ROMOLO BRIGLIA. Direttore s.c. Gastroenterologia Ospedale S.Andrea La Spezia

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1 ROMOLO BRIGLIA Direttore s.c. Gastroenterologia Ospedale S.Andrea La Spezia

2 Malattia da reflusso GE Manifestazioni cliniche e percorso diagnostico Dr.R.Briglia S.C.GASTROENTEROLOGIA ASL 5

3 Malattia da reflusso gastroesofageo Descrive una qualsiasi condizione sintomatologica o alterazioni istopatologiche della mucosa esofagea legate ad episodi di reflusso gastroesofageo. La sintomatologia deve essere presente almeno due volte la settimana definizione EPAGE

4 Heartburn or pyrosis is defined as a burning sensation felt under the lower part of the centre of the chest that rises towards or into the neck, that is worsened by meals or changed posture such as lying or stooping (Carlsson et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998) PIROSI Una sensazione di bruciore che risale dallo stomaco o dalla parte inferiore del torace verso il collo RIGURGITO Sensazione di flusso del contenuto gastrico refluito in bocca o nell ipofaringe

5 Prevalence of Reflux Disease in the General Population UK 10.3% Spain 9.8% Sweden 16.7% China % USA % No rigorous population data Dent et al. Gut 2005

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7 Prevalenza dei sintomi tipici da reflusso nella popolazione generale Autore Anno Numero soggetti % sintomi quotidiani % sintomi settimanali % sintomi mensili Nebel OT Isolauri J Annuo (%) Settimanale (%) Pirosi Rigurgito Locke GR et al. Studio di popolazione in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997 Pirosi e rigurgito

8 Sintomi di MRGE: pirosi o rigurgito nella popolazione della regione di Olmsted, Minnesota Prevalenza /100 Uomini sporadici Uomini settimanal Donne sporadici Donne settimanalii Età in anni

9 Prevalence, severity and frequency of heartburn and acid regurgitation in 700 italian subjects Heartburn Regurgitation 77% 66% 23% 34% 12% 51% 37% Severity Mild Moderate Severe 76% 6% 18% Frequency 10% 42% 24% 24% Daily Weekly Monthly Occasionally 59% 4% 16% 21% Valle et al, Dig Dis Sci, 1999

10 Spettro dei sintomi nei pazienti con MRGE con e senza esofagite Pirosi (100%) Dolore epigastrico Rigurgito senza esofagite con esofagite Eruttazioni Nausea Gonfiore Dolore epigastrico Scala = % di pazienti sintomatici Carlsson et al. 1998

11 Range of presentations of GERD Typical symptoms (Heartburn/regurgitation) Atypical symptoms Complications With oesophagitis Chest pain (visceral hyperalgesia) Oesophageal erosions and/or ulcers Without oesophagitis Hoarseness ( reflux laryngitis ) Stricture Asthma, chronic cough, wheezing Barrett s oesophagus Dental erosions Oesophageal adenocarcinoma Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55:

12 Abnormal oesophageal clearing Insufficient antireflux barrier TOO MUCH ACID IN THE WRONG PLACE Altered gastric emptying Diet, drugs smoking, etc

13 MRGE ed ernia iatale la prevalenza dell ernia iatale aumenta con l età (50% a 50 anni e circa 100% a 80 anni) solo il 9% dei pazienti con ernia iatale ha sintomi di MRGE l ernia iatale è presente nel 50% dei pazienti con esofagite endoscopicamente accertata

14 sintomi atipici Prevalenza delle forme atipiche riguardanti le prime vie aereo digestive : manifestazioni sporadiche tra il 7 e il 15 % manifestazioni frequenti: 5 % Locke GR Gastroenterology 1997; 112: In più di metà dei pazienti con sintomi atipici mancano sintomi tipici Koufmann JH. Laringoscope 1991

15 La tosse cronica, la laringite cronica, e l asma sono significativamente associate con la MRGE El-Serag HB & Sonnenberg A. Gastroenterology 1997

16 Abnormal Acid Reflux Linked to Asthma Patients with abnormal acid reflux (%) Ducolone et al. (n=51) 33 Nagel et al. (n=44) 61 Giudicelli et al. (n=140) 82 Sontag et al. (n=104) 70 DeMeester et al. (n=77) 90 Larrain et al. (n=105) 53 Kiljander et al. (n=107) Harding & Sontag, Am J Gastroenterol 2000; 95(Suppl): S23 32.

