Giorgio Longo IRCCS Burlo Garofolo Trieste

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1 Giorgio Longo IRCCS Burlo Garofolo Trieste

2 Salerno 19 febbraio 2011 La tosse nel bambino: ancora quanta confusione

3 Quest' anno abbiamo voluto essere molto "basic", e sono dunque Tosse nati "I Fantastici ricorrente 4" Micro o Corsi. persistente: La nostra intenzione è di fornire gli elementi essenziali al pediatra generalista per riconoscere e trattare al primo livello: la Dermatite Atopica, la Tosse e la Rinite, l' Allergia Alimentare, l' Asma. possibilmente nessuno! quali accertamenti fare, quali prima, quali dopo?

4 IL RIFLESSO DELLA TOSSE Via distinta da broncostruzione CENTRO TOSSE ARCO AFFERENTE n. vago ARCO EFFERENTE RECETTORI TOSSE

5 I numeri della tosse i bambini fanno da 5 a 8 infezioni respiratorie con tosse/anno; questo vuol dire che almeno un quinto dell anno lo passano a tossire (Lancet,1996;348:699, Family Practice 2003;20:696) la tosse copre il 30% delle visite ambulatoriali (Arch Dis Child,1996;74:531) la spesa per la tosse negli USA è di due billioni di dollari anno (Pediatr Ann 1996:25:156) un terzo dei genitori pensa che il figlio tossisca di più degli altri (Arch Dis Child 1989;64:1118) la metà dei b. con tosse viene portato dal pediatra (Br J Gen Pract 1990;40:226) e almeno la metà di questi riceve un antibiotico (Br Med J 1992;304:1480)

6 DI TOSSE 1 non ce n è una sola!

7 Medico e Bambino dicembre 2000 la tosse come sintomo isolato o prevalente

8 IL PROBLEMA (il motivo per il quale il bambino viene portato dal pediatra) per il disturbo, la preoccupazione, o la durata eccessiva dell episodio ACUTA per il troppo frequente ricorrere della tosse RICORRENTE perché la tosse non passa mai CRONICA Medico e Bambino dicembre 2000

9 Thorax 2008 (Suppl III) iii1-iii15

10 cronica (persistente) >8 sett. not remitting cough Acuta (< 3 sett) acuta protratta (> 3 sett < 8 sett) prolonged acute ricorrente settimane Thorax 2008 (Suppl III) iii1-iii15

11 la tosse ACUTA (infettiva) iniziata da poco persistente da più giorni (>14) (senza miglioramento) CATARRALE SINUSITE (s. sinu/bronchiale)

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13 la tosse ACUTA (infettiva) iniziata da poco persistente da più giorni (>14) (senza miglioramento) CATARRALE SECCA SINUSITE (s. sinu/bronchiale) Bordetella pertussis Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae B. parapertussis Simkania nevegensis

14 The New England Journal of Medicine Pertussis Not Just for kids Erik L Helwett, M.D., and Kathryn M.Edwards M.D. N.Engl.J.Med. 2005;352:

15 pertosse Una tosse che persiste per più di due settimane con almeno uno dei seguenti sintomi associato accessi parossistici urlo o vomito dopo la tosse ha una sensibilità diagnostica del 81% e una specificità del 58%

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17 cronica (persistente) choronic; not remitting cough acuta acuta protratta prolonged acute ricorrente Rx torace 1 3 se, esclusa 6 una pertosse, 8 dopo settimane la 2-3 settimana la tosse non tende a regredire e/o peggiora relentlessly progressive (corpo estraneo; neoplasie mediastiniche, tbc..) Thorax 2008 (Suppl III) iii1-iii15

18 LA TOSSE RICORRENTE ha sempre la tosse

19 LA TOSSE RICORRENTE CATARRALE SECCA I.R.R. (b. catarrale )

20 La metà dei bambini smette di tossire entro 10gg, ma ci vogliono ben 25gg perché il 90% sia guarito

21 LA TOSSE RICORRENTE CATARRALE SECCA I.R.R. (b. catarrale ) S.I.R.T.

22 S.I.R.T. Sindrome da Ipersensibilità dei Recettori della Tosse

23 I Pinguini 2004

24 State of The Art Cough, Cough Receptor,and Asthma in Children Anne B. Chang, MBBS, FRACP, PhD Department of Respiratory Medicine, Mater Misericordiae Children s Hospital, South Brisbane, Queensland, Australia Pediatric Pulmonology 1999; 28:59-70

25 Increased cough receptor sensitvity (CRS) Test alla capsaicina

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27 SIRT RICORRENTE SIRT RICORRENTE ha sempre la tosse

