L allattamento nell infanzia: il latte materno i sostituti e le loro reazioni

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1 L allattamento nell infanzia: il latte materno i sostituti e le loro reazioni Giovanni Cavagni Allergologia

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3 IL SUCCO DELLA VITA Nutrimento ottimale: almeno per i primi sei mesi di vita Nutrizionale Immunologico Metabolico Psicologico UNICO ED IRRIPETIBILE

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5 Il latte materno, in particolare il colostro, contiene nutrienti che forniscono protezione passiva dalle infezioni e dalle malattie immunomediate e stimolano la maturazione attiva del sistema immune mucosale del lattante. Hanson LA 2004 L intestino è il maggior organo immunitario umano ed è la sede del maggior numero di cellule immunocompetenti e di altri tipi cellulari coinvolti nella risposta immunitaria. Kelly D Proc Nutr Soc 2000

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7 L ingestione di colostro è in grado di facilitare la maturazione delle cellule della mucosa gastrointestinale e di accelerare lo sviluppo di una integra barriera mucosa. Alcuni studi suggeriscono quindi che il latte possa contenere un fattore di crescita della mucosa che faciliterebbe la precoce maturazione dell intestino (gut( gut-closure). Heird W.C. Pediatr Res. Udall J.N. Pediatr Res.

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9 Elementi immunomodulanti del latte materno Sostanze ad attività antibiotica Immunoglobuline: SlgA, SlgG, SlgM Lattoferrina, lattoferrina B e H Lisozima Lattoperossidasi Anticorpi idrolizzanti i nucleotidi κ-caseina e α-lattalbumina Aptocorrina Mucine Lattoaderine Elemento secretorio libero Oligosaccaridi e prebiotici Acidi grassi Leucociti e citochine materne scd14 Fattori del Complemento loro Fattori recettori di assuefazione/priming Citochine: β-defensina-1 IL-10 e TGFβ Recettori Toll-like Anticorpi Fattori anti-idiotipici Bifidus Elementi dello sviluppo immunitario Macrofagi Neutrofili Linfociti Citochine Fattori di crescita Ormoni Peptidi del latte Acidi grassi polinsaturi a catena lunga Nucleotidi Molecole di adesione Sostanze antinfiammatorie Citochine: IL-10 e TGFβ Antagonista del recettore per IL-1 Recettori per TNFα e IL-6 scd14 Molecole di adesione Acidi grassi polinsaturi a catena lunga Ormoni e fattori di crescita Osteoprotegerina

10 Claud EC, Modulation of human intestinal epithelial cell interleukin-8 secretion by human milk factors. Pediatr Res2003;53:

11 The effect of breast milk and blf on the stimulation of inflammatory cytokines after an inflammatory stimulus with LPS. Haversen L. Lactoferrin down-regulates the LPS-induced cytokine production in monocytic cell via NF-kB. Cell Immunol 2002

12 Nel topo, gli allergeni inalati dalla madre sono presenti nel latte materno. L allergene ingerito dal topo è accompagnato dal TGF-β presente nel latte; allergene e TGF-β, sono sufficienti ad indurre differenziazione T cellulare. Il risultato è che, nei modelli animali, il topo durante l allattamento, è provvisto di cellule regolatoriecd4+ con protezionespecificaper l allergene. TCR: T cell receptor; Treg: regulatory T cell; TGF-βR: TGF-β receptor. Verhasselt V. Neonatal Tolerance under Breastfeeding Influence: The presence of allergen and Trasforming Growth Factor-beta in breast milk protects the progeny from allergic asthma. The Journal of Pediatrics; Febbraio 2010, Vol 156, No2, Suppl.1

13 Il latte materno è ricco di acidi grassi polinsaturi a lunga catena (AGPI-LC) un rapporto elevato omega6/omega3 stimolerebbe la risposta immunitaria in senso Th1 piuttosto che Th2 Das UN. Breast-feeding, atopy, and asthma. J Allergy Clin Immunol Hoppu U,. Breast milk fatty acid composition is associated with development of atopic dermatitis in the infant. J Pediatr Gastroenterol Nutr Chouraqui JP. Archiv Ped 2008.