17 Abnormal 24-hour ph Monitoring in Patients With Suspected Reflux Laryngitis Source n ph abnormality Havas et al, % Metz et al, % Little et al, % Chen et al, % Wiener et al, % Katz et al, % Ulualp et al, % McNally et al, % Shaker et al, % Ossakow et al, % Koufman et al, % Wilson et al, % Cumulative % Vaezi et al, 2003

18 Una esposizione eccessiva della mucosa esofagea all acido può: Essere sintomatica Essere asintomatica Determinare alterazioni endoscopiche Non determinare alterazioni endoscopiche Non c è correlazione fra esposizione all acido, sintomi ed alterazioni endoscopiche

19 Heartburn Severity in Patients With EE and Patients with NERD* Heartburn Grade MILD MODERATE SEVERE 32 % Erosive Esophagitis (n=316) 68 % NERD* (n=677) * Nonerosive reflux disease. Venables et al, Scand J Gastroenterol 1997; 32:

20 Chi sono i pazienti con NERD? NERD: non erosive reflux disease soddisfano la definizione di MRGE non presentano né erosioni o ulcere esofagee né esofago di Barrett... Dent 1999 L'endoscopia high-resolution identifica danni microscopici della mucosa esofagea di pazienti NERD

21 ph-metria esofagea

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23 Indicazioni cliniche all uso della ph-metria esofagea Dolore toracico in paziente con valutazione cardiaca completa negativa Per confermare una MRGE con endoscopia negativa (specie in presenza di sintomi atipici) Sintomi tipici e atipici resistenti alla terapia antisecretiva maggiore con inibitori della pompa protonica (mentre il paziente assume il farmaco) Valutazione pre-operatoria per chirurgia anti-reflusso in pazienti sintomatici con endoscopia negativa Valutazione post-operatoria in pazienti con sintomi persistenti o poco modificati dall intervento

24 Valore degli esami per la diagnosi di MRGE Sensibilità Specificità ph metria 24h (5) 88% 98% Endoscopia (2) 68% 96% Biopsia esofago(5) 77% 91% Scintigrafia gastroesofagea(3) 61% 95% Pasto baritato (3) 40% 85% Test perfusione acida Bernestein(7) 79% 82% PPI Test 70-90% 55-85% Una anamnesi accurata ha una sensibilità del 96% ed un Valore Predittivo Positivo del 87% confrontata con Endoscopia / ph-metria delle 24 h. Carlsson et al,1998

25 Test diagnostico con IPP (PPI test) Facilmente disponibile anche per il medico di M.G Nessun disagio per il paziente (test non invasivo) Consente di ridurre i costi (cost/effective)

26 Comparazione dell accuratezza diagnostica del PPI test con la ph-metria esofagea 24 ore nei vari gradi di esofagite Ome x 14 gg % pazienti PPI ph-metria Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado di esofagite erosiva FASS, 2000

27 Storia naturale della MRGE La Malattia da Reflusso Gastro Esofageo è un disordine cronico come l ipertensione. Sebbene i sintomi possano diminuire ed aumentare essi probabilmente non scompaiono mai definitivamente nella maggior parte dei pazienti che si sono rivolti al medico per essere curati. Dent.J et al. : An evidence-based appraisal of reflux disease The Genval Workshop Report.Gut 1999;44 (supplement 2) S1-S16

28 Storia naturale della MRGE Una incidenza di recidiva fino al 94% è riportata nei pazienti trattati con placebo nei trials clinici nei quali si sono studiati farmaci antisecretivi in un periodo di osservazione di 6-12 mesi. Bardhan KD. Aliment Pharm Ther 1995 Carlsson R Aliment Pharm Ther 1997

29 Tasso di recidive nei differenti gradi di esofagite P a z i e n t i Pazienti in remissione sintomatica (%) i n r e m i s s i o n e s i n t o m a t i c No esofagite Grade 1 Grade 2 Grade 3/ Tempo (giorni) Schwizer et al. 2001

