HBV. Il problema di sanità pubblica mondiale rappresentato dalle epatiti virali

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1 farmaanotizie Periodico mensile di informazione della ASL ROMA A su argomenti di farmacoepidemiologia/farmacoeconomia/farmacovigilanza Agosto 2014 anno 5 n 8 Il problema di sanità pubblica mondiale rappresentato dalle epatiti virali Il 28 luglio ricorre la Giornata Mondiale dell Epatite, una delle poche giornate globali ufficialmente riconosciute dall Organizzazione Mondiale della Sanità. La manifestazione è promossa dalla World Hepatitis Alliance, organismo internazionale comprendente diverse Organizzazioni per combattere la malattia. Quest anno lo slogan è Pensaci ancora, per sensibilizzare l opinione pubblica a soffermarsi sul problema dell epatite virale. Il numero di decessi dovuti ad epatite virale è aumentato del 50% dal 1990 al 2010, riferisce la World Hepatitis Alliance. L obiettivo della Giornata Mondiale dell Epatite è quello di focalizzare l attenzione sulla necessità di un azione immediata: in tal senso è stato pubblicato il rapporto del World Hepatitis Alliance, oltre ai nuovi risultati di The Lancet (presentati durante la 20 conferenza internazionale dell IAS sull AIDS). Effettuando un confronto con l HIV/AIDS, i nuovi risultati di The Lancet evidenziano che il numero di decessi causati da HIV/AIDS è passato da 1,7 milioni nel 2005 a circa 1,3 milioni di persone nel 2013, illustrano gli esperti, mentre i decessi causati dall epatite virale sono aumentati del 50% tra il 1990 e il 2010 e attualmente l epatite uccide 1,5 milioni di persone ogni anno*. Secondo gli esperti e la dichiarazione di Charles Gore, Presidente della World Hepatitis Alliance (WHO), dunque, l azione contro l HIV/AIDS deve rappresentare un modello anche per l epatite. * The Lancet: GBD 2010: Understanding disease, injury, and risk. Volume 380, Issue 9859, Pages , 15 December 2012 HBV 1

2 La malattia celiaca: le più recenti acquisizioni in merito L'aumento della prevalenza della malattia celiaca (Mc) può essere in parte attribuito al miglioramento delle tecniche diagnostiche e alla consapevolezza dell esistenza della malattia. L aumento dell incidenza è più difficilmente spiegabile. La nuova epidemiologia della Mc è caratterizzata da un aumento di nuovi casi nei Paesi dove è storicamente presente (Europa del Nord e gli Stati Uniti) ma, più interessante, anche in nuove regioni (paesi asiatici). Un cambiamento significativo delle abitudini alimentari, in particolare nel consumo di glutine, nonché nella alimentazione infantile sono probabilmente i principali fattori che possono spiegare queste nuove tendenze epidemiologiche. La Mc si verifica in un ospite geneticamente suscettibile che è esposto al glutine attraverso la dieta. Storicamente, la Mc è stata descritta nelle aree in cui i cereali contenenti glutine erano gli alimenti di base. Nel corso del tempo, una crescente incidenza è stata osservata in aree precedentemente considerate indenni; questo deriva da cambiamenti globali nella dieta, per lo più relativi a un maggiore consumo di prodotti a base di frumento (ad esempio pasta, pizza). In Europa e gli Stati Uniti, la frequenza media della Mc è di circa l'1%, con alcune differenze regionali, il cui motivo non è ancora chiaro. La prevalenza di Mc è alta fino al 2% - 3% in Finlandia e Svezia, mentre è solo lo 0.2% in Germania, anche se queste zone condividono una distribuzione simile di fattori causali (livello di assunzione di glutine e predisposizione genetica). Un aumento di 6.4 volte dell'incidenza è stato recentemente descritto in Scozia ( ) e in particolare c è un aumento dell incidenza a livello pediatrico. Un recente studio americano ha dimostrato che la prevalenza di Mc nel 1975 era dello 0.2%, e nei successivi 25 anni c è stato un aumento di 5 volte. Le ragioni di questi cambiamenti non sono chiare, ma giocano un ruolo importante le componenti ambientali (variazioni nella quantità e qualità del glutine ingerito, modelli di alimentazione nei bambini, spettro di infezioni intestinali, colonizzazione del microbiota intestinale, etc). Uno studio svedese ha indicato che il rischio di malattia è sostanzialmente inferiore nei neonati a cui vengono somministrate piccole quantità di glutine quando ancora allattati al seno. 2

