n 17 gennaio 2003 Pioneering a new era of specific treatments RASSEGNA DELLA STAMPA SOMMARIO

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1 /03 RASSEGNA DELLA STAMPA L'immunoterapia specifica col polline di Graminacee è efficace ed è l'unico trattamento che dà luogo ad un beneficio di lungo termine nella rinite stagionale relativa. È probabile che l'immunoterapia agisca per una modulazione dell'equilibrio delle citochine di tipo Th2 rispetto alle Th1, in base ad una deviazione della risposta immunitaria T. Il luogo privilegiato di questa reazione è probabilmente la mucosa nasale. Ma c'è controversia a proposito di questa modulazione a livello sierico periferico, dato che un certo numero di lavori mostrerebbero che è possibile evidenziare delle variazioni della sintesi delle citochine anche a livello dei linfociti circolanti. Per rispondere a questo problema, gli autori hanno studiato per mezzo di biopsie della mucosa nasale e di prelievi per i linfociti circolanti, dei pazienti con rinocongiuntivite da polline trattata PA Wachholz, K Nouri-Aria, DR Wilson, S Walker, A Verhoef, SJ Till, SR Durham. Grass pollen immunotherapy for hayfever is associated with increases in local nasal but not peripheral Th1 / Th 2 cytokines ratio. Immunology 2002; 105: L immunoterapia al polline di Graminacee si associa ad un aumento del rapporto delle citochine Th1 / Th2 a livello della mucosa nasale, ma non a livello periferico. con immunoterapia oppure con placebo per la durata di due anni. I risultati sono che nella mucosa nasale dei pazienti sottoposti al placebo, il numero dei linfociti T CD3+ e delle cellule esprimenti il mrna dell'il-5 era largamente accresciuto durante la stagione pollinica, mentre non c'erano variazioni in quanto concerneva le cellule vettrici del mrna dell'infg. Ciò in confronto con i pazienti trattati con immunoterapia, presso i quali non vi era cambiamento quanto a numero dei linfociti T CD3+ e delle cellule esprimenti il mrna dell'il-5, mentre il numero di quelle con espressione del mrna dell'infg, risultava sensibilmente aumentato. Inoltre, l'aumento del rapporto cellule INFgmRNA/cellule IL-5 mrna+ della mucosa nasale risultava correlato con il miglioramento clinico dei pazienti. Per contro, gli autori non hanno osservato quelle variazioni della risposta proliferativa oppure della produzione di IL-5 o di INFg dopo stimolazione specifica dei linfociti periferici, che altri lavori sostengono di aver dimostrato. Queste discrepanze di risultati, osservano, potrebbero essere legate a diversità metodologiche, ma essi ritengono piuttosto che gli effetti dell'immunoterapia siano più marcati a livello della mucosa nasale e che la modulazione linfocitaria periferica altro non sia se non la conseguenza secondaria dell'effetto primario a livello della mucosa. Questo lavoro porta un'evidenza in più sul ruolo modulatore dell'immunoterapia specifica. Pioneering a new era of specific treatments Expressions 6, RUE A. DE TOCQUEVILLE ANTONY CEDEX Direttore della pubblicazzione : Stallergènes SA Comitato direttivo : Dr Emilio Alvarez-Cuesta (Spagna), Pr Jean Bousquet (Francia), Pr Giorgio Walter Canonica (Italia), Pr Peter S. Creticos (Stati Uniti), Pr Hans-Jørgen Malling (Danimarca). A PROPOSITO D IMMUNOTERAPIA SPECIFICA n 17 gennaio 2003 SOMMARIO Antonio M VIGNOLA Jean BOUSQUET L immunoterapia agli allergeni e i suoi effetti sull infiammazione allergica Jose M ZUBELDIA L immunoterapia genica nelle malattie allergiche Riad FADEL Efficacia preventiva dell immunoterapia specifica Stéphanie TOUTANT Esplorate MEDLINEplus Allergy L immunoterapia agli allergeni e i suoi effetti sull infiammazione allergica Pr Antonio M VIGNOLA Cattedra di Malattie Respiratorie dell Università di Palermo e Istituto di Fisiopatologia Respiratoria Respiratoria CNR, Palermo Pr Jean BOUSQUET Hôpital Arnaud de Villeneuve, Montpellier, France L immunoterapia specifica verso gli allergeni consiste nella somministrazione a dosi scalari crescenti di un estratto di allergene al soggetto allergico allo scopo di migliorare la sua sintomatologia in caso di riesposizione all allergene specifico. L immunoterapia agli allergeni è stata introdotta nel 1911 da Noon e Freeman (1) per trattare la pollinosi o rinite allergica ed è oggi chiaramente dimostrato che l immunoterapia con gli allergeni inalabili è clinicamente efficace nell asma e nella rinite allergica, stagionali o perenni. In seguito alla pubblicazione di varie raccomandazioni (2), nel 1998 l Organizzazione Mondiale della Sanità ha emanato ulteriori direttive e indicazioni concernenti l immunoterapia agli allergeni inalabili; norme tutte che sono state aggiornate nel documento ARIA (da Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) nel 2001 (3) /02 Rassegna della Stampa I vaccini sono utilizzati in medicina come modificatori della risposta immuntaria, effetto che è pure evidente nell immunoterapia agli allergeni. Oggi siamo in possesso di nozioni piuttosto avanzate sui meccanismi allergici, tra i quali l identificazione del ruolo essenziale delle cellule Th1 e Th2 e la funzione regolativa delle citochine sulle risposte immunitarie, compresa la soppressione o inibizione specifica delle risposte immunitarie ai patogeni per induzione di uno stato di tolleranza. Tutte queste nozioni sono suscettibili di applicazione a varie malattie allergiche e in genere immunologiche. Ciò è particolarmente vero per le malattie autoimmuni come il diabete giovanile e la sclerosi a placche. In tal modo concetti e dati scientifici che sostengono l uso dell immunoterapia nel trattamento delle malattie (seguito pagina 2) Allergen Vaccines Worldwide Allergen Vaccines Worldwide