14 Alcuni studi hanno riportato un effetto protettivo dell allattamento materno prolungato, sull asma e sull allergia. Gdalevich M. J Am Acad Dermatol 2001; Gdalevich M. J Pediatr 2001; Saarinen UM. Lancet 1995; Dell S. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; Kull I. J Allergy Clin Immunol 2004; Rothenbacher D.Clin Exp Allergy 2005 Altri studi tuttavia non hanno dimostrato alcuna riduzione, ma addirittura hanno riportato un incremento del rischio di asma e allergia, in bambini con allattamento materno prolungato. Stabell Benn C. Am J Epidemiol 2004; Burgess SW. Pediatrics 2006; Takemura Y.Am J Epidemiol 2001; Sears MR, Lancet 2002; Purvis DJ. Br J Dermatol 2005; Wegienka G. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; Kramer MS.BMJ 2007; Duncan JM, Sears MR Curr Opin Allergy Clin Immunol Latte materno e allergie

15 Breast-feedingin relation to asthma, lungfunction, and sensitization in young school children Inger Kull JACI, 2010 Exclusivebreast-feeding(>4 months) and asthmaduringthe first 8 yearsof life among children in a birth cohort from Stockholm(N= 3825).

16 LATTE DI BANCA LATTE UMANO DONATO LATTE DI DONNA

17 BANCA DI LATTE UMANO La composizione del latte umano è ottimale non solo per la qualità dei suoi nutrienti, tanto da essere definito più che un alimento un sistema biologico,, ma anche per un effetto dietoterapico farmacologico. e

18 Dal seno In banca IL DONO DELLE BALIE MODERNE UNA PROPOSTA POSITIVA RACCOLTA DEL LATTE NEI VARI REPARTI DI MATERNITA AL DOMICILIO DELLE NUTRICI LITRI DI LATTE IN UN ANNO PASTI DI LATTE PERCHÈ PER CHI COME

19 PATOLOGIE PIÚ RICORRENTI POTERE NUTRIZIONALE Prematurità Gravi malnutrizioni (malformazioni congenite) Chirurgia intestinale neonatale AIDS POTERE TERAPEUTICO-FARMACOLOGICO Pseudoostruzione intestinale cronica Malattie metaboliche Gravi intolleranze alimentari Diarrea intrattabile del lattante

20 mammiferi alternativi... (Iacono G et al. Use of ass milk in multiple food allergy. J Ped Gastroenterol Nutr 1992; 14: ) (Businco L et al. Dieta e allergia Riv Ital Pediatr 1999; 25: ) (Restani P et al. Cross-reactivity between milk proteins from different animal species. Clin Exp Allergy 1999; 29: )

21 LATTE DI ASINA

22 dati analitici e fisiologici dei diversi latti a confronto con quello di donna COMPOSIZIONE PER 100 gr. Estratto secco Grassi Lattosio Sali Sostanze azotate Valore energetico Totale Caseina % Kj/Kg Latte umano ,6 Asina ,4 Vacca ,0 Capra Pecora ,4

23 composizione della frazione proteica del latte nelle diverse specie animali PROTEINE % TOTALI CASEINA ALBUMINE Donna 1.03 ( ) 0.4 ( ) 0.60) 0.4 Asina 2.00 ( ) Cavalla 2.2 ( ) 2.2) Bovina 3.3 ( ) 2.5 ( ) 2.8) 0.23 Capra ( ) 0.6 Pecora 5.3 ( ) 4.5 ( ) 4.6) 1.7

24 Caratteristiche nutrizionali del latte di asina presenta uno scarso contenuto in sostanza secca, materia grassa e proteine; ricco in lattosio e in calcio; tenori simili al latte umano in caseine e sieroproteine; tale caratteristica della frazione proteica del latte ha influito sui risultati nutrizionali positivi riscontrati in alcuni studi;

25 Caratteristiche nutrizionali del latte di asina ricco in acidi grassi poliinsaturi a lunga catena (rapporto w6 /w3 simile al latte di donna) elevata percentuale in acido linoleico (ac. grasso poliinsaturo essenziale non sintetizzato dall organismo); questi acidi grassi poliinsaturi sembrano avere proprietà immunostimolanti e ipocolesterolemizzanti.