30 Progressione/regressione della MRGE ESOFAGITE LIEVE SEVERA range dei tassi annuali di progressione 1-22% ESOFAGITE SEVERA MILD: range dei tassi annuali di progressione 6-42% ESOFAGITE EROSIVA Barrett: range dei tassi annuali di progressione 1-13% Fullard M, APT, 2006

31 Progressione/regressione della NERD NERD > ESOFAGITE EROSIVA: range dei tassiannualidiprogressione 0-30% NERD > Barrett: tasso di progressione annuale 6% Fullard M. APT 2006

32 ESOFAGO DI BARRETT

33 Fattoridirischioper E.B. Età avanzata Rapporto Maschi:Femmine 2:1 Sintomi da reflusso: rischio di E.B. x Lungastoriadireflusso Il 40% dei paz con E.B. non presenta sintomi da reflusso Obesità Familiarità (rischio x 8 nei parenti di pazienti con E.B.) GOSPE, Int J Cancer Lieberman, Am J GE Mantynen, Am J GE Romero, Am J GE Conio, Int J Cancer Cook, Am J Epidemiol Ward Am J GE 2006

34 MRGE Barrett ADK Complicanze Prevalenza (%) Esofago di Barrett Stenosi 4-20 Ulcera 2-7 Emorragia <2 Perforazione <0.2 ADK dell esofago Rischio di ADK su Barrett molto ridimensionato: incidenza 0.4%/anno (Shaheen NJ et al. Gastroenterology 2000)

35 Strong evidence supports the association of GERD and adenocarcinoma of the esophagus; however, the risk of cancer in any given individual with GERD is low. Barrettesophagusappearstobea common precursor lesion to this cancer. Given the low absolute risk of cancer in those with GERD and the lack of demonstrated efficacy of endoscopic screening, insufficient evidence exists to endorse routine endoscopic screening of patients with chronic GERD symptoms. JAMA. 2002;287:

36 Rischio di cancro in pazienti con EB: rischio relativo Standardized Incidence Ratios (SIR) >28,000 patients: UK General Practice Research Database 39.1 ( ) ( ) 4.1 ( ) 6.0 (1.9 14) 0 Controls (n=13,416) NERD (n=6,328) Esophagitis (n=6,392) BE (n=1,677) Solaymani-Dodaran M et al. Gut 53(8): (2004)

37 Fattori di rischio di adenocarcinoma nel Barrett Sintomi ricorrenti Sintomi gravi e di lunga durata Lunghezza del Barrett

38 Role of Endoscopy ASGE guidelines EGDS isgenerallyappropriate for evaluating esophageal reflux symptoms which are persistent or recurrent despite appropriate therapy and not indicated for evaluating radiographic findings of asymptomatic or uncomplicated sliding hiatal hernia Sequential or periodic EGDS may be indicated for surveillance in patients with Barrett s esophagus ASGE Committee, Gastroint End 2000

39 MRGE-Ruolo dell endoscopia Vanno sottoposti a EGDS tutti i pazienti con sintomi di MRGE alla prima osservazione dopo i 50anni Presenza di sintomi di allarme ab initio disfagia anemia sanguinamento gastrointestianle calo ponderale Dent.Gut 1999

40 MRGE-Algoritmo diagnostico Trial iniziale con terapia empirica antisecretiva Risposta alla terapia Sospendere Ridurre On demand Non risposta alla terapia Pronta recidiva alla sospensione specie se >50 anni Presenza o insorgenza di sintomi d allarme EGDS -ph-metria - terapia negativa Positiva > Terapia

41 Raccomandazioni Non necessitano di diagnosi strumentale Malattia RGE di grado lieve sintomi ricorrenti meno di tre volte a settimana sintomi presenti da meno di sei mesi sintomi che non interferiscono con le normali attività quotidiane

42 Raccomandazioni Necessitano di endoscopia prima di inizio terapia pazienti con comparsa di primo episodio over 50 aa presenza ab initio di sintomi d allarme Da discutere in caso di Malattia severa nota ricorrenza giornaliera dei sintomi sintomi presenti da più di sei mesi sintomi che interferiscono con le normali attività quotidiane

43 Grazie per l attenzione

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