LA VALUTAZIONE PSICOLOGICA IN AMBITO MEDICO SANITARIO: LA PSICOCARDIOLOGIA

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1 LA VALUTAZIONE PSICOLOGICA IN AMBITO MEDICO SANITARIO: LA PSICOCARDIOLOGIA

2 Epidemiologia della malattia cardiaca Attualmente la malattia cardiaca è la principale causa di mortalità al mondo (Organizzazione Mondiale della Sanità, 2011). La malattia cardiaca è una malattia psicosomatica, fortemente influenzata dalla cultura occidentale. Essa riflette infatti le realtà della vita in una moderna società, connotata da stress, mancanza di tempo, competitività e ambizioni eccessive. Fonte: Centers for Disease Control and Prevention.

3 La psicocardiologia: Aspetti teorici Leattivitàdellapsicocardiologiariguardano: - laprevenzione - ladiagnosi - lacura - lariabilitazione di pazienti che presentano una cardiopatia oppure il rischio dello sviluppo di una patologiacardiaca.

4 La psicocardiologia Offrire SUPPORTO INTRA ED EXTRA-OSPEDALIERO sui temi quali l aderenza terapeutica, la modificazione dello stile di vita, la rielaborazione del trauma; PERSONALIZZARE LA TERAPIA. MIGLIORARE LA COMUNICAZIONE TRA MEDICO E PAZIENTE; CONDURRE UNA DIAGNOSI DIFFERENZIALE. Ovvero il procedimento che permette di effettuare una diagnosi pur in presenza di sintomi e segni riconducibili a più categorie diagnostiche. Ad esempio, è necessario distinguere quando una sintomatologia caratterizzata da senso di costrizione al torace e difficoltà respiratoria, è dovuta alla presenza di un disturbo cardiaco e quando invece può essere ricondotta ad un attacco di panico.

5 Modello biopsicosociale Stato di salute o malattia MULTIFATTORIALITÀ DELLO STATO DI MALATTIA: OGNI CONDIZIONE DI SALUTE E MALATTIA PUÒ ESSERE CONSIDERATA COME LA CONSEGUENZA DELL INTERAZIONE CIRCOLARE E INTERATTIVA DI PIÙ FATTORI: BIOLOGICI, PSICOLOGICI E SOCIALI (ENGEL, 1977). Livello micro (esempio: squilibri a livello biochimico e cellulare) Livello macro (esempio: depressione)

6 Fattori di rischio della malattia cardiaca Fattori di rischio tradizionali (fumo, ipertensione, obesità, alcool, sedentarietà, familiarità, diabete, ecc.) Fattori di rischio psicosociali (depressione, ansia, alcuni tratti di personalità, emozioni negative, ostilità, rabbia, uno scarso supporto sociale, isolamento sociale e stress cronico) Malattia cardiaca

7 Fattori di rischio della malattia cardiaca FATTORI DI RISCHIO TRADIZIONALI tra cui il fumo, ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, obesità, sedentarietà, patologie cardiache pre-esistenti, familiarità e diabete mellito. FATTORI DI RISCHIO PSICOSOCIALI: depressione. l ansia, alcuni tratti di personalità, le emozioni negative, l ostilità, la rabbia, uno scarso supporto sociale, l isolamento sociale e lo stress cronico. E stato dimostrato che i fattori psicosociali sono strettamente connessi tra loro e con i tradizionali fattori di rischio. Fattori di rischio tradizionali Malattia cardiaca Fattori di rischio psicosociali

8 PSICOFISIOLOGIA DELLA MALATTIA CARDIACA Gli eventi stressanti, ovvero gli stressor fisici (per esempio interventi chirurgici, traumi) o emotivi(per esempio il divorzio) sono tra le maggiori cause scatenanti, ovvero trigger, di eventi cardiovascolari. Gli eventi stressanti influenzano la patogenesi di una malattia fisica, provocando stati affettivi negativi (come sentimenti di ansia o depressione) che possono esercitare effetti diretti sui processi biologici o indiretti sui pattern comportamentali che a loro volta influenzano il rischio di malattia cardiaca. Eventi stressanti (stressor) Stati affettivi negativi (depressione o ansia) Effetti sui processi biologici o sui pattern comportamentali Rischio di malattia cardiovascolare

9 Uno stressor intenso e prolungato nel tempo, percepito come fortemente significativo dal soggetto e difficile da fronteggiare, può coinvolgere vari sistemi dell organismo e comportare un alterazione della risposta di adattamento ad esso, un internalizzazione, con conseguenti risvolti fisiologici e comportamentali. L inibizione delle reazioni di stress stimola infatti modalità di gestione maladattive, che vanno ad alimentare la possibile insorgenza di sintomatologie(breakdown). Fonte: Stress e somatizzazione Si crea così un circolo vizioso che si autoalimenta.

