PROGETTO MONDIALE ASMA: Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2011 Modena, 1-3 marzo 2011

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1 PROGETTO MONDIALE ASMA: Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2011 Modena, 1-3 marzo 2011

2 Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2011 Coordinatore: P.L. Paggiaro Gruppo Sottogruppo Responsabili sezioni per l aggiornamento Epidemiologia e Fattori di rischio Fattori di rischio G.D Amato, G.Liccardi, G. Salzillo Epidemiologia G. Verlato Fisiopatologia ed Anatomia Patologica Patogenesi ed Anatomia Patologica G.Pelaia, Calabrese, E.Carpagnano, ME Conte, Fisiopatologia N. Scichilone, A. Celi Diagnosi, Controllo, Eterogenicità, C.Bucca, A. Foresi, S. La Grutta, M. Contoli Comorbilità Terapia Strategie B. Beghè, P.L. Paggiaro Anticolinegici M.P. Foschino β 2 agonisti Immunoterapia specifica A. Potena L. Antonicelli, L. Macchia, A. Vatrella Asma in pediatria Asma grave Riacutizzazioni Educazione del paziente Applicazioni alla Medicina Generale A.Barbato, E.Baraldi, C. Capristo, F De Benedictis, G.Piacentini F. L.Dente, M.Bresciani, L.Zucchi A. Chetta, R.Duranti S.Frateiacci, A.Infantino, F.Braido, F.Lavorini A. Infantino, P.Paggiaro, L. Melosini, F. Novelletto 2011 PROGETTO LIBRA 2

3 Obiettivi generali del Programma GINA Progetto Mondiale Asma Aumentare la consapevolezza che l asma costituisce un problema di salute pubblica globale Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dell asma Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari Identificare i settori di particolare importanza per la comunità verso cui indirizzare la ricerca futura 2011 PROGETTO LIBRA 3

4 Obiettivi del Documento GINA Italia Progetto Mondiale Asma Adattare le Linee Guida Internazionali alle esigenze socio-sanitarie italiane Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dell asma, e per favorire l applicazione delle Linee Guida nella pratica quotidiana 2011 PROGETTO LIBRA 4

5 Caratteristiche del Documento GINA Italia Progetto Mondiale Asma Adattamento italiano del documento sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione con l Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l Istituto di Sanità Nazionale Americano (NHI) e l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Basato sull evidenza Strutturato per l applicazione pratica Diagnosi Trattamento Prevenzione Validato dall esperienza e dal consenso degli esperti 2011 PROGETTO LIBRA 5

6 Forza dell evidenza delle raccomandazioni del Documento GINA Italia Categoria di evidenza A B C D Fonti di evidenza Studi clinici randomizzati (grandi numeri di dati) Studi clinici randomizzati (piccoli numeri di dati) Studi non randomizzati Studi osservazionali Giudizio di un gruppo di esperti

7 Documento GINA Italia Argomenti: Definizione Epidemiologia ed impatto socio-economico Fattori di rischio Patogenesi ed anatomia patologica Diagnosi e monitoraggio Eterogeneità e comorbilità Valutazione di gravità e del controllo Prevenzione e riduzione fattori scatenanti Terapia farmacologica e immunoterapia Asma in pediatria Educazione del paziente Riacutizzazioni Casi particolari Rapporti tra specialista e MMG 2011 PROGETTO LIBRA 7

8 LA DEFINIZIONE DI ASMA

9 Asma bronchiale: definizione L asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree. Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree. Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente PROGETTO LIBRA 9

10 Asma bronchiale: definizione L asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree 2011 PROGETTO LIBRA 10

11 Asma bronchiale: definizione La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in genere correlata all entità dell'ostruzione bronchiale, ma queste possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dell asma, non è stretta, e ciò ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche 2011 PROGETTO LIBRA 11

12 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO- ECONOMICO DELL ASMA 2011 PROGETTO LIBRA 12

13 Epidemiologia dell asma L asma colpisce circa 300 milioni di persone al mondo ed è pertanto una delle patologie più diffuse L asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all interno della stessa nazione La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell atopia e della reattività bronchiale La variazione geografica è simile per bambini e adulti In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti 2011 PROGETTO LIBRA 13

14 Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di anni) 5% 5-10% 10-20% 20% ISAAC Thorax PROGETTO LIBRA 14

15 Distribuzione geografica della prevalenza dell asma in atto (ECRHS: popolazione anni) ECRHS Eur Respir J PROGETTO LIBRA 15