2 allergiche sono stati oggi scientificamente applicati al trattamento di altre malattie immunologiche. É perciò che la recente messa a punto dell OMS è stata intitolata "Immunoterapia agli allergeni, vaccini terapeutici per le malattie allergiche", proprio per significare che i vaccini (estratti di allergeni) che modificano in senso inibente la risposta immunitaria per le malattie allergiche fanno parte di quella vasta categoria di terapie messe a punto per il trattamento di altre malattie immunologiche (2). Esistono somiglianze fra le mucose nasale e bronchiale e la maggioranza degli asmatici soffrono contemporaneamente di rinite (4,5). Le disfunzioni delle vie aeree superiori e inferiori coesistono pertanto assai spesso, come risulta dalle ricerche epidemiologiche (6), patofisiologiche e cliniche, tutte dimostranti chiaramente un nesso fra la rinite e l asma. Tali dati hanno portato ad una concezione secondo la quale le vie aeree superiori ed inferiori costituiscono un unica entità, influenzata da un processo infiammatorio comune, probabilmente evolutivo, che potrebbe essere sostenuto ed amplificato da meccanismi interconnessi. Ciò premesso, è importante considerare asma, rinite, congiuntivite come un entità unica quando si prescrive un immunoterapia. MECCANISMI Complessi sono i tramiti per i quali l immunoterapia porta i suoi benefici (8, 9) ; la sua azione è specifica all allergene (7) e diversi, secondo l allergene (veleni o allergeni inalabili), o la via di immunizzazione, sono i meccanismi dell effetto. ANTICORPI IgE E IgG I primi studi si sono concentrati sui livelli di immunoglobuline delle sottoclassi IgE e IgG (10,11), ed in particolare sulle IgG cosiddette "bloccanti" (12). A seguito di un immunoterapia al polline di graminacee compaiono delle modificazioni caratteristiche delle immunoglobuline sieriche, con aumento iniziale delle IgE al quale segue una riduzione dell aumento stagionale delle IgE specifiche all allergene e, con gli anni, una diminuzione progressiva delle IgE specifiche. A questa evoluzione fa riscontro un aumento delle IgG specifiche (anticorpi bloccanti), ma nessuno di questi fenomeni sembra presentare una correlazione con la risposta clinica all immunoterapia (13). È tuttavia possibile che la capacità di legame delle immunoglobuline si venga modificando nel corso dell immunoterapia specifica, ma ad oggi non abbiamo dati a conferma di quest ipotesi. Nel caso dell immunoterapia ai veleni si è constatato, è vero, una correlazione tra l aumento iniziale dei tassi di IgG specifiche ed il miglioramento clinico (14), ma, dopo qualche anno di trattamento, non esisteva più la protezione offerta dalle IgG. Eosinofilo Dati nuovi, tuttavia, sembrano in grado di chiarire il ruolo degli anticorpi IgG (15). Larghe dosi di allergene somministrate nell ambito di un immunoterapia specifica inducono specialmente delle citochine Th1 presso i linfociti T e degli anticorpi IgG4 presso i linfociti B memoria (16). Inoltre gli anticorpi bloccanti indotti da una vaccinazione allergica specifica prevengono l attivazione dei linfociti T CD4+, inibendo la presentazione dell allergene facilitata dalle IgE sieriche (17), mentre i frammenti ipoallergenici dell allergene maggiore del polline di betulla, Bet v 1, ottenuti per via genetica e contenenti l epitope riconosciuto dai linfociti T, inducono degli anticoprpi bloccanti (18). REATTIVITÀ DEI LINFOCITI T Numerose ricerche sembrano mostrare che l immunoterapia specifica agisce modificando la risposta dei linfociti T nel caso della riesposizione naturale all allergene (19). Accanto alla terapia con anticorpi anti-ige, l immunoterapia specifica è oggi il solo trattamento immunomodulante della rinite e dell asma allergici. Le analisi del sangue e quelle a livello dell organo-bersaglio hanno evidenziato una modifica dell equilibrio dei sottogruppi dei linfociti T, con una regressione della risposta di quelli di tipo Th2, producenti sostanzialmente IL-4 e IL-5, a favore di una risposta di tipo Th1 con produzione preferenziale di INF-γ. Indagini sulla mucosa nasale, prima e dopo immunoterapia, hanno evidenziato una soppressione della risposta reattiva tardiva e l aumento delle cellule che esprimono il mrna dell INF-γ e dell IL-12. Di conseguenza l immunoterapia sembra agire modificando le risposte dei linfociti T per deviazione della risposta immunitaria, cioè con aumento dei Th0/TH1; per anergia dei linfociti T (diminuzione dei Th2/Th0), o più probabilmente per entrambe le modalità (20,21). Durante l immunoterapia alcune modificazioni compaiono precocemente (22) ed è stata stabilita, almeno per la pollinosi da graminacee, una correlazione fra questi effetti di immunomodulazione e l efficacia clinica del procedimento (23). Durante e dopo l immunoterapia si assiste ad una significativa diminuzione della risposta proliferativa dei linfociti T specifici nei confronti dell allergene. Secondo dati recenti, l effetto si deve alla citochina immunosoppressiva IL-10 (24). Essa provoca l anergia dei linfociti T per inibizione selettiva della via di co-stimolazione CD28 e controlla la soppressione e lo sviluppo dell immunità specifica all antigene (25). Una via alternativa potrebbe essere l amplificazione dei linfociti T soppressori CD8+ che potrebbero avere un effetto controregolatore. REATTIVITÀ DELL ORGANO- BERSAGLIO È possibile che l immunoterapia specifica agisca riducendo il reclutamento e l attivazione delle cellule infiammatorie o la secrezione dei mediatori (13). È certo che essa comporta una diminuzione del numero dei mastociti nel tessuto nasale nonché una riduzione del tasso di istamina e di PGD2 nelle secrezioni nasali indotte da provocazione specifica. Nei pazienti sensibili al polline l immunoterapia convenzionale ha dimostrato di inibire la liberazione pronta dei mediatori mastocitari (26) e il numero di eosinofili dopo provocazione specifica, sia alla raccolta mediante lavaggio nasale che alle biopsie effettuate dopo la provocazione stessa (27,28). Inoltre, gli effetti antiinfiammatori dell immunoterapia specifica erano ancora osservabili, ancorché in diminuzione, a un anno di distanza dalla sospensione dell immunoterapia specifica (29). La riduzione dell ampiezza della fase tardiva della risposta allergica è considerata conseguenza di un immunoterapia specifica riuscita, con associata riduzione delle risposte Th2 (30). Recentemente è stata fatta un osservazione interessante: i linfociti PRINCIPI TERAPEUTICI E CONCLUSIONI L immunoterapia con gli allergeni è indicata nel paziente con presenza di anticorpi IgE specifici per allergeni clinicamente pertinenti, la cui sintomatologia allergica giustifichi il tempo ed i rischi che comporta la cura. Le contro-indicazioni alla terapia verso un allergene inalabile oppure un veleno può essere assoluta o relativa. È importante la selezione dei pazienti e l efficacia va sempre giudicata in rapporto al rischio di comparsa di effetti secondari. La necessità di un immunoterapia agli allergeni dipende dalla misura in cui la sintomatologia può essere dominata dal trattamento medicamentoso, nonché dalla dose e dal tipo di farmaco in grado di ridurre in modo soddisfacente la sintomatologia stessa. Essa dipende anche dalla possibilità di evitare efficacemente l allergene. Basofilo Linfocito Th2 dei pazienti atopici trattati con immunoterapia vanno incontro a rapida apoptosi dopo coltura con allergene specifico (31), ciò che suggerisce un nuovo modo di azione dell immunoterapia. Quanto alla via locale dell immunoterapia, i suoi meccanismi non sono sempre chiari; è probabile tuttavia un effetto sistemico, dato che si possono osservare delle modificazioni a livello delle immunoglobuline sieriche. L influenza di questa forma di trattamento sulla complessa rete delle citochine Th1/Th2 abbisogna di studi più approfonditi (32). Mastocito 2 3