10 Stressor Rilascio di CITOCHINE da parte del sistema immunitario Stressor Sistema limbicoè strettamente connesso alla corteccia prefrontale Le cellule neuroendocrine dell ipotalamo vengono stimolate a produrre CRH (Corticotropin Releasing Hormone) Il CRH giunge alle cellule dell ipofisi anteriore, le quali secernono ACTH (Adrenocorticotropin Hormone) La corteccia prefrontale destra è associata alle sensazioni negative vengono rilasciati alcuni mediatori dello stress (ormoni, neurotrasmettitori) L ACTH stimola il surrene a produrre ormoni glicocorticoidi(cortisone) Produzione di CORTISOLO ( L ormone dello stress ) Viene soppressa la risposta immunitaria Patologie stresscorrelate Patologie stress-correlate La risposta fisiologica ad uno stressor avviene attraverso due sistemi che nell organismo sono deputati al controllo della risposta agli stimoli stressanti, tra loro interconnessi: l Asse ipotalamo-ipofisi-surrene e il Sistema limbico.

11 ASSE IPOTALAMO IPOFISI - SURRENE

12 SISTEMA LIMBICO

13 Fattori di rischio psicosociale lo stress Lo stress è uno stato di tensione dell organismo, in cui vengono attivate difese per far fronte a una situazione di minaccia (Trombini, 1982). Esso non è intrinsecamente negativo. Lo stress può infatti fungere da effetto motivante, un meccanismo d azione che attiva il soggetto e gli permette di realizzare un certo scopo. Lo stress positivo, definito eustress o stress acuto, va differenziato infatti dal distress, o stress disfunzionale.

14 Fattori di rischio psicosociale lo stress Ci sono 3 principali modi attraverso cui lo stress può influenzare la salute, agendo su: comportamenti e stili di vita. Le persone più stressate hanno frequenti comportamenti non salutari(come fumare, bere caffè, bere alcol); come vengono percepiti i sintomi. L interpretazione che si ha di essi può condurre allo sviluppo del ruolo di malato, ovvero il sick role; funzionamento fisiologico, includendo il sistema neuroendocrino, autonomo e immunitario.

15 L impatto che gli eventi stressanti hanno sul soggetto, dipende dalla capacità che il soggetto ha di far fronte ad una situazione potenzialmente stressante(coping) La capacità di COPING è legata all interpretazione che l individuo dà di tale evento nocivo o stressante (APPRAISAL), e al grado di sostegno sociale che riceve. Le STRATEGIE DI COPING sono tutte quelle cognizioni e comportamenti atti a gestire richieste che, secondo la percezione del soggetto stesso, intaccano le risorse possedute. Evento stressante Interpretazione dell evento (APPRAISAL) Capacità di COPING Impatto sull individuo Grado di sostegno sociale percepito

16 Fattori di rischio psicosociali - Depressione La prevalenza della depressione nei pazienti con malattia cardiaca varia dal 16% al 23%(Musselman, Evans,& Nemeroff, 1998). COSA E LA DEPRESSIONE? La depressione è una sindrome clinica episodica definita dalla presenza di almeno5suuntotaledi9sintomiperunperiododiduesettimane(dsm-iv). Questi sintomi comprendono: Umoredepresso Diminuzione del piacere e dell interesse nello svolgimento delle attività quotidiane Significativocambiamentodipesononvoluto Disturbidelsonno Ritardopsicomotoriooagitazione Faticaoperditadienergie Sentimentidiinutilitàodicolpaeccessiviedinappropriati Diminuitacapacitàdiconcentrazione Pensieridimorteodisuicidio.