26 Caratteristiche nutrizionali del latte di asina elevato contenuto di lattosio assai prossimo a quello del latte di donna; tale disaccaride ha un ruolo fondamentale in quanto stimola l assorbimento intestinale del calcio, influenzando positivamente la mineralizzazione ossea e il corretto sviluppo del sistema nervoso nei primi mesi di vita del bambino.

27 Reperibilità del latte di asina in Italia pochi gli allevamenti di asine da latte con esiguo numero di capi difficoltà nella mungitura (se non in vicinanza del puledro) produzione del latte soltanto durante il periodo di allattamento del puledro capacità volumetrica della mammella scarsa (produzione giornaliera < a 2 litri).

28 Reperibilità del latte di asina la lattazione presenta differenze in composizione e durata tra le razze; necessario selezionare razze in grado di fornire latte con parametri di composizione standardizzabili; gestire correttamente gli allevamenti (corretta igiene ambientale e controlli di salute sugli animali); trovare la modalità più idonea alla conservazione del latte (refrigerazione o altro trattamento termico) che ne preservi le caratteristiche nutrizionali e ne garantisca la sicurezza sotto il profilo igienico. l elevato costo

29 Storia naturale dell allergia al latte vaccino

30 Rischio genetico di allergia Fattori ambientali Atopia (sensibilizzazione) Tolleranza (non atopico) Fattori ambientali Allergia alimentare IgE-mediata Fattori ambientali Tolleranza (atopico)

31 Allergia alle proteine del latte vaccino (APLV) Colpisce il 3.5% circa dei bambini di età inferiore ai 3 anni Sintomi a carico della cute, delle vie respiratorie e del tratto gastroenterico Metà circa di queste reazioni sono mediate da IgE specifiche Sicherer SH, Sampson HA, 2008

32 APLV Il 75% circa dei bambini affetti guariscono spontaneamente entro il 3 compleanno I meccanismi immunologici che sottendono lo sviluppo della tolleranza sono sconosciuti Sicherer SH, Sampson HA, 2008

33 CLASSIFICAZIONE EAACI SULLE REAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI EAACI Task Force sulla Nomenclatura Ipersensibilità alimentare Allergia alimentare Ipersensibilità non allergica intolleranza Allergia alimentare IgE mediata Allergia alimentare non IgE mediata Allergy,, 2006; 56: 813

34 ALLERGIE GASTROINTESTINALI: CLASSIFICAZIONE IgE Non-IgE Ipersensibilità gastrointestinale immediata Oral allergy syndrome Esofagite allergica eosinofila Gastrite allergica eosinofila Gastroenterocolite allergica eosinofila Enterocolite da proteine alimentari Proctite da proteine alimentari Enteropatia da proteine alimentari Celiachia Sampson HA, et al J Pediatr Gastroenterol Nutrit 2000; 30:

35 Le intolleranze alimentari 1) Intolleranze enzimatiche: il deficit di lattasi 2) Intolleranze farmacologiche: suscettibilità di alcuni pazienti a determinate sostanze (istamina, caffeina, solanina, tiratina, triptamina, feniletilamina, serotonina, teobromina) presenti in diversi alimenti 3) Intolleranze da meccanismi sconosciuti o pseudoallergiche (da additivi) 4) la celiachia

36 DIETA DI ELIMINAZIONE Eliminazione dell alimento sospetto Dieta oligoantigenica Dieta elementare Una volta sospettato che un alimento possa determinare una manifestazione allergica, è necessaria la sua completa eliminazione dalla dieta per settimane (forme IgE mediate, colite, enterocolite) o fino a 3 mesi (malassorbimento( malassorbimento,, gastroenterite eosinofila etc) Il successo della dieta di eliminazione dipende da corretta identificazione dell allergene possibilità di mantenere una dieta completamente priva dell allergene ergene altri fattori non siano in grado di scatenare sintomi simili a quelli della allergia nel periodo di osservazione

