Raccomandazioni per un corretto percorso diagnostico terapeutico delle REAZIONI AVVERSE AD ALIMENTI

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1 Raccomandazioni per un corretto percorso diagnostico terapeutico delle REAZIONI AVVERSE AD ALIMENTI

2 SOMMARIO Premessa 3 Criteri di eliggibilità ed inclusione 4 Cenni epidemiologici 6 Sistemi e flussi informativi 12 Inquadramento clinico 15 Le criticità attuali 18 Problemi relativi alla diagnosi 22 Il percorso diagnostico di riferimento 24 Il percorso tipo del paziente con RAA 25 Definizione delle attività, competenze, ruoli e responsabilità 27 Test non accreditati 29 Trattamento e prevenzione 30 Appendice 32 Glossario 33 Letteratura di riferimento 37 Linee Guida e Position Papers 40 Normativa 42

3 PREMESSA Il presente documento si configura come strumento di consultazione, maneggevole e di rapido utilizzo, con l obiettivo di garantire l uniformità nelle procedure diagnostico terapeutiche relative alle reazioni avverse ad alimenti (RAA). Per favorire la lettura e la consultazione da parte degli operatori sanitari, si è scelto di snellire il più possibile la struttura del documento, costituito principalmente dal Percorso di Riferimento che espone la pianificazione logica e cronologica degli interventi necessari e ottimizzati nell approccio sanitario e socio assistenziale rivolto ai soggetti con sospetto o affetti da allergie o intolleranze alimentari. Sono indicate tutte le attività e le procedure (o interventi) considerate come livello minimo essenziale e pertanto irrinunciabili. In Appendice sono consultabili l elenco delle abbreviazioni utilizzate in materia di Reazioni avverse da alimenti, il glossario con le definizioni di alcuni sintomi o cortei sindromici citati nel testo - alcune delle definizioni sono trascritte dalla Traduzione Italiana dell Allergy Definitions Glossary WAO/EAACI le fonti di letteratura e le linee guida esistenti, la normativa di riferimento. Il presente documento ha quindi la finalità di offrire a tutti gli operatori interessati nel processo di care (Specialisti in Allergologia e Immunologia Clinica della Rete Regionale di Allergologia, MMG, PLS, Aziende Ospedaliere, Presidi Ospedalieri di ASL, Centri per la ristorazione collettiva, ecc.), linee d indirizzo, semplici e contestualizzabili nelle realtà locali di tutto il territorio regionale, per la costruzione di un percorso di diagnosi, cura e assistenza che garantisca livelli essenziali e uniformi d intervento a tutti i soggetti con sospetto di o affetti da RAA. La necessità di elaborare questo documento deriva dalla crescente richiesta di prestazioni diagnostiche e di cura, numerose e spesso incongrue, conseguenti a una non corretta e completa informazione sul cibo e sulle reazioni avverse conseguenti a ingestione di alimenti e che induce la necessità di tutela adeguata dei pazienti. Gli obiettivi principali del documento sono: 1) Definire i corretti criteri per individuare i soggetti a rischio o con sospetta RAA, limitatamente al problema della INTOLLERANZE ed ALLERGIE ALIMENTARI 2) Definire i criteri che individuano i soggetti da segnalare all Osservatorio per le Gravi Reazioni Allergiche della Rete Regionale Ospedaliera di Allergologia (RRA) 3) Definire i corretti criteri per effettuare le diagnosi differenziali 4) Definire il processo e le procedure appropriate di diagnosi, trattamento (terapia dietetica, terapia farmacologia, immunoterapia) e follow-up, nelle diverse situazioni cliniche tenendo anche conto dell età del paziente 5) Migliorare il sistema di tutela dei soggetti affetti da intolleranza e allergia agli alimenti nella ristorazione collettiva (in particolare in quella scolastica), anche attraverso strumenti semplici, esaustivi e uniformi che facilitino la comunicazione del rischio tra operatori sanitari e operatori della ristorazione collettiva 6) Definire competenze, ruoli e responsabilità degli attori coinvolti nel processo di care delle RAA. 3

4 CRITERI DI ELEGGIBILITÀ E DI INCLUSIONE CRITERI DI ELEGGIBILITÀ I criteri individuati che sostengono la stesura di un documento a carattere regionale riferito al problema delle RAA sono: Elevata prevalenza percepita delle RAA nella popolazione generale a fronte di una ben inferiore prevalenza reale. Gravità di alcuni quadri clinici primitivi o secondari a RAA e necessità di garantire un corretto e adeguato approccio diagnostico terapeutico assistenziale ai pazienti che ne sono affetti. Alterata percezione, nella popolazione generale, del nesso causale fra ingestione di alimenti e sintomatologia soggettiva con conseguente ricorso a test diagnostici non scientificamente validati, a self therapy e ad ingiusticata e spesso eccessiva richiesta di prestazioni sanitarie, con aumento dei costi sanitari complessivi e del rischio di omessa, ritardata o errata diagnosi. Necessità di uniformare su tutto il territorio regionale il processo di management delle reazioni avverse agli alimenti definendo anche ruoli, competenze e responsabilità. CRITERI DI INCLUSIONE E DI ESCLUSIONE I criteri d inclusione identificano i criteri di scelta e le caratteristiche dei soggetti a rischio di manifestare o che hanno manifestato RAA. Sono definite RAA tutte le reazioni caratterizzate dalla comparsa di un sintomo/segno clinico cronologicamente plausibile e correlabile all ingestione e/o contatto e/o inalazione di un determinato alimento. Le RAA sono distinte in reazioni alimentari tossiche e reazioni alimentari non tossiche o da ipersensibilità. Le reazioni alimentari tossiche si possono presentare in tutti gli individui purché abbiano ingerito dosi sufficienti di tossine contenute negli alimenti (es. intossicazione da funghi, gastroenterite da tossine batteriche contenute in cibi avariati). La patogenesi delle reazioni alimentari non tossiche può essere immunomediata (allergie alimentari) o non immunomediata (intolleranze alimentari). Le allergie alimentari (reazioni da ipersensibilità di natura allergica) sono riconducibili a un processo di sensibilizzazione a determinate proteine nei confronti delle quali il sistema immunitario può reagire con qualunque tipo di meccanismo immunologico (anticorpale o cellulare, anche se il meccanismo più comune è quello anticorpale mediato dalla produzione di IgE specifiche). Le intolleranze alimentari (reazioni da ipersensibilità di natura non allergica) sono reazioni avverse a un alimento senza che sia possibile dimostrare un meccanismo immunologico. Queste reazioni sono riconducibili a meccanismi di tipo enzimatico (es. intolleranza al lattosio) o di tipo farmacologico (secondarie all ingestione di amine vasoattive o additivi contenuti negli alimenti), ecc. SOGGETTI INCLUSI Sono definiti oggetto del presente documento tutti i soggetti con sospetto di allergia o intolleranza alimentare. I sintomi e segni clinici che pongono il sospetto di allergia o intolleranza alimentare sono molteplici e proteiformi e dipendono dalla sostanza alimentare incriminata e dalla quantità ingerita, dalla 4

5 tipologia di allergene eventualmente contenuto, dalla modalità di esposizione e da fattori specifici dell ospite (età, abitudini alimentari, atopia, attività lavorativa, ecc.). Alcuni quadri clinici (anafilassi, angioedema, asma, orticaria, ), in particolare quando insorgono acutamente dopo il contatto o ingestione di alimenti, evocano fortemente il sospetto diagnostico. Altre manifestazioni cliniche, in particolare se croniche e/o riferite all apparato gastroenterico, non sono patognomoniche e possono essere sintomo di altre importanti patologie (IBD, neoplasie, ) e pertanto, in alcuni casi, il sospetto di allergia o intolleranza alimentare deve essere posto dopo aver escluso altre possibili importanti affezioni. SOGGETTI ESCLUSI Sono esclusi tutti i soggetti con sospetto clinico o affetti da reazioni alimentari tossiche per la specifica eziologia e per il differente approccio diagnostico e terapeutico. Il Deficit di G6PD (Favismo) e la Malattia Celiaca sono state escluse dal presente documento. La prima per l unico e patognomonico quadro di presentazione clinica (crisi emolitica acuta dopo esposizione), la seconda per lo specifico e complesso meccanismo patogenetico autoimmunitario già oggetto di precedente PDTA elaborato dall AReSS in anni passati, cui si rimanda (Regione Piemonte DGR n del , BUR n.34 del ). Schema inquadramento diagnostico differenziale delle reazioni avverse agli alimenti Reazione avversa ad alimento SI Ingestione di tossine alimentari? NO Reazione tossica Reazione da ipersensibilità SI Reazione immunomediata NO SI Presenza di Anti TG/EMA NO CELIACHIA ALLERGIA ALIMENTARE INTOLLERANZA ALIMENTARE 5

6 CENNI EPIDEMIOLOGICI L inquadramento dal punto di vista epidemiologico delle allergie o intolleranze alimentari è stato tradizionalmente di difficile trattazione. Fornire dati precisi di prevalenza e incidenza delle allergie e intolleranze alimentari non è agevole sia in relazione all approccio diagnostico, non semplice per sua natura, sia a causa della percezione soggettiva di tali reazioni, largamente influenzata da fattori psicologici, sia per la diversa distribuzione geografica/genetica delle stesse. Il tutto è ulteriormente complicato, nell ambito della classe medica, da atteggiamenti non corretti e non equilibrati, sempre oscillanti tra la negazione e la sovrastima del fenomeno. Un dato evidente e condiviso è che la prevalenza, maggiore nell infanzia, tende progressivamente a ridursi nell età adulta. Secondo alcuni studi pubblicati un significativo numero di persone negli USA e in Europa, oltre il 20%, è convinta di manifestare reazioni avverse ad alimenti. La reale presenza di allergia o intolleranza alimentare è confermata da test adeguati solo in circa il 2% circa degli adulti. Parimenti elevata e alterata sembra essere inoltre la percezione dei genitori rispetto alla presenza di allergia/intolleranza alimentare come causa di disparati disturbi del proprio bambino (40-60% vs 4-8% delle diagnosi realmente confermate). E interessante notare come, in Piemonte, in base ad un censimento condotto nel 2006, fossero particolarmente numerose le diete speciali sanitarie richieste per allergia/intolleranza alimentare per/di bambini che usufruiscono della mensa scolastica. I dati di tale censimento evidenziavano come su diete speciali (pari al 74%) richiedevano l esclusione di due o più alimenti perché sospettati come allergogeni. Il dato è ovviamente sproporzionato rispetto alla effettiva prevalenza delle allergie alimentari e induce costi rilevanti per l allestimento di diete diversificate. L allergia alimentare, in particolare nei bambini, è sicuramente una causa importante di tutti gli episodi di anafilassi trattati nei dipartimenti di emergenza in Europa occidentale e negli Stati Uniti. L ipersensibilità nei confronti degli alimenti varia in funzione dell età del paziente, della regione geografica d appartenenza e delle abitudini alimentari. Gli alimenti coinvolti nella prima infanzia sono soprattutto quelli di origine animale come latte e uova, mentre nell età adulta hanno maggiore importanza alimenti di origine vegetale come frutta e verdura. La crescente disponibilità di alimenti molto allergenici come alcuni frutti esotici (es. il kiwi, sesamo) ha provocato, inoltre, una migrazione di talune allergie alimentari verso l Europa. Le allergie alimentari hanno raramente un ruolo primario nella comparsa della dermatite atopica, tuttavia è frequente riscontrare, in pazienti con dermatite atopica, la presenza di IgE specifiche verso allergeni alimentari. Nella maggioranza dei casi (circa 8 bambini su 10) intorno ai 3-6 anni di età, viene acquisita una tolleranza spontanea nei confronti del latte vaccino e dell uovo. Una parte dei soggetti allergici potrebbe sviluppare sensibilità ad altri alimenti e/o sintomi da cross sensibilizzazione pollini/alimenti. L allergia alle arachidi, alle nocciole, ai semi di sesamo, e prodotti ittici se presente nell infanzia, tende invece a persistere anche nell età adulta. La malattia allergica, nell infanzia, soprattutto nei primi due anni di vita, inizia con il coinvolgimento primario della cute (dermatite atopica) e frequentemente continua negli anni successivi (nell ambito della cosiddetta marcia allergica ), persistendo o meno la dermatite atopica, con successivo coinvolgimento delle vie aeree (rinite e asma bronchiale da ipersensibilità a allergeni ambientali). 6

7 LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA IN PIEMONTE Nel data base della Rete Regionale Ospedaliera di Allergologia della Regione Piemonte (RRA) sono presenti, alla data del 30 giugno 2013, i dati di circa pazienti con oltre diagnosi. La diagnosi della sezione Reazione avverse da alimenti è presente circa volte, pari al 3.77% del totale, e comprende sia le reazioni allergiche IgE mediate sia quelle rilevate come non IgE mediate, ovvero intolleranza al lattosio, celiachia, reazioni aspecifiche da alimenti con meccanismo non identificato. Nella seguenti figure sono riportate numero e tipologie di diagnosi, anche divise per fasce di età, relative alla sezione diagnostica Reazioni avverse ad alimenti. I pazienti che presentano reazioni allergiche particolarmente gravi sono segnalati all Osservatorio per le Gravi Reazioni Allergiche, parte integrante della RRA e il cui data base è in condivisione con il sistema informativo regionale dell emergenza urgenza (SEST /118). 7

8 LA RETE REGIONALE OSPEDALIERA DI ALLERGOLOGIA (RRA) Distribuzione delle diagnosi dei pazienti nati in Italia Dati aggiornati al 30/06/2013 8

9 Pazienti con diagnosi di reazioni avverse ad alimenti (divisi per fasce di età) Tra 0 e Tra 4 e Tra 7 e Tra 11 e Tra 15 e Tra 18 e Tra 31 e Tra 41 e 3 anni 6 anni 10 anni 14 anni 17 anni 30 anni 40 anni 50 anni Tra 51 e Oltre anni anni Allergia alimentare Anafilassi alimentare (non IgE mediata) Anafilassi alimentare da esercizio fisico Anafilassi da allergia alimentare (IgE mediata) Angioedema alimentare (non IgE mediato) Angioedema alimentare indotto da esercizio fisico Orticaria alimentare IgE mediata Orticaria alimentare non IgE mediata Reazioni aspecifiche da alimenti Sindrome allergica orale Sindrome Orticaria-Angioedema alimentare Totale Diagnosi Distribuzione delle diagnosi nei pazienti over 60 ( soggetti) 9

10 LʼOSSERVATORIO REGIONALE PER LE GRAVI REAZIONI ALLERGICHE Numero e distribuzione delle diagnosi segnalate (4323 casi) Dati aggiornati al 30/06/

11 Numero e distribuzione per fasce di età delle diagnosi segnalate Non presente 0-3 Anni 4-6 Anni 7-17 Anni Anni Anni oltre 60 Anni Totale Anafilassi da puntura di imenottero ,166 Anafilassi da allergia alimentare (IgE mediata) ,539 Anafilassi Anafilassi da farmaci Shock anafilattico Anafilassi alimentare (non IgE mediata) Anafilassi idiopatica Asma bronchiale allergico Anafilassi alimentare da esercizio fisico Angioedema da allergia alimentare (IgE mediata) Anafilassi da esercizio fisico Sindrome Orticaria-Angioedema alimentare Angioedema da puntura di imenotteri Altro Totale complessivo ,444 1,634 1,181 5,256 Anafilassi over 60 (555 M / 417 F) 11

12 SISTEMI E FLUSSI INFORMATIVI L integrazione, l interazione e il coordinamento organizzativo e clinico richiedono necessariamente l esistenza di sistemi informativi che permettono la programmazione delle attività, la comunicazione e il continuo scambio di dati fra strutture e operatori. I sistemi informativi, oltre a migliorare l efficienza organizzativa, consentono di ottenere dati aggiornati epidemiologici e di attività e, attraverso la rilevazione e il controllo continuo degli indicatori di processo ed esito individuati, aiutano a sorvegliare decisioni, comportamenti e sviluppo del processo assistenziale in un ottica di governo clinico del sistema. Nella situazione attuale sono disponibili diverse banche dati che permettono di recuperare importanti flussi informativi: RETE REGIONALE OSPEDALIERA DI ALLERGOLOGIA (RRA) Da oltre 20 anni la Regione Piemonte presta particolare attenzione alle problematiche allergologiche, che interessano una larga parte della popolazione (25-30%) e nel corso degli anni ha elaborato e approvato disposizioni e norme per promuovere e garantire sull'intero territorio un'assistenza adeguata ai cittadini allergici. La RRA è il primo, e finora unico, esperimento europeo di una rete integrata di servizi specialistici in grado di rilevare dati epidemiologici, fornire l'assistenza ai soggetti allergici con prestazioni omogenee sul territorio, rilevare elementi di spesa, sia diagnostica sia terapeutica, e, tramite l'osservatorio per le gravi reazioni allergiche, dare una puntuale assistenza a coloro che hanno subito reazioni allergiche di particolare gravità. I Servizi di allergologia, attivi in tutte le aziende sanitarie piemontesi, sono raccordati tra loro da un sistema informativo dedicato, che facilita anche l applicazione di protocolli comuni in grado di permettere l erogazione di prestazioni di prevenzione, diagnosi e cura efficaci e omogenee delle allergopatie. Il sistema consente di approfondire la conoscenza del fenomeno allergie nel suo insieme, clinico ed epidemiologico, di apportare miglioramenti nell'organizzazione e di individuare le migliori tecniche diagnostiche e terapeutiche (www.regione.piemonte.it/sanita/program_sanita/specialita/allergo.htm). OSSERVATORIO PER LE GRAVI REAZIONI ALLERGICHE E parte integrante della RRA. All Osservatorio sono segnalati tutti i casi di sospetta reazione grave, con sintomatologia compatibile con l allergia alimentare e non solo. L Osservatorio provvede alla gestione successiva del paziente indirizzandolo al centro della RRA, in grado di approntare gli accertamenti necessari, più vicino alla sua residenza. Il data base dell Osservatorio è interfacciato con il sistema dell Emergenza Urgenza 118 che può accedere, tramite allerta automatica su numero telefonico del chiamante ovvero tramite tessera identificativa univoca in distribuzione ai soggetti segnalati all Osservatorio. Gli operatori della RRA informano il paziente e forniscono gratuitamente il farmaco salva vita adrenalina nella formulazione autoiniettabile a tutti i soggetti segnalati all Osservatorio a rischio di nuovi episodi di anafilassi. 12

13 CENTRO REGIONALE PER LE ALLERGIE E LE INTOLLERANZE ALIMENTARI (CReALIA)(DD n. 756 del ) L Osservatorio Regionale per le Allergie e Intolleranze Alimentari (CReAlIA) è uno strumento di conoscenza e sorveglianza epidemiologica relativa alla presenza degli allergeni negli alimenti. Si propone di stimare l'impatto del problema e valutare l'efficacia degli interventi di sorveglianza, prevenzione e gestione del rischio adottati a livello regionale. Inoltre intende contribuire alla comunicazione del rischio attraverso l'efficace circolazione delle conoscenze accumulate. Si fonda sull'interdisciplinarietà e sull'integrazione delle attività delle varie strutture coinvolte a livello della sanità regionale. CReAlIA si propone, nel suo ruolo, di collaborare con i vari attori coinvolti e in particolare: - Servizi del SSN e Regionale - Laboratori di analisi pubblici e privati - Centro di Riferimento Regionale per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle Malattie Trasmesse da Alimenti - Rete Regionale Ospedaliera di Allergologia della Regione Piemonte e Osservatorio Regionale Gravi Reazioni Allergiche - Rete Regionale dei Servizi di Epidemiologia - Presidi ospedalieri - Associazioni di consumatori - Associazioni di produttori - Operatori della ristorazione collettiva pubblica e privata - Grande Distribuzione Organizzata In particolare CReAlIA intende operare con lo scopo di coordinare l attività di programmazione scientifica, risk assessment, sorveglianza e analisi epidemiologica nell ambito delle allergie alimentari; al tal fine l attività sarà incentrata su tre livelli principali: - valutazione del rischio legato alla presenza di allergeni non dichiarati in etichetta. In questo ambito CReAlIA si propone di sorvegliare mediante la progettazione di piani strutturati il grado di rispondenza alla normativa in materia di etichettatura e allergeni alimentari. Dopo una fase preliminare di ricognizione dei flussi attualmente esistenti e di analisi dei bisogni informativi sarà avviata l organizzazione di un Sistema Informativo dedicato e interfacciabile con quelli esistenti. Sarà inoltre effettuata una verifica periodica e puntuale delle notifiche di allerte all interno del Sistema di Allarme Rapido per Alimenti e Mangimi (RASFF). Obiettivo specifico di questa fase è di verificare lo stato delle conoscenze e la promozione di nuove ricerche interdisciplinari (di base e applicative) mirate alla migliore comprensione e gestione del problema Allergie Alimentari in tutte le sue connotazioni (epidemiologiche, cliniche, chimiche e biochimiche, analitiche, normative e tecnologiche). Inoltre, poiché dalla corretta valutazione del rischio è imprescindibile la disponibilità di tecniche analitiche affidabili, in questo livello di attività sarà promossa la definizione di protocolli operativi analitici che garantiscano performance adeguate in fase di controllo ufficiale. Inoltre CReAlIA potrebbe fornire un supporto tecnico ai laboratori che si dedicano all'autocontrollo in termini di formazione o di organizzazione di circuiti inter-laboratorio. 13

14 - gestione del rischio mirata alla tutela della salute dei consumatori allergici, mediante la creazione di reti di collaborazione tra strutture pubbliche e private e la progettazione anche in collaborazione con altre Istituzioni Accademiche e Scientifiche di nuove soluzioni per la produzione di alimenti allergen-free. In particolare saranno sviluppate linee guida e buone pratiche evidence based, sulla base delle nuove conoscenze acquisite e dei fattori di rischio identificati. - comunicazione del rischio; questo livello di attività risulta particolarmente strategico nell ambito delle allergie alimentari, in cui gli effetti acuti e l attuale scarsa possibilità di definire le dosi-soglia rendono la corretta informazione il maggiore strumento di prevenzione di episodi morbosi e gravi. CReAlIA in questo ambito si adopererà per coordinare la divulgazione scientifica e tecnologica a livello Regionale, predisponendo diversi strumenti di comunicazione in base al target (medici, insegnanti, operatori del settore alimentare, genitori, bambini); sarà inoltre data pubblicità agli operatori e al consumatore delle informazioni ottenibili dalle notifiche di allerte all interno del Sistema RASFF inerenti la presenza di allergeni non dichiarati in etichetta, sostenendo ed integrando eventuali azioni di ritiro e richiamo di prodotti pericolosi per i consumatori allergici a livello regionale. Infine sarà perseguito l obiettivo di sensibilizzare i MMG, i PLS ed i medici dei presidi ospedalieri (extra RRA) alla segnalazione degli episodi di manifestazione allergica dopo consumo di alimenti contenenti allergeni non dichiarati. SISTEMA SORVEGLIANZA DELLE MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI (MTA) Coordinato dal Centro di Riferimento Regionale per le MTA (CRR MTA), questo sistema informativo su web raccoglie dati relativi ai casi di tossinfezioni, intossicazioni, reazioni da sostanze chimiche, avvelenamenti da funghi, inoltre, effettua indagini epidemiologiche e ispettive. I dati sono trasmessi dai SIAN e ciascun SIAN ha costituito un gruppo di lavoro specifico coordinato da un referente per le MTA. RASSF (RAPID ALERT SYSTEM FOR FOOD AND FEED) In caso di alimenti non conformi (per es. a causa della presenza di allergeni non indicati in etichetta), i Servizi del Dipartimento di Prevenzione (medici e veterinari) attivano l allerta secondo le procedure della Comunità Europea, oppure, in caso di allerta già attivati, intervengono per verificare il rispetto delle procedure di ritiro/richiamo. Pur sottolineando la ricchezza delle banche dati e dei flussi informativi attualmente a disposizione, occorre evidenziare che sono ancora rilevabili difficoltà nella raccolta dati e nello scambio di informazioni in tempo reale fra i differenti data base e gli attori coinvolti. Il presente documento si propone come strumento condiviso che funga da riferimento e indirizzo per tutti gli attori coinvolti al fine di garantire appropriatezza e uniformità di intervento su tutto il territorio piemontese. 14

15 INQUADRAMENTO CLINICO ALLERGIE ALIMENTARI Le allergie alimentari sono manifestazioni cliniche mediate da una risposta immunitaria anomala nei confronti di alimenti che si presentano in un soggetto sensibilizzato. Queste reazioni si presentano solitamente subito dopo l ingestione di uno o più alimenti e spesso sono dose indipendenti. In relazione al meccanismo immunologico implicato le allergie alimentari sono ulteriormente classificate in reazioni IgE mediate, reazioni cellulo-mediate e reazioni miste IgE e cellulo-mediate. ALLERGIE ALIMENTARI IgE MEDIATE Le forme mediate da anticorpi appartenenti alla classe IgE sono le più caratteristiche, clinicamente contraddistinte da reazioni immediate, riproducibili e diagnosticabili mediante esecuzione di test in vivo e/o in vitro che evidenziano la presenza, nel soggetto affetto, di IgE specifiche verso l allergene alimentare (fonte allergenica o determinante allergenico). L alterata risposta immunologica è, almeno in parte, determinata geneticamente, è condizionata dalla tolleranza individuale (integrità della barriera intestinale, immunità naturale e adattativa) ed è favorita dalle proprietà intrinseche dell allergene coinvolto (solubilità in acqua, componente glicoproteica, stabilità agli acidi, calore e proteasi). Ciò spiega il numero relativamente ristretto di alimenti allergenici e potrebbe spiegare la frequenza elevata di allergie alimentari nei primi anni di vita, quando non è ancora presente una maturità completa della barriera intestinale. Processi infiammatori possono aumentare la permeabilità della barriera intestinale e la relativa perdita della tolleranza. FORME NON IgE MEDIATE (CELLULO-MEDIATE) O MISTE Le forme non IgE mediate sono ipotizzate in una minoranza dei casi e sono caratterizzate dall assenza di anticorpi IgE specifici nella cute o nel siero. Queste forme sono quelle più facilmente responsabili della sintomatologia gastroenterica e sono principalmente secondarie a infiammazione acuta o cronica del tratto intestinale con coinvolgimento principale di cellule come gli eosinofili e i linfociti. INTOLLERANZE ALIMENTARI Con il termine di intolleranza alimentare sono indicate le risposte anomale, dose dipendenti, a un alimento o un additivo (conservante/colorante/residui della lavorazione) presente negli alimenti, in grado di determinare quadri clinici simili a quelli delle allergie alimentari ma con meccanismi non riconducibili ad alcun coinvolgimento, dimostrabile, del sistema immunitario. Possono essere causate da un difetto congenito o acquisito dei processi di trasporto, da cattiva digestione da deficit enzimatici come la lattasi (intolleranze enzimatiche), da malassorbimento, da alterazioni metaboliche, o da un aumentata sensibilità a sostanze farmacologicamente attive come istamina, tiramina, ecc (intolleranze farmacologiche). Alcune reazioni avverse da intolleranza agli alimenti possono conseguire alla quantità di cibo ingerito, alla fermentazione batterica di carboidrati complessi o di altri composti non digeribili, che non sono assorbiti nel tratto prossimale dell intestino, in molti altri casi il meccanismo è ignoto. 15

16 ASPETTI CLINICI DELL ALLERGIA ALIMENTARE Le manifestazioni cliniche sicuramente attribuibili ad allergia alimentare sono fondamentalmente quelle dimostrate da challenge test standardizzati (DBPCFC) oppure, in alternativa, quelle in cui, senza necessità di eseguire il DBPCFC, il risultato dei test allergologici è completamente coerente con una storia anamnestica tipica, raccolta in ambito specialistico. Reazioni allergiche ad alimenti che agiscono con un meccanismo IgE mediato possono coinvolgere vari organi e apparati (cute, apparato respiratorio, apparato gastro-intestinale, apparato cardiovascolare). Tali reazioni sono varie e imprevedibili. Un alimento può determinare una reazione lieve ma può essere causa di una reazione più grave se ingerito in associazione a FANS/ASA, alcool, ACE inibitori/ß bloccanti e/o prima o durante lo svolgimento di esercizio fisico più o meno intenso. Eventuali comorbilità (es. asma bronchiale non controllata dalla terapia) possono condizionare enormemente il decorso della reazione. Per tali motivi non è stato finora possibile stabilire delle dosi soglia per ogni singolo alimento sia perché tali dosi soglia variano da paziente a paziente sia perché nel singolo paziente variano in base alle sue condizioni cliniche, ad assunzioni farmacologiche, ecc. L orticaria acuta (o meglio la sindrome orticaria/angioedema - SOA ad insorgenza acuta) è una delle manifestazioni più frequenti di allergia alimentare. L orticaria acuta è anche il sintomo più comunemente manifestato dai pazienti sottosposti a DBPCFC; gli alimenti più spesso coinvolti sono il latte, le uova, pesce, frutta secca, additivi. L orticaria è di solito associata ad altri sintomi dipendenti dal coinvolgimento del tratto gastrointestinale o dell apparato respiratorio. L orticaria cronica di solito non è associata con allergie alimentari. L orticaria causata da alimenti può essere conseguente al contatto con cute e mucose. Nella dermatite atopica (DA) l allergia alimentare può svolgere un ruolo importante non tanto come causa ma come condizione che ne peggiora il decorso. Il DBPCFC eseguito su pazienti con DA ha dimostrato che l allergia alimentare ha importanza in percentuale molto variabile (35-80%) dei bambini affetti da DA moderata a grave. Latte, uova, grano e soia sono gli alimenti più frequentemente coinvolti. L anafilassi da alimenti è una grave reazione allergica sistemica, IgE-mediata, potenzialmente pericolosa per la vita, ad insorgenza acuta e rapida evoluzione che interessa almeno due organi o apparati (cutaneo, gastrointestinale, respiratorio, cardiovascolare). In relazione al numero di organi e apparati coinvolti e alla severità dei sintomi, l anafilassi può essere definita lieve, moderata o grave. L anafilassi da alimenti compare con maggiore frequenza nei soggetti giovani (infanti, bambini, adolescenti e giovani adulti), fattori di rischio sono la presenza di asma bronchiale, una precedente reazione sistemica non anafilattica allo stesso alimento, la sensibilizzazione verso allergeni delle arachidi, della frutta secca e delle rosacee. In casi più rari possono verificarsi reazioni anafilattiche ad alimenti correlate all esercizio fisico (anafilassi alimentare da doppio stimolo). A livello GE possono anche manifestarsi altre patologie come l esofagite eosinofila, la gastroenterite eosinofila caratterizzate da un infiltrato infiammatorio della mucosa caratterizzato prevalentemente da eosinofili. Queste patologie possono essere associate ad allergia alimentare ed in questo caso una dieta sembra essere in grado di ridurre l'infiltrato mucosale e i sintomi. La sindrome orale allergica (OAS) è una manifestazione molto comune di allergia alimentare insorgente soprattutto in adulti sensibilizzati verso allergeni pollinici. La sindrome orale allergica isolata, di regola, compare dopo pochi secondi/minuti dal contatto o ingestione di cibi di origine ve- 16

17 getale, prevalentemente crudi ed è tipicamente caratterizzata da prurito e/o formicolio e/o bruciore delle labbra, della lingua, della bocca e/o del palato con senso di vellichio ed eventualmente da edema labiale e/o della lingua e, talora, da prurito auricolare. In alcuni casi i sintomi possono coinvolgere anche altri organi e diventare più gravi anche in base alle caratteristiche della proteina sensibilizzante. Ci possono essere livelli di gravità crescente a secondo se i sintomi sono solo a carico della mucosa orale o anche a carico di altri apparati (epigastralgie, diarrea, orticaria, rino-congiuntiviti, asma, edema della glottide, shock anafilattico). Alcune patologie sono probabilmente dipendenti da meccanismi cellulo mediati: la proctocolite indotta da proteine alimentari è una colite con emissione di numerosi scariche diarroiche contenenti sangue con anemia e perdita di peso corporeo, generalmente causata da allergia alle proteine del latte vaccino. L enteropatia indotta da proteine alimentari è appannaggio della prima infanzia, si manifesta con infiammazione intestinale e perdita di integrità dei villi con conseguente sindrome da malassorbimento; quando innescato da latte vaccino è generalmente definita come Intolleranza al latte vaccino. L enterocolite indotta da proteine alimentari si manifesta con vomito, diarrea, grave disidratazione fino allo shock, ed è dipendente, in genere, da latte, soia e cereali. La Sindrome di Heiner è stata descritta come una malattia che dipende da immunità IgG-mediata alle proteine del latte vaccino che provoca sanguinamento occulto intestinale, anemia ed emosiderosi polmonare. Schema classificazione reazioni avverse agli alimenti, basato sui meccanismi (EAACI) Ingestione di tossine alimentari? Reazione avversa ad alimento SI Reazione tossica NO Reazione da ipersensibilità SI CELIACHIA Presenza di anti ttg/ema SI SI Allergia IgE mediata NO ALLERGIA ALIMENTARE Presenza di IgE specifiche Reazione immunomediata NO Allergia cellulo mediata Intolleranza enzimatica Intolleranza farmacologica NO SI SI INTOLLERANZA ALIMENTARE Deficit enzimatico NO Intolleranza a sostanze NO Intolleranza indefinita 17

18 LE CRITICITA ATTUALI CRITICITÀ DIAGNOSTICHE La diagnosi di allergia o intolleranza alimentare è spesso difficoltosa sia a causa delle caratteristiche proprie della patologia, sia a causa dell interazione di più fattori (genetici, immunologici, metabolici, neuroendocrini, psicologici e ambientali). I sintomi delle allergie e delle intolleranze alimentari non sono specifici, spesso sono simili o comuni fra le forme di allergia e intolleranza e possono anche presentarsi in altre patologie (malattie infiammatorie croniche intestinali, forme infettive, disordini metabolici) con cui è necessario effettuare una diagnosi differenziale. Il nesso causale sintomo-alimento è spesso difficile da individuare a causa del tempo di latenza variabile fra assunzione di un alimento e comparsa delle manifestazioni cliniche oppure in relazione allo andamento cronico recidivante dell affezione, scarsamente correlabile all assunzione di uno specifico alimento. Inoltre può essere presente una sensibilizzazione ad allergeni alimentari (positività in vivo e/o in vitro) in assenza di qualsiasi quadro clinico correlabile. Le difficoltà diagnostiche, in particolare per le forme miste o per le rare manifestazioni non IgE mediate, sono strettamente legate ed aggravate dall assenza di protocolli diagnostici e test allergologici specifici, appropriati ed uniformemente accettati a livello internazionale e dal ridotto numero di strutture di riferimento ove tali indagini possano essere eseguite o correttamente completate. Il sospetto di allergia/intolleranza alimentare, pertanto, può essere sovra o sottostimato e non correttamente indagato e trattato. La diagnosi corretta permette di selezionare i casi per i quali è sicuramente necessaria l esclusione totale dell alimento responsabile ed evita ai soggetti sani, diete gravose, inutili e a volte controindicate per gli eventuali deficit nutrizionali che ne possono conseguire. In considerazione della particolare gravità clinica di alcune forme di allergia alimentare, un attento e tempestivo approccio diagnostico consente di individuare i soggetti a rischio di anafilassi che necessitano della prescrizione di adrenalina auto iniettabile e di piani di trattamento e prevenzione personalizzati. La non corretta valutazione (sopra o sottovalutazione) di una reazione avversa ad alimenti può comportare, in particolare per i bambini/adolescenti, inutili limitazioni alle normali attività sociali oppure, per contro, può esporre al contatto accidentale con gli alimenti da evitare con conseguenze talora pericolose anche per la vita. CRITICITÀ GESTIONALI ED ORGANIZZATIVE Sono state individuate criticità nella gestione (eliminazione dell ingestione/contatto con l alimento/i incriminato/i, follow up. tempi di reintroduzione degli alimenti esclusi), solo apparentemente di semplice attuazione e peraltro condotta in modo non uniforme sul territorio regionale. Sono evidenziabili difficoltà nella gestione ambientale e sociale (scolastica, lavorativa, ricreativa, ecc.) del paziente con allergia alimentare, in particolare in età pediatrica quando è fondamentale costruire percorsi d inserimento del bambino allergico, negli asili o a scuola (accoglienza, comprensione e conoscenza del problema), formulazione, preparazione ed erogazione di pasti sostitutivi, strategie di intervento in caso di reazione imprevista. Un approccio non corretto al problema può ingenerare o peggiorare il senso di diversità e di emarginazione e, nei casi più gravi, il timore di reazioni invalidanti e pericolose, tutto ciò con ricadute sul piano psicologico per il bambino/adolescente (a volte anche per l adulto) in ambito scolastico, lavorativo, famigliare e relazionale in genere. 18

19 Il solo sospetto di allergia alimentare condiziona il paziente e la sua famiglia ad una angosciante e continua attenzione nell evitare il contatto con l alimento incriminato. La qualità di vita del nucleo familiare peggiora significativamente nell esasperata ricerca di diete alternative che tengano conto della palatabilità, dei gusti personali, dell opportunità di evitare deficit nutrizionali e delle difficoltà di preparazione dei cibi da parte dei servizi di ristorazione collettiva. Dal punto di vista organizzativo è anche rilevante il numero elevato di richieste improprie di visita specialistica allergologica relativo a questo tipo di patologie per cui si ritiene necessario migliorare la formazione dei prescrittori anche attraverso l organizzazione, nelle singole Aziende sanitarie, di incontri di aggiornamento basati su un format educativo comune, elaborato a livello regionale ed affidato agli operatori della Rete Regionale di Allergologia (RRA). RISTORAZIONE COLLETTIVA La ristorazione collettiva comprende vari ambiti, riservati a persone sane o con patologie croniche stabilizzate (ristorazione collettiva scolastica e aziendale) o indirizzati a soggetti ammalati con necessità di cura, riabilitazione o lungo-degenza (ristorazione ospedaliera e assistenziale). La Regione Piemonte lavora da molti anni per assicurare ai cittadini un pasto sicuro, sano, piacevole e personalizzato (per esigenze attinenti la salute o le scelte etiche e religiose) in tutti questi ambiti. Già nel 2007 le Proposte operative mirate ai tre ambiti principali di ristorazione collettiva (Scolastica, Ospedaliera e Assistenziale) hanno focalizzato necessità e diritti del cittadino e del paziente con esigenze nutrizionali speciali. Le Linee Guida ministeriali del dicembre 2010 in ambito di Ristorazione Sanitaria hanno ribadito questo diritto e focalizzato le necessarie condizioni organizzative a tutela dello stesso. Sul versante sanitario i SIAN (Servizi Igiene Alimenti e Nutrizione) svolgono attività di controllo sulla ristorazione collettiva pubblica e privata, affiancando alla vigilanza igienico-sanitaria il controllo sulle diete speciali e le procedure relative con un ruolo particolarmente spiccato nell ambito della ristorazione scolastica. Le SODNC (Strutture Operative di Dietetica e Nutrizione Clinica) operano particolarmente sul versante ospedaliero e assistenziale, garantendo l adeguatezza nutrizionale dei menu proposti, verificando i menu (Dietetici), l allestimento e la composizione delle diete speciali (a composizione o a consistenza modificata per esigenze patologiche). Entrambe queste reti di servizi operano con approccio multiprofessionale che coinvolge prevalentemente medici specialisti, dietisti e, nei SIAN, tecnici della prevenzione. Tutte queste attività sono integrate con le attività promosse e coordinate da comuni, enti socio-assistenziali, ditte di ristorazione collettiva, associazioni di cittadini utenti. A partire da queste considerazioni, si ritiene essenziale l informazione e il coinvolgimento delle istituzioni e delle figure professionali sopra ricordate per: promuovere cultura inerente le RAA; stimolare l inserimento nella ristorazione collettiva di protocolli e procedure finalizzati all allestimento di diete idonee a persone/pazienti con diagnosi accertata di RAA; facilitare l organizzazione in ambito ospedaliero di diete adeguate al percorso diagnostico di RAA; prevedere l organizzazione di piani dietetici non ghettizzanti, né monotoni dal punto di vista della qualità organolettica e della rotazione, stimolando la preparazione di piatti analoghi a quelli consumati dalla maggioranza dei commensali adeguati alle esigenze cliniche e prendendo esempio dalle raccomandazioni in tal senso fornite all interno del PDTA celiachia redatto dall AReSS Piemonte; promuovere cultura in tal senso nel personale addetto alla ristorazione (sia esso dipendente della 19

20 pubblica amministrazione o di ditte in appalto) al fine di garantire la sicurezza necessaria sull intera filiera produttiva, anche attraverso percorsi formativi ad hoc Permangono infatti difformità nella gestione delle diete speciali che dipende frequentemente dalle dimensioni dei Comuni e delle Ditte appaltatrici. I Comuni più grandi, con un numero maggiore di bambini allergici/intolleranti, hanno maggiori opportunità di conoscenza e formazione e maggiore disponibilità di risorse (es. dietisti/professionisti dedicati), in egual misura le Ditte appaltatrici più grandi possiedono maggiori conoscenze e migliori capacità di gestione del rischio. La precisione e l ampiezza del capitolato d appalto stipulato tra Comune e Ditta appaltatrice sono anch esse strettamente legate alle dimensioni del Comune. E rilevabile inoltre una certa variabilità nella formulazione delle certificazioni, in quanto non sono uniformemente definite le figure accreditate o abilitate alla certificazione per patologia e per la dieta speciale e non sono uniformi i criteri certificativi. Solo in alcune realtà la stesura dei menù personalizzati avviene correttamente (menù individualizzati, nutrizionalmente equilibrati e non troppo diversi da quelli normali ). Frequentemente i menù non sono scritti a carattere di stampa, contengono errori e/o imprecisioni nella stesura, oppure variazioni e/o correzioni scritte a mano, a volte sono corretti dai genitori e non sono vistati dagli operatori preposti. Critica è anche la gestione operativa dei pasti, non è definita la figura responsabile della formulazione e controllo dei menù, la formazione degli operatori è a volte carente e inadeguata, così come inadeguata è la richiesta di garanzie ai fornitori di materie prime, con possibilità di contaminazioni, ecc. Difficile è infine la comunicazione fra scuola e SIAN, in particolare in occasione di eventi avversi, sia a causa della scarsa formazione degli operatori scolastici, sia a causa della mancanza di una specifica definizione di ruoli, competenze e responsabilità. SIAN I Servizi di Prevenzione delle ASL, in particolar modo i SIAN (Servizi di Igiene Alimenti e Prevenzione) dei Dipartimenti di Prevenzione, sono stati coinvolti dalla Regione nella tutela dei soggetti allergici ed intolleranti sin dal 2000, a seguito della DGR del 10/4/2000, che ha promosso l inserimento nei capitolati scolastici di garanzie per la preparazione di pasti speciali per soggetti affetti da allergie e intolleranze e altre condizioni. Nel corso degli anni i SIAN hanno inserito nella propria programmazione le seguenti attività : vigilanza sull applicazione della DGR suddetta censimento e vigilanza nutrizionale sulla ristorazione scolastica con attenzione alle diete speciali organizzazione di corsi di formazione per gli operatori SIAN organizzazione di corsi di formazione per responsabili e operatori della ristorazione collettiva, pubblica e assistenziale programmi di campionamento per ricerca di allergeni e glutine in prodotti di uso corrente e destinati ad alimentazione particolare La necessità di collaborazione fra SIAN e Rete Regionale di Allergologia al fine di uniformare l approccio territoriale al problema delle diete speciali nella ristorazione scolastica, ha portato in anni passati alla costituzione di un gruppo di lavoro formalizzato con Determinazione Dirigenziale n.129 del , che ha prodotto alcuni documenti pubblicati sul sito della Regione atti a certificare la sospetta o accertata reazione avversa ad alimenti ed utilizzati in via sperimentale da alcune ASL. Nella pagina seguente sono raffigurate i moduli (scaricabili dal sito della Regione Piemonte) delle certificazioni relative alla sospetta o accertata allergia alimentare, all intolleranza alimentare e ai soggetti che necessitano di dietoterapia per altre patologie. 20

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