16 Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani Studio SIDRIA ( ) 30 Maschi 25 Femmine 20 % Sibili nella vita Asma nella vita Sibili nella vita 6-7 anni anni Asma nella vita SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J PROGETTO LIBRA 16

17 Prevalenza degli attacchi d asma in Italia, con intervalli di confidenza (95%) Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea) 7 6 ISAYA 1998/00 Totale prevalenza 3.6 ( ) Prevalenza (95%CI) FE PV SAS TO UD VR PI SS SR SUBCONTINENTALE 3.3 (3,0-3,6) * p<0.001 MEDITERRANEA 4.2 ( ) de Marco et al, Clin Exp Allergy PROGETTO LIBRA 17

18 Prevalenza di asma diagnosticata e non diagnosticata, e di sintomi asmatiformi in Italia Accordini et al. Int Arch Allergy Immunol PROGETTO LIBRA 18

19 Prevalenza di asma in Italia in Medicina Generale al dicembre % Uomini Donne Totale 7% Prevalenza di asma 6% 5% 4% 3% 2% 5,49% 6,64% 6,10% 1% 0% >= >=85 Età (anni) Cazzola et al, Respiratory Medicine PROGETTO LIBRA 19

20 Epidemiologia dell asma (dati attuali) Per 20 anni (fino agli anni 90) la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini All inizio dell ultimo decennio, il trend dell asma negli adulti sembrava stabilizzato, specie nei paesi con maggiore prevalenza, probabilmente sia per un miglioramento dei trattamenti antiasmatici che per il raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti suscettibili Negli ultimi anni, la prevalenza dell asma (specie nei bambini) sembra in ulteriore crescita, sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, per motivi differenti 2011 PROGETTO LIBRA 20

21 Andamento nel tempo della prevalenza di asma nei bambini (A) e giovani adulti (B) Eder et al, NEJM PROGETTO LIBRA 21

22 Mappa mondiale della prevalenza dell asma diagnosticata clinicamente ANDAMENTO DELLA MALATTIA NEL PERIODO Anandan et al, Allergy PROGETTO LIBRA 22

23 Trend temporale della prevalenza dell asma nei bambini (1974, 1992, 1998) in Italia (Roma) Asma % Bambini di 6-9 anni Bambini di anni Anno dello studio Ronchetti et al, Eur Respir J PROGETTO LIBRA 23

24 Trend temporale della prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona) ECRHS 1992/ /2000 Prevalenza (95% CI) Verlato et al, JACI 2003 Attacchi asmatici Trattamento antiasmatico 2011 PROGETTO LIBRA 24

25 Epidemiologia dell asma negli immigranti La prevalenza dell asma negli immigranti in Italia dai Paesi in via di sviluppo: È maggiore rispetto ai nativi italiani Si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica ad allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni dall arrivo in Italia L asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni socio-economiche Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non controllato 2011 PROGETTO LIBRA 25

26 Epidemiologia e impatto socio-economico dell asma L attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani Considerevole spesa sanitaria Costi diretti pari all 1-2% della spesa sanitaria totale Costi indiretti rappresentano oltre il 50% della spesa totale Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati 2011 PROGETTO LIBRA 26

27 Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA) Costo medio annuo per paziente asmatico in Italia: 741 Costi indiretti: 424 (57.2%) Costi medici diretti: 317 (42.8%) Perdita di altre attività: 21% Visite dal dottore: 5% Esami di laboratorio: 8% Farmaci: 20% Perdita di giornate lavorative: 36% Pronto Soccorso: 2% Ricoveri in ospedale: 8% Accordini, Int Arch Allergy Immunol PROGETTO LIBRA 27

28 Epidemiologia e impatto socio-economico dell asma Costi principalmente imputabili: Improprio uso delle risorse diagnostiche Mancato controllo della malattia Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare la compliance dei pazienti al trattamento Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti 2011 PROGETTO LIBRA 28

29 Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia, in funzione del livello di controllo (studio ISAYA, ) Il costo dell asma aumenta mano a mano che peggiora il controllo della malattia. Quasi la metà (46.2%) della spesa per l asma in Italia è ascrivibile al 25% dei pazienti con il peggior controllo (colonne nere). In particolare a questi pazienti vanno attribuiti il 55% dei costi legati alle ospedalizzazioni e il 48.1% dei costi indiretti. Accordini, Int Arch Allergy Immunol PROGETTO LIBRA 29

30 L impatto dell asma in Europa 10 anni dopo le Linee Guida GINA (ECRHS II; ) 72.8% No carico 13.2% Carico lieve No Carico (no burden) no perdite di produttività e no accessi al PS/ricoveri in ospedale negli ultimi 12 mesi Carico lieve (Light burden) fino a 12 giorni lavorativi persi e/o fino a 3 giorni/mese con limitazioni, ma 14% no accessi al PS/ricoveri in ospedale negli ultimi 12 mesi Carico pesante Carico pesante (Heavy burden) >12 giorni lavorativi persi e/o >3 giorni/mese con limitazioni e/o accessi al PS/ricoveri in ospedale negli ultimi 12 mesi Accordini et al, Allergy PROGETTO LIBRA 30

31 Epidemiologia dell asma Il controllo della malattia I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante la diffusione delle Linee Guida, il controllo dell asma è ancora insufficiente Solo una minoranza dei pazienti asmatici viene vista dallo specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico Il controllo è migliore nei soggetti che effettuano la spirometria e che posseggono un piano scritto di gestione dell asma e delle riacutizzazioni 2011 PROGETTO LIBRA 31

32 Percentuale di asma non controllato tra i pazienti utilizzatori di corticosteroidi per via inalatoria (CSI) (ECRHS II; ) Iceland Norway France Germany Belgium Spain Sweden UK Switzerland Italy Overall prevalence % Cazzoletti et al, JA CI PROGETTO LIBRA 32

33 Distribuzione del controllo dell asma in Europa (ECRHS II; ) 468 soggetti con asma corrente, diagnosticata dal medico che usano CSI negli ultimi 12 mesi 49% 15% 36% Cazzoletti et al, JACI 2007 Buon controllo Parziale controllo Non controllo 2011 PROGETTO LIBRA 33

34 Epidemiologia e impatto socio-economico dell asma Il costo socioeconomico dell asma è specialmente dovuto ai pazienti con asma grave. Il 15% dei pazienti con asma grave consuma oltre il 50% delle risorse destinate all asma. Antonicelli et al, Eur Respir J PROGETTO LIBRA 34

35 Ricorso alle cure e/o al ricovero e/o al Pronto Soccorso per asma in Italia (Verona) Percentage of patients ,1 72,0 8,0 14,0 10,3 6,4 Dal Negro et al, Resp Med PROGETTO LIBRA 35

36 I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA

37 Fattori di rischio di asma (I) Fattori individuali: predispongono l individuo all asma Fattori ambientali: influenzano la possibilità di sviluppare asma in oggetti predisposti scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi 2011 PROGETTO LIBRA 37

38 Fattori di rischio di asma (II) Fattori individuali Maggiori Predisposizione genetica Atopia Iperreattività bronchiale Minori Sesso Etnia Obesità Fattori ambientali Maggiori Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Minori Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente in ambienti interni Stress e fattori psico-sociali 2011 PROGETTO LIBRA 38

39 Asma = Malattia genetica complessa 2011 PROGETTO LIBRA 39

40 Fattori individuali di rischio per l insorgenza dell asma Fattori genetici Molti polimorfismi genetici si sono dimostrati associati alla comparsa dell asma, ma nessuno di questi, da solo o in combinazione, è capace di predire la comparsa della malattia Atopia Solo per l asma ad insorgenza precoce (prima dei 12 anni) L asma è più frequente nei maschi in età pediatrica, e nelle femmine in età adulta 2011 PROGETTO LIBRA 40

41 Genetica dell asma bronchiale I geni candidati per l asma ad oggi identificati sono numerosi (più di 100)e possono essere suddivisi in 4 gruppi: geni coinvolti nella presentazione dell antigene e nell inizio della risposta immune ( ad es. i geni del sistema HLA di classe I e II, CD14) geni coinvolti nella flogosi bronchiale (geni che codificano per le diverse citochine quali IL-4, IL- 5, IL-13 ed il loro recettori) geni identificati tramite positional cloning : ADAM 33, DPP10 geni coinvolti nella risposta al trattamento farmacologico (ad es.geni che codificano per il recettore β2 adrenergico, per i cistenil-leucotrieni) Tuttavia, gli studi di associazione tra polimorfismi nei geni candidati ed asma e/o allergia sono ancora inconsistenti. E verosimile che più alterazione a carico di più geni conferiscano la suscettibilità alla comparsa di asma Modificata da Vercelli D Nature Reviews PROGETTO LIBRA 41

42 Fattori di rischio che portano all insorgenza di asma: allergeni Allergeni domestici comuni: acari e animali a pelo (cane e gatto) meno comuni: animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) miceti (alternaria) La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma 2011 PROGETTO LIBRA 42

43 Fattori di rischio che portano all insorgenza di asma: altri fattori esterni Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi particolato Inquinanti di uso professionale e ambientale Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici, o altri irritanti ambientali (fumi di cucina, spray domestici, il cloro delle piscine etc) (Wallace, EnvirHealthPersp 2003; Voisin ERJ 2010, Bernard Pediatrics 2009 ) Fumo attivo e passivo Il 20% degli asmatici fuma (di più tra le donne) Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite (Polosa. JACI 2008) Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell asma 2011 PROGETTO LIBRA 43

44 Fattori di rischio che portano all insorgenza di asma: altri fattori Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi (Beuther, AJRCCM 2007), correlata al BMI (Hjellvik, ERJ 2010) negli obesi l asma è di più difficile controllo (Taylor, Thorax 2008) con possibile ridotta risposta ai corticosteroidi (Camargo, Curr Med Res Opin, 2010) asma e obesità possono avere meccanismi pro-infiammatori comuni (Sutherland, AJRCCM 2008) l obesità si associa a un maggior declino del VEMS negli asmatici (Marcon, JACI 2009) Effetto potenziato da concomitante inattività fisica (Hacken PATC 2009) Alimentazione e Farmaci Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma Dimostrata associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumento del rischio di asma e atopia (Beasley, Lancet 2008) È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale (Jarvis, Allergy 2008) E stata osservata una associazione tra asma e deficit di vit D ( Gilbert CRJ 2009, Hughes CEI 2009 ) 2011 PROGETTO LIBRA 44

45 Asma e obesità L obesità è associata con aumento di incidenza e prevalenza di asma sia negli adulti sia nei bambini [associazione temporale] La perdita di peso negli asmatici obesi risulta in un miglioramento nella funzione polmonare, nei sintomi di asma, e nella riduzione dell uso di farmaci per asma [curva doserisposta] L obesità può influenzare direttamente il fenotipo dell asma [plausibilità biologica] L obesità può essere legata all asma anche tramite un meccanismo di interazione genetica con fattori ambientali quali attività fisica-dieta. Tantisira and Weiss, Thorax PROGETTO LIBRA 45

46 Altri fattori di rischio per l insorgenza e/o aggravamento dell asma Infezioni virali Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008). In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2007), E possibile che questi fenomeni siano invece l espressione di una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma (Contoli M, Nat Med 2006.) Variazioni climatiche possono potenziare l effetto di allergeni e/o inquinanti atmosferici, sia nell induzione dell asma che nello scatenamento di crisi asmatiche (D Amato e Cecchi, Clin Exper Allergy 2008) Variazioni del tempo possono indurre crisi asmatiche ( Mireku AAAI 2009 ) 2011 PROGETTO LIBRA 46

47 Fattori di rischio per asma: rinite Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica l ITS intrapresa precocemente può prevenire l asma In una percentuale di rinitici allergici è già presente una iperreattività bronchiale non sintomatica ( Ciprandi CEA 2009 ) 2011 PROGETTO LIBRA 47

48 Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree Stimolazione allergenica nasale Perdita della funzione filtrante Gocciolamento retronasale Citochine Riflesso naso-bronchi Allergene Precursori Eosinofili IL-5 Basofili Degranulazione mastocitaria Eosinofili ICAM-1 VCAM-1 Infezione virale Asma bronchiale Midollo osseo Stimolazione allergenica bronchiale 2011 PROGETTO LIBRA 48

49 Possibili fattori protettivi verso l insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell allergene) Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) (ipotesi igienistica ) (von Mutius, Immunobiology 2007) Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan, Allergy 2009) Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura) e di vitamine A e C (Allen, Thorax 2009) 2011 PROGETTO LIBRA 49

50 PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL ASMA

51 Fisiopatologia Malattia eterogenea (nei fenotipi eziologici e nei livelli di gravità) anche per i meccanismi fisiopatologici Infiammazione delle vie aeree Disfunzione del muscolo liscio Rimodellamento strutturale Interazione vie aeree - parenchima 2011 PROGETTO LIBRA 51

52 Asma: dalla fisiopatologia alla clinica 2011 PROGETTO LIBRA 52

53 Fisiopatologia dell asma Modificata da Nat Rev Drug Discov PROGETTO LIBRA 53

54 Interazione tra immunità innata e immunità Th2 nell infiammazione bronchiale dell asma Barrett NA, Austen KF. Immunity PROGETTO LIBRA 54