37 ALLERGIE ALIMENTARI NON IgE MEDIATE iter diagnostico ANAMNESI DIETA DI ELIMINAZIONE ESAMI DI LABORATORIO TEST DI PROVOCAZIONE ORALE

38 Indagine Conoscitiva sulla Anafilassi 140 bambini 5% 0% 1% 8% 0% 86% Alimenti Vaccini Farmaci Insetti Idiopatica Latex

39 Indagine Conoscitiva sulla Anafilassi 140 bambini Alimenti responsabili 4% 7%4% 3%2% 9% 23% Latte e derivati Semi Pesci Soia Frutta 7% 41% Uovo Crostacei Grano Vegetali

40 la clinica Esame obiettivo Anamnesi accurata

41 gli SPT Test in vivo Esame obiettivo Anamnesi accurata

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43 Chapman J. A. et al, Ann All. Asthma immunol, 2006

44 i test in vivo sono. cute, estratto ed operatore dipendente!!!

45 Le IgE specifiche Test in vitro Test in vivo Esame obiettivo Anamnesi accurata

46 il ruolo degli anticorpi IgE specifiche La quantità di IgE specifiche sieriche verso il latte vaccino può accuratamente definire la sensibilità clinica del paziente in atto c è una diretta correlazione tra livelli di IgE specifiche alimentari e le probabilità che un individuo reagirà all assunzione del latte. Sampson HA, 2005

47 Cut-off IgEs for CMP Autor IgE s Sampson ku/ / L Sampson ku/ / L Roehr ku/ / L Garcia-Ara 2001 (< 2 years) 5 ku/ / L Saarinen ,5 ku/ / L Gugten ku/l

48 Allergia alimentare La ricerca di IgE specifiche per il latte vaccino Può essere potenzialmente dannosa in assenza di indicazioni cliniche Ha valenza prognostica per lo sviluppo di asma È condizione indispensabile per la esecuzione del TPO in un soggetto con storia di anafilassi

49 Le nuove tecnologie Dal genetic engineering (80s) agli allergeni ricombinanti e alla allergologia molecolare (90s) Dalle nanotecnologie del DNA (DNA chips) (90s) alle protein chips e ai microarray immunoassays (2002) Verso una Component Resolved Diagnosis (CRD)

50 Allergen Microarrays consentono di identificare gli epitopi allergenici; E verosimile che il repertorio epitopico degli Ab IgE per un determinato allergene sia correlato con la reattività clinica, la storia naturale e con la gravità della malattia; Il repertorio epitopico del paziente può consentirci di preparare molecole sostitutive e molecole tollerogeniche su misura per quel paziente.

51 Dipartimento di Medicina Pediatrica; UOC Allergologia ISAC Cow s Milk allergens Bos d 4: α-lactoalbumin ISAC CRD 89 Bos d 5: β-lactoglobulin A Bos d 5: β-lactoglobulin B Bos d 7: IgG bovine COMPONENT-BASED ALLERGEN MICROARRAY NELLA DIAGNOSI DI ALLERGIA ALIMENTARE AL LATTE VACCINO E ALL UOVO 16 APRILE 2010 Bos d 6: BSA (bovine serum albumin) Bos d 8: Casein Bos d 8a: α-casein Bos d 8b: β-casein Bos d 8k: κ-casein Bos d: Lactoferrin

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53 Conclusioni permette di non eseguire il TPO ai pz con IgEs > CDP, ma poiché il numero dei falsi negativi è relativamente alto (22% for CM and 21% for HE) suggerisce di eseguire il TPO nei pz con IgEs<CDP, che nella maggior parte dei casi sarà negativo riducendo quindi notevolmente il rischio del TPO L uso seriale dei due test non migliora il PPV e l NPV, ma ha un riscontro notevole nella pratica clinica: infatti permette di fare una prima selezione con ImmunoCAP (test con ridotto costo e diffuso nei vari centri) e testare con l indagine molecolare solo i pz con CDP ImmunoCAP <95% nei centri di II-III III livello dove COMPONENT-BASED ALLERGEN MICROARRAY NELLA DIAGNOSI DI ALLERGIA ALIMENTARE AL LATTE VACCINO E ALL UOVO 16 APRILE 2010

54 conclusione Nella pratica clinica l utilizzo sequenziale dei due test ImmunoCAP e ISAC può rappresentare un approccio diagnostico in vitro che consente di arrivare al TPO con minor probabilità di comparsa di sintomatologia rischiosa.