17 Fattori di rischio psicosociali - depressione COME AGISCE SUL CUORE? Alterazioni della funzionalità immunitaria (ad esempio un aumento dell interleuchina-6, una citochina proinfiammatoria); Aumentata attivazione dell asse corticoadrenoipotalamico (HPA) e dei livelli di catecolamine e di cortisolo nella circolazione; Attraverso la sua relazione con altri fattori di rischio della malattia coronarica, tra cui comportamenti mal adattivi come fumo, sedentarietà, non adesione ai consigli medici.

18 Fattori di rischio psicosociali - ansia Il tasso di prevalenza dell ansia è approssimativamente del 70%-80% tra i pazienti che soffrono di un episodio cardiaco acuto. COS E L ANSIA? L ansia è uno stato emotivo negativo derivante dalla percezione da parte dell individuo di una situazione di pericolo o di minaccia ed è caratterizzata da specifiche convinzioni relative all inabilità di predire, controllare o raggiungere i risultati desiderati in determinate situazioni. Essa possiede componenti cognitive, neurobiologiche e comportamentali ed insorge dall interazione dell individuo con l ambiente. Essa è considerata un processo adattivo fin quando assume una grandezza o una persistenza tale da trasformarla in una risposta disfunzionale con evidenti conseguenze negative.

19 Fattori di rischio psicosociali - ansia COMEAGISCESULCUORE? - Via comportamentale (fumo, uso di droghe o alcol, non aderenza alla terapia, dormire male, dieta meno salutare); - via di natura fisiologica (aumento della reattività cardiovascolare). L ansia può costituire un ostacolo sia per l adattamento psicosociale alla malattia cardiaca che per la guarigione fisica in seguito ad un episodio acuto. I pazienti troppo ansiosi di frequente non sono in grado di apprendere nuove informazioni riguardanti i necessari cambiamenti legati allo stile di vita, oppure non riescono a tradurli in effettivi cambiamenti (Rose, Conn, & Rodeman, 1994).

20 Fattori di rischio psicosociali ostilità e rabbia L OSTILITA è un tratto di personalità, caratterizzato da: Orientamento pessimistico all interazione interpersonale e alla vita; cinicamancanzadifiduciageneralizzataversoilprossimo; opinioni e atteggiamenti negativi verso gli altri (cinismo, sfiducia, denigrazione); frequentiattacchid ira; evidentiespressionidicomportamentoaggressivo. La RABBIA è la tendenza ad esperire cronicamente sentimenti di forte intensità, sotto un punto di vista dunque di esperienza emozionale.

21 Fattori di rischio psicosociali ostilità e rabbia Molti studi hanno dimostrato che l ostilità e la rabbia si relazionano alla malattia cardiaca attraverso un meccanismo di esagerata reattività cardiovascolare e neuroendocrina nei confronti degli eventi stressanti. Queste risposte esagerate possono contribuire all esordio e alla progressione della malattia coronarica e alla manifestazione di eventi cardiovascolari (Rozanski, et al., 1999; Treiber et al., 2003).

22 Fattori di rischio psicosociali Personalità di tipo a Il modello comportamentale di tipo A (Type A Behavior Pattern TABP),introdottoversolametàdeglianni 50da un gruppo di cardiologi americani tra cui Jenkins, Rosenman, e Friedman, è stato definito come un comportamento di reazione alle situazioni, valutate come difficili, che si incontrano nel corso della vita quotidiana, caratterizzato da rabbia, ostilità, linguaggio esplosivo, urgenza e specifiche caratteristiche motorie Successivamente iniziò ad essere concepito come uno stabile profilo di personalità.

23 Fattori di rischio psicosociali Personalità di tipo A Le principali caratteristiche del TABP sono: Impazienza; Aggressività; Intensamotivazionealraggiungimentodiobiettivisemprepiùelevati; Sensodiurgenzadeltempo; Desideriodiriconoscimentoeavanzamento; Profondosensodiinsicurezzaeinadeguatezza. I processi fisiologici che legano la malattia cardiaca al TABP sono: Elevataproduzionedicatecolamineedelevatareattivitàcardiaca; Livelloeccessivoditestosterone; Elevatilivellidicorticosteroidi; Ridotto antagonismo del sistema parasimpatico nei confronti dell attivazione del sistema simpatico.

