Trattamento a breve e a lungo termine di una disfunzione delle corde vocali Trattamento a breve termine Rassicurazione del paziente Educazione del paziente a determinati comportamenti respiratori, comprendenti il panting, la respirazione diaframmatica, la respirazione nasale o attraverso una cannuccia, la respirazione a labbra serrate, l espirazione con sibilo Nei pazienti con disfunzione delle corde vocali grave o persistente occorre prendere in considerazione un ciclo con elio e ossigeno (heliox) Trattamento a lungo termine Evitare noti fattori scatenanti, come fumo, irritanti presenti nell aria, alcuni farmaci Trattamento delle patologie sottostanti, come asma, depressione, malattia da reflusso gastro-esofageo, rino-sinusite Nei pazienti con sintomi indotti dall esercizio prendere in considerazione un ciclo con ipatropio per via inalatoria I pazienti con sintomi che non si risolvono malgrado il trattamento devono essere indirizzati ad un logopedista Nei casi gravi e resistenti al trattamento può essere indicata una tracheotomia a lungo termine Gli esami diagnostici più utili per la conferma di una diagnosi di disfunzione delle corde vocali sono gli esami di funzionalità respiratoria, come il diagramma flusso-volume, e la laringoscopia. Altri esami, come ad esempio la determinazione dei livelli dei gas respiratori nel sangue arterioso, possono essere utili per escludere altre possibilità diagnostiche. Esami di funzionalità respiratoria I pazienti con disfunzione delle corde vocali presentano tipicamente un diagramma flusso-volume con flusso espiratorio normale, mentre il profilo del flusso inspiratorio risulta appiattito (Figura ); questo reperto è compatibile con un ostruzione extratoracica delle vie respiratorie superiori. Il pattern è tipico dei pazienti con disfunzione delle corde vocali sintomatica, ma è riscontrabile anche in alcuni pazienti asintomatici. Nei pazienti con disfunzione delle corde vocali associata ad esercizio può essere utile la determinazione del diagramma flusso volume durante esercizio, nel corso di un test cardiopolmonare. Gli esami di funzionalità respiratoria sono particolarmente utili nel distinguere tra la disfunzione delle corde vocali e l asma: il broncospasmo determina infatti, differentemente dalla disfunzione delle corde vocali, alterazioni del flusso espiratorio. Nei casi in cui la causa eziologica appare incerta, oppure si sospetta una presenza associata di disfunzione delle corde vocali e di asma, utili indicazioni diagnostiche possono essere ottenute con il test di stimolazione con metacolina. Laringoscopia flessibile Nei pazienti con disfunzione delle corde vocali la - settembre - Minuti

4 laringoscopia flessibile viene considerata lo standard diagnostico. L osservazione diretta di movimenti abnormi delle corde vocali verso la linea mediana, durante l inspirazione o l espirazione, conferma la diagnosi. I movimenti abnormi delle corde vocali vengono in effetti descritti nella maggior parte dei pazienti con disfunzione delle corde vocali sintomatica, ed in circa la metà dei pazienti con disfunzione delle corde vocali asintomatica.,6 Nei pazienti asintomatici la sensibilità dell esame può essere aumentata mediante interventi come il panting, la respirazione profonda, la fonazione, l esercizio.,6 Trattamento A breve termine I pazienti con disfunzione delle corde vocali possono presentarsi al medico lamentando dispnea acuta; ciò può avvenire sia a livello ospedaliero sia a livello ambulatoriale. Dopo aver escluso altre possibili cause, la disfunzione delle corde vocali può essere trattata adottando una serie di approcci (Tabella ). Un episodio acuto di disfunzione delle corde vocali è spesso risolvibile con la rassicurazione del paziente e con l educazione a tecniche di respirazione. Secondo alcuni studi se si invita il paziente ad adottare un pattern respiratorio con respiri frequenti e superficiali (panting) è possibile ottenere una risoluzione immediata dei sintomi. 7 Altre manovre respiratorie possono comprendere la respirazione diaframmatica, la respirazione nasale, la respirazione attraverso una cannuccia, la respirazione a labbra serrate, l espirazione con sibilo. Nei pazienti con disfunzione acuta delle corde vocali la somministrazione di una miscela inspiratoria composta di elio e ossigeno (heliox) diminuisce le resistenze delle vie aeree, e può determinare un rapido miglioramento dei sintomi. Un ciclo terapeutico con heliox appare indicato anche grazie al costo relativamente limitato ed ai minimi effetti collaterali; a tale proposito sono tuttavia disponibili solo i dati ottenuti da una serie di casi clinici. 8,9 A lungo termine Il trattamento della disfunzione delle corde vocali cronica (Tabella ) deve iniziare con il trattamento o l eliminazione dei possibili fattori scatenanti, come rino-sinusiti, malattia da reflusso gastro-esofageo, condizioni psicologiche, esposizione a sostanze irritanti presenti nell aria, alcuni farmaci. Il pilastro del trattamento cronico della disfunzione delle corde vocali è tuttavia la logopedia. È stato dimostrato che terapie che incorporano tecniche diverse, come la respirazione con rilassamento, sono in grado di ottenere un miglioramento sintomatologico ed una diminuzione dei tassi di recidive. 8, Nei pazienti con disfunzione delle corde vocali da esercizio un utile aggiunta è rappresentata dai farmaci anticolinergici. In uno studio condotto su 6 pazienti sottoposti ad un pre-trattamento con ipatropio per via inalatoria, è stato descritto un miglioramento sintomatologico in tutti i pazienti trattati. 8 Casi di disfunzione delle corde vocali grave e resistente al trattamento sono stati sottoposti a tracheotomia a lungo termine. Gli autori Il Dr. James Deckert è Assistant Professor of Family and Community Medicine, Saint Louis University School of Medicine, di St. Louis, Missouri (Stati Uniti). La Dr.ssa Linda Deckert è specialist di terapie del linguaggio presso lo Special School District, di St. Louis. Gli autori non riferiscono conflitti di interesse con gli argomenti trattati nell articolo. Note bibliografiche. England SJ, Bartlett D Jr. Changes in respiratory movements of the human vocal cords during hyperpnea. J Appl Physiol. 98;(): Newman KB, Mason UG III, Schmaling KB. Clinical features of vocal cord dysfunction. Am J Respir Crit Care Med. 99;( pt ): Newsham KR, Klaben BK, Miller VJ, Saunders JE. Paradoxical vocal-cord dysfunction: management in athletes. J Athl Train. ;7():-8.. Mathers-Schmidt BA. Paradoxical vocal fold motion: a tutorial on a complex disorder and the speechlanguage pathologist s role. Am J Speech Lang Pathol. ;():-.. Downing ET, Braman SS, Fox MJ, Corrao WM. Factitious asthma. Physiological approach to diagnosis. JAMA. 98;8(): Morris MJ, Allan PF, Perkins PJ. Vocal cord dysfunction: etiologies and treatment. Clin Pulmonary Med. 6;(): Morris MJ, Deal LE, Bean DR, Grbach VX, Morgan JA. Vocal cord dysfunction in patients with exertional dyspnea. Chest. 999;6(6): Doshi DR, Weinberger MM. Long-term outcome of vocal cord dysfunction. Ann Allergy Asthma Immunol. 6;96(6): Christopher KL, Wood RP II, Eckert RC, Bla- - settembre - Minuti

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