Influenza: la gestione clinica dei pazienti in età pediatrica

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1 ISTITUTO PEDIATRICO IRCCS G. GASLINI - GENOVA Influenza: la gestione clinica dei pazienti in età pediatrica R. Giacchino U.O. Malattie Infettive

2 Distribuzione dei casi in Europa Casi per sesso ed età 75% dei casi in età infantile e giovani adulti ECDC, luglio 2009

3 ECDC, June 2009

4 Characteristic and Symptoms of the 642 pts (3 mo- 81 yrs) with confirmed Swine Influenza A (H1N1) Characteristic Age group 0-23 mo 2-4 yrs 5-9 yrs yrs yrs 51 yrs Clinical symptoms Fever Cough Sore throat Diarrhea Vomiting Value (%) Characteristic Hospitalization Infiltrate on chest radiograph Intensive care unit Respiratory failure Treated with Oseltamivir Had full recovery Died Value (%) Virus Investigation Team. NEJM 2009

5 Presentazione clinica Casi asintomatici < 20 aa > 20 aa Sintomi più frequenti Respiratori Febbre Gastrointestinali < 20 aa > 20 aa 8% 11% p= 0,02 5% 79% 78% 23% 32% p= 0,001 11% ECDC Surveillance report June 2009

6 Disease and influenza virus detection status DISEASE MANIFESTATION 283 children pos. (%) 292 children neg. (%) Fever Pain/Sleepiness 2 2 Cough Severe Moderate Rhinopharyngitis Isolated fever Otitis media 6 5 Bronchitis 6 7 Gastroenteritis 5 23 Wheezing 4 7 Sore throat 1,4 1 Croup 1,1 2 Apparent life-threatening event 0,7 0 Pneumonia 0,4 1 Febrile seizures 5 2 Nonrespiratory picture Ploin D et al. Ped Infect Dis J, 2007

7 ISTITUTO PEDIATRICO IRCCS G. GASLINI - GENOVA Raccomandazioni per la gestione del paziente pediatrico a rischio di o con infezione da nuovo virus influenzale H1N1 Versione luglio 2009 da: luglio 2009 RedBook - Electronic Verison, luglio 2009 Infectious Diseases Society of America, marzo 2009 British Thoracic Association, 2002 A cura di E. Castagnola, E. Mantero, R. Giacchino U.O. Malattie Infettive P. Di Pietro U.O. Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza

8 Sospetto di influenza In qualunque periodo dell anno: soggetto con febbre e sintomi respiratori ad esordio acuto correlabile a influenza documentata Quando il virus circola normalmente nella comunità: immunocompetenti o immunocompromessi con febbre e acuti sintomi respiratori febbre con peggioramento acuto di malattia polmonare cronica bambini di età < 2 anni con febbre quadro clinico grave ad esordio acuto con iperpiressia o ipotermia ospedalizzati che sviluppano febbre e sintomi respiratori acuti dopo il ricovero 2009

9 Pazienti pediatrici a rischio di infezione grave da H1N1 Età < 5 anni e < 6 mesi Asma e malattie polmonari croniche, cardiopatia significativa, malattie renali croniche, epatopatie croniche, anemia falciforme e emoglobinopatie, epilessia e malattie neurologiche, muscolari, diabete e altre malattie metaboliche Terapia con immunosoppressori Deficit immunologico congenito o HIV Denutrizione o disidratazione Terapia con salicilati Gravidanza 2009

10 Estimated numbers of annual influenza- associated outcomes 0,5 < 3 yrs 3 to 5 yrs 5 to 7 yrs 7 to 13 yrs (n= ) (n= ) (n= ) (n= ) Acute otitis media Pneumonia (outpts) Sinusitis Severe illness (outpts) Severe illness (inpts) Salo H et al. Vaccine, 2006

11 Gestione del paziente con influenza documentata o sospetta A domicilio: tutti i pazienti con influenza dimostrata o sospetta devono essere gestiti a domicilio, in assenza di segni di influenza grave. Per i pazienti con rischio di malattia grave o di complicanze controllo medico frequente a domicilio; aggravamento della situazione: stabilire un eventuale ricovero. Indicazioni al ricovero ospedaliero: bambini di età < 3 mesi tutti i pazienti con segni indicativi di influenza grave Il ricovero in prima istanza si effettua nell U.O. di Pediatria di competenza. L eventuale trasferimento presso l Istituto G. Gaslini, per i pazienti non appartenenti all area metropolitana di Genova, dovrà essere concordato con il Pronto Soccorso dell Istituto in base alle condizioni cliniche del paziente e dovrà precedere passaggio di adeguata documentazione clinica 2009

12 Segni di influenza grave in età pediatrica Respiro rumoroso (grugnito) Tachipnea (> 50/min) Dispnea Cianosi (sat. O 2 < 92%) Disidratazione Alterazione stato di coscienza Irritabilità estrema Iperpiressia (>39.5 C) Ipotermia Nel neonato e nel lattante Apnee Tachipnea (> 70/min) Difficoltà all alimentazione

13 Ospedalizzazione per influenza (USA ) Età Ospedalizzazione/ persone ad alto rischio Ospedalizzazione/ persone senza alto rischio 0-11 mesi (< 5 m) 496 (> 5 m) 1-2 anni anni anni Tennessee Medicaid program. Neuzil KM et al. NEJM 2000

14 Prevalence (95% CI) Asthma (ever) 12.7% ( ) Asthma (episode in past year) 5.7% ( ) Diabetes 0.3% ( ) Congenital heart disease 0.2% ( ) Other heart condition 1.1% ( ) Sickle cell anemia 0.2% ( ) Cystic fibrosis 0.01% ( ) One or more conditions (using ever asthma) 14.2% ( ) One or more conditions (using recent asthma episode) 7.4% ( ) Erhart LM. J Ped, 2000

15 H1N1 Influenza A (Swine Flu) Alert Center (06/26/2009) The most common risk factor for complications due to H1N1 in NYC thus far has been asthma. We also observed that individuals who are younger than 2 years, over 65 years, pregnant, or have a weakened immune system, or cardiovascular disease are at elevated risk during the current outbreak (Dr. Farley)

16 Tassi di mortalità per influenza per gruppo di età, Italia, anni Ministero della Salute, 2006

17 Influenza in età pediatrica (Ottobre 2005-Aprile 2006) Età < 6 mesi 6-23 mesi 2-4 anni 5-17 anni Mortalità (35 pazienti) 4 pts (11.4%) 11 pts (31.4%) 4 pts (11.4%) 16 pts (45.7%) Emerging Infection Program (EIP)/New Vaccine Surveillance Network (NVSN). MMWR. June 2006

18 Underlying Health Status of 149 Children with Fatal Influenza-United States, Season No. of children (%) Underlying Health Status Age < 6 Mo (N=17) Age > 6 Mo (N=132) Prior good health 7 (41) 63 (48) High-risk condition (ACIP) Asthma Chronic pulmonary disease Chronic cardiovascular disease Metabolic or endocrine disorder Immunosoppression Long term aspirin therapy Hemoglobinopathy Renal disease Pregnancy 5 (29) - 2 (12) 4 (24) (33) 12 (9) 16 (12) 10 (8) 6 (5) 5 (4) 5 (4) 2 (2) 2 (2) 1 (1) Other chronic condition Chronic condition (non ACP) Neurologic or neuromuscolar disorders Gastrointestinal disorder Upper-airway abnormality 10 (59) 5 (29) 4 (24) 3 (18) 1 (6) 54 (41) 25 (19) 45 (34) 11 (15) 8 (6) Bath N. NEJM, 2005

19 Morte per influenza nei bambini Condizioni di alto rischio (33%) Malattie croniche (20%) Bambini sani (47%) Età media 3 anni 40% < 2 anni 63% < 5 anni La mortalità diminuisce con l aumento dell età (P per il trend < 0.001) Bath N. NEJM, 2005

20 Oseltamivir (n= 4447) No antiviral (n= 20407) Relative risk Any pneumonia diagnosis ,477 Hospitalization due to pneumonia ,791 All hospitalization ,854 Antibiotic use ,782 Current Medical Research and Opinion, 2007

21 H1N1 Influenza A (Swine Flu) Alert Center (06/26/2009) Treatment with oseltamivir is recommended for those sufficiently sick to require hospitalization and conditions that would make them prone to serious complications, such as pregnancy, age under 2-5 years, or comorbidities (such as heart disease and lung disease) (Dr. Bartlett) 2009