3 BIBLIOGRAFIA 1. Noon L. Prophylactic inoculation against hay fever. Lancet 1911; i: Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol. 1998;102 (4Pt 1): Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(5 Suppl): S Vignola AM, Chanez P, Godard P, Bousquet J. Relationships between rhinitis and asthma. Allergy 1998; 53(9): Immunobiology of Asthma and Rhinitis. Pathogenic factors and therapeutic options. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160(5): Leynaert B, Bousquet J, Neukirch C, Liard R, Neukirch F. Perennial rhinitis: An independent risk factor for asthma in nonatopic subjects: Results from the European Community Respiratory Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: Norman PS, Lichtenstein LM. Comparisons of alum-precipitated and unprecipitated aqueous ragweed pollen extracts in the treatment of hay fever. 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Servizio di Allergologia, Ospedale Universitario Gregorio Marañon, Madrid, Spagna Nel corso dell ultimo triennio, un numero sempre maggiore di pubblicazioni hanno sottolineato la crescente importanza dell immunoterapia specifica nelle malattie allergiche. L insieme di tali studi indica che l immunoterapia è un trattamento unico, in grado di far retrocedere la malattia allergica ed anche di guarirla. Basandosi su studi di meta-analisi che concludono per l efficacia dell immunoterapia, l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nonché altri organismi scientifici, riconoscono oggi i vantaggi di questa scelta terapeutica, benché, come per ogni altro medicamento, esista ancora il rischio che si determinino delle reazioni indesiderabili. Ultimamente sono state proposte varie opzioni che mirano a migliorare l efficacia e la tollerabilità dell immunoterapia specifica delle malattie allergiche. Una delle più eleganti è certamente l immunoterapia basata sull impiego del DNA, che sempre più viene affermandosi come metodo di cura di varie malattie allergiche, al contempo efficace e a debole rischio. Viene illustrata qui di seguito l attualità pratica e scientifica di questo nuovo regime terapeutico. La scoperta delle proprietà immunologiche del DNA batterico ha suscitato uno spiccato interesse fra i ricercatori di base, i clinici e l industria della biotecnologia, e rappresenta oggi un campo medico in piena espansione. Nel 1984, Tokanawa e coll. (1), dimostravano le proprietà immunomodulatrici del DNA purificato di Mycobacterium bovis o BCG (bacillo Calmette-Guérin). Da allora, sempre più spesso si è presa in considerazione la possibilità dell impiego terapeutico di prodotti basati sul DNA contro le forme tumorali, le infezioni e le malattie allergiche. È stato scoperto che le sequenze di DNA immunostimolanti contengono dei nucleotidi CpG non metilati in un esamero palindromico che segue la formula: 5 -purina-purina-cg-pirimidina-pirimidina-3 (Tabella I). È interessante il rilievo che i dinucleotidi CpG si incontrano con frequenza inaspettata (1 su 16) in numerosi genomi procariotici, mentre sono assai meno frequenti nei genomi degli eucarioti. Inoltre, nei dinucleotidi CpG procariotici, meno del 5% delle citosine sono metilate, mentre nei genomi degli eucarioti dal 70 al 90% dei dinucleotidi CpG contengono una citosina metilata inattivante. Queste osservazioni hanno dato lo spunto all ipotesi secondo la quale il sistema immunitario avrebbe sviluppato un attitudine a rilevare i motivi CpG che incontra nei genomi batterici; esso li riconosce come 4 5

4 TAVOLA I Sequenze di DNA fortemente immunostimolatorie A A C G T T A A C G T T C G A G C G C T A A C G A T A A C G C T A C G C G T A G C G T T A T C G A T C A C G T G C A C G T T C T C G A C C T C G C A C T C G T A G A C G T C G A C G T T G A C G A T G A C G C T G A C G T A G A C G T G G G C G T T G T C G A C G T C G A T G T C G C T G T C G T C G T C G T T C G C G C G G A C G G T G C G C G C G G C G C C G G C G G T G T C G G T T G C G C A T A C G T A T A C G T T T C G C G A T G A C G T T Compilazione delle sequenze centrali di oligonucleotidi identificate come immunostimolanti. segnali di pericolo tali da stimolare una risposta immunitaria innata presso i mammiferi, quasi anticipando un infezione microbica che verrà. Lo studio delle sequenze immunostimolanti (ISS) di oligonucleotidi (ODN) fosforotioati sintetici hanno dimostrato che le sequenze stesse scatenano una risposta immunitaria innata vigorosa e che si manifesta a diversi livelli, simile a quella indotta dal DNA batterico. Tale risposta è caratterizzata dalla produzione di citochine del tipo 1, quali interleuchina (IL)-12, IL-18, interferoni (α/β/γ), IL-6 e IL-10 (2) e inoltre di cellule dendritiche, di macrofagi e di cellule Natural Killer (NK). Inoltre, gli ISS favoriscono l espressione di vari ligandi di co-stimolazione, come B7, CD40 e ICAM-1 alla superficie dei linfociti B e delle cellule presentatrici dell allergene o APC (3). Funzionalmente, l ISS-ODN attiva le cellule NK e le APC così inducendo la proliferazione dei linfociti B e la produzione di anticorpi. Il combinato insieme di queste attività contribuisce allo scatenamento sistemico delle risposte Th1 e (Cytotoxic T Lymphocytes), CTL, riferito in letteratura. È stato di recente dimostrato che l ISS è anche un buon adiuvante mucoso (4). Sono state studiate pure le vie di segnalazione legate alle proprietà immunostimolanti dell ISS- ODN ed ultimamente