Sabato 21 Febbraio 2015 TITOLO DEL CORSO: Novità nella gestione e nella terapia di alcune patologie croniche

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1 AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO MEDICI DI MEDICINA GENERALE Sabato 21 Febbraio 2015 TITOLO DEL CORSO: Novità nella gestione e nella terapia di alcune patologie croniche Responsabile del corso Dr. : Tesei Fiorenzo Rsponsabile Scientifico Dr.ssa : lorena Angelini Referente Formazione MMG - Ambito di Rimini: Dr. Ahmad Dannoun

2 Sede: SGR Sala Acqua e Sala Energia Via Chiabrera,34 Rimini ore Segreteria: Monica BIANCHI Dipartimento Cure Primarie Rimini e Riccione - Tel Fax Liberatoria N. 7

3 ACOS: un acronimo nuovo per una vecchia patologia Ilaria Valentini U.O. Pneumologia Rimini-Riccione

4 Definizioni Definizioni sono molto sensibili ma poco specifiche Sviluppo di una ostruzione persistente prerequisito per la diagnosi di BPCO Una limitazione variabile al flusso in molti pazienti BPCO Sviluppo di una ostruzione non reversibile compreso tra i fenotipi dell asma In età adulta molti pazienti hanno caratteristiche sia di asma che di BPCO Asma e BPCO vengono curate con gli stessi farmaci ma con schemi diversi

5 Definizioni

6 ATS Guidelines 1962.Bronchite asmatiforme è il termine usato per definire la situazione di associazione tra asma e BPCO.

7 Gli anni 60 Dutch Hypothesis 1) esistono varie forme di malattie ostruttive del polmone (CNRD) che definiscono una singola entità 2) una forma di patologia ostruttiva (asma) può evolvere nell altra (BPCO) 3) lo sviluppo delle CNRD dipende da esposizione ad allergeni, iperreattività bronchiale, fattori genetici, fattori esogeni come fumo e inquinanti ambientali Orie NG. Chronic nonspecific respiratory diseases. Ned Tijdschr Geneeskd Oct;105: Ma anche British Hypothesis 1) Asma e BPCO sono due malattie separate 2) Sono l esito di differenti meccanismi patogenetici 3) L infiammazione è diversa e interessa siti anatomici differenti Peter J. Barnes. Against the Dutch Hypothesis Am Jour Resp Crit Care Med: ,

8 ATS/ERS Guidelines 2004.Some patients with Asthma cannot be distinguished from COPD with current diagnostic tests. E difficile distinguere le due forme sulla base dei sintomi o della ostruzione bronchiale soprattutto nelle forme croniche

9 oggi: Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) Postma et al. Clinic Chest Med 35 (2014)

10 ACOS è il risultato di asma che progredisce in ostruzione fissa delle vie aeree, l espressione di BPCO in pazienti con iperreattività bronchiale, o un peculiare fenotipo clinico? Zeki et al J Allergy 2011

11 Classificazione proporzionale dei fenotipi di BPCO Concettuale Wellinton Respiratory Survey BPCO con fenotipo asmatico è il quadro più comune: 55,2% Il 37.5% è BPCO puro Solo il 19% è BPCO + enfisema + bronchite cronica Reale

12 ACOS Epidemiologia Clinica Iperreattività bronchiale (BHR) e Broncoreversibilità Infiammazione e remodelling delle vie aeree Declino della funzionalità respiratoria Genetica

13 Epidemiologia Pazienti con ACOS popolazione distinta da Asma e da BPCO Più giovani e con minore storia di fumo rispetto a quelli affetti da BPCO La prevalenza di ACOS aumenta con l età La diagnosi di ACOS è di esclusione Fattori di rischio: asma severa nell infanzia, atopia e storia di fumo (>10 pk/y)

14 Fenotipi clinici di ACOS Asma con reversibilità parziale dell ostruzione al flusso delle vie aeree associato o meno ad enfisema od a DLCO < 80% BPCO con enfisema accompagnato da ostruzione al flusso delle vie aeree reversibile o parzialmente reversibile associato o meno ad allergie ambientali od a DLCO <80% Postbroncodilatatore FEV1<80% del t. e FEV1/FVC < 70% 15% incremento del FEV1o 12% e 200 ml incremento del FEV1 postbroncodilatazione con beta2agonista

15 Clinica Tosse cronica o wheezing con o senza espettorato (sintomi precoci) Dispnea o ridotta tolleranza agli sforzi (sintomi tardivi) Riduzione nelle attività di vita quotidiana Frequente necessità di terapia al bisogno Frequenti riacutizzazioni indipendentemente dall aderenza alla terapia

16 Quadro funzionale

17 I simulatori Neoplasie bronchiali Masse mediastiniche Policondrite recidivante DIPNECH Bronchiolite costrittiva Fibrosi cistica Mounier-Kuhn syndrome Tracheobronchial amyloidosis Corpi estranei endobronchiali Broncolitiasi Tracheobroncomalacia Tracheobroncopatia osteocondroplastica

18 Ipereattività bronchiale Nel breve termine: il trattamento con ICS migliora l iperreattività bronchiale e l infiammazione eosinofila Nel lungo termine: l ipereattività bronchiale nell asma può scomparire con ICS. Nei pazienti con BPCO migliora in una minore percentuale di casi e può non scomparire

19 Infiammazione

20 Asma BPCO Il fumo nell asma induce: - modificazioni dell assetto flogistico simili alla COPD, maggiore rimodellamento nelle piccole vie aeree, maggiore produzione di muco, maggiore proliferazione dell epitelio basale L asma severo ha maggiore componente neutrofila La prevalenza di BPCO eosinofilica è riportata tra il 12% ed il 25% o più (più del 50% di pz con BPCO stabile). Questo tipo di infiammazione aumenta durante le riacutizzazioni. Utile biomarker per predire la risposta agli steroidi

21 Rimodellamento Tipico dell asma Incremento delle fibrosi della parete dei bronchi e bronchioli sia in asma che in BPCO Tutto il tratto respiratorio interessato L interessamento delle piccole vie aeree è responsabile del declino della funzione polmonare nella BPCO e nell asma in età adulta

22 Declino della funzionalità respiratoria Postma et al. Clinic Chest Med 35 (2014)

23 Quali i target di trattamento nell ACOS? 1. Infiammazione delle piccole vie aeree 2. Disfunzione della muscolatura liscia bronchiale 3. Disfunzione mucociliare 4. Infezioni croniche

24 Per concludere... ACOS può rappresentare una forma di asma severa caratterizzata da un grande rischio di ospedalizzazione e riacutizzazioni ACOS è il risultato di asma precoce progredita verso l ostruzione fissa delle vie aeree per il rimodellamento e l esposizione al fumo > numero di ospedalizzazioni e accessi in PS per il > numero di riacutizzazioni Il trattamento non sempre riduce il numero di riacutizzazioni, ma rallenta il declino della funzione respiratoria Lung function decline and hospitalization in subjects with the asthma-copd overlap syndrome. De Marco e Colleghi. ERS Barcelona 2013 Congress

25 Grazie per l attenzione

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