55 Sottopopolazioni Th-linfocitarie coinvolte nella patogenesi dell asma Durrant DM, Metzger DW. Immunol Invest PROGETTO LIBRA 55

56 Rimodellamento del muscolo liscio bronchiale Bara et al. Eur Respir J PROGETTO LIBRA 56

57 Fattori responsabili delle componenti variabili e persistenti dell iperreattività bronchiale Busse WW. Chest PROGETTO LIBRA 57

58 Interazioni infiammazione-muscolo liscio bronchiale Infiammazione Muscolo liscio TONO 1. Contrazione 2. Rilasciamento STRUTTURA 1. Proliferazione 2. Ipertrofia 3. Trasformazione SECREZIONE 1. Mediatori 2. Citochine 3. Chemochine 4. Fattori di crescita 2011 PROGETTO LIBRA 58

59 Principali caratteristiche anatomopatologiche dell asma bronchiale Desquamazione dell epitelio Ispessimento della membrana basale reticolare Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di eosinofili, Linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule mucipare caliciformi Vasodilatazione e neoangiogenesi Tappi di muco endobronchiali 2011 PROGETTO LIBRA 59

60 Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell asma bronchiale (bronco di medio calibro) 2011 PROGETTO LIBRA 60

61 Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell asma bronchiale (bronco di piccolo calibro) 2011 PROGETTO LIBRA 61

62 LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIO DELL ASMA

63 Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini 2011 PROGETTO LIBRA 63

64 Diagnosi di asma: i sintomi Principali sintomi asmatici Dispnea accessionale e/o variabile Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro Sensazione di costrizione toracica In relazione a fattori scatenanti noti Fattori di rischio Atopia Familiarità 2011 PROGETTO LIBRA 64

65 Diagnosi di asma: spirometria La spirometria è cruciale per identificare l ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l andamento della malattia. La sola auscultazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell ostruzione La spirometria, insieme ad altre valutazione (come FENO) consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nell adulto che nel bambino La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni 2011 PROGETTO LIBRA 65

66 Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria 2011 PROGETTO LIBRA 66

67 Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo Si raccomanda di identificare l ostruzione sulla base del FEV1/VC <5 percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS 05). L impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test. Potenzialmente sottodiagnosticati L uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima l ostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani. Limite inferiore della normalitá Potenzialmente sovradiagnosticati 2011 PROGETTO LIBRA 67

68 Diagnosi di asma nell adulto: Test di reversibilità Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV 1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva. Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli. Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento. Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica. ERS / ATS Task Force. ERJ PROGETTO LIBRA 68

69 Curve spirometriche (VEMS) tipiche(prima e dopo broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive 2011 PROGETTO LIBRA 69

70 Diagnosi di asma nell adulto: Iperreattività bronchiale Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale. Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all asma. Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia) 2011 PROGETTO LIBRA 70

71 Iperreattività Bronchiale Curve dose-risposta alla metacolina FEV 1 % FEV 1 % PD 15 FEV 1 = 31 µg 60 PD 20 FEV 1 = 49 µg PD 30 FEV 1 = 92 µg Dose (µg di metacolina) Dose (µg di metacolina) Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma PROGETTO LIBRA 71

72 Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? sì Diagnosi alternative all Asma no Iperreattività bronchiale? Test di reversibilità sì sì Ostruzione reversibile? no Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all Asma 2011 PROGETTO LIBRA 72

73 Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio Valutazione allergologica approfondita. Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati. Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello. Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite. Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo. Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali 2011 PROGETTO LIBRA 73

74 Diagnostica Allergologica Punti Chiave Valutazione anamnestica approfondita. Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell asma professionale o dell asma indotta da aspirina. Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite allergica 2011 PROGETTO LIBRA 74

75 Diagnosi di asma nell adulto: Altri Test Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale. Misura della DLco per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione. Test indiretti di broncostimolazione (mannitolo, esercizio fisico) Meno sensibili ma più specifici del test alla metacolina Standardizzati, sicuri Misura dell ossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila. Espettorato indotto per misurare e tipizzare l infiammazione 2011 PROGETTO LIBRA 75

76 FE NO per la diagnosi e il monitoraggio dell asma (I) La misura del FE NO è influenzata da fattori costituzionali e ambientali FE NO è un marker di infiammazione delle vie aeree, prevalentemente dell infiammazione eosinofila (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999) FE NO può essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004) FE NO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) in particolare in presenza di sintomi e di ostruzione. Il valore soglia che definisce l asma non è ancora ben definito 2011 PROGETTO LIBRA 76