55 RAST 1 ml ml = 1 test Estratti non standardizzati Phadebas RAST µl Estratti standardizzati Prime molecole da DNA ricombinante ELISA (96-wells) µl Molecole natural o ricombinanti standardizzazione ed automazione del dosaggio per le IgE specifiche Immuno-CAP 50 µl ImmunoCAP Rapid 110µ s.i gtt = >100 test ISAC nanolitri

56 il gold standard Esame obiettivo Test di provocazione Dieta di eliminazione Test in vitro Test in vivo Anamnesi accurata

57 Recovery of IgE ( ) and non-ige ( ) mediated CMA in 39 children; onset of asthma or allergic rhinitis aeroallergens asthma y 1y 2y 3y 5y 10y 15y (Host A., 2002)

58 SPT in a birth cohort study (543 children). Dean T et al, JACI any aero food Milk or Egg sensitization at 1y is a risk of sensitization for % OR p 0 1y 2y 3y Rate of sensitization HDM Cat Grass Peanut % neg pos 0 2y 3y Further sensitization

59 APLV Alimenti sostitutivi del LV basati sull idrolisi parziale o spinta delle proteine contengono quantità residue di molecole antigenicamente attive delle PLV. L idrolisi enzimatica e il trattamento con il calore possono generare nuovi epitopi allergenici. Caffarelli C., Plebani A., and Cavagni G Clin Exp All, 2002

60 Latte di capra: limiti nutrizionali Inadeguato nel primo anno di vita (dispepsia putrefattiva, disidratazione) per eccessiva quota proteica, osmolarità e carico renale di soluti. Deve essere diluito. Deficiente in vitamina B12, B6, C, D, ferro ed acido folico (se non integrato espone a rischi carenziali, soprattutto anemia megaloblastica).

61 Cross-reattività tra LC e LV... Jenkins JA, jaci 2007

62 Cross-reattività reattività tra LC e LV Con SDS-PAGE latte vaccino e latte di capra mostrano frazioni proteiche simili. (Restani P, Gaiaschi A, Plebani A et al. Cross-reactivity reactivity between milk proteins from different animal species. Clin Exp Allergy 1999; 29: ) La sequenza aminoacidica della α- caseina di capra è omologa al 87-94% a quella bovina ed ovina. (Spuergin P, Walter M, Schiltz E et al. Allergenicity of α- casein from cow, sheep and goat. Allergy 1997; 52: )

63 Bottle fed infants with cow s milk protein allergy should not be fed preparations based on unmodified milk of other species (such as goat s s or sheep s s milk) because of a high rate of cross reactivity. (Joint statement of ESPACI and ESPGHAN. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Arch Dis Child 1999; 81: 80-84) 84)

64 In sintesi: quale sostituto? Lattanti con APLV IgE mediata: secondo le linee guida ESPACI/ESPGHAN sono di scelta le formule di idrolisati proteici spinti (previo SPT ed eventuale TPO in ambiente protetto se positivo) ma la maggior parte di questi bambini tollera anche le formule a base di soia. Enterocolite o enteropatia da LV: è l idrolisato spinto. d elezione Allergia o successiva enteropatia all idrolisato: trovano indicazione le miscele di aminoacidi.

65 terapia eziologica Esame obiettivo Test di provocazione Test in vitro Test in vivo desensibilizzazione Anamnesi accurata

66 Tolleranza indotta ovvero desensibilizzazione al latte vaccino Principio: un paziente esposto a dosi crescenti di alimento in causa può sviluppare una tolleranza nel tempo mantenendo nel quotidiano l esposizione all allergene. A chi? Nella nostra esperienza abbiamo selezionato pazienti definiti superallergici con rischio di anafilassi anche per contatto con tracce dell alimento. Come? Il protocollo prevede una fase rush ospedaliera, in cui la dose di alimento viene aumentata nel corso di 3 giornate di ricovero e di una fase di mantenimento, in cui il bambino nel mese successivo assume una dose pari a quella tollerata in ospedale. Nel corso dei ricoveri, il latte viene progressivamente sostituito con ogni altro derivato del latte. Durante tutto il trattamento il bambino è in terapia antistaminica per via orale a dosi standard; durante il ricovero viene garantito un accesso venoso per un eventuale intervento farmacologico