28 SIRT STIZZOSA STEREOTIPATA (con timbro tracheale) NON ACCETTATA NON RICONOSCIUTA; NON DIAGNOSTICATA: INCOERCIBILE ESTENUANTE AUTOAMPLIFICANTE -diagnosi Negata di tosse equivalente dagli specialisti asmatica perse- guita con cocciutaggine ( meglio dimenticarla ) ALL ADDORMENTAMENTO NON RESPONSIVA AI FARMACI DURATA BREVE (2-5 giorni) INNESCATA DAL COMMON COLD ETA PRESCOLARE (ma non solo) PREVALENZA NON ELEVATA: (5 bambini su 1000) Suggerita dai pdf Scoperta su GOOGLE dai genitori -racconto dei genitori fuorviante ( se non la conosci non la riconosci )

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31 ..fotografata dai genitori

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34 pediatri di famiglia fate la diagnosi di SIRT e adoperatevi per evitare esami inutili e dannosi

35 Servizio di Allergologia/Asma Ultime 181 diagnosi di tosse: 120 SIRT 8 TEA 18 infettiva : 8 pertosse 10 atipici 21 psicogena 11 IRR

36 Nicole

37 SIRT: se non la conosci non la riconosci STIZZOSA: con timbro tracheale STEREOTIPATA: la riconoscerei al telefono INCOERCIBILE, ESTENUANTE: è un incubo ; non si ferma un minuto; quando comincia c è da mettersi le mani nei capelli ; ad ogni respiro un colpo di tosse AUTOAMPLIFICANTE: è come se la tosse procurasse la tosse EMETIZZANTE: a volte vomita e per un po la tosse recede SENZA DISPNEA: a volte non riesce nemmeno a prendere fiato, ma non gli manca il respiro

38 SIRT: se non la conosci non la riconosci ALL ADDORMENTAMENTO: di giorno va quasi bene, di notte è una tragedia ; quando si corica e prende sonno INNESCATA DAL RAFFREDDORE: comincia a colargli il naso, dorme con la bocca aperta OBIETTIVITA NEGATIVA: il mio pediatra dice che non sente nulla NON RESPONSIVA AI FARMACI: abbiamo provato di tutto L AEROSOL LO FA TOSSIRE: l aerosol di broncovaleas non serve a nulla e gli peggiora la tosse, non lo sopporta

39 SIRT: se non la conosci non la riconosci DURATA BREVE : non si dorme per almeno 2-3 giorni GLI DANNO FASTIDIO GLI ODORI: non sopporta l odore dei detersivi e deodoranti ambientali TOSSISCE ANCHE QUANDO CORRE A BOCCA APERTA: ma mai ha difficoltà di respiro INIZIO NELL ETA PRESCOLARE: da quando va all asilo PREVALENZA NON ELEVATA: 5 bambini su:1000

40 la SIRT non ha nulla da spartire con l asma pathways for cough and bronchocostriction are distincly different Chang AB. Pediat Pulmonol 1999;28:59

41 Stefania

42 nella SIRT nulla funziona davvero

43 SIRT terapia Pracodina ad alte dosi Gtt di vasocostrittore nel naso Bentelan Latte caldo e miele Due cuscini Arieggiare la stanza Una boccata d aria fresca Montelukast (se tosse da sforzo)

44 Il trucco di una mamma disperata

45 (1 ml di NOPRON = 3 mg di niaprazina).

46 la tosse CRONICA (quella che veramente non passa mai) secca catarrale meglio dimenticarle! Tosse equivalente asmatica? Reflusso gastroesofageo

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48 Razionale: La definizione di tosse come equivalente asmatico è controversa; Un trial terapeutico con Beta 2 stimolanti è ragionevole Criteri di inclusione: Bambini con età > 2 anni con tosse da >3 sett Risultati: un solo RCT identificato*; nessuna evidenza di efficacia

49 TOSSE EQUIVALENTE ASMATICA: tosse come unico sintomo di asma senza evidenza di broncostruzione e che rispondealla teofillina (e ai beta-2 agonisti!) La tosse è certamente un sintomo molto comune nel bambino con asma. La tosse notturna parossistica che disturba il sonno può essere il solo sintomo di un asma mal controllato. Questa tosse è stata descritta ed etichettata come tosse equivalente asmatica. Is this a real entity? I believe that it is extremely rare. Cough without wheezing is probably non asthma John O. Warner Pediatr Allergy Immunol 2004:15:383

50 La tosse non è il sintomo guida dell asma! Non ho mai visto un bambino con asma non già correttamente diagnosticato dal suo pediatra mentre, al contrario, ho visto tantissimi bambini con tosse ostinatamente perseguiti (e perseguitati) come asmatici Giorgio Longo