è stata messa in evidenza l attivazione delle vie NF-kB, p38 e JNK attraverso il recettore TLR-9. Le applicazioni potenziali della terapia genica sono soprattutto, ma non soltanto connesse al campo della vaccinazione. A tutt oggi sono state utilizzate quattro strategie genetiche di base nella modulazione delle malattie da ipersensibilità e ciò con vari allergeni di rilevanza clinica. Sono stati impiegati diversi schemi di immunizzazione, fra i quali la vaccinazione genica, il rilascio simultaneo proteina (allergene)/iss, il rilascio dell ISS prima della somministrazione dell allergene ed infine il rilascio dell ISS-ODN coniugato all allergene in questione (ISS:proteina). I principi di utilizzazione della vaccinazione genica immunostimolante nel trattamento delle malattie allergiche è una strategia innovatrice e promettente. Con la vaccinazione plasmidica viene a svilupparsi una risposta adattativa ad andamento Th1 di lungo termine (5). Questo profilo immunitario a tendenza Th1 inibisce e converte le risposte dei linfociti B e T a espressione Th2 specifici per l allergene. Di conseguenza gli animali trattati con vaccini a base di DNA sono protetti contro risposte di ipersensibilità allergica per un periodo di lunga durata. In più, la vaccinazione allergene/iss-odn si è dimostrata altamente efficace nell indurre un profilo immunitario di tipo Th1 e ad invertire quello ad andamento Th2. Si è pure ottenuta la dimostrazione che, come conseguenza della prevenzione e dell inversione delle sensibilità allergiche sottostanti, questa strategia di vaccinazione genica immunostimolante attenua la reazione di ipersensibilità immediata anafilattica come anche la fase tardiva della reazione allergica asmatica, nell insieme comportando una risposta immunitaria adattativa forte e di lunga durata (6) (Fig. 1). I CONIUGATI ISS/ALLERGENE IN IMMUNOTERAPIA Un nuovo approccio consistente nella coniugazione di sequenze di DNA immunostimolanti con una proteina allergenica purificata ha dato incoraggianti risultati nei modelli animali di malattia allergica ISS RISPOSTA NATURALE MACROFAGI CELLULE DENDRITICHE LINFOCITI NK A BREVE TERMINE IFNs, IL-12, IL-10 e promettenti si sono pure dimostrati i dati di prove cliniche preliminari nell uomo. L accoppiamento chimico dell ISS-ODN con con antigeni proteici produce un tipo di immunogeno originale ad uso immunoterapico che associa l attitudine degli antigeni proteici a indurre titoli elevati di anticorpi con quella dei vaccini genici a stimolare una forte risposta Th1. Benché la miscela di antigene in coiniezione con l ISS comporti già un rinforzo della risposta immunitaria, è la coniugazione ISS-antigeni proteici a rinforzare ancor più nettamente l antigenicità di questi ultimi, dato che antigene e adiuvante (ISS) sono in questo caso affidati alla stessa APC. Recentemente Raz e coll. hanno dimostrato che l iniezione di Amb a 1, l allergene maggiore dell ambrosia, chimicamente legato Rappresentazione di base dell attività antiallergica proposta per le sequenze di DNA immunostimolanti (Da ref. n. 4, modificata) IFNs, IL-12, IL-18, IL-10 IFN-γ IMMUNOMODULAZIONE BRANCA EFFETTRICE EOSINOFILI BASOFILI MASTOCITI LINFOCITI Th2 RISPOSTA ALLERGICA RIDOTTA Fig. 1 all ISS-ODN, scatena rapidamente la secrezione, da parte delle cellule Th1, di quantità elevate di INF-γ e di anticorpi IgG 2a in quantità superiori a quelle secrete in risposta al DNA plasmidico solo, alla proteina sola, alla proteina in allume o alla proteina semplicemente mescolata all ISS- ODN. Una delle principali scoperte, inoltre, è stata che il coniugato inibiva la produzione di IgE contro Amb a 1 nel topo sensibilizzato per una risposta Th2; l iniezione ulteriore del coniugato Amb a 1-ISS ha indotto una risposta Th1 de novo e ha soppresso la formazione di anticorpi IgE dopo provocazione con Amb a 1. Nel coniglio e nel primate cynomolgus, il coniugato Amb a 1-ISS ha indotto un elevato titolo di anticorpi IgG 2a anti-amb a 1, mentre Amb a 1 solo o Amb a 1 co-iniettato con ISS- RISPOSTA ADATTATIVA LINFOCITI B LINFOCITI Th1 A LUNGO TERMINE IFN-γ, IgG IgE, IL-4, IL-5 ODN non ha indotto una risposta apprezzabile (7). Esiste anche un altro vantaggio potenziale del trattamento coi coniugati ISS-allergene. Di massima, sono le reazioni indesiderabili IgE-mediate a rappresentare il limite più importante dell immunoterapia scalare con gli allergeni nativi. Ora, gli studi preliminari hanno dimostrato che i coniugati hanno una fortemente ridotta attitudine al legame con le IgE nonché un analogamente ridotto potere istamino-liberatore sui basofili dei pazienti allergici alle Ambrosiacee, probabilmente a causa di un effetto-schermo dell ISS legato ad Amb a 1. Ed inoltre, la loro capacità di indurre reazione cutanea di tipo pronto è di quasi 200 volte inferiore (8). Il coniugato Amb a 1-ISS 6 7

5 si è dimostrato meno allergenico rispetto ad Amb a 1 in base alla valutazione della liberazione di istamina in vitro dai basofili di pazienti allergici ad Ambrosiacee, nel cui contesto ci vuole una concentrazione di coniugato 30 volte superiore per indurre la liberazione della stessa quantità di istamina rispetto ad Amb a 1 (7). Per loro meccanismo biologico, questi coniugati hanno attitudine a indurre IL-10, ciò che fa del coniugato allergene-iss un composto utile all immunoterapia in quanto possiede un doppio effetto antiallergico: 1) quello di indurre una risposta Th1 anti-allergene che via via controregolerà la risposta Th2 specifica all allergene preesistente; ed inoltre 2) di promuovere la secrezione di IL-10, ciò che comporta neutralizzzione della reattività delle RIASSUMENDO cellule Th2 specifiche preesistenti, evento già notato per l immunoterapia convenzionale. Gli studi segnalati dimostrano che la coniugazione chimica ISS-ODN-allergene conferisce a quest ultimo due nuove proprietà che ne fanno un eccellente candidato per l immunoterapia nell uomo. Anzitutto esso induce una forte risposta Th1 ed un elevata risposta IgG 2a, anche nel caso di una risposta Th2 in corso. Inoltre, la molto più debole liberazione di istamina dai basofili che induce il coniugato, rispetto a quella indotta dall allergene o dalla miscela allergene-iss, è testimone di un più debole rischio di reazione avversa grave all immunoterapia. Tale combinazione di immunogenicità