67 Attuali raccomandazioni ESPGHAN Committe on Nutrition l allattamento con latte materno esclusivo per 6 mesi è una indicazione corretta In tutti i lattanti l introduzione di alimenti complementari non dovrà avvenire prima della 17 settimana e non dovrà essere ritardata oltre le 26 settimane. Gli alimenti devono essere aggiunti uno alla volta per individuare reazioni ad una singola sostanza Tenere presente che un ritardo nell introduzione nella dieta o una eliminazione di latte vaccino può avere conseguenze nutrizionali e che non c èc evidenza scientifica che l evitare l o l introdurre in tempi ritardati alimenti come il pesce o le uova riduca le allergie, sia nel lattante a rischio di allergia che nel lattante non a rischio ESPGHAN Committee on Nutrition J Ped Gastrenterol Nutr

68 Nel 2008 the American Academy of Pediatrics (AAP) Committee ha pubblicato un aggiornamento (rispetto alle raccomandazioni fornite nel 2000) riguardo l impatto dell intervento nutrizionale sullo sviluppo delle malattie allergiche nei lattanti e nei bambini Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic diseas in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breast feeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008; 121:

69 AAP-2008 clinical report Per bambini ad alto rischio vi è evidenza che l allattamento al seno esclusivo per almeno 4 mesi riduce l incidenza cumulativa di dermatite atopica e allergia alle proteine del latte vaccino nei primi due anni di vita Vi è evidenza che l allattamento al seno esclusivo per almeno 3 mesi protegge dall insorgenza di wheezing nei primissimi anni di vita; ma in bambini ad alto rischio non è dimostrato che questo sia protettivo nei confronti dell insorgenza di asma dopo i sei anni In studi su bambini ad alto rischio che non sono allattati esclusivamente al seno per mesi o che sono a latte vaccino di formula, vi è evidenza modesta che la DA possa essere ritardata o prevenuta con l utilizzo degli idrolisati di formula, rispetto al latte vaccino di formula; in particolare gli idrolisati estensivi sembrerebbero più efficaci degli idrolisati parziali Non ci sono evidenze che supportino l utilizzo del latte di soia al fine di prevenire le malattie allergiche Greer R. Pediatrics. 2008;121:

70 AAP-2008 clinical report Gli alimenti solidi non dovrebbero essere introdotti prima dei mesi; al momento non esistono evidenze convincenti che ritardare la loro introduzione oltre questo periodo abbia un effetto protettivo sullo sviluppo delle malattie atopiche, sia che il bambino assuma latte materno o formulato. Questa raccomandazione si applica anche ad alimenti ritenuti altamente allergenici quali pesce, uova, o alimenti con proteine delle arachidi. Nei lattanti dopo i 4 e i 6 mesi non ci sono dati sufficienti a supportare un qualsiasi intervento dietetico al fine di prevenire lo sviluppo di malattie atopiche Greer R. Pediatrics. 2008;121:

71 Nessuna prova di efficacia di strategie preventive basate sulla esclusione di alimenti (in gravidanza, in allattamento, nello svezzamento) Il carico antigenico precoce per os ( la conoscenza intestinale ) ) rende ( induce la tolleranza )

72 Finestra di tolleranza per l introduzione l di alimenti complementari Prescott S. Pediat Aller Immunol 2008; Poole JA. Pediatrics 2006; Filipiak B. J Pediatr 2007; Mihrshahi S. Clin Exp Allergy 2007 Poole JA. Pediatrics 2006; Norris JM. JAMA 2005