51 La tosse NON è asma?

52 Tosse equivalente asmatica (TEA) la TEA è sovradiagnosticata e sovratrattata (Arch Dis Child 1996;75:489, Br J Gen Pract ) la TEA è una tosse cronica (almeno due mesi) (Ann Allergy Asthma Immunol 200;90:652) la tosse notturna può essere un segno di cattivo controllo dell asma, ma non la tosse isolata senza altri sintomi (Arch Dis Child 1999;80:211; Am J Crit Care Med 1996;153:1259) prima o poi (più prima che poi) il b. con TEA si smaschera con il fischio (JAMA 1982;247:206) la tosse non correla con la gravità della broncostruzione (Eur Respir J 1996;9:65) difficilmente il b. che viene portato dal medico per la sola tosse ha l asma (Arch Dis Child, 1998;79:6)

53 Reflusso gastroesofageo e tosse NB: there is little evidence that GOR alone is a cause of cough in otherwise healthy children Thorax 2008 (Suppl III) iii1-iii15

54 2006 Oct 18;(4):CD Results: Pooled data revealed no overall significant improvement in cough outcomes.

55 20 bambini da <14 anni con tosse cronica e sosp. GER 5628 accessi di tosse registrati 89% della tosse indipendente dagli episodi di reflusso acido Gli episodi di reflusso seguito da tosse o di tosse seguita da reflusso sono risultati parimenti rappresentati

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57 cronica (persistente) chronic; not remitting cough acuta acuta protratta prolonged acute ricorrente settimane Thorax 2008 (Suppl III) iii1-iii15

58 la tosse CRONICA (quella che veramente non passa mai) secca catarrale Psicogena tic-like habit cought

59 Martina

60 la tosse CRONICA (quella che veramente non passa mai) secca catarrale fibrosi cistica difetto ciglia bronchiectasie deficit immunologico bronchite batterica protratta malformazioni altro.. Psicogena tic-like habit cought

61 organica? Persistente in peggioramento Esordio neonatale Tosse con i pasti Inizio improvviso Tosse Inviare catarrale con al 2 tappi livello di muco specialistico Associata a sudorazione notturna e perdita di peso Segni di malattia polmonare cronica

62 test sudore rx torace e seni studio funzionalità ciliare studio immunità TAC polmonare broncoscopia

63 Umberto

64 In conclusione il pediatra dovrebbe ricordare che: di tosse non ce n è una sola un bambino raffreddato può continuare a tossisce per quasi un mese la pertosse esiste ancora, ma nell adolescente la tosse da SIRT, se non si conosce, non si riconosce nella nelle tosse da altre corpo tossi estraneo, meno ad si esordio fa, improvviso, l Rx meno negativo specialisti non basta si consulta, per escludere meglio il sospetto è! la tosse non è un sintomo guida dell asma la tosse equivalente asmatica: è meglio dimenticarla come pure la tosse da RGE nel bambino sano la tosse psicogena è una tosse a fotocopia la tosse che non passa e con obiettività toracica positiva, va sempre studiata ma è conveniente che lo faccia lo specialista ospedaliero

65 Grazie e arivederci a Trieste Trieste: ponte rosso

66 la SIRT non ha nulla da spartire con l asma Non vi è correlazione tra sensibilità alla capsaicina (CRS) e BHR (Thorax 1996;51:284) L inalazione di beta-agonisti o metacolina non influenza la CRS (Thorax 1992;47:441) IgE totali, Prick positività, pregresso eczema, familiarità per atopia non sono diversi nei soggetti con aumentata CRS rispetto ai controlli (Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1259; Arch Dis Child 1995;73:403) L inalazione di salbutamolo o beclometasone non migliora la tosse di questi bambini (Arch Dis Child 1998;79:6; Arch Dis Child. 1999;81:38; Acta Paediatr 88;465) La percentuale (circa 7%) di bambini con iper CRS che sviluppano asma in età scolare è identica a quella attesa nei soggetti normali (Am J Respir Crit Care Med 1995;52:1872; Pediatr Pulmonol 1998;26:256)

67 Cough frequency Cough severity Pediatrics Dec;126(6): Epub 2010 Nov 8

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69 pediatri di famiglia fate la diagnosi di SIRT e adoperatevi per evitare gli specialisti (esami inutili e dannosi) SIRT

70 Classification: 2008 generally cough in children can be placed in one of three overlapping categories: 1) Normal child 2) Specific cough 3) Non specific-isolated isolated persistent cough: Cough variant asthma Gastro-oesophageal reflux Bronchite eosinofila

71 SIRT Chonic Cough Classification of type of cough in children

72 SIRT Chonic Cough Classification of type of cough in children

73 2008

74 Isolated chronic cough: to be or not to be asthma? However, there is a large body of evidence that cough alone in a poor marker of asthma, and most children with persistent cough do not have asthma but rather cough receptor hypersensitivity Pediatr Allergy Immunl 2004

75 2008

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