rinforzata e di allergenicità ridotta incoraggia lo sviluppo di coniugati allergene-iss come nuovo strumento immunoterapico. Gli studi clinici attualmente in corso con coniugati Amb a 1-ISS, brevemente AIC, ci diranno se e in che misura i dati risultanti nei modelli animali siano adattabili all uomo. Efficacia preventiva dell immunoterapia specifica Dr Riad FADEL Antony - FRANCE Storia naturale dell atopia e "carriera allergica" L evoluzione naturale o spontanea dell allergia respiratoria è caratterizzata dal passaggio dalla monosensibilizzazione allergenica alla polisensibilizzazione e dalla rinite allergica isolata verso l asma. Nel bambino la cosiddetta "carriera allergica" inizia di solito con una fase di sensibilizzazione agli allergeni alimentari, non di rado transitoria, a cui segue l acquisizione di una o più sensibilità agli allergeni inalatori domestici, come acari, peli animali, scarafaggi, muffe, talvolta associate ad una co-sensibilizzazione di tipo stagionale ai pollini (1,2). Questa cronologia, del resto, non è sempre rispettata. La sensibilizzazione agli allergeni inalabili costituisce fattore di rischio per la comparsa più o meno precoce delle manifestazioni cliniche della rinite allergica o dell asma, qualche volta verificandosi la coesistenza delle due patologie (3,4,5). Ed anche la polisensibilizzazione è fattore di aggravamento delle allergie respiratorie (6). Per finire, l ISS si è egualmente dimostrato un buon adiuvante mucoso in un modello animale di asma bronchiale. L immunizzazione sistemica, anche con adiuvanti, induce delle deboli risposte adattative nelle vie aeree, quando invece l immunizzazione per via intranasale è in grado di indurre sia delle risposte sistemiche che mucose (4). Partendo da queste considerazioni, Horner e coll. hanno dimostrato che, indipendentemente dal reattivo utilizzato, l immunoterapia per via intranasale è regolarmente più efficace di quella per via intradermica nella protezione contro l asma del topo allergico e nella modulazione dello stato immunologico delle sue vie aeree. Quando si sono somministrati i coniugati ISS-allergene, la via intranasale si è dimostrata significativamente più efficace contro l asma che qualunque altro tipo di intervento immunoterapico testato (10). Ulteriore conferma questa del fatto che la modulazione delle vie aeree potrebbe dimostrarsi per l immunoterapia un bersaglio terapeutico più importante rispetto all immunità sistemica quando si abbia di mira l induzione di una tolleranza clinica degli allergeni respiratori. BIBLIOGRAFIA 1. Yamamoto S, Kuramoto E, Shimada S, Tokunaga T. In vitro augmentation of natural killer cell activity and production of interferon-a/b and -g with deoxyribonucleic acid fraction from Mycobacterium bovis BCG. Jpn J Cancer Res 1988; 79: Klinman DM, Yi AK, Beaucage SL, Conover J, Krieg AM. CpG motifs present in bacteria DNA rapidly induce lymphocytes to secrete interleukin 6, interleukin 12, and interferon gamma. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93: Martin-Orozco E, Kobayashi H, Van Uden J, Nguyen M-D, Kornbluth RS, Raz E. Enhancement of antigenpresenting cell surface molecules involved in cognate interactions by immunostimulatory DNA sequences. Int Immunol 1999; 11: Horner AA, Van Uden JH, Zubeldia JM, Broide D, Raz E. DNA-based immunotherapeutics for the treatment of allergic disease. Immunol Rev 2001; 179: Raz E, Tighe H, Sato Y, et al. Preferential induction of a Th1 immune response and inhibition of specific IgE antibody formation by plasmid DNA immunization. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93: Van Uden J, Raz E. Immunostimulatory DNA and applications to allergic disease. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: Tighe H, Takabayashi K, Schwartz D, Van Nest G, Tuck S, Eiden JJ, Kagey-Sobotka A, Creticos PS, Lichtenstein LM, Spiegelberg HL, Raz E. Conjugation of immunostimulatory DNA to the short ragweed allergen Amb a 1 enhances its immunogenicity and reduces its allergenicity. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: Creticos PS, Eiden JJ, Balcer SL, Van Nest G, Kagey-Sobotka A, Tuck SF, et al. Immunostimulatory olygodeoxynucleotides conjugated to Amb a 1: safety, skin test reactivity, and basophil histamine release. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: S Akdis CA, Blaser K. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy. Allergy. 2000; 55(6): Takabayashi K, Libet L, Chisolm D, Broide D, Zubeldia J, Horner AA. Intranasal immunotherapy is more effective than intradermal immunotherapy for the treatment of asthma prone mice. Submitted, LA TERAPIA DELLE ALLERGIE: FARMACI E IMMUNOTERAPIA Di norma, l approcio medico al caso allergico si basa sulla farmacoterapia. Ora, l efficacia di questa è incontestabile, ma è bene ricordare che essa ha essenzialmente un utilità sintomatica. La sospensione degli steroidi inalabili corrisponde alla pronta recidiva delle manifestazioni (7). Quanto alla prevenzione secondaria dei fenomeni riniticoasmatici allergici, essa non è stata oggetto di ricerche prospettiche in numero sufficiente (8,9). L immunoterapia specifica, la cui efficacia ha ricevuto delle conferme decisive, deve raffigurarsi, a fianco della farmacoterapia, come parte integrante dell armamentario terapeutico delle malattie allergiche. Essa, infatti, si è venuta configurando come strumento capace di influenzare in modo significativo l evoluzione della malattia, e ciò grazie al suo meccanismo di immunomodulazione sull equilibrio delle citochine Th2/Th1, che mette capo ad un effetto antiinfiammatorio a livello della mucosa respiratoria, consistente nella riduzione di attività delle cellule pro-infiammatorie quali mastociti, eosinofili e basofili (10). 8 9