73 Dual-allergen-exposure hypothesis for pathogenesis of food allergy.

74 Consigli dietetici per il lattante a rischio atopico -l allattamento al seno per quanto si vuole ma senza accanimento -Svezzamento tra i 4 e i 6 mesi senza esclusine alcuna dei principali alimenti tipici delle abitudini alimentari della famiglia con dermatite atopica -trattamento locale antinfiammatorio (steroidi topici) ed emollienti, dimenticando l allergia l alimentare (!!!) con reazione anafilattica all assunzione assunzione del latte

75 Il dosaggio delle IgE definisce solo il tipo di allergia al latte vaccino il rischio di TPO positivo il rischio di sviluppare altre sensibilizzazioni Il test di provocazione deve essere eseguito sempre (eccetto che nella anafilassi) e ripetuto ogni mesi L approccio astensionistico con latti idrolizzati va perseguito in attesa di preparati ideali personalizzati e non è indicato il ricorso a latti di altre specie L approccio con la desensibilzzazione al latte richiede centri specializzati e cautela per l alto l rischio di eventi avversi. Deve essere eseguito in ambiente protetto. Non abbiamo dati sulla protezione nei confronti di ulteriori sensibilizzazioni e al momento può essere indicato nei soggetti che non hanno acquisito tolleranza dopo anni Sanchez-Valverde F et al, allergy 2009

76 latte d asina come sostituto in mancanza del materno per il lattante risultati incoraggianti (tollerabilità(, palatabilità, adeguatezza nutrizionale) necessità di conferme su più ampie casistiche opportuni studi più approfonditi sulle caratteristiche nutrizionali del latte asina al momento attuale: utilizzo solo nell ambito di studi controllati necessaria più facile reperibilità e costi più bassi (16 euro/litro) rigorose norme e controlli di tipo igienico - sanitario

77 Grazie!

78 Oral food challenge test: mild and severe reaction in 29 children with CMA 6 mild severe >9 mm (Duse M et al, RIP 1999)

79 il gold standard Esame obiettivo Test di provocazione Dieta di eliminazione Test in vitro Test in vivo Anamnesi accurata

80 Lo studio delle IgE specifiche per le PLV può fornirci informazioni utili per la scelta dell alimento sostitutivo? Optical density Casein fraction coated microtitre plates. α-casein polyclonalab 0 I I I µg/ml I Plebani A et al, Clin Exp Allergy, 1997

81 LATTE UMANO ALIMENTO tollerabilità, digeribilità, assorbimento composizione bilanciata tutti i nutrienti essenziali 45 tipi di fattori bioattivi con attività funzionale enzimi, ormoni, fattori di crescita e anti-infettivi infettivi Bambino SISTEMA BIOLOGICO Bambino sano malato EFFETTO NUTRIZIONALE FARMACOLOGICO Terapeutico Preventivo

82 Il dosaggio delle IgE definisce solo il tipo di CMA il rischio di challenge positivo il rischio di sviluppare altre sensibilizzazioni Il test di provocazione deve essere eseguito sempre (eccetto che nella anafilassi) e ripetuto ogni 6-12 mesi L approccio astensionistico con latti idrolizzati va perseguito in attesa di preparati ideali personalizzati e non è indicato il ricorso a latti di altre specie L approccio con SOTI richiede centri specializzati e cautela per l alto rischio di eventi avversi. Deve essere eseguito in ambiente protetto. Non abbiamo dati sulla protezione nei confronti di ulteriori sensibilizzazioni e al momento può essere indicato nei soggetti che non hanno acquisito tolleranza dopo 3-5 anni Sanchez-Valverde F et al, allergy 2009

83 A IL-2 IL-10 Th3 Y IgM-B TGF-β Y Y T IL-10 IL-6 CD28 B7 TCR Ag/ MHC APC T T T T T T B IgA-B IgA-PC C Tolleranza ad alte dosi: anergia Tolleranza a basse dosi T APC CD95 CD95L T T TGF-β TGF-βR Tr1 T TGF-β TGF-βR Th3 IL-10 IL-10R T CD25

84 a Y b Th2 IL-4 IL-13 BB Y ECP, EPO, EDN, MBP IL-4 IL-13 V V VLA-4 EO IL-13 IL-5 Infiammazione/anafilassi Mc YY PC PG,LT4, PAF Y IgE Y YY

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