3 Il ruolo protettivo dell'allattamento al seno è stata sostenuta da altri studi osservazionali, retrospettivi. Alcuni studi parlano di una finestra nello svezzamento in cui iniziare ad inserire il glutine e che si colloca tra il quarto e il sesto mese di vita. I principali risultati di un analisi norvegese, condotto su un largo campione di popolazione (324 casi Mc e controlli di coorte), non elogiano l'allattamento al seno. Infatti, secondo questo lavoro, l allattamento al seno non eserciterebbe alcuna protezione contro lo sviluppo della malattia. Invece, la durata più lunga dell'allattamento al seno sarebbe collegata con bambini con Mc (10.4 mesi) rispetto ai controlli (9.9 mesi) e il rischio di malattia sarebbe significativamente maggiore nei neonati allattati al seno per più di 12 mesi. Inoltre, il glutine introdotto durante l'allattamento al seno non avrebbe effetto protettivo. Attualmente ci sono 2 studi randomizzati, multicentrici in corso in Europa, su neonati a rischio studiati sin dalla nascita. La Mc è un disturbo comune in Africa del nord e Paesi del Medio Oriente; tuttavia il tasso diagnostico è ancora molto basso in questi paesi, soprattutto a causa della scarsa disponibilità di strutture diagnostiche e scarsa consapevolezza della malattia. In Saharawi, una popolazione araba che vive nel Sahara occidentale, la prevalenza di Mc nella popolazione generale è eccezionalmente elevata (5.6%) per ragioni che sono attualmente poco chiare. La conoscenza dell'epidemiologia della celiachia in Asia è ancora limitata e per lo più confinata in India, dove questo disturbo viene più frequentemente riconosciuto, sia nei bambini che negli adulti. La frequenza in India sembra essere maggiore nella parte settentrionale del paese, cosiddetta ''cintura celiaca", una constatazione che è in parte si spiega con la diversa distribuzione della coltivazione del grano e del riso tra nord e sud. Le stime parlano di 5-8 milioni di persone che dovrebbero essere affette da questa malattia in India. La differenza tra la zona Nord e Sud dell India potrebbe aiutare a capire l'interazione tra la genetica e l ambientale come cause di Mc. In Cina sono diffusi cibi a base di glutine (soprattutto nella zona Nord) e anche i genotipi predisponenti la malattia, anche se con una prevalenza più bassa che nei paesi occidentali. Sono necessari studi epidemiologici per quantificare l'impatto di questa condizione in questo paese. Infine, in Paesi quali Giappone, Indonesia, Corea, Filippine e molte piccole isole del Pacifico questo disturbo dovrebbe essere raro visto il basso consumo di frumento e la bassa frequenza di genotipi predisponenti. Attualmente, nessun Paese effettua screening di massa per la Mc, fatta eccezione per la Repubblica di S. Marino. Le principali limitazioni allo screening sierologico di massa sono la difficoltà di stabilire la corretta età di screening, la variabilità nella storia naturale di sensibilizzazione al glutine e questioni etiche nel trattamento di soggetti con Mc clinicamente silente. 3

4 Oltre il 50% dei casi di celiachia rimane per ora non diagnosticata. È, tuttavia, indiscutibile che i gruppi con una alta frequenza della malattia (ad esempio, parenti di primo grado di pazienti con Mc, soggetti con altre condizioni autoimmuni, pazienti con sintomi che suggeriscono la Mc come carenza di ferro, osteopenia e sindrome dell intestino irritabile) dovrebbero essere regolarmente testati per la Mc. In questo contesto, sarà importante valutare l'efficienza di uno screening basato sulla determinazione rapida, su una goccia di sangue, degli autoanticorpi (IgA anti-ttg) o dei geni predisponenti. Fonte Bibliografica: Catassi C. et al. The New Epidemiology of Celiac Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr Jul;59 Suppl 1:S7-9. doi: /01 4

