Prevalenza obesità (1)

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1 Quale intervento in chirurgia bariatrica? Nicola Di Lorenzo Università di Roma Tor Vergata

2 Prevalenza obesità (1)

3 Prevalenza obesità in Italia

4 Mortalità per obesità Rischio di mortalità Cause di mortalità Malattie digestive Malattie polmonari Malattie cardiovascolari Malattie della colecisti Diabete mellito Molto basso Basso Moderato Elevato Uomini Donne BMI George A. Bray - Amercan Journal of Clinical Nurition, 1992

5 Diminuzione nel dispendio energetico negli ultimi 50 anni Computers Satelliti Macchie da scrivere Televisione Calcolatori Elettrici Video camere e registratori Fotocopiatrici Robotici Fax Elettrodomestici Telefoni portatili Gas/electric home equipment Segreterie telefoniche Forni a microonde Scale mobnili Tecnolocia Wireless

6 La tecnologia aumenta il peso corporeo I telefoni cellulari e i telecomandi ci impediscono di camminare! 20 volte al giorno x 20 m = 400 m Distanza a piedi in 1 anno 400x365 = 146,000 m 146 km = 25 h di cammino 1 h di cammino = kcal Energia risparmiata = kcal Rössner, kg di tessuto adiposo

7 Una idea innovativa!!!!!!!!!!!!! Questo cicloergometro, sperimentato presso la Humbolt State University, genera tutta l energia sufficiente per i fabbisogni domestici.

8 Il minor tasso di mortalità, da qualsiasi causa, tra la popolazione generale, si riscontra per valori di BMI tra 22 e 23.4 nelle donne e 23.5 e 24.9 negli uomini; in giovani non fumatori il Relative Risk per qualsiasi causa di mortalità aumenta per valori di BMI>30 American Cancer Society, New Engl J Med, 1999

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10 CAUSE DI MORTE NEGLI U.S.A. 400 Morti / anno (migliaia) Uso di droghe Incidenti stradali Armi da fuoco Alcool Infezioni Obesità Fumo McGinnis et al, JAMA, 1993

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12 GLOBESITY Obesity Diabetes No Data <10% 10-14% 14% 15-19% 19% 20-24% 24% 25% No Data <4% 4-6% 7-8% 9-10% >10% Mokdad. JAMA. 2003;289:76-79.

13 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

14 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2001 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

15 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2005 (*BMI 30, or ~ 30 lbs overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30%

16 %persone obese 15+ M+F %persone obese 15+ M+F ITALIA 7.01 ITALIA <= 13 <= <= <= 9.14 <= 7.86 <= 6.57 <= 5.29 No dati Min = <= 13 <= <= <= 9.14 <= 7.86 <= 6.57 <= 5.29 No dati Min = 4

17 Estimated Number of Bariatric Operations performed in the United States, (data from ASBS). N Year Steinbrook R. N Engl J Med 2004;350:1075.

18 Prevalence growth by severity of obesity in the Behavioral Risk Factor Surveillance Survey. BMI>30 BMI>35 BMI>40 BMI>45 BMI> % increase Year Sturm R. Arch Intern Med 2003;163:2146.

19 OBESITÀ E SINDROME X INSULINO- RESISTENZA

20 Opzioni terapeutiche per l obesità Non chirurgiche Chirurgiche

21 "Ho trovato una dieta eccezionale. puoi mangiare di tutto, ma devi farlo davanti a persone obese e nude". Ed Bluestone

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23 Trattamenti non chirurgici dell obesità il 95% torna al peso iniziale precedente il trattamento

24 ANCHE SE.. L uso del cloroformio ha consentito a qualsiasi deficiente di fare il chirurgo G.B.Shaw

25 Opzioni terapeutiche per l obesità Non chirurgiche Chirurgiche

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28 Chirurgia dell obesità 1991 Storia Idea dell intestino corto; bypass digiuno-ileale 1979 Bypass gastrico sec.mason 1986 Gastroplastica sec.mason Diversione biliopancreatica 1993 Bendaggio gastrico ( Kuzmak) NIH consensus panel Laparoscopia

29 Prevalence growth by severity of obesity in the Behavioral Risk Factor Surveillance Survey. BMI>30 BMI>35 BMI>40 BMI>45 BMI> % increase Year Sturm R. Arch Intern Med 2003;163:2146.

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31 Surgery for Morbid Obesity Jejuno-ileal and jejuno-colic bypass

32 Chirurgia Bariatrica in Italia Dati GILB / RICO Laparoscopia anni

33 Trend bariatric surgery Lap Malassorbitivi Open Lap Years

34 Terapia chirurgica Chirurgia derivativa RISULTATO PERMISSIVO

35 BPD con Duodenal Switch (DS) BPD+DS

36 Terapia chirurgica Chirurgia Restrittiva RISULTATO EDUCATIVO

37 Trattamento temporaneo dell obesità: il palloncino intragastrico (BIB)

38 Predittività bib

39 Gastroplastica verticale (Mason, MacLean) VGB

40 Bendaggio gastrico regolabile (ASGB)

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42 Terapia chirurgica Chirurgia di tipo misto RISULTATO IMPOSITIVO

43 Roux-en en-y Gastric By-Pass RY-GBP

44 SLEEVE GASTRECTOMY - OTTIMI RISULTATI NEL BREVE TERMINE - FOLLOW-UP ANCORA INSUFFICIENTE Obes Surg 2007; 17,

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46 ENTEROMEDICS - VBLOC therapy

47 BY-PASS DUODENO-DIGIUNALE

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51 Trattamenti chirurgici innovativi BIB Lap-banding Bypass gastrico

52 Il Bendaggio Gastrico Regolabile Più di CASI NEL MONDO

53 Il Bendaggio Gastrico Regolabile

54 LAP-BANDING Modo d azione Limita l apporto di cibo attraverso al formazione di una tasca con ampiezza modificabile

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56 POSIZIONAMENTO

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58 IL BY-PASS GASTRICO AD Y SEC. ROUX Ideato da un chirurgo americano (Mason) alla fine degli anni 60, ha subito nel tempo numerose modifiche tecniche fino a raggiungere la configurazione attuale negli anni 80 (ad Y)

59 SLEEVE GASTRECTOMY

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61 Scopinaro Diversione Bilio-Pancreatica (BPD)

62 IL BY-PASS GASTRICO LAPAROSCOPICO - Il primo by-pass gastrico per via laparoscopica è stato eseguito nel Attualmente nella maggior parte dei Centri il by-pass gastrico viene eseguito per via laparoscopica

63 Altre procedure By-pass gastrico Funzionale - FGB dott. F. Furbetta Obes. Surg. 2002, 12: 6 pag

64 Lap Band + Scopinaro Band-Inaro Altre procedure Le journal de Coelio-chirurgie N 38 Juin 2001 pgg.33-35

65 INDICAZIONI La chirurgia bariatrica è indicata in soggetti con obesità stabilizzata e BMI >40 (od a 35 con patologie associate), nei quali i tentativi di terapia medica siano falliti. Monteforte et al. Obes Surg 2000

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68 Dual X-Ray Absorptiometry (DXA)

69 Cattedra di Alimentazione e Nutrizione Umana Roma Tor Vergata SIAS Sezione

70 The importance of body composition ( 3 c model) Dual-energy X-ray absorptiometry is based on three-compartment model that divides the body into total-body mineral, bonefree lean and fat tissue masses Fat mass Lean mass BMC Total body weight

71 Dati Body Composition DXA Peso totale misurato del soggetto Massa Tessuti molli (FM+LM) Massa Magra (LM) = No Osso & no Massa Grassa % Grasso dei Tessuti molli (%Adiposità) =FM/LM+FM %grasso nella Regione =FM/LM+FM+BM Massa Grassa (FM) Contenuto Minerale Osseo (BMC)= Massa Ossea (BM)

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74 COMPONENTI DELLA SPESA ENERGETICA METABOLISMO BASALE ~60% EFFETTO TERMICO DEL CIBO ~10% SPESA ENERGETICA ATTIVITÀ FISICA (WIT) ~30% Cattedra di Alimentazione e Nutrizione Umana

75 METBOLISMO BASALE (spesa energetica a completo riposo fisico e psico-sensoriale) Paziente disteso Sveglio da circa mezz ora dopo un sonno ristoratore di almeno 8 ore In stato termoneutrale (22-26 ) ore dall assunzione dell ultimo pasto Luci soffuse e assenza di stimoli uditivi

76 La calorimetria indiretta Per quanto riguarda i grassi e i carboidrati, i prodotti finali dell ossidazione nel corpo umano sono anidride carbonica ed acqua, gli stessi che si hanno nella bomba calorimetrica. Nel processo di ossidazione in vitro delle proteine, si hanno come prodotti finali CO2, H2O, SO4 e N2. Nel corpo umano, invece, l azoto anziché essere liberato tal quale, viene eliminato con le urine sotto forma di urea. Questo significa in altri termini che l energia derivata dalle proteine per ossidazione nel corpo umano è inferiore a quella ottenuta nella bomba calorimetrica. Cattedra di Alimentazione e Nutrizione Umana

77 CALORIMETRIA INDIRETTA ANALISI DEI GAS (inspirati ed espirati) CONSUMO DI O2 (ml/min) QUOZIENTE RESPIRATORIO DISPENDIO ENERGETICO (kcal/min) Cattedra di Alimentazione e Nutrizione Umana

78 Quoziente respiratorio RQ = ml CO 2 / ml O 2 rapporto tra CO 2 emessa Ed O 2 consumato. In base a questo valore possibile analisi del substrato ossidato Cattedra di Alimentazione e Nutrizione Umana

79 Calcolo della spesa energetica Per determinati valori del RQ si ha una diretta risposta della spesa energetica, espressa in Kcal/min, utilizzando l EQUIVALENTE CALORICO DELL OSSIGENO. Cattedra di Alimentazione e Nutrizione Umana

80 Valutazione del dispendio energetico tramite calorimetria indiretta grassi carboidrati proteine alcol QR Consumo di ossigeno (l/g) Equivalente calorico dell ossigeno (kcal/l) Cattedra di Alimentazione e Nutrizione Umana

81 Tecniche di CALO PESO DE-IDRATAZIONE INTENZIONALE Metabolica Carico fisico, dieta ipocalorica, de-idratazione Termica Sauna, indumenti plastici e di gomma Diuresi Diuretici, dieta iperproteica, bevande nervine Sottrazione ematica - salasso EPURAZIONE Rimessa gastrica Lassativi. (Horswill 1994) ALTRE Taglio dei capelli BILANCIO ENERGETCO NEGATIVO (Kcal) Apporto Energetico Consumo Energetico

82 Diet and gradual body mass loss Restriction of energy intake is an essential part of any effective body mass reduction program Restriction of energy itake must be achieved mainly by reducing fat content in food The minimal amount of dietary protein needed to maintain nitrogen balance during body mass reduction is about 1,2-1.6 g/kg/day (Walberg Rankin et al 1988; Walberg Rankin 2006)

83 Diet and gradual body mass loss Lower meal frequency (two meals/day) leads to greater loss of lean body mass compared to higher meal frequency (six meals/day) even if the energy content and composition of the weight loss diet is the sam (Iwao et al, 1996) The type of protein ingested may be important (Boirie et al 1997)

84 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE ANORESSIA NERVOSA BULIMIA NERVOSA BED (Binge Eating Desorder) Dipartimento di Alimentazione e Nutrizione Umana

85 BULIMIA NERVOSA: criteri diagnostici Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive (cioè mangiare in un periodo di tempo circoscritto una quantità di cibo indiscutibilmente maggiore del normale e con un senso di mancanza di controllo sull atto) Comportamenti ricorrenti impropri di compenso atti a prevenire un aumento di peso Abbuffate e contromisure improprie capitano almeno 2 volte a settimana per 3 Dipartimento di Alimentazione e Nutrizione mesi Umana Valutazione di sé influenzata dalle forme e

86 BULIMIA NERVOSA: classificazione Tipo PURGATIVO: durante l episodio la persona si è provocata frequentemente il vomito o ha usato frequentemente in modo improprio lassativi, diuretici o clisteri Tipo NON-PURGATIVO: durante l episodio la persona ha usato altri comportamenti impropri di compenso, come il digiuno o l esercizio fisico eccessivo Dipartimento di Alimentazione e Nutrizione Umana

87 BED: Binge Eating Desorder criteri diagnostici (I) Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive che capitano almeno 2 giorni a settimana per almeno 6 mesi Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati a 3 o più dei seguenti caratteri: mangiare molto più rapidamente del normale o fino ad avere una sensazione penosa di troppo pieno, o mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo, fisicamente, fame, o mangiare in solitudine per l imbarazzo, o provare disgusto di sé, depressione o intensa Dipartimento di Alimentazione e colpa dopo Nutrizione aver Umana mangiato troppo

88 BED: Binge Eating Desorder criteri diagnostici (II) Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio Le abbuffate compulsive non sono associate all uso regolare di comportamenti impropri di compenso Dipartimento di Alimentazione e Nutrizione Umana

89 RISULTATI

90 BASIS FOR EVALUATION OF RESULTS IN OBESITY SURGERY Result BMI EW (%) Excellent < Good Failure > 35 > 50 MacLean et al. Ann. Surg. April 2000

91 BASIS FOR EVALUATION OF RESULTS IN OBESITY SURGERY Excess Body Weight (%) Excellent 0-25 Good Fair Poor Failure > 100 Reynolds

92 Centri Partecipanti 26 - N. Pazienti: 4516 Franco Favretti - PD Francesco Furbetta PI Nicola Basso RM Michele Paganelli MI Luigi Angrisani NA Antonio Iuppa - CT Marcello Lucchese FI M. Zappa / E. Lattuada - MI Santo B. Doldi MI Nicola Di Lorenzo - Avezzano Cristiano Giardiello - NA Francesco D. Capizzi - BO Giovanni Lesti CH (Lanciano) Pietro Forestieri NA Leonardo Di Cosmo SI Augusto Veneziani - RM Mohammad Alkilani RC Antonio Cascardo CS (Belved. M.mmo) Angelo Gardinazzi - MI Bernardo Marzano - PD Francesco Puglisi - BA Paolo Bernante - PD Sebastiano Lacitignola TA (Martina F.) Aristodemo Adorni - PR Mauro Toppino - TO Gianluca Bonanomi - PA

93 Pz. Operati / anno N.R N.R.

94 N. Pazienti 4516 Età Sesso (range: 15-77) aa 3611F / 905M BMI all intervento (range: ) Kg/m 2 EW (range: ) Kg %EW (range: )

95 Comorbidità Singole 1355 pz. (30%) Multiple 1389 pz. (30.7%) Precedente chirurgia addominale n.:1905 (42.1%)

96 Altro intervento contemporaneo: 325 (7.1%) non riportato Vari Revisione VBG Rimoz. Pacing Rimoz. Altri band biops ia linfon. / epatica is terectomia / ovarectomia ernia ombel. / spigelio V. tiroidectomia rimozione BIB laparocele adesiolisi iatoplas tica VLC

97 Durata intervento (range: ) min. Degenza (range: 1-80) gg.

98 Complicanze intraoperatorie emorragia 40 trattamento laparoscopico 28 trattamento laparotomico 12 perforazione gastrica 24 trattamento laparoscopico 13 trattamento laparotomico 11

99 Conversioni laparotomiche 99 (2.1%) non riportato 4 rottura band 2 perforazione gastrica emorragia epatomegalia 16 difficoltà tecnica

100 MORTALITÀ (30 days mortality) 2 / 4516 ( 0.04%) Età B.M.I. PATOLOGIE COMPLICANZE TEMPO CAUSA SEX ASSOCIATE POST-OPERATORIE POST-OP. DI MORTE (ANNO) 61/F 53.6 Cardiomiopatia P.E. 7 ore P.E. (97) 44/M 42.4 Ipertensione P.E. 3 gg. P.E. (97)

101 MORTALITÀ (non 30 days mortality) 14/ 4516 ( 0.3%) Infarto Miocardico 7 Embolia Polmonare 1 CID 1 Emorragia gastrica 1 Peritonite 1 Aneurisma aorta addominale 1 Pancreatite acuta 1 Non riportato 1

102 MORTALITÀ (da altre cause ) 3 / 4516 ( 0.06%) Linfoma 1 Incidente stradale 1 Suicidio 1

103 Complicanze post-operatorie Dilatazione tasca / Slippage 402 (8.9%) Tubo / Port 321 (7.1%) Erosione band 81 (1.7%) TOTAL 804 / 4516 (17.8%) * p<0,05

104 Dilatazione Tasca Gastrica (G.P.D.) Totale: pz. G.P.D.=1 14 pz. G.P.D.=2 4 pz. G.P.D.=3

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107 Dilatazione tasca gastrica 172 / 3302 pz. (5.2%) Diagnosi Asintomatica 98 pz. (56.9%) durante RX al follow-up Sintomatica 74 pz. (43.1%) vomito 43 (58.1%) pirosi 19 (25.6%) rigurgito 7 (9.4%) dolori addominali 5 (6.9%)

108 100 Relazione tra dilatazione tasca e learning courve a a a a a 250 Range pazienti n. pts

109 Dilatazione tasca gastrica 402 / 4516 pz. (8.9%) Re - interventi 159* (39.5%) Ri-bendaggio 112 Rimozione 32 Gastric By pass 4 Diversione B.P. 2 Resezione gastrica 2 Bandinaro 7 Trattamento conservativo desufflazione 184 (60.5%) * Re-interventi su 4516 pazienti (3.5%)

110 Complicanze Tubo / port : n=321/4516 (7.1%) Perdita Tubo / port 204 (63.5%) Dislocazione 72 (22.4%) Infezione sede Port 25 (7.7%) Deconnessione tubo / port 17 (5.2%) Perdita dal Band 3 (1.2%)

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112 60 Complicanze Post-operatorie Complicanze Tubo / Port: 121 (3.6%) n. complicanze Nuovo tipo di port * p<0,05

113 Complicanze Tubo / port: n= 321/4516 (7.1%) Re-interventi 233 * (72.5%) Riconnessione Tubo/port 16 Riposizionamento Port 36 Sostituzione Port 166 Rimozione Port 8 Rimozione Band 2 Riposizionamento Band 2 Sostituzione Band 3 (intraoperatori) Trattamento conservativo 88 (27.5%) * Re-interventi su 4516 pazienti (5.1%)

114 Complicanze Post-operatorie Erosione band 81 (1.7%) Trattamento chirurgico Rimozione band 40 (49.3%) Trattamento conservativo band deflation 41 (50.7) * p<0,05

115 Italian Group for LAP-BAND Post-operative operative complications * p<0,05

116 44,0 BMI medio post-op. (4516 pts) 44,9 BMI 40,0 36,0 32,0 38,1 36,8 35,1 32,8 33,1 30,9 29,8 28,9 29,1 28,0 24,0 20, Mesi

117 % E W L ,5 % DI ECCESSO DI PESO PERSO 52,6552,28 54,7 59,4 59,7 59,1 46,9 47, Mesi %EW Medio: (range: )

118 38,0 ECCESSO DI PESO PERSO 35,9 Kg 34,0 30,0 26,0 22,0 18,0 17,0 19,3 22,6 26,2 26,1 27,7 30,8 14,0 12,9 10, Mesi EW Medio: (range: ) Kg

119 Italian Group for LAP-BAND PAZIENTI CON F.U.> 5 aa (Gennaio Dicembre 1997) Pts. 573 / 3632 (15,77%) M/F 122 / 451 Età 38.3 ± 11.7 (16-74) BMI 44.2 ± 6.5 ( ) EW (kg) 58.2 ± 18.1 (11-138) %EW 94.3 ± 30.8 ( )

120 Risultati a 5 anni 573 pts. 568 pts. 544 pts. 536 pts. 5 exitus 24 rimozioni 8 conversioni a: 171 persi 3 Gastric by pass 3 diversione biliopancreatica 2 by pass funzionale 365 pts.presenti al follow up

121 B M I ,9 29, Months 239 (13.3%) pts with BMI> (86.7%) pts with BMI<50

122 Suddivisione pazienti per classi di BMI 96 pts. 9 pts. (16.7%) (1.7%) 166 pts. (28.9%) 302 pts. (52.7%) TOTALE 573 / 3632 (15,7%) >40-50 >50-60 >60

123 Gruppo Italiano LAP-BAND Decremento medio di BMI e %EWL dopo 5 anni Elaborazione su 365 pts decremento BMI Tutti i pts. > , , , %EWL

124 % E W L Gruppo Italiano LAP-BAND %EWL Medio post-operatorio %EW preoperatorio = 93.4 Tutti i pazienti Pazienti con Osteoartrite Pazienti senza Osteoartrite Mesi

125 Pazienti con %EWL < 25 <50 poor (Reynolds) failure (McLean) BMI 30 < 40 9 (9.7%) 17 (18.4%) BMI 40 < 50 4 (1.9%)* 51 (24.8%) BMI 50 < 60 9 (9.3%) 23 (23.9%) BMI > TOT. 22 /365 (6%) 91/ 365 (24.9%) *=p<0.05

126 Italian Group for LAP-BAND CONCLUSIONI Considerando come criterio di successo un BMI 30 a 5 anni di follow-up, il bendaggio gastrico è maggiormente indicato per pazienti con BMI < 50.

127 Gruppo Italiano LAP-BAND CONCLUSIONI Il bendaggio Gastrico Laparoscopico risulta essere efficace e sicuro nella maggior parte dei pazienti. Il follow up richiede certamente una attenzione particolare per la ottimizzazione dei risultati (variabilità dei dati in letteratura) Il suo utilizzo in particolari gruppi di pazienti (superobesi, adolescenti, pz. con patologie associate) è tuttora oggetto di valutazione

128 ESPERIENZA USA Bendaggio gastrico approvato dalla FDA NEL 2002 Abitudini alimentari diverse Tradizione ed esperienza nell utilizzo del by pass gastrico Scarsa conoscenza della diversione biliopancreatica

129 NIH CONSENSUS PANEL (1991) Obesity Surgery for BMI>40 kg/m 2 or BMI>35 kg/m 2 with significant comorbidities Insufficient scientific evidence to support any of the malabsorptive procedures (selection bias) Only VBG and RYGB could be recommended RYGB was found to be a superior operation than VBG

130 EBM E CHIRURGIA BARIATRICA OPEN (1) 1. Tutti e 8 i TR che hanno confrontato la VBG con il RYGB hanno mostrato un > calo ponderale (significativo) in seguito a RYGB (Livello di Evidenza 1B, Grado A). 2. L unico TR che ha confrontato il LL-RYGB con il RYGB nei superobesi ha mostrato un > calo ponderale (significativo) in seguito a LL-RYGB (Livello di Evidenza 1C, Grado A).

131 EBM E CHIRURGIA BARIATRICA OPEN conclusioni Interventi che hanno mostrato una efficacia significativa : Pazienti Obesi (BMI 35-50) RYGB Livello 1b Pazienti Superobesi (BMI >50) LL-RYGB Livello 1c

132 EBM & RYGB LAPAROSCOPICO 2 RCT (1 con 2 studi diversi) 1 Studio caso-controllo 7 Serie di pazienti

133 RYGB LAPAROSCOPICO TR (I livello) Nguyen, 2000 and LRYGB (36 pz) vs open RYGB (34 pz); valutazione della funzionalita polmonare (f.p.), dolore postoperatorio (d.p.), pressione intra-addominale (pia). LRYGB: < calo f.p.,3 gg post-op (RRR 25%)(p<0.05). < uso morfina, 1 g. post-op (p<0.001). < dolore post-op. (VAS) (p<0.05). < ipossiemia post-op (p<0.001) < atelettasie segmentarie (p<0.005). < pia. Simile morbilita post-operatoria

134 RYGB LAPAROSCOPICO TR (I livello) Westling A (2001): 51 pazienti (30 RYGB laparoscopico, gruppo A, 21 open, gruppo B). Nel gruppo A, 7 conversioni (23%). In 6 pazienti nel gruppo A è stato necessario il reintervento per occlusione intestinale (Roux limb)(s.s.). La richiesta di morfina e la degenza ospedaliera sono state minori nel gruppo A (s.s.). La perdita di peso ad un anno è risultata sovrapponibile.

135 RYGB LAPAROSCOPICO Complicanze Morbilità: 332/2.073 pz (16%) Mortalità: 6/2.073 pz ( 0.2%) Conversioni: 50/2.073 pz ( 2.4%) 2 serie hanno EWL a 3 anni: 77%

136 RYGB LAPAROSCOPICO Conclusioni Il RYGB laparoscopico ha la stessa M&M del corrispondente intervento open, ed è associato a < dolore postoperatorio e a < deficit della funzionalità polmonare (Livello 1c) Il RYGB laparoscopico (Livello 3 e 4) non ha ancora mostrato risultati funzionali simili al corrispondente intervento open

137 Surgery decreases long-term mortality and morbidity in morbidly obese patients. Bariatric surgery cohort 1118 patients from MUHC OUTCOME STUDY (mortality, morbidity, health care costs) RAMQ: Regie de l assurance maladie du Quebec Pre 6 M EXCLUDED FOLLOW UP 5 YRS Controls 6210 morbid obese from RAMQ Christou et al. Ann Surg 2004;240:416

138 Surgery decreases long-term mortality and morbidity in morbidly obese patients. Surgery Controls RR - Cancer 2.03 % 8.49 % Cardiovascular 4.73 % % Endocrinological 9.47 % % Musculoskeletal 4.83 % % Psychiatric 4.35 % 8.20 % Respiratory 2.71 % % Mortality 0.68 % 6.17 % 0.11 Christou et al. Ann Surg 2004;240:416

139 Swedish Obese Subjects (SOS) Study REGISTER STUDY INTERVENTION STUDY INCLUSION 4 YRS FOLLOW UP > 10 YRS SURGICAL WAITING LIST Sjostrom et al. Int J Obes 1992;16:465

140 Swedish Obese Subjects (SOS) Study 5 0 Weight Change (%) controls Banding VBG GBP Years of Follow-up Sjostrom et al. NEJM 2004; 351:2683

141 Limiti di Sicurezza: una domanda vecchia più di 100 anni. Chittenden nel 1907 pubblica un libro, pietra miliare nella nutrizione : The Nutrition of Man Nel suo libro fissa già dei paletti: Metà delle proteine raccomandate per la popolazione (118 g. di proteine/die ) possono bastare per una dieta ordinaria ( nei primi del 900 le kcal medie giornaliere consigliate erano 3.000)

142 Fabbisogno minimo di proteine La raccomandazione pertanto sono di 0,75 g/kg/giorno anche per l anziano. Massa magra Diminuzione della capacità di assorbimento. Ultime ricerche hanno dimostrato che l anziano ha bisogno di almeno 1 g/ kg /giorno. PROTEIN AND AMINO ACID REQUIREMENTS IN HUMAN NUTRITION Report of a Joint WHO/FAO/UNU Expert Consultation Journal american college of Nutrition Vol.23 No. 6, s (2004)

143 INSULINO-RESISTENZA E OBESITA DIMINUZIONE DEL TRASPORTO DI GLUCOSIO INSULINO MEDIATO TESSUTO ADIPOSO LIVELLI DI GLUT-4 MUSCOLO SCHELETRICO FUNZIONE DEL GLUT-4 ALTERATA SOPPRESSIONE DELLA PRODUZIONE EPATICA DI GLUCOSIO RIDUZIONE DEI DEPOSITI DI GLICOGENO RIDUZIONE DEL LEGAME RECETTORIALE DELL INSULINA RIDOTTA FOSFORILAZIONE E ATTIVITA TIROSINCHINASICA DEL RECETTORE INSULINICO DIFETTI POST-RECETTORIALI DEPOSITO TISSUTALE DEGLI ACIDI GRASSI LIPOTOSSICITA

144 RISOLUZIONE CHIRURGICA DEL DIABETE TIPO II POSSIBILI MECCANISMI: ESCLUSIONE DUODENO-DIGIUNALE

145 IL TRATTAMENTO DI PZ OBESI HA CONSENTITO LA GUARIGIONE DAL DIABETE TIPO II: >84% pz RYGB >95% pz BPD 48% pz LAP-BAND(lo stato euglicemico e stato raggiunto nel corso dei mesi,in relazione alla perdita di peso) Buchwald et al. Bariatric Surgery:a systematic review and metaanalysis.jama 2004

146 POSSIBILI MECCANISMI: BY-PASS DUODENO- FOREGUT HYPOTESIS : DIGIUNALE L ARRIVO DEL CIBO NEL DIGIUNO DISTALE DETERMINA UNA AUMENTATA SECREZIONE, DA PARTE DI CELLULE L ILEALI E COLICHE,DI ORMONI PEPTIDICI CHE POSSONO AVERE UN EFFETTO ANTIDIABETICO ED ANORESSIZZANTE GLP-1: glucacon-like peptide 1 PEPTIDE YY OXINTOMODULINA Questi ormoni sembrano essere coinvolti nell aumentare la secrezione insulinica,migliorare la sua sensibilita periferica ed nel diminuire l appetito.

147 SECONO LA FOREGUT HYPOTHESIS: IL CONTATTO PRECOCE DEL CIBO CON LA MUCOSA ILEALE, INNESCHEREBBE MECCANISMI DI AUMENTATA SECREZIONE ORMONALE CAPACI DI OTTENERE UNA NORMALIZZAZIONE DELLA GLICEMIA. IPOTESI CONFERMATA DALL ESECUZIONE DI TRATT.CHIRURGICI DI INTERPOSIZIONE DI ANSA ILEALE, SUCCESSIVAMENTE AI QUALI SI ASSISTE AD UNA AUMENTA PRODUZIONE DI ORMONI PEPTIDICI(GLP- 1,PEPTIDE YY,OXINTOMODULINA) Sclafani A., Koopmans HS-Control of body weight by lower gut signals INT J OBES 1981

148 Recovery from Diabetes, Hypertension and Hyperuricemia among subjects in the SOS Study over 2- and 10-year periods. 100 Recovery (% of subjects) controls surgery 0 2 Yr 10 Yr 2 Yr 10 Yr 2 Yr 10 Yr Diabetes Hypertension Hyperuricemia Hypertriglyceridemia Low HDL-Cholesterol Hypercholesterolemia Sjostrom et al. NEJM 2004; 351:2683

149 Incidence of Diabetes, Hypertension and Hyperuricemia among subjects in the SOS Study over 2- and 10-year periods. 60 Incidence (% of subjects) Yr 10 Yr 2 Yr 10 Yr 2 Yr 10 Yr Diabetes Hypertension Hyperuricemia Hypertriglyceridemia Low HDL-Cholesterol Hypercholesterolemia controls surgery Sjostrom et al. NEJM 2004;351:2683

150 Percent of patients with diabetes, dyslipidaemia or hypertension at baseline with normalisation after LAP-BAND, according to quartiles of percent weight loss * * * *** I ( %) II (11,0-16,8%) III (16,8-24,5%) IV (24,5-56,8%) 0 DM CHOL HDL TG HPT Busetto et al. Obes Res 2004;12:1256

151 Bariatric Surgery Meta-analysis Short-term effects on Diabetes. Diabetes Course Resolved Improved - Total 76.8 % 86.0 % - Gastric Banding 47.9 % 80.8 % - Gastroplasty 71.6 % 90.8 % - Gastric Bypass 83.7 % 93.2 % - BPD or DS 98.9 % 76.7 % Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724

152 Bariatric Surgery Meta-analysis Short-term effects on Hypertension. Hypertension Resolved Improved - Total 61.7 % 78.5 % - Gastric Banding 43.2 % 70.8 % - Gastroplasty 69.0 % 85.4 % - Gastric Bypass 67.5 % 87.2 % - BPD or DS 83.4 % 75.1 % Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724

153 Recovery from Diabetes, Hypertension and Hyperuricemia among subjects in the SOS Study over 2- and 10-year periods. 100 Recovery (% of subjects) controls surgery 0 2 Yr 10 Yr 2 Yr 10 Yr 2 Yr 10 Yr Diabetes Hypertension Hyperuricemia Hypertriglyceridemia Low HDL-Cholesterol Hypercholesterolemia Sjostrom et al. NEJM 2004; 351:2683

154 Incidence of Diabetes, Hypertension and Hyperuricemia among subjects in the SOS Study over 2- and 10-year periods. 60 Incidence (% of subjects) Yr 10 Yr 2 Yr 10 Yr 2 Yr 10 Yr Diabetes Hypertension Hyperuricemia Hypertriglyceridemia Low HDL-Cholesterol Hypercholesterolemia controls surgery Sjostrom et al. NEJM 2004; 351:2683

155 Recovery from Lipid Disturbances among subjects in the SOS Study over 2- and 10-year periods. 100 Recovery (% of subjects) controls surgery 0 2 Yr 10 Yr 2 Yr 10 Yr 2 Yr 10 Yr Hypertriglyceridemia Low HDL-Cholesterol Hypercholesterolemia Hypertriglyceridemia Low HDL-Cholesterol Hypercholesterolemia Sjostrom et al. NEJM 2004; 351:2683

156 Incidence of Lipid Disturbances among subjects in the SOS Study over 2- and 10-year periods. 50 Incidence (% of subjects) controls surgery 0 2 Yr 10 Yr 2 Yr 10 Yr 2 Yr 10 Yr Hypertriglyceridemia Low HDL-Cholesterol Hypercholesterolemia Hypertriglyceridemia Low HDL-Cholesterol Hypercholesterolemia Sjostrom et al. NEJM 2004; 351:2683

157 Bariatric Surgery Meta-analysis Short-term effects on Dyslipidemia. Lipid levels (mmol/l) HDL TG - Total Gastric Banding Gastroplasty Gastric Bypass BPD or DS Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724

158 % Changes of lipid levels months after gastric banding. Weight losers Weight Stable Weight gainers (n = 296) (n = 136) (n = 183) TOT-CHOL HDL-CHOL TG Busetto et al. Obes Res 2004;12:1256

159 FONDAZIONE SALUS PER LA PREVENZIONE, LA RICERCA E LA CURA DELLE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE ONLUS RISULTATI

160 FONDAZIONE SALUS PER LA PREVENZIONE, LA RICERCA E LA CURA DELLE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE ONLUS Coordinatori: Prof. Antonino De Lorenzo, Dott. Nicola Di Lorenzo MAGGIO 2000 OTTOBRE 2003 DIETOTERAPIA E/O PSICