ROVERETO APRILE 2002 AULA OSPEDALE S.MARIA DEL CARMINE

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1 ATTI II Convegno pediatrico TERRE DI CONFINE Incontro del Gruppo di Studio di Allergologia e Broncopneumologia Pediatrica del Veneto - Trentino Alto Adige ROVERETO APRILE 2002 AULA OSPEDALE S.MARIA DEL CARMINE Presidente del convegno Dr. Nino Fioroni Segreteria scientifica Dr. E.Baldo - Dr. A.Lauriola - Inf. Prof. N.Giarolli Segreteria organizzativa Sig.ra B.Trainotti - Dr. E.Baldo Si ringraziano per la collaborazione e l assistenza: il Dr. G.Prati e la Merck Sharp & Dohme

2 INDICE - Il Triage delle malattie respiratorie in P.S. pediatrico. L. Capra A. Minghetti - Ruolo educazionale dell Infermiere Professionale nell Ambulatorio di Allergologia e Broncopneumologia Pediatrica. E. Baldo N. Giarolli - La terapia inalatoria : come insegnare l uso di spray e distaziatori. D. Radzik - Come insegnare le misure di profilassi ambientale. D. Peroni L. Alfonsi E. Fasoli - La detersione della cute: quali i problemi ed i suggerimenti. A. Bergamo - La disinfezione cutanea: come spiegarla e cosa insegnare al Paziente. L. Matuzzi L. Castellani - L uso topico dei farmaci E. Cappelletti - La gestione della dieta di esclusione G. Bruschi - Fitopatologia dell asma da sforzo E. Baraldi - Asma da sforzo A Boner - Allergia ai farmaci P. Mesirca - Allergia al veleno di Imenotteri in età pediatrica G. Belluzzi - Dermatite atopica: i problemi della diagnosi dal punto di vista dermatologico G. Zumiani - Dermatite atopica: i problemi della diagnosi dal punto di vista dell Allergologo Pediatra. A. Boner - La terapia della dermatite atopica. M. C. Sicher G. Recchia - L uso degli Antistaminici G. Lorenzin - La gestione del bambino con dermatite atopica. G.P. Maini

3 IL TRIAGE DELLE MALATTIE RESPIRATORIE NEL PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO LUCETTA CAPRA* ANTONELLA MINGHETTI Divisione Pediatrica Azienda Ospedaliera Universitaria Arcispedale S. Anna di Ferrara * Servizio di Pronto Soccorso Dipartimento Pediatrico - Azienda Ospedaliera Universitaria Arcispedale S. Anna di Ferrara L individuazione di cure dell emergenza per il bambino appartiene al recente passato e non solo per l Italia. La necessità di riconoscere al bambino una sua peculiarità di paziente in un Pronto Soccorso è stata più volte sottolineata dai pediatri e si deve all instancabile lavoro del Gruppo di Medicina d Urgenza Pediatrica la diffusione della cultura della medicina d urgenza per il bambino e la sollecitazione ad ottenere normative chiare che regolino questo servizio (aspetto peraltro carente in molte regioni d Italia). La qualità dell assistenza erogata, e non solo in pronto soccorso, dipende in gran parte dalla capacità di collaborazione del gruppo di lavoro (medici e infermieri) che prende in carico il bambino, e con lui la sua famiglia. E tuttavia esperienza di tutti che il Pronto Soccorso non è il solo luogo deputato all emergenza: molti degli interventi svolti, sia di giorno di che notte, non hanno carattere di urgenza. Per questo il primo approccio con il paziente (compito svolto quasi esclusivamente dall infermiere) diventa fondamentale: deve servire a riconoscere la gravità del problema e quindi ad attivare i comportamenti e le procedure più adatti. Proprio questa è la filosofia del triage. La valutazione del bambino al momento dell accoglimento sarà tanto più rapida ed efficace quanto più si sarà abituati a seguire schemi semplici e ripetibili che consentano di individuare i caratteri di gravità di una situazione. A tale scopo è fondamentale che ogni gruppo di lavoro si doti di: a) protocolli (sempre e facilmente consultabili e periodicamente rivalutati) per la caratterizzazione delle varie patologie b) di protocolli interni per facilitare il coordinamento dei vari interventi necessari a far fronte all emergenza (numeri di telefono di più frequente uso, modalità di allertamento dei reperibili, modalità di accesso alla radiologia, modalità di invio di esami in laboratorio). L infermiera triagista deve avere contemporaneamente capacità di osservazione e di ascolto sia del bambino che dei suoi accompagnatori. La sovrautilizzazione dei servizi di pronto soccorso rende indispensabile il riconoscimento dell emergenza, ma richiede anche un lavoro collaterale di controllo della sala d aspetto per valutare sia i nuovi arrivi, sia eventuali mutamenti di quadri clinici già noti, sia per tranquillizzare bambini (e accompagnatori) costretti ad attendere perché individuati come non urgenti. La patologia respiratoria costituisce uno dei motivi di maggiore richiesta di prestazione di pronto soccorso. Le evenienze drammatiche (arresto respiratorio)sono fortunatamente rare, ma la patologie cosiddette di carattere medico costituiscono il 40% e più dei motivi di accesso in pronto soccorso, soprattutto nella fascia di età compresa tra 0 e 5 anni.

4 Mentre vengono raccolte rapide notizie anamnestiche (sintomi, loro durata, terapie effettuate) l infermiere triagista può rendersi conto della gravità della situazione respiratoria anche con una osservazione da lontano, ancora prima di spogliare il bambino e metterlo sul lettino,manovre, queste, che in genere lo agitano e rendono ancora più difficile la sua respirazione. Mentre il bambino è in braccio alla mamma si può valutare il colorito della cute, l alitamento delle pinne nasali, il ciondolamento della testa, la frequenza respiratoria, la presenza di rumori respiratori udibili a distanza. La tachipnea viene considerata un indice di gravità importante nell adulto e nel bambino sopra l anno di età, mentre non è così importante come segno di compromissione nel bambino piccolo in cui acquistano maggiore rilevanza predittiva la cianosi e il ciondolamento del capo. Un pronto soccorso dovrebbe essere fornito, oltre che del locale per il triage aperto sulla sala d aspetto, di almeno due ambulatori, questo fa sì che se il medico è impegnato in una stanza, l infermiere che ha individuato il problema urgente, mentre avvisa il medico, può usufruire dell ambulatorio libero per organizzare l assistenza e il monitoraggio del paziente in situazione critica (somministrazione di O 2, applicazione del saturimetro, preparazione dei farmaci, compilazione della scheda per il rilevamento dei parametri vitali). Negli ambulatori di pronto soccorso devono essere sempre disponibili e funzionanti: erogatore di O 2 umidificato carrello delle emergenze con saturimetro dotato di rilevatori di varie dimensioni: palloni di AMBU di varie misure, tubi tracheali di varie dimensioni, misuratore di picco di flusso, farmaci di maggior uso nelle urgenze respiratorie (broncodilatatori per aerosol e relative camere di espansione, broncodilatatori e.v., steroidi per somministrazione parenterale e per via inalatoria, adrenalina, anticolinergici). Va sottolineata l importanza della compilazione scritta della scheda sia di triage che di osservazione in pronto soccorso. Tali documenti sono necessari non solo per questioni di ordine medico-legale, ma anche per valutare nel tempo l andamento clinico del paziente in rapporto alle procedure strumentali e/o terapeutiche che si sono applicate dal momento dell arrivo al momento della dimissione dal pronto soccorso. La scheda infermieristica ed il referto medico saranno fondamentali per il personale di degenza, se il bambino viene ricoverato, o per il medico di base, se il bambino ritorna al suo domicilio per inquadrare la patologia e programmare le successive tappe assistenziali. Ricordiamo, infine, come nell organizzazione del lavoro di gruppo del pronto soccorso sia importante avere una figura di riferimento sia in ambito infermieristico che medico che fungano da coordinatori. Questo compito può essere svolto a rotazione ed è fondamentale per verificare l andamento del lavoro e l applicabilità dei protocolli, per aggiornare i protocolli stessi, per organizzare riunioni di aggiornamento, per mantenere i rapporti con le strutture apicali mediche ed amministrative.

5 Letture per ampliare la discussione Crevatin F. Il triage infermieristico in pronto soccorso pediatrico. Pediatria d urgenza 1996; 6: Emergency Medicine. The Pediatric Clinics of North America, Dicembre 1999 The American Academy of Pediatrics. Care of children in the emergency department: guidelines for preparedness. Pediatrics 2001; 107: Capra L., Minghetti A. Il triage del bambino con patologia respiratoria. Atti del V congresso SIMRI, Sorrento, Settembre 2001 FAlorni S., Palla R. et al. Proposta di scheda di triage in Pronto Soccorso Pediatrico. Ital J Pediatr 2001; 27:

6 IL RUOLO EDUCAZIONALE DELL INFERMIERE PROFESSIONALE NELL AMBULATORIO DI ALLERGOLOGIA E BRONCOPNEUMOLOGIA PEDIATRICA. E. Baldo - N. Giarolli U.O. di Pediatria - Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto ( TN ) La gestione delle patologie croniche, nei diversi gradi di complessità, pone problemi culturali ed organizzativi legati anche alla multiprofessionalità su cui si basa la formulazione dei piani assistenziali. In organizzazioni del lavoro, che richiedono un rilevante grado di integrazione, si possono realizzare sinergie solo attraverso l otimizzazione nell impiego delle singole professionalità. Questo è vero anche per l asma, la più frequente malattia cronica dell età pediatrica. Sull asma è notevolmente cresciuta negli ultimi decenni la quantità di conoscenze disponibili. Abbiamo nuovi strumenti per riconoscerla, diagnosticarla, trattarla e controllarla. Tutto ciò dovrebbe consentirci di ridurre l impatto della malattia sulla qualità di vita dei singoli ed i costi sociali ed economici. Con questo fine si sono sviluppate una serie di linee guida nazionali ed internazionali sul management ed il trattamento della malattia sia per l adulto sia per il bambino. Gli sforzi si concentrano sulle tecniche diagnostiche, sulla formulazione di un trattamento adeguato ma anche sul miglioramento degli aspetti educazionali, rivolti sia alla sensibilizzazione degli operatori sanitari, sia all istruzione-educazione dei Pazienti asmatici e delle loro famiglie. Gli obiettivi sono un miglioramento della compliance terapeutica e delle capacità di autogestione della malattia focalizzati in: - un grado di conoscenza e consapevolezza che consenta di ridurre l esposizione ai fattori che possono scatenare le crisi asmatiche. - una migliore capacità di riconoscere i segni premonitori delle crisi asmatiche e di intervenire prontamente. - una corretta assunzione dei farmaci. - una miglior comprensione delle differenze fra farmaci sintomatici, da usare al bisogno, e le terapie di fondo, da prendere regolarmente. - la capacità di riconoscere le situazioni che richiedono l intervento del Medico. Sulla base di queste indicazioni sono nati numerosi programmi educazionali anche per l età pediatrica, che hanno però incontrato non poche difficoltà nella pratica e che hanno mostrato molti limiti, specie alla verifica dei risultati, nella capacità di ridurre il numero di episodi asmatici, le visite di pronto soccorso ed i ricoveri in Ospedale. Pur tuttavia anche la recente indagine Asma in realtà ha messo, ancora una volta, in luce il bisogno di un adeguata educazione alla gestione della malattia, rilevando: - una cattiva comprensione delle cause della malattia - un inadeguata conoscenza nell uso dei farmaci - un insufficiente aderenza al trattamento ed alle indicazioni del Medico. Anche questo ci dovrebbe spingere a migliorare i nostri sforzi nella formulazione di programmi educazionali che non si limitino alla informazione, poiché essa non è in grado, da sola, di cambiare i comportamenti. Ciò che possiamo mettere in campo sono progetti in cui l educazione sia programmata per tappe, come parte integrante del programma diagnostico e terapeutico, e non come momento staccato ed aggiuntivo alle normali e tradizionali attività di assistenza.

7 Con attenzione: - alla qualità dell informazione - allo stile di comunicazione - agli strumenti ed alle tecniche di apprendimento - all acquisizione di nuovi comportamenti - al sostegno psicologico e sociale per le difficoltà che la malattia comporta - alle difficoltà nella gestione della terapia - all organizzazione ed alle procedure del centro che vuole seguire Pazienti con asma. Tutti questi aspetti non possono riassumersi nel pur importante rapporto Medico-Paziente ma devono essere assunti come un compito di tutte le figure professionali che si occupano del bambino con asma ed individuano un ruolo importante per l Infermiere Professionale. Le tappe del processo educazionale: - la comunicazione della diagnosi avviene al primo ricovero per asma o alla prima visita presso l ambulatorio di allergologia e broncopneumologia pediatrica. E un compito del Medico, ma è il primo momento della presa in carico del bambino con asma. Si affrontano le domande dei Genitori, si danno le spiegazioni dei sintomi e dell esito delle indagini eseguite, vengono fornite le informazioni sulla malattia e viene formulato il programma terapeutico. La presenza dell I.P. è utile per una migliore valutazione dei bisogni educazionali. - La fase dell informazione: vengono fornite, alla prima visita, molte informazioni, spesso troppe perché l Interlocutore sia in grado di organizzarle in maniera utile. E quindi importante selezionarle perché siano utili al programma terapeutico ed al sostegno della famiglia che viene caricata di nuovi problemi e nuovi compiti. L I.P. può insegnare in questo momento l uso dello spray col distanziatore o del nebulizzatore o, per i più grandicelli, l uso delle polveri. Può verificare che sia strato compreso sufficientemente lo schema di terapia da usare al bisogno per l accesso acuto di asma. Può approfondire le istruzioni per la prevenzione ambientale e la procedura per i lavaggi nasali, spesso trascurati. Per tutto questo possono essere utilizzati anche mezzi audiovisivi o testi scritti che richiedono un tempo adeguato al loro uso e quindi la programmazione di questi compiti per l I.P. ma che daranno poi un ritorno di informazioni e di preparazione utili ad un intervento educazionale più efficace. - La presa in carico del Paziente con asma: il momento della dimissione dal ricovero per asma, così come la prima visita diagnostica sono momenti delicati, in cui la presa in carico del Paziente viene formalizzata dall I.P. e dal Medico, che trasmettono come equipe alla famiglia il Loro impegno per quel bambino e la disponibilità per i successivi controlli, spegando come possono essere contattati anche in caso di dubbi o per segnalare nuovi problemi. - I controlli nel tempo: l I.P. partecipa alla loro programmazione e li organizza, tiene i contatti con la famiglia o con il ragazzo adolescente e con Loro li concorda. Ma soprattutto verifica ad ogni incontro : - che la terapia sia correttamente eseguita, anche ripetendo l uso corretto dei device.

8 - discute come tenere il diario dei disturbi e delle terapie al bisogno e rinforza i messaggi e le informazioni. Contribuisce quindi per aspetti importantissimi e con una specifica professionalità al programma educazionale e di controllo nel tempo. La strategia per ottenere un miglioramento della compliace può anche essere declinata diversamente, prescindendo dalle tappe del processo diagnostico-terapeutico, sui cinque aspetti formulati nel Progetto AIRONE, dell educare comunicare negoziare semplificare individualizzare, ma tutto ciò è possibile realmente solo se un quota di questo lavoro viene assunta fra i compiti dell I.P. in una dimensione di lavoro multiprofessionale. Bibliografia per approfondire: - Weintein AG. Clinical management strategies to maintain drug compliance in asthmatic children. Ann Allergy Asthma Immunol 1995; 74: Third International Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma. - J.O Warner, C.K. Naspitz, G.J.A. Cropp - Pediatric Pulmonology 25:1-17 (1998). - National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report II. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. - National Institutes of Health / National Heart, Lung and Blood Institute. Pubblication n A, Februery AA. VV. - Che cosa é la compliance? - In: Interforum in Pediatria: Gestione del bambino asmatico. Progetto AIRONE, Boner AL. Bodini A. - Compliance nel bambino asmatico. Riv Ital Broncopneumol Pediatr 1998;1: Cavagli G. Spattini A. Quale compliance e come migliorarla Consensus Conference Ausili Strumentali per la Prevenzione e la Terapia della Malattie Allergiche. Suppl. Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica - 2; : L Asma vista dal Paziente Mariadelaide Franchi - IV Congresso Nazionale della Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica, Firenze, marzo Asma in realtà D.G. Peroni, W. De gasperi, A. Babbion, L. Pescollderungg. Atii del IV Congresso Nazionale della Società Italiana per lemalattie Rrespiratorie Infantili Siena giugno Iniziative Educazionali volte a migliorare la Compliance Terapeutica _ A.L. Ferrante FORMAT Bussolengo (VR) Atti.

9 La terapia inalatoria: come insegnare l uso di spray con il distanziatore D.Radzik U.O di Pediatria Ospedale di Castelfranco Veneto (TV) Uno dei fattori più importanti per trattare con succeso l asma è quello di conoscere in modo preciso le dosi ottimali dei farmaci da impiegare e la modalità della loro somministrazione (1) Nell asma acuto e in quello cronico i farmaci possono venir somministrati per via inalatoria sia mediante nebulizzatori pneumatici, che con gli spray + distanziatore, oltre che con gli apparecchi erogatori di polvere secca. Una recente Revisione Sistematica della Cochrane Collaboration (2),che ha confrontato spray + distanziatore e nebulizzatori per somministrare i beta due agonisti nell attacco acuto d asma dei bambini ha messo in evidenza come vi sia equivalenza fra le due tecniche, ma con la prima metodica si averebbe una più breve permanenza in Pronto Soccorso, meno ipossia, minor aumento della frequenza cardiaca; nessun parametro è risultato peggiore usando lo spray + distanziatore, nemmeno nelle forme di asma che si presentavano più gravi. Se poi consideriamo i costi è stato calcolato (3) che si avrebbe un risparmio del 40-60% utilizzando gli spray; inoltre la sostituzione dei nebulizzatori con i distanziatori, negli Ospedali Americani porterebbe ad una riduzione della spesa di oltre 200 milioni di dollari. Se la metodica dello spray + distanziatore dovrebbe essere la preferita per somministrare i beta due agonisti nell attacco acuto d asma, nella realtà essa è molto sottoutilizzata: un questionario inviato alle U.O di Pediatria del Veneto ha rilevato che nessun Reparto usa questa metodica, preferendo i nebulizzatori; solo il 30% la utilizza saltuariamente. I motivi sono essenzialmente dovuti al fatto che le Infermieri e i Medici dei Reparti Pediatrici non ricevono alcun training, che vi è un continuo turnover di personale paramedico e che si continua per abitudine a preferire il metodo più conosciuto e facile da usare. Per diffondere maggiormente l uso della metodica dello spray + distanziatore nella terapia dell attacco acuto d asma il Gruppo di Studio di Pediatria Ospedaliera sezione Veneto della SIP ha organizzato un Corso teorico- pratico diretto ai Medici e agli Infermieri dei Reparti Pediatrici degli Ospedali del Veneto. Tale Corso della durata di 3 ore consiste di un Pretest teorico con 15 domande a scelta multipla e di un Pretest pratico di verifica dei vari step della tecnica; seguono 4 relazioni sulla terapia dell attacco acuto d asma, le basi dell aerosolterapia, l uso dei distanziatori e il problema della Compliance. I test teorici e pratici vengono ripetuti al termine del Corso, per verificare le acquisizioni. Al momento il Corso si è svolto in due Ospedali ( Castelfranco Veneto e Montebelluna ) coinvolgendo 8 medici e 40 Infermiere. Nell intervento vengono descritti in dettaglio l organizzazione del Corso e i risultati raggiunti. BIBLIOGRAFIA 1) Pedersen S Manual of Asthma Management Saunders ) Cates CJ,Rowe BH: Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1). 3) Leversha A, Campanella S,Aickin R,Asher I Costs and effectiveness of spacer versus nebulizer in young children with moderate and severe acute asthma. J Pediatr 2000; 136:

10 Tab. 1 Caratteristiche degli studi pediatrici che mettono a confronto l impiego dei broncodilatatori con spray predosato + distanziatore o con nebulizzatore Studio Sede n. sogg. Età aa Farmaco Dose Spray/Neb n.dosi Distanziatore Freelander 24 PS terbutalina 1,2 2,5 mg/2,5-5 mg una Nebuhaler Fuglsang 25 PS terbutalina 0,1 mg/kg una Nebuhaler Pendergast 26 PS terbutalina 0,3-0,4 mg/0,6-2 mg una o due Nebuhaler Ba 27 Ospedale salbutamolo 1,1 mg/5 mg una Nebuhaler Lee 28 Ambulatorio salbutamolo 33 µgr/kg / 100 µgr/kg da una a quattro Aerochamber con maschera Kerem 29 PS salbutamolo Rapporto MDI/Neb 1:5 una Venthaler (750ml) Lin 30 PS,Rep.Ped terbutalina 0,75 mg/5 mg una Aerochamber con maschera Parkin 31 Ospedale salbutamolo Rapporto MDI/Neb 1:4 + ipatropium bromuro variabile Aerochamber con maschera Chou 32 PS 152 >2 anni salbutamolo 270 µgr/0,15 µgr/kg Ogni 20,variabile Aerochamber con o senza maschera Williams 33 PS salbutamolo Rapporto MDI/Neb 1:6,9 Ogni 20 per tre dosi Aerochamber, o Aerosol Cloud Enhancer (160 ml) Robertson 34 PS salbutamolo 0,6-1,2mg/2,5-5 mg una Volumatic Dewar 35 Rep. Pediatr 62 > 3 salbutamolo max1 mg/5mg/ora una Volumatic Shu 36 PS salbutamolo mg/ 0,15 mg/kg una Ploin 37 PS salbutamolo 50 µgr/kg / 150 µgr/kg Ogni 20 per tre dosi Babyhaler Mandelberg 38 PS ,5 salbutamolo 0,4 mg / 2,5 mg Ogni 20 Nebuchamber per tre dosi Leversha 39 PS salbutamolo 0,6 mg/2,5 mg da una a sei Aerochamber con maschera Rubilar 40 PS salbutamolo 0,2 mg/0,25 mg/kg MDI ogni 10 X5,Neb ogni 13 X3 Aerocell (500 ml)

11 Tab. 2 Studio Caratteristiche Criteri di selezione Criteri di valutazione Tempi di valutazione Risultati Freelander 24 Randomizzato,in cieco PEF =60% PEF, wheezing, retrazioni muscolari,freq.card.,freq.resp.,polso 0,15,30 Spray = Neb Fuglsang 25 Pendergast 26 Ba 27 Lee 28 Randomizzato, doppio cieco incrociato. Randomizzato, controllato. Randomizzato in doppio cieco. Randomizzato,in doppio cieco controllato. paradosso. FEV1 tra 10 54% FEV1 e frequenza cardiaca. 0,30,60-2,4,6ore Spray > Neb FEV1 medio MDI=38,2%, Neb=49,8% Asma lieve e moderato Wheezing,retrazioni muscolari, freq. card., freq. resp.,polso paradosso. FEV1, freq.card,freq. resp, pressione art.,tremori. Freq.card, wheezing, cianosi,tosse, grado di attività,retrazioni muscolari,tempi di trattam,sat.o 2,costi, valutazione dei genitori. Freq.card,freq.resp,wheezing,retrazioni muscolari,fev1 0,15,30,60 Spray = Neb 0,10,30 60,90,120,180 Spray = Neb 0, ore Spray = Neb Kerem 29 Randomizzato,in doppio cieco 20%<Fev1<70% 0,10,20,40 Spray = Neb Lin 30 Randomizzato FEV1 medio=64% Freq.card,freq.resp,wheezing,retrazioni muscolari,fev1,pef,sat.o 2 Parkin 31 Randomizzato in Asma moderato Freq.card,freq.resp,wheezing,retrazioni 0,12,24,36,48,60 ore Spray = Neb cieco muscolari Chou 32 Randomizzato SatO2 media=95%, Freq.card,freq.resp,PEF,Sat0 2,retrazioni Ogni 20 variabile Spray = Neb PEF medio=54% muscolari,tasso di ricovero e tempi di Score medio=5,2 trattamento in PS Williams 33 Randomizzato PEF medio=54% Freq.card,freq.resp,PEF 0,20,40 60 Spray = Neb Robertson 34 Randomizzato, in doppio cieco parallelo Score clinico,pef>7aa 0, 15,30,45,60 Spray < Neb Dewar 35 Shu 36 Ploin 37 Mandelberg 38 Leversha 39 Rubilar 40 Randomizzato, controllato Randomizzato in doppio cieco Randomizzato in doppio cieco parallelo Randomizzato, in doppio cieco verso placebo Randomizzato in doppio cieco verso placebo Randomizzato in cieco Ricoverati per asma Tempi di ricovero,costi,score clinico 0, alla dimissione,dopo 2 Spary = Neb settimane 50%<FEV1<79% Score clinico, FEV1, Sat.0 2 Spray = Neb Asma acuto con SatO 2>90% Freq.resp media Score clinico medio Score clinico>3 Indice polmonare,ospedalizzazione, facilità 0,60 Spray = Neb d uso, accettabilità,sat O 2 Score clinico 0,20 30,60 Spray = Neb Freq.card,freq.resp,retrazioni muscolari,sat.o 2,wheezing,costi 0,60 Spray = Neb Score clinico 6-10 Score clinico 0,60,120 Spray > Neb

12 Tab. 3 Caratteristiche dei principali distanziatori in commercio Nome lunghezza(cm) volume (ml) valvole materiale Nebuhaler (I) morbida policarbonato Babyhaler (I-E) morbida plastica Volumatic (I) morbida plastica Aerochamber (I) morbida plastica Nebuchamber (I-E) morbida metallo non in commercio in Italia Tab.4 Tecnica d uso dello spray + distanziatore nel bambino collaborante 1) Togliere il tappo di chiusura 2) scaldare con le mani ed agitare energicamente la bomboletta 3) collegare il boccaglio della bomboletta al distanziatore 4) porre il distanziatore tra le labbra ed espirare normalmente 5) azionare lo spray 6) inspirare lentamente e profondamente 7) trattenere il respiro per 5 10 secondi 8) espirare lentamente 9) attendere 1 minuto prima di ripetere l erogazione come sopra indicato 10) agitare nuovamente anche senza staccare la bomboletta dal distanziatore Pulizia : immergere in acqua con detergente ionico e lasciar asciugare a temperatura ambiente senza passare con un panno. Tab.5 Tecnica d uso dei nebulizzatori a getto 1) E importante tenere la maschera ben aderente al volto; allontanarla di 2 3 cm riduce la quota del farmaco in arrivo della metà. 2) il paziente deve respirare a bocca aperta in modo lento e profondo e il respiro dovrebbe essere trattenuto alla fine dell inspirazione per alcuni secondi. In alternativa alla mascherina è altrettanto efficace l uso del boccaglio provvisto di valvola, possibilmente chiudendo il naso. 3) diluire adeguatamente il farmaco : l ampolla va riempita con almeno 3 4 ml di soluzione, perché su 4 ml di soluzione 1 ml rimane nello spazio morto.

13 4) durante la nebulizzazione tenere l ampolla con la mano per riscaldare la soluzione e ridurre le perdite di calore, che si verificano per l evaporazione del diluente. Pulizia : dopo l uso lavare accuratamente la maschera o il boccaglio e il collegamento a T in acqua tiepida. L asciugatura può essere effettuata con un phon o con carta pulita; il boccaglio e il tubo dovrebbero essere rimontati e il nebulizzatore fatto funzionare per alcuni minuti per asciugare l interno dei tubi. Dopo tale operazione 0il boccaglio o la maschera possono essere riposti in un luogo chiuso al riparo della polvere e il compressore dovrà essere ricoperto.

14 Ruolo della profilassi ambientale nella terapia dell asma Diego Peroni, Luigia Alfonsi e Erica Fasoli - Clinica Pediatrica di Verona Negli ultimi decenni le malattie allergiche sono notevolmente aumentate. In media circa il 20% della popolazione presenta sintomi di una o più malattie allergiche: asma, eczema, rinocongiuntivite. È stato dimostrato che, con opportuni interventi sull ambiente, è possibile ridurre, nelle persone allergiche, la gravità della sintomatologia, il consumo di farmaci e la necessità di frequenti ricoveri in ospedale (1,2). La causa principale della comparsa di asma è l allergia agli acari della polvere domestica (3,4). Gli acari si trovano prevalentemente nei materassi, nei cuscini, nelle coperte, nelle trapunte, nei divani e nei tappeti. È in queste sedi che trovano le condizioni ideali di sviluppo, cioè temperatura attorno ai 20 C, umidità relativa tra il 70% e l 80% e assenza di raggi solari. Si annidano anche nei vestiti e negli animaletti di peluches. Gli acari si nutrono di scaglie di cute: un uomo adulto perde in un giorno una quantità di detriti cutanei sufficienti per nutrire mille acari per un mese. Durante la sua vita, un acaro produce circa particelle fecali che sono responsabili della comparsa di allergia. Le particelle fecali contengono infatti sostanze antigeniche e citotossiche dotate di attività digestiva che inalate danneggiano la mucosa respiratoria, fenomeno che favorisce lo sviluppo di allergia (5). Una di queste è rappresentata dal Der p 1. Il Der p 1 ha dimostrato una attività enzimatica proteolitica coinvolta nel danno epiteliale, in quanto riesce ad interrompere la barriera della mucosa bronchiale incrementandone la permeabilità, attraverso la distruzione dei sistemi di adesione delle cellule epiteliali. Ha, inoltre, la capacità di clivare l α1-antitripsina, enzima antiproteasi con funzione protettiva della mucosa respiratoria nei confronti delle serin-proteasi. Questo clivaggio potrebbe alterare l equilibrio locale tra proteasi ed antiproteasi, favorendo il danno tessutale ed il passaggio del Der p 1 attraverso la mucosa. La sua azione proteolitica è influenzata da numerevoli fattori tra cui la concentrazione, il ph, la stabilità e la suscettibilità agli anticorpi anti-der p 1. Studi recenti hanno messo in evidenza come questo antigene induca le mast cellule ed i basofili alla degranulazione e stimoli la sintesi e la secrezione di IL-4 e di IgE.

15 Questa azione del Der p 1 influenza quindi la produzione delle IgE, dal momento che le mast cellule ed i basofili sostengono la sintesi delle IgE mediante la secrezione di IL-4, IL-13 e interagiscono con i linfociti B attraverso il CD40L (6,7). A questo punto appare evidente come la terapia dell asma allergico nei bambini sensibili all acaro della polvere di casa debba comprendere una completa profilassi ambientale, volta ad evitare il contatto del paziente col microrganismo. E indicato l utilizzo, nella camera del soggetto allergico, di copri-cuscino e copri-materasso impermeabili agli allergeni, ma permeabili al vapore. Tali prodotti sono costituiti da una trama fitta di maglia in poliestere con una membrana di poliuretano. Per mantenerne l efficacia devono essere puliti settimanalmente con un panno umido e lavati ogni due tre mesi alla temperatura di C. Le coperte devono essere anch esse lavate ogni due settimane ed arieggiate il più possibile. Le lenzuola e le federe del cuscino devono essere lavate ogni settimana ad una temperatura di C. Poiché gli acari non vengono uccisi con lavaggi a temperature inferiori, tutti gli indumenti o gli oggetti che non possono essere sottoposti a tali temperature, possono essere messi nel freezer di casa per ore, lasciati poi a temperatura ambiente per minuti e quindi lavati delicatamente. Una alternativa al congelamento è il lavaggio con benzil benzoato alla soluzione finale dello 0,03% oppure con 20 ml di olio essenziale di eucalipto in 10 l di acqua. Piccoli oggetti che accumulano polvere come libri o giochi devono essere tenuti il più possibile in cassetti o armadi. I vestiti, chiusi negli armadi, dovrebbero essere contenuti in appositi sacchi di plastica. Non si dovrebbero tenere in camera da letto gli indumenti che non si usano. Sono da preferire giocattoli in gomma o in legno. Tappeti e moquette devono essere eliminati, dato che l aspirapolvere non riesce ad aspirare gli acari vivi in queste sedi. Si è dimostrata molto efficace la pulizia con vapore (> 100 ) che uccide gli acari e distrugge le loro particelle fecali responsabili dell allergene. Le pulizie domestiche dovrebbero essere fatte con un aspirapolvere dotato di un filtro ad acqua e di un filtro ad alta efficienza atto ad impedire la dispersione nell aria degli allergeni. E inoltre importante non aumentare l umidità ambientale, che favorisce la crescita degli acari, e non esporre il bambino al fumo di sigaretta (il fumo attivo e passivo aumentano infatti di due - tre volte il rischio di sviluppare malattie allergiche rispetto a chi non è esposto).

16 In conclusione, un opportuna profilassi ambientale determina una regressione della sensibilità agli allergeni e dei sintomi da allergia (8) e permette di prevenire la comparsa di malattie allergiche nei figli delle persone allergiche (9). Oltre a diminuire il rischio di sviluppare allergia a una o più sostanze (10) che comporterebbe lo sviluppo di sintomi più gravi (11), ostacola la comparsa di asma nei bambini con eczema e allergia alimentare che sono ad alto rischio di sviluppare malattie allergiche dell apparato respiratorio (12). BIBLIOGRAFIA 1. Platts-Mills JACI 1997; 100: Sl 2. Custovic Thorax 1998; 53: Sporik CEA 1992; 22: Duffy AJRCCM 1998; 157: Schultz CEA 1999; 29: Gauchat J.F. Nature 1993; 365: Pawankar R. J Clin Invest 1997; 99: Wickman Allergy 1996; 51: Arshad Lancet 1992; 339; Robinson CEA 1997; 27: Zimmerman JACI 1990; 81: Nishioka IACI 1998; 101: Zimmerman JACI 1990; 81: Nishioka JACI 1998; 101: 28

17 LA DETERSIONE DELLA CUTE: Quali i problemi ed i suggerimenti Antonella Bergamo (Trento) La detersione della cute in età pediatrica ed in particolare nel paziente atopico (con o senza dermatite) è una questione dermocosmetologica che fino a pochi decenni fa non veniva considerata molto. Il problema veniva risolto con i consigli del più esperto della famiglia (in genere la nonna) che spesso nel caso di pelle con eczema costituzionale optava per evitare il bagno supportata anche dallo scarso interesse del problema da parte dei medici. Attualmente esistono comunque due scuole di pensiero: bagno o non bagno? Sembra che la prima stia prendendo il sopravvento e personalmente sono per il bagno. E necessaria a questo punto una leggera digressione sui concetti generali della cute in età pediatrica ed atopica e sui detergenti. CENNI DI CUTE PEDIATRICA - ATOPICA La cute del neonato a termine presenta caratteristiche di membrana analoghe a quelle dell adulto, ma la cute del prematuro, per immaturità della struttura cornea, è più permeabile e quindi si disidrata e si irrita facilmente. Il film protettivo lipidico che alla nascita presenta marcate analogie con quello dell adulto, dopo i primissimi mesi di vita si modifica: il sebo ghiandolare, ricco di cere insaponificabili, si riduce a vantaggio dei lipidi di origine cellulare come il colesterolo di membrana; ciò può spiegare la facilità alle infezioni cutanee e la più facile irritabilità ai detergenti accentuata notevolmente nell atopico. Al momento della pubertà la maturazione endocrina stimola nuovamente la secrezione sebacea e porta alla formazione di un mantello lipidico più resistente. Negli ultimi anni ha acquistato peso l osservazione che la DA è soprattutto una pelle irritabile a causa della sua secchezza, e che è colonizzata da Stafilococco Aureo nell 85% della cute eczematosa e nel 76 % della cute integra. La polvere di casa poi, funge da vettore di allergeni e soprattutto di acari microscopici (dermatophagoides pter. e farinae) la cui presenza sulla cute è capace di riprodurre una lesione eczematosa. E proprio su questo ultimo punto che si può svolgere un lavoro di prevenzione ribadendo l ovvio concetto che è meglio detergere e idratare la cute con regolarità piuttosto che essere costretti periodicamente a terapie topiche o sistemiche con antibiotici

18 COME AVVIENE LA DETERSIONE? Il processo di detersione è un fenomeno complesso in cui entrano in gioco numerose variabili chimico-fisiche intercorrenti tra il detergente, lo sporco ed il suo substrato. Lo sporco è costituito, almeno in parte, da sostanze aventi carica positiva le quali, come tali, aderiscono alla cute avente carica negativa. Con il termine detergenti definiamo quelle sostanze capaci di pulire la pelle, in altre parole di asportare dalla sua superficie lo sporco. Quest ultimo è costituto da un insieme di entità diverse come polveri (terra, fuliggine, polvere d ambiente, ecc.) grassi ( sebo, grassi di altra provenienza, eventuali pomate) secreti organici (urine, saliva ecc.) e microrganismi. Un detergente carico negativamente si combina facilmente con le sostanze cariche positivamente da detergere e, d altra parte, viene allontanato per repulsione di carica dalla cute che rappresenta il substrato dello sporco. CHE TIPO DI BAGNO? Nel bambino atopico è necessario un bagno al giorno ma è anche possibile fare due bagni più brevi nella giornata piuttosto che uno troppo lungo. La cosa molto importante è che uscendo dall acqua, entro 3 minuti venga spalmata la crema idratante o cortisonico che sia. La cosa migliore è rimanere nella stanza da bagno con il vapore che mantiene la pelle ancora umida. Bagni principali di uso più comune: 1. Bagni disinfettanti (se ne parlerà nella relazione successiva ) 2. Bagni colloidali 3. Bagni emollienti. PERCHE FARE IL BAGNO? - Idratare lo strato corneo - Facilitare l assorbimento percutaneo del topico (corticosteroide o altro) - Rimuovere allergeni ed irritanti Rimuovere residui di creme, croste, cellule detriti - Responsabilizzare i genitori e far sentire più seguiti i bambini - Rilassare, ridurre lo stress - Per piacere del bambino

19 La terapia della dermatite atopica La disinfezione: come spiegarla e cosa insegnare al paziente Lucia Matuzzi, Infermiera Professionale Luca Castellani, dermatologo U.O. di Dermatologia Ospedale S. Maria del Carmine Rovereto (TN) La dermatite atopica (DA), chiamata anche eczema atopico o eczema costituzionale, è una malattia ad andamento cronico-recidivante che colpisce soprattutto i bambini, ma che si può protrarre anche in età adulta. Può essere associata ad altre allergopatie come asma o rinocongiuntivite allergica. La malattia può essere particolarmente invalidante perché il paziente è molto disturbato dal prurito e dalle lesioni cutanee. Le opportunità terapeutiche prevedono l uso di corticosteroidi, di modificatori della risposta biologica (ciclosporina-a, tacrolimus, ascomicina, ecc.), di anti-h1, della foto(chemio)terapia. La genesi della DA è multifattoriale e chiama in causa fattori genetici, allergologici, irritativi, emozionali e infettivi. Di quest ultimo aspetto tratterà il presente lavoro. La normale flora cutanea La pelle umana ospita una microflora stabile costituita da un numero abbastanza limitato di specie batteriche e fungine. I meccanismi di difesa della cute oppongono una resistenza notevole alla colonizzazione da parte di germi estranei.

20 Esiste anche una specifica microfauna (Demodex folliculorum e Demodex brevis) che è presente nei follicoli piliferi e nelle ghiandole sebacee. Alla luce delle attuali conoscenze i virus (con l eccezione di alcuni batteriofagi presenti nel sebo delle ghiandole sebacee del volto) non vanno considerati componenti della normale flora cutanea. I batteri della cute possono essere classificati in: 1. batteri transeunti: sono semplici contaminanti provenienti dall ambiente o da altri distretti corporei (per es. il tubo digerente); essi sono isolati solo occasionalmente e non si moltiplicano sulla cute; 2. batteri temporaneamente residenti che si moltiplicano in modo discontinuo e che rimangono sulla cute solo per periodi limitati; 3. batteri residenti, che si moltiplicano in modo regolare e che sono gli abitanti permanenti della pelle. Essi vivono sullo strato corneo aggregati in piccole colonie che sono localizzate soprattutto negli infundiboli dei follicoli pilosebacei. Il loro numero varia enormemente a seconda dell area cutanea: da poche decine di Unità Formanti Colonie (UFC) per cm 2 sulla gamba, a milioni di UFC per cm 2 sulla fronte o sull ascella. La cute del feto è sterile fino al momento del parto. Subito dopo la nascita i batteri provenienti dal canale del parto e soprattutto dall ambiente esterno (personale sanitario, genitori, sale ospedaliere) colonizzano rapidamente la pelle del neonato. Già alla sesta settimana di vita la cute neonatale presenta una colonizzazione qualitativamente sovrapponibile a quella dell adulto.

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