5 Wheezing e atopia nei bambini ridotti da esposizione precoce ad allergeni e batteri nelle città Vari studi hanno verificato come i bambini che vivono in città e sono esposti ad allergeni hanno un maggiore rischio di sibili ricorrenti e sensibilità agli allergeni. Ma sorprendentemente, l esposizione ad alcuni allergeni e microbi nel primo anno di vita sembra abbia un effetto protettivo. Lo evidenzia uno studio - apparso online sul Journal of Allergy and Clinical Immunology - coordinato da Robert A. Wood, della John Hopkins University di Baltimora (USA). Ha comunque precisato uno degli autori che lo studio in questione ha esaminato soprattutto il wheezing ricorrente piuttosto che l'asma franca. Nello studio URECA (Urban Environment and Childhood Asthma), Wood e colleghi hanno seguito 560 bambini nelle aree del centro delle città di Baltimora, Boston, New York e St. Louis. L'obiettivo è quello di comprendere i fattori ambientali connessi al wheezing ricorrente - e infine all'asma tout-court - tra i bambini che crescono in centro città. La coorte Ureca è stato seguita fin dalla nascita, con i ricercatori che hanno raccolto regolarmente campioni di polvere di casa dalle loro abitazioni. All'interno della coorte, Wood e colleghi hanno condotto uno studio caso-controllo nidificato per vedere se anche l'esposizione nei primi anni di vita ai microbi della polvere di casa risultasse associata alla sensibilizzazione allergica e all asma. In particolare, sono state valutate annualmente le IgE allergene-specifiche per latte, uova, arachidi e Blattella germanica. Se i bambini avevano 2 o 3 anni si sono cercate anche le IgE specifiche per acari della polvere, cane, gatto, topo e Alternaria, un genere di funghi. Quando i bambini hanno raggiunto i 33 mesi di età, i ricercatori hanno eseguito un prick test per 14 comuni allergeni indoor e outdoor. Gli studiosi hanno trovato che il 44% dei bambini per i quali erano disponibili dati completi risultavano sensibilizzati ad almeno un aeroallergene, il 36% aveva manifestato sibili ricorrenti, e il 9% mostrava un eczema. Il 12%, inoltre, soddisfaceva i criteri di indice predittivo modificato di asma, indicativo di un rischio elevato per lo sviluppo successivo di asma. Blattella germanica 5

6 L esposizione cumulativa in 3 anni per Blattella, topi e acari della polvere è risultato positivamente associato con la sensibilizzazione agli allergeni quando i bambini avevano 3 anni di età, con un odds ratio compreso tra 1,27 e 1,68. Al contrario, l'esposizione nel primo anno non ha determinato alcuna (o scarsa) associazione con la sensibilizzazione agli allergeni quando i bambini avevano 3 anni. In particolare, nel primo anno l esposizione agli allergeni di Blattella, topo e gatto è risultata significativamente e inversamente associata con sibili ricorrenti all età di 3 anni, con un odds ratio rispettivamente pari a 0,60, 0,65 e 0,75. Nello studio caso-controllo, che ha coinvolto 104 bambini, i ricercatori hanno trovato un effetto protettivo parallelo per alcuni batteri nella polvere di casa, ancora una volta quando l'esposizione era nel primo anno di vita. Si è visto che i bambini coinvolti erano più o meno equamente suddivisi, all'età di 3 anni, in quattro categorie: solo con respiro sibilante, solo con atopia, con entrambe le condizioni, con nessuna delle due condizioni. Siti consigliati: Journal of Medical Virology Riviste consigliate: Il Bollettino della Società Medico Chirurgica di Pavia Wood e colleghi, inoltre, hanno scoperto che le differenze nel contenuto batterico della polvere di casa, nel primo anno, sono risultate associate con atopia e wheeze atopico. La ricchezza batterica relativa (ossia il numero di tipi di batteri in ogni campione) è apparso significativamente differente (P<0,02) tra i gruppi ed è stato inferiore nei campioni di polvere dei gruppi con atopia e atopia/wheeze rispetto ai bambini che non presentavano nessuno dei due disturbi. Infine, gli autori hanno scoperto che i bambini senza atopia o affanno erano stati esposti con maggiore probabilità a livelli elevati sia di allergeni che di microbi nel primo anno di vita. Fonte Bibliografica: A.Z. Lynch SV, Wood RA, Boushey H, et al. Effects of earlylife exposure to allergens and bacteria on recurrent wheeze and atopy in urban children. J allergy Clin Immunol, 2014 May 28. [Epub ahead of print] Comitato di Redazione: Dott. Luigi Bellante Dott. Riccardo Rivolta Dott.sa Maria Rosaria Macripò Dott.sa Patrizia Montinaro Dott.sa Giovanna Riccioni UOC Farmacoeconomia, Farmacoepidemiologia e Farmacovigilanza ASL ROMA A - via Ariosto 3/9, 00185, ROMA, Fax 06/ , Tel 06/ ; 6

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