6 PREVENZIONE DELL IMMUNOTERAPIA SULLA POLISENSIBILIZZAZIONE: percentuale di pazienti monosensibili che hanno sviluppato nuove sensibilizzazioni Pazienti Pazienti trattati con trattati con Autori (referenza bibl.) immunoterapia sola farmacoterapia Des Roches et al (13) 54 % 100 % P < 0,001 (n = 22) (n = 22) Pajno et al (14) 25 % 67 % P < 0,0002 (n = 75) (n = 63) Purello-d Ambrosio et al (15) 27 % 77 % P < 0,0001 (n = 7182) (n= 1214) Eng. et al (16) 61 % * 100 % P < 0.05 (n = 13) (n = 10) * Pazienti testati a 6 anni dalla sospensione dell immunoterapia. Tali concetti sono stati riconosciuti dagli ultimi consensi internazionali, tra i quali le pronuncie dell OMS e il consenso ARIA (11,12). Sul piano metodologico l effetto dell immunoterapia sulla storia naturale delle malattie allergiche è stato studiato mediante due approcci: il primo consistente nel misurare, prima e dopo immunoterapia, mediante test cutanei o dosaggio delle IgE specifiche, la comparsa di nuove sensibilizzazioni in pazienti inizialmente monosensibili; il secondo, valutando l aggiungersi dell asma nei pazienti con sola rinite, pure trattati con immunoterapia. IMMUNOTERAPIA E PREVENZIONE DELLA POLISENSIBILIZZAZIONE Il primo approccio è stato usato dal lavoro precursore di Des Roches e coll. (13), che ha dimostrato come su 22 bambini in età da 2 e 6 anni, già monosensibili e trattati con immunoterapia iniettiva per 3 anni, un bambino su due (50%) aveva sviluppato una o più nuove sensibilizzazioni, mentre tutti i 22 bambini del gruppo di controllo, trattati con sola farmacoterapia, avevano avuto la comparsa di nuove sensibilizzazioni ad allergeni vari: dal gatto fino alle Graminacee. Lo studio dimostrava per la prima volta, certo su un campione di popolazione ridotto, l impatto preventivo dell immunoterapia sulla comparsa di nuove sensibilità nel bambino allergico. Questi dati preliminari sono stati confermati da altri, più recenti lavori. Pajno e coll. (13), in uno studio prospettico del 2001, hanno seguito 138 bambini asmatici, di età tra i 5 e gli 8 anni, monosensibili agli acari Dermatofagoidi. Un gruppo di 75 soggetti è stato trattato con immunoterapia per 3 anni ed un gruppo-controllo di altri 63 soggetti ha avuto soltanto farmacoterapia. Tutta la popolazione è stata seguita per 6 anni, con controlli annuali mediante test cutanei e dosaggi di IgE sieriche nei confronti di una batteria di allergeni: acari, parietaria, olivo, Graminacee, artemisia, gatto, cane, Cladosporium, Aspergillus. I risultati sono che il 75% dei trattati con immunoterapia non presentavano a distanza nuove sensibilizzazioni, mentre soltanto il 33% dei pazienti del gruppo-controllo rimanevano indenni da nuove sensibilizzazioni. Lo studio, condotto in Italia, ha dimostrato che parietaria, olivo e Graminacee sono i pollini più spesso responsabili di nuove sensibilizzazioni. In simultanea col precedente, è comparso uno studio retrospettivo di Purello D Ambrosio e coll. (15) su quasi 8400 pazienti, osservati fra il 1980 ed il 1999, aventi un asma associato o meno ad una rinite, e monosensibili ad uno soltanto dei seguenti allergeni: acari, graminacee, parietaria, olivo, betulacee, composite. Fra questi pazienti, 7182 (gruppo A) erano stati trattati con immunoterapia iniettiva associata a farmacoterapia per 4 anni, seguita da sola farmacoterapia per altri 3 anni. Un secondo gruppo (gruppo B) era stato trattato con sola farmacoterapia per tutti i 7 anni. Allo scopo di studiare l evoluzione del quadro di sensibilizzazioni allergiche, i pazienti erano stati sottoposti, a 4 e a 7 anni dalla prima diagnosi, ai test cutanei nonché alla ricerca delle IgE specifiche per gli allergeni inalatori, nonché del livello delle IgE totali. È risultato che, dopo 4 anni, la percentuale dei pazienti divenuti polisensibili era del 23,75% nel gruppo trattato con immunoterapia e del 68% nel gruppo non trattato con la stessa. Dopo 7 anni di followup, le cifre erano del 26,95 nel gruppo A e del 76,7 nel gruppo B. E nel gruppo A le IgE specifiche si erano ridotte del 24%, mentre nel gruppo B erano aumentate del 23,8%. È risultato ancora che i pazienti asmatici avevano più polisensibilizzazioni rispetto ai rinitici. Con i limiti dello studio retrospettivo, questa ricerca, in linea con la precedente, dimostra che l immunoterapia previene il sopravvenire di nuove sensibilizzazioni. Ma dimostra anche l utilità di un inizio precoce dell immunoterapia, visto che la frequenza delle polisensibilizzazioni risulta più alta nei 4 anni susseguenti alla prima diagnosi. Ultimamente Eng e coll. (16) hanno studiato la comparsa di nuove sensibilizzazioni, come risultanti dai test cutanei, in 13 bambini rivisti 6 anni dopo la sospensione di un immunoterapia iniettiva al polline di graminacee. Lo studio comportava un gruppo di controllo di 10 pazienti che avevano avuto soltanto un trattamento farmacologico. È emerso che sensibilizzazione nuove si sono verificate nel 100% dei soggetticontrollo, contro il 61% dei trattati con immunoterapia. Gli autori hanno dunque dimostrato che i pazienti migliorati dall immunoterapia conservavano il loro beneficio a distanza di 6 anni dalla sua sospensione. Tutti questi lavori dimostrano in modo incontrovertibile che nei soggetti monosensibili l inizio precoce dell immunoterapia riduce significativamente la comparsa di nuove sensibilizzazioni che sono fattore aggravante della rinite e dell asma. IMMUNOTERAPIA COME TERAPIA PREVENTIVA DELL ASMA Come si è detto sopra, un altro approccio al problema prevenzione è quello di accertare se l immunoterapia è capace di prevenire lo sviluppo dell asma. Nel 2002, Möller e coll. (17) hanno pubblicato un lavoro dove si dimostra che l immunoterapia ai pollini limita il comparire dell asma nel bambino con rinocongiuntivite stagionale. Lo studio aperto, multicentrico, concerne 208 bambini (età tra i 6 e i 14 anni) con pollinosi da graminacee e/o a betulla, randomizzati per essere trattati o con immunoterapia specifica o con farmacoterapia per la durata di anni

7 BIBLIOGRAFIA 1. Kjellman NI.Natural course of asthma and allergy in childhood.pediatr Allergy Immunol. 1994; 5(6 Suppl): Dutau G et coll. Rev Fr Allergol 1994; 34: Bjorksten B.Risk factors in early childhood for the development of atopic diseases. Allergy. 1994; 49(6): Kuehr J, Frischer T, Meinert R, Barth R, Schraub S, Urbanek R, Karmaus W, Forster J. Sensitization to mite allergens is a risk factor for early and late onset of asthma and for persistence of asthmatic signs in children. J Allergy Clin Immunol. 1995; 95(3): Delacourt C, Labbe D, Vassault A, Brunet- Langot D, de Blic J, Scheinmann P Sensitization to inhalant allergens in wheezing infants is predictive of the development of infantile asthma. Allergy. 1994; 49(10): Silvestri M, Rossi GA, Cozzani S, Pulvirenti G, Fasce L. Age-dependent tendency to become sensitized to other classes of aeroallergens in atopic asthmatic children. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999; 83(4): Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, Kiviranta K, Koskinen S, Lehtonen K, Nikander K, Persson T, Il 20% dei pazienti aveva un leggero asma stagionale, ma la maggioranza (151 pazienti) non aveva affatto asma. La valutazione comprendeva sia la comparsa dell asma sia lo stato di iperreattività bronchiale alla metacolina. Fra i 79 pazienti trattati con immunoterapia, 19 avevano avuto comparsa di asma (79/19), mentre nel gruppo di controllo di 72 pazienti, 32 avevano svilppato asma (72/32). La differenza è significativa, l odd ratio o fattore di rischio essendo = 2,52. L iperreattività bronchiale alla metacolina risultava significativamente diminuita nel gruppo immunoterapia (p < 0,05). CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Selroos O, Sovijarvi A, et al. Effects of reducing or discontinuing inhaled budesonide in patients with mild asthma. N Engl J Med ; 331(11): Agertoft L, Pedersen S. Effects of long-term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children. Respir Med. 1994; 88(5): Haahtela T. Early treatment of asthma. Allergy. 1999; 54 Suppl 49: Durham SR, Till SJ. Immunologic changes associated with allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 1998; 102(2): Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol. 1998; 102(4 Pt 1): Review. 12. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108(5 Suppl): S Des Roches A, Paradis L, Menardo JL, Bouges S, Daures JP, Bousquet J. Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. VI. Specific immunotherapy prevents the onset of new sensitizations in children. J Allergy L effetto benefico dell immunoterapia si estende dunque ai bronchi, prevenendo il sopravvenire dell asma e così modificando il corso della malattia. I dati di questo studio confermano ciò che Johnstone (18) aveva suggerito trent anni fa in uno studio aperto sulla prevenzione della comparsa di asma a seguito di immunoterapia specifica. Da quanto sopra si è detto, emerge che oggi esiste un insieme di prove a sostegno del concetto che l immunoterapia è un efficace strumento di prevenzione secondaria. Ma altri studi sono auspicabili per confermare tale effetto preventivo anche in altre situazioni oltre a quelle descritte: per esempio quella del bambino con rinite da acari od anche con dermatite atopica. L immunoterapia sublinguale, efficace e meglio accetta al bambino, potrebbe essere la via di somministrazione indicata in questi casi. In conclusione, l effetto dell immunoterapia sulla polisensibilizzazione, che si aggiunge a quello preventivo sulla comparsa di asma, fa di questa procedura l unico intervento terapeutico capace di modificare l evolutività della malattia allergica. Clin Immunol. 1997; 99(4): Pajno GB, Barberio G, De Luca F, Morabito L, Parmiani S. Prevention of new sensitiztions in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy. A six-year follow-up study. Clin Exp Allergy. 2001; 31(9): ). Purello d Ambrosio et al. Prevention of new sensitizations in monosensitized subjects submitted to specific immunotherapy or not. A retrospective study. Clinical Exp Allergy 2001; 31(8): Eng PA, Reinhold M, Gnehm HP. Long-term efficacy of preseasonal grass pollen immunotherapy in children. Allergy. 2002; 57(4): Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Host A, Jacobsen L, Koivikko A, Koller DY, Niggemann B, Norberg LA, Urbanek R, Valovirta E, Wahn U. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol. 2002; 109(2): Johnstone DE. A study of the natural history of bronchial asthma in children. Am J Dis Child. 1968; 115(2): Esplorate MEDLINEplus Allergy, sito dedicato alle allergie e all'allergologia! Stéphanie TOUTANT Antony - FRANCE Per garantirci un'informazione più precisa e più completa, MEDLINE ha creato degli spazi tematici sulle principali patologie a destinazione del grande pubblico e dei professionisti della M EDLINE ha concepito i suoi siti tematici come dei veri portali: oltre ad una base documentaria molto ricca, essi propongono dei nessi con le ultime notizie comparse su siti prestigiosi del mondo della sanità, classificati per temi. L'internauta è pertanto in grado, con un colpo d'occhio, di rendersi conto delle varie tematiche disponibili e, con un semplice click, può raggiungere il sito che gli interessa. Ciò vuol dire una rassegna di stampa di alto livello, ricca, rigorosa, ergonomica. A MEDLINEplus Allergy (in inglese e in spagnolo), le notizie affluiscono da Reuters Health, dal National Institute of Allergy and Infectious Diseases, e anche dall American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Le notizie compaiono sotto 11 diverse rubriche: News From the NIH General/Overviews Anatomy/Physiology Clinical Trials Diagnosis/Symptoms Disease Management Prevention/Screening Research Specific Conditions/Aspects Treatment Per perfezionare le informazioni fornite, MEDLINEplus Allergy offre uno spazio che potremmo definire dei dati di base: statistiche, dossiers tematici nonché un elenco di indirizzi delle principali associazioni statunitensi (AAAAI, NIAID, ). Vi è di più: una rubrica "Children", dove sono raccolte tutte le informazioni clinche e le raccomandazioni ufficiali a proposito delle allergie del bambino. Indirizzo: Il sit è accessibile anche a partire dal sito PubMed (http://www.nlm.nih.gov) 12 13

8 Rassegna della Stampa N.17 M Piffery, G Baldini, G Marrazzini, M Baldini, V Ragazzo, A Pietrobelli, AL Boner. Benefits of immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract in asthmatic children: a three year prospective study. Allergy 2002; 57: Il beneficio clinico ottenuto con un estratto standardizzato di Dermatophagoides pteronyssinus nei bambini asmatici in uno studio prospettico della durata di tre anni. sintomi durante le due stagioni polliniche (punteggio sintomi: 1,3 e 2,6) in confronto a quelli del gruppo placebo (punteggio sintomi: 2,1 e 4,3), (p < 0,005). Il gruppo placebo ha usato significativamente più farmaci del gruppo immunoterapia durante le due stagioni polliniche (p = 0,04). I risultati dimostrano che il miglioramento dei punteggi sintomi e medicamenti di soccorso è più importante durante il secondo che durante il primo anno di trattamento. Le variazioni della soglia di reattività congiuntivale all'allergene come del flusso espiratorio massimo (PEF) non risultarono significativamente differenti fra i due gruppi al termine dello studio. Questo studio in doppio-cieco dimostra che un'immunoterapia specifica di due anni nell'allergia al polline di betulla è efficace e ben tollerata. I rari studi controllati sull'immunoterapia nell'asma del bambino sono concordi nel dimostrarne l'efficacia clinica. Questo studio aperto, randomizzato, effettuato su 29 bambini dei quali 15 trattati con immunoterapia agli acari e 14 trattati con farmacoterapia, aveva come scopo la valutazione dell'efficacia clinica dell'immunoterapia iniettiva sui parametri clinici e sull'iperreattività bronchiale aspecifica. La durata dello studio è stata di tre anni, ciò che spiega l'assenza del gruppo placebo. Il gruppo trattato con immunoterapia ricevette un estratto standardizzato di acaro D. pteronyssinus coniugato all'alginato di sodio (Conjuvac - DHS). All'inclusione nello studio i due gruppi erano identici. Mentre numerosi sono gli studi controllati sull'immunoterapia specifica al polline di Graminacee ed altre erbacee, vi è una paradossale scarsità di pubblicazioni sull'immunoterapia all'allergia al polline di betulla, malgrado che si tratti del I risultati mostrano un miglioramento significativo dei sintomi d'asma nel gruppo trattato con immunoterapia, in confronto con i bambini in cura solo medicamentosa. Il miglioramento si traduceva in una riduzione del numero di crisi d'asma per anno (p < 0,01), nonché dell'uso di broncolitici inalabili e di steroidi orali (p < 0,01). Quanto ai parametri di funzionalità respiratoria, malgrado il loro miglioramento nel gruppo trattato con immunoterapia, essi non presentavano una differenza significativa rispetto al gruppo di controllo. La soglia di reattività bronchiale alla metacolina risultò aumentata di un fattore 10 (997,7 contro 93,5) nel gruppo trattato con immunoterapia, mentre non si modificò nel gruppo di controllo (388,5 contro 374,3). Nessun bambino trattato con immunoterapia sviluppò nuove sensibilizzazioni nel triennio, contro 3 nuove sensibilizzazioni nel gruppo di controllo. Questo studio conferma l'efficacia dell'immunoterapia specifica agli acari ed evidenzia l'interesse di questo trattamento specie quando è avviato in fase precoce, permettendo così di evitare l'aggravamento dell'asma e la sua evoluzione verso la cronicità. MB Arvidsson, O Löwhagen, S Rak. Effect of 2-year placebo-controlled immunotherapy on airway symptoms and medication in patients with birch pollen allergy. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: L'effetto di due anni di immunoterapia sui sintomi respiratori e il punteggio farmaci presso pazienti allergici al polline della betulla in uno studio in doppio-cieco. polline di maggior importanza non soltanto in Scandinavia, ma anche nell'europa Centrale e dell'est. In uno studio controllato in doppio cieco, gli autori hanno trattato 24 pazienti adulti con immunoterapia iniettiva e altri 25 con un placebo, per la durata di 2 anni. Il trattamento immunoterapico è stato attuato con un estratto standardizzato di polline di betulla adsorbito su idrossido di alluminio. I pazienti trattati con immunoterapia hanno avuto significativamente meno Rari nel complesso, in letteratura, gli studi che confrontano l'immunoterapia agli allergeni con la farmacoterapia. Benché realizzata quasi 10 anni fa, l'indagine che presentiamo qui è interessante in quanto cerca di valutare l'efficacia comparata dei corticosteroidi (CS) per via nasale contro quella dell'immunoterapia al polline di betulla su pazienti con rinocongiuntivite stagionale pollinica con o senza asma. Quarantun pazienti, 21 dei quali con rinocongiuntivite e 20 con rinocongiuntivite e asma, sono stati randomizzati in due gruppi, il primo per ricevere l'immunoterapia con un estratto di polline di betulla e l'altro un placebo, per la durata di 3 mesi. Circa due settimane prima dell'inizio della stagione pollinica, il gruppo immunoterapia ricevette un placebo di corticosteroide nasale, mentre il gruppo placebo fu dotato di budesonide nasale (200 µg al giorno). La corticoterapia fu proseguita durante le 6 settimane della stagione pollinica della betulla. A tutti i pazienti erano stati misurati, prima della S Rak, C Heinrich, L Jacobsen, A Scheynius, P Venge. A double-blind, comparative study of the effects of short preseason specific immunotherapy and topical steroids in patients with allergic rhinoconjunctivitis and asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: Si tratta di uno studio in doppio-cieco che confronta gli effetti di un'immunoterapia specifica prestagionale con quelli dei corticosteroidi locali in pazienti portatori di una rinocongiuntivite allergica e di un asma. stagione ed al picco di essa, l'iperreattività specifica alla metacolina (BHR), i livelli ECP, gli eosinofili periferici oltre che l'attività chemiotattica sierica sugli eosinofili. Gli autori fanno notare che la pollinazione fu particolarmente elevata quell'anno, il che comportò intensa sintomatologia rinitica presso tutti i pazienti, ancorché significativamente meno forte nei pazienti trattati con CS durante le due ultime settimane della stagione pollinica (p < 0,05). Il consumo dei farmaci (antih1, salbutamolo) non fu significativamente differente fra il gruppo immunoterapia e quello CS. L'iperreattività bronchiale risultò significativamente aumentata nel gruppo trattato con CS (p < 0,0001), mentre il gruppo trattato con immunoterapia non ebbe aumento del parametro BHR. L'eosinofilia periferica, l'ecp e l'attività chemiotattica sugli eosinofili risultarono in aumento sui pazienti trattati con CS, mentre nel gruppo immunoterapia l'attività eosinofilica risultò stabile. Lo studio dimostra che la corticoterapia nasale risulta più efficace sui sintomi di rinite, mentre l'immunoterapia previene l'aumento stagionale dell'iperreattività bronchiale e riduce l'attività infiammatoria a base eosinofilica nei pazienti asmatici. Questa dissociazione di effetti suggerisce l'esistenza di meccanismi differenti fra l'iperreattività bronchiale indotta dall'esposizione naturale al polline e l'iperreattività bronchiale preesistente nell'asma

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