22 Terapia dell influenza A H1N1 Farmaco Età (aa) Peso (Kg) Dose terapeutica 2 volte/die x 5 gg Oseltamivir (Tamiflu) < mg > mg > mg > mg 75 mg Tamiflu cps rigide 75 mg, 1 scatola 10 cp Sospensione orale 1 fl 30 g, 12 mg/ml, dosatore graduato per mg 2009

23 Profilassi dell influenza A H1N1 Farmaco Oseltamivir (Tamiflu) Età (aa) Peso (Kg) 1-12 < 15 Dose terapeutica 1 volta/die x 7 gg (5-10 gg) 30 mg > mg > mg > mg mg 2009

24 Oseltamivir in soggetti < 1 anno Registrato EMEA per età < 1 aa Terapia: 2-3 mg/kg 2 volte/die x 5 gg Profilassi: 2-3 mg/kg 1 volta/die x 10 gg L FDA americana ha invece approvato la seguente tabella: Età Dosaggio (mesi) Terapia Profilassi < 3 12 mg 2 volte/die os x 5 gg Non raccomandata a meno di situazioni critiche eccezionali per la mancanza di dati in questa fascia di età mg 2 volte/die os x 5 gg 20 mg 1 volta/die os mg 2 volte/die os x 5 gg 25 mg 1 volta/die os 2009

25 Terapia e profilassi dell influenza A H1N1 Farmaco Età (aa) Dose terapeutica 2 volte/die x 5 gg Dose Profilattica 2 volte/die x 10 gg Zanamivir (Relenza): 5 mg per inalazione inalazioni (totale 10 mg) Non raccomandato. Suggerite 2 inalazioni Relenza 5 mg dose, polvere per inalazione predosata 2009

26 Considerazioni riguardanti le donne in gravidanza L influenza H1N1 potrebbe avere un decorso più grave nelle donne in gravidanza, pertanto si raccomanda di trattare appena possibile tutte le donne in gravidanza che presentino sintomi simil-influenzali. Il farmaco di scelta per la terapia è oseltamivir per os per una durata di 5 giorni. La profilassi antivirale è indicata per le donne in gravidanza contatti di soggetti con influenza sospetta o documentata. Il farmaco di scelta per la profilassi potrebbe essere zanamivir per il suo scarso assorbimento sistemico. Tuttavia dal momento che questo farmaco può causare disturbi respiratori esso deve essere evitato in soggetti con queste problematiche. In questo caso oseltamivir è una valida alternativa per la profilassi del influenza nelle donne gravide con problemi respiratori. La durata della profilassi è di 10 giorni dalla data dell ultimo contatto a rischio. Nel caso di contatti ripetuti (influenza in un familiare) la durata della profilassi in una donna gravida dovrà essere stabilita su basi cliniche. I dosaggi dei farmaci sono quelli indicati per il soggetto adulto o in base al peso. In caso di febbre si raccomanda l assunzione di paracetamolo e polvitaminici contenenti acido folico. 2009

27 Considerazioni riguardanti i bambini allattati al seno L allattamento al seno precoce e frequente dovrebbe essere incoraggiato nelle donne non affette da influenza. In linea di massima sarabbe raccomandabile evitare aggiunte di latte artificiale, ma attaccare al seno il bambino ogni volta che vuole per favorire la maggior trasmissione possibile di anticorpi ed altre sostanze protettive (per esempio lattoferrina). L assunzione materna di antivirali per la profilassi o la terapia dell influenza non è una controindicazione all allattamento. Donne con sintomi influenzali dovrebbero effettuare un accurato lavaggio delle mani e indossare una maschera facciale prima dell allattamento e dell esecuzione di manovre di cura dei neonati. Donne affette da influenza H1N1 ma che siano in grado di produrre e raccogliere il latte in una bottiglietta per l allattamento dovrebbero essere incoraggiate a questa procedura. In questo caso si raccomanda che il bambino sia nutrito da persone che non presentino sintomi influenzali. È comunque verosimile che la trasmissione del virus influenzale attraverso il latte materno sia estremamente rara. 2009

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