Aggiornamento dei documenti strategici per la gestione della BPCO. Lorenzo Corbetta

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1 Aggiornamento dei documenti strategici per la gestione della BPCO Lorenzo Corbetta

2 Aggiornamento dei documenti strategici per la gestione della BPCO

3 GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD): TEACHING SLIDE SET January 2014 This slide set is restricted for academic and educational purposes only. Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or promotional purposes requires approval from GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

4 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2013: DEFINIZIONE La BPCO, malattia frequente, prevenibile e trattabile, è caratterizzata da una limitazione persistente al flusso aereo, che è in genere evolutiva e si associa ad una aumentata risposta infiammatoria cronica agli inquinanti inalatori a carico delle vie aeree e dei polmoni Riacutizzazioni dei sintomi e comorbidità croniche contribuiscono alla gravità complessiva nel singolo paziente

5 Livelli di evidenza Categoria Natura dell evidenza A B C D Studi clinici randomizzati (RCTs). Solida base di studi Studi clinici randomizzati (RCTs). Limitata base di studi Studi non randomizzati Studi osservazionali. Consenso degli esperti senza base di studi

6 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Diagnosi e valutazione di gravità: Key point Va sempre presa in considerazione una diagnosi clinica di BPCO in pazienti che si presentino con dispnea, tosse o espettorato cronici, e esposizione a fattori di rischio L esame spirometrico è indispensabile per poter porre diagnosi di BPCO; un VEMS/CVF< 0,70 post-broncodilatatore conferma la presenza di ostruzione bronchiale e quindi la diagnosi di BPCO 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

7 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO : Classificazione di gravità spirometrica della BPCO In pazienti con VEMS/CVF < 0.70 dopo broncodilatatore GOLD 1: Lieve GOLD 2: Moderata GOLD 3: Grave GOLD 4: Molto Grave VEMS > 80% del teorico 50% < VEMS < 80% del teorico 30% < VEMS < 50% del teorico VEMS < 30% del teorico *Classificazione basata sul valore di VEMS misurato dopo broncodilatore

8 Terapia della BPCO in base allo stadio di gravità in prima visita I: Lieve II: Moderato III: Grave IV: Molto Grave VEMS/CVF < 0.7 VEMS/CVF < 0.7 VEMS > 80% del predetto VEMS/CVF < % < VEMS < 80% del predetto VEMS/CVF < % < VEMS < 50% del predetto VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica Smettere di fumare.riduzione attiva degli altri fattori di rischio.vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata d azione (quando necessario) Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d azione; Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori* Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l uso della combinazione salmeterolo fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS prebroncodilatatore <60%. GOLD 2007

9 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità della BPCO: scopi Determinare la gravità della malattia, il suo impatto sullo stato di salute del paziente, e il rischio di eventi futuri (es. Riacutizzazioni) per guidare la scelta del trattamento. Considerare le seguenti caratteristiche della malattia singolarmente: gravità dei sintomi in atto severità dell alterazione spirometrica frequenza delle riacutizzazioni presenza di comorbidità 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

10 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità della BPCO Valutazione dei sintomi Assess degree of airflow limitation using spirometry COPD Assessment Test (CAT) Assess risk of exacerbations Assess comorbidities o Clinical COPD Questionnaire (CCQ) o mmrc Breathlessness scale 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

11 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità della BPCO Valuta i sintomi Misura il grado di ostruzione bronchiale Misura il grado di ostruzione bronchiale mediante spirometria, usando i 4 limiti di gravità dati dal VEMS inferiore rispettivamente al 80%, 50% e 30% del teorico 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

12 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità della BPCO Valuta i sintomi Misura il grado di ostruzione bronchiale Valuta il rischio di riacutizzazioni Usa l anamnesi di riacutizzazioni e la spirometria per valutarie il rischio di riacutizzazioni future: 2 o più riacutizzazioni nel corso dell ultimo anno o un VEMS < 50% del teorico costituiscono un fattore di rischio elevato. Una ospedalizzazione per riacutizzazione di BPCO è associata con un elevato rischio di morte 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

13 Rischio (Classificazione GOLD di gravità della ostruzione bronchiale) Rischio (Anamnesi di riacutizzazioni) Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione combinata di gravità della BPCO 4 3 (C) (D) > 2 o > 1 ospedalizzazione 2 1 (A) CAT < 10 Sintomi (B) CAT > 10 mmrc 0-1 mmrc > 2 Dispnea 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 1 (che non porta a ospedalizzazione) 0

14 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO Trattamento della BPCO stabile: trattamento non farmacologico Paziente Essenziale Raccomandato Secondo le linee guida locali A Cessazione del fumo di sigaretta (può includere il trattamento farmacologico) Attività fisica Vaccinazione antinfluenzale Vaccinazione antipneumococcica B, C, D Cessazione del fumo di sigaretta (può includere il trattamento farmacologico) Rabilitazione respiratoria Attività fisica Vaccinazione antinfluenzale Vaccinazione antipneumococcica

15 Beta 2 -agonisti Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Opzioni terapeutiche: farmaci per la BPCO Beta 2 -agonisti a breve durata d azione Beta 2 -agonisti a lunga durata d azione Anticolinergici Anticolinergici a breve durata d azione Anticolinergici a lunga durata d azione Combinazione di beta 2 -agonisti a breve durata d azione + Anticolinergici nello stesso inalatore Combinazione di beta 2 -agonisti a lunga durata d azione + Anticolinergici nello stesso inalatore Methilxanthine Steroidi inalatori Combinazione di beta 2 -agonisti a lunga durata d azione + steroidi inalatori nello stesso inalatore Steroidi sistemici Inibitori delle fosfodiesterasi Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

16 Aggiornamento 2014 Fra gli anticolinergici a lunga durata d'azione, aclidinio dura almeno 12 ore mentre il tiotropio e il glicopirronio durano più di 24 ore. Gli anticolinergici di lunga durata aclidinio e glicopirronio sembrano avere azione simile al tiotropio sulla funzione polmonare e sulla dispnea, ma i dati sono ancora pochi su altri outcome. Il tiotropio somministrato mediante Respimat inalatore di nebulizzazione soft senza propellente è associato a un aumento del rischio di mortalità rispetto al placebo nella meta-analisi; tuttavia i risultati dei trial di TIOSPIR mostrano che non c'è differenza di mortalità o del numero delle riacutizzazioni nel comparare il tiotropio in un inalatore a polvere secca o l'inalatore Respimat. L'uso della soluzione con maschera facciale è stata riferita precipitare il glaucoma acuto, probabilmente per il contato diretto con gli occhi. La combinazione di beta 2 agonisti a lunga durata d'azione e anticolinergici a lunga durata d'azione ha determinato un significativo aumento della funzionalità polmonare. Ci sono ancora troppe poche evidenze per determinare se per prevenire le riacutizzazioni la combinazione di broncodilatatori a lunga durata d'azione è più efficace dell'anticolinergico a lunga durata da solo

17 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO Trattamento della BPCO stabile: trattamento farmacologico (I farmaci sono menzionati in ordine alfabetico, e quindi non necessariamente in ordine di preferenza) Paziente Prima scelta Seconda scelta Scelte alternative A SAMA prn o SABA prn LAMA o LABA o SABA e SAMA Teofillina B LAMA o LABA LAMA e LABA SABA e/o SAMA Teofillina C ICS + LABA o LAMA LAMA e LABA o LAMA e inibitori PDE4 o LABA e inibitori PDE4 SABA e/o SAMA Teofillina D ICS + LABA e/o LAMA ICS + LABA e LAMA o ICS+LABA e inibitori PDE4 o LAMA + LABA o LAMA + inibitori PDE4 Carbocisteina SABA e/o SAMA Teofillina

18 Gli studi di validazione nuova classificazione ABCD

19 Prediction of the Clinical Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Using the New GOLD Classification A Study of the General Population Peter Lange, Jacob Louis Marott, Jørgen Vestbo et al. Survival shown as Kaplan-Meier curves according to the GOLD 2007 classification (left) and GOLD 2011 classification (right). Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 10, pp , Nov 15, 2012

20 Prediction of the Clinical Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Using the New GOLD Classification A Study of the General Population Peter Lange, Jacob Louis Marott, Jørgen Vestbo et al. The new, multidimensional GOLD A D classification provides better diagnostic separation as it identifies more individuals at high risk of exacerbations than a classification entirely based on the level of FEV1 Survival is better in the more severe COPD group C (low lung function but less dyspnea) than in the less severe group B (much better lung function but more dyspnea). This is most likely caused by comorbidities, in particular heart disease. Am J Respir Crit Care Med Vol 186, (10), , Nov 15, 2012

21 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione delle comorbidità della BPCO I pazienti affetti da BPCO sono a maggior rischio di: Malattie cardiovascolari Osteoporosi Infezioni respiratorie Ansia e depressione Diabete Tumore polmonare Bronchiectasie La presenza di queste malattie concomitanti può aumentare il rischio di morte e di ospedalizzazioni, e vanno quindi sempre ricercate e adeguatamente trattate 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

22 Characteristics, stability and outcomes of the 2011 GOLD COPD groups in the ECLIPSE cohort Alvar Agusti, Lisa D. Edwards, Bartolome Celli et al. Eur Respir J 2013; 42:

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27 Studi di validazione GOLD ABCD Conclusioni 1. La nuova classificazione GOLD 2011 valuta la gravità di malattia in modo differente rispetto a quella del 2007 con uno spostamento dei pazienti verso le categorie più gravi. Questo non è sorprendente dato che la valutazione è multidimensionale e sulla base dello studio Eclipse le riacutizzazioni sono considerate un fattore di rischio almeno uguale alla gravità dell ostruzione bronchiale. 2. Nei diversi studi vi è una notevole differenze nel posizionamento dei pazienti nei diversi gruppi. Nello studio di Agusti e nel COPD Gene di Han i pazienti sono stati reclutati in Ospedale mentre in quello di Lange e di Maio nella popolazione generale. Nel primo caso vi sono quindi più pazienti posizionati nei gruppi C e D e nel secondo nei gruppi A e B. Nel primo caso i pazienti ad alto rischio C e D erano identificati prevalentemente per il basso FEV1 < 50% mentre nel secondo caso per le riacutizzazioni 5,11,17. lorenzo.corbetta@unifi.it

28 Studi di validazione GOLD ABCD Conclusioni 3. La nuova classificazione predice in modo più appropriato il rischio di riacutizzazione come dimostrato dagli studi di Lange e Agusti. 4. Vi sono invece risultati contrastanti riguardo il valore prognostico di mortalità della nuova classificazione che risulta simile a quello della precedente in alcuni studi e inferiore in altri come quello norvegese di Leivseth. 5. I gruppi B e C hanno una mortalità uguale o addirittura invertita identificando quindi un gruppo di pazienti (il B) in cui nonostante una miglior funzione, la presenza di sintomi aumenta il rischio di morte. Lange ha ipotizzato che questo gruppo di pazienti muore spesso di malattie cardiovascolari e cancro. Il posizionamento nel gruppo B con alterazione della funzione polmonare moderata ma sintomi gravi rappresenta pertanto un occasione unica per identificare i pazienti con elevato frequenza di comorbidità lorenzo.corbetta@unifi.it

29 Studi di validazione GOLD ABCD Conclusioni 6. Comorbidità e infiammazione sistemica sono più prevalenti nei pazienti dei gruppi B e C caratterizzati da sintomi più gravi mentre enfisema e insufficienza respiratoria in quelli a più alto rischio (C e D) La nuova classificazione ha ridotto notevolmente il grado di inappropriatezza terapeutica che permane comunque un problema ancora attuale. Sono stati introdotti infatti 2 criteri clinici come sintomi e e riacutizzazizioni che rappresentano il motivo per cui molti pazienti ricevevano trattamenti con combinazioni di farmaci anche con deficit funzionale lieve-moderato I gruppi A e D restano relativamente stabili nel tempo mentre i gruppi C e D presentano una più alta variabilità temporale. Questi cambiamenti possono essere dovuti alla progressione della malattia ma anche agl effetti del trattamento 5. lorenzo.corbetta@unifi.it

30 Problemi aperti Eterogeneità della BPCO Eterogeneità delle riacutizzazioni e del loro trattamento BPCO associata a ILD Schema di classificazione di gravità in accordo a sintomi, riacutizzazioni ma anche comorbidità Inserimento del fumo come fattore di rischio Rivalutazione del gruppo C (scarsa numerosità, migliore prognosi del B) Validazione del nuovo schema

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33 Aggiornamento dei documenti strategici per la gestione della BPCO Grazie per l attenzione Lorenzo Corbetta lorenzo.corbetta@unifi.it