24 Fattori di rischio psicosociali Personalità di tipo D Type D Distressed Personality, caratterizzata da: Affettività negativa, ovvero la tendenza a sperimentare forti emozioni negative (umore depresso, rabbia, ansia, ostilità, bassa autostima) in modo stabile nel tempo e in diverse situazioni; Inibizione sociale, ovvero la tendenza a inibire queste forti emozioni negative evitando i rapporti sociali. È stato riscontrato che la presenza di personalità di tipo D aumenta fino a sei volte il rischio di mortalità cardiaca, indipendentemente dagli altri fattori di rischio, come fumo, età o precedente infarto a causa di una risposta alterata allo stress che conduce all aumento della pressione sanguigna, dei livelli di cortisolo e delle citochine proinfiammatorie.

25 Fattori di rischio psicosociali Isolamento sociale L isolamento sociale e la percezione di un povero supporto sociale incrementano il rischio di malattia cardiaca(berkman, 1995). La solitudine e l isolamento sociale sono correlati a: - ulteriori fattori di rischio per la malattia cardiaca (come ansia, depressione, malfunzionamento del sistema immunitario e cardiovascolare. - altri disturbi fisici e psicologici. L isolamento sociale inoltre può scatenare emozioni negative che, a loro volta, attivano dannosi cambiamenti fisiologici nelle attività e funzioni dei sistemi e degli organi del corpo (Compare, Molinari, McCraty,& Tomasino, 2007).

26 Fattori di protezione psicosociale Il supporto sociale e la qualità delle relazioni interpersonali Il sostegno sociale può favorire la salute e il benessere attraverso due principali modalità(stroebe& Stroebe, 1997): Modello di effetto diretto (Main effect) prevede degli effetti diretti del sostegno sociale sulla salute. Le persone con alti livelli di sostegno sociale che sperimentano dunque maggiori sentimenti di apprezzamento e affetto sono più inclini a valutare positivamente gli eventi, con risultati vantaggiosi per la salute. Il sostegno sociale sarebbe dunque alla base di effetti benefici in qualsiasi situazione, indipendentemente dall esperienza stressante. Ipotesi dell effetto tampone (Buffering effect) prevede degli effetti del sostegno sociale sulle risorse di coping. Il sostegno sociale in tal caso influenzerebbe la salute proteggendo l individuo dall impatto negativo di elevati livelli di stress. Esso avrebbe un effetto protettivo sul benessere del soggetto solo in condizione di alti livelli di stress. In condizioni di stress ridotto, infatti, l effetto tampone è lieve o del tutto assente.

27 Fattori di protezione psicosociale Il supporto sociale e la qualità delle relazioni interpersonali Non tutti i tipi di supporto e di relazione hanno effetti positivi sulla malattia cardiaca. Alcuni tipi supporto ricevuto possono peggiorare il distress e la disabilità sperimentata. Ad esempio, una risposta iperprotettiva da parte di altri significativi produce infatti un declino dei comportamenti e della capacità funzionale del soggetto. I benefici delle relazioni sociali sulla salute sono dunque moderati dalla salute di affiliazione.

28 La diagnosi e il trattamento psicologico in psicocardiologia Dato il significativo ruolo che i fattori psicosociali possiedono nell influenzare la salute del paziente cardiologico, identificare e diagnosticare precocemente la loro esistenza, accanto ai tradizionali fattori di rischio, permetterà all èquipe medica di garantire un precoce ed olistico trattamento del paziente ed una migliore qualità di vita del paziente stesso e della famiglia.

29 La diagnosi e il trattamento psicologico in psicocardiologia L intervento psicologico in cardiologia ha lo scopo di aiutareipazientieilorofamiliaria: riconoscere ed esprimere le proprie emozioni riguardanti la malattia. individuare e attuare strategie per il controllo dei fattori di rischio e per la modificazione dello stile di vita. implementare la corretta autogestione dei trattamenti riabilitativi sulla base delle caratteristiche individuali. riacquistareunasoddisfacentequalitàdivita.

30 La diagnosi e il trattamento psicologico in psicocardiologia Indagare: aspetti cognitivi: il livello di consapevolezza che i familiari hanno della malattia e le attribuzioni di significato date alla medesima; aspetti emotivi: l impatto emozionale prodotto dalla malattia sui componenti della famiglia e il grado di sostegno che essi offrono; aspetti relazionali: lo stile di interazione tra i componenti, l attribuzione dei ruoli, i cambiamenti nelle relazioni e nei ruoli che possono derivare dalla malattia e dalla eventuale perdita di autonomia da parte del paziente. Obiettivo: favorire l emergere di latenti e inconsce risorse, sia individuali che familiari, utili a fronteggiare la situazione stressante.

31 Trattamenti Interpersonal Therapy(IPT) per il trattamento della depressione La psicoterapia interpersonale è stata rilevata particolarmente utile per il trattamento di pazienti depressi con disturbi cardiaci. È psicoterapia a breve termine (12-16 sessioni, con cadenza settimanale della durata di un ora), sviluppata agli inizi degli anni 70 da un gruppo di ricercatori diretti da Gerald Klerman (Klerman, Weissman, Rounsaville,& al., 1984). Presupposto di base: le questioni interpersonali influenzano l umore che, a sua volta, pregiudica le funzioni interpersonali. Essa si propone di intervenire sulla formazione del sintomo e sulla disfunzionalità sociale, ma dati i limiti temporali del trattamento essa non si rivolge all intervento sul tratto di personalità.

32 Trattamenti Interpersonal Therapy(IPT) per il trattamento della depressione Caratteristiche principali: èlimitataneltempo; è un intervento focale; la terapia si focalizza su 1-2 aree interpersonali problematiche che sono identificate come precursori dell attuale episodio depressivo; è focalizzata nel qui ed ora, evitando così la tendenza di questi pazienti a rimuginare su eventi ed esperienze passate che servono solo a rinforzare il già basso senso di autostima e la disforia; utilizzaunmodellomedico.ovverodefinisceladepressionecomeunmalattiaditipo medico, consentendo così ai pazienti di assumere il ruolo di malato e quindi implicitamente di richiedere un trattamento. Questo approccio aiuta il paziente a vedere i propri sintomi come egodistonici piuttosto che come aspetti della propria personalità, facilitando la combinazione di psicoterapia e farmacoterapia. etichetta l attuale episodio depressivo. Obiettivo è infatti la remissione dei sintomi depressivi tramite la facilitazione della risoluzione dell attuale crisi interpersonale, senza focalizzarsi sul cambiamento di personalità.

33 Trattamenti Terapia Di Coppia Emotionally Focused Therapy(EFT) per il trattamento dell ansia L Emotionally Focused Therapy (EFT), sviluppato negli anni 80, utilizza la relazione di coppia come risorsa per il cambiamento e la guarigione. Si tratta di un approccio strutturato e a breve termine che pone come proprio presupposto teorico la teoria dell attaccamento, secondo cui gli esseri umani sono guidati in maniera innata a sviluppare e a mantenere forti legami affettivi con altri significativi(bowlby, 1988).

34 Trattamenti Terapia Di Coppia Emotionally Focused Therapy(EFT) per il trattamento dell ansia L EFT si focalizza principalmente sulla riorganizzazione degli schemi delle risposte emozionali, sulla trasformazione dei pattern di interazione negativi e sull incoraggiamento a stabilire un legame di attaccamento sicuro tra i partner (Johnson, 1996). Presupposto dell EFT è che i pattern interattivi disfunzionali alla base del disagio possono iniziare ad essere cambiati attraverso la manifestazione di bisogni emotivi nascosti e dei desideri di attaccamento e attraverso l identificazione dei cicli interattivi negativi che mantengono l atteggiamento interattivo stesso. In questo modo viene facilitata l espressione dei bisogni e può attuarsi la creazione di nuove risposte da parte del partner.

35 Trattamenti Terapia Di Coppia Emotionally Focused Therapy(EFT) per il trattamento dell ansia EFT APPLICATO ALLA COPPIA CON MALATTIA CARDIACA: Ci si basa sul presupposto che l applicazione dell EFT nella terapia di coppia, laddove uno dei due partner sia affetto da malattia cardiaca, permetta di fornire assistenza nella creazione o nel mantenimento di un legame di attaccamento di tipo sicuro che sarà d aiuto sia al paziente con malattia cardiaca sia al partner nell affrontare l esperienza traumatica all interno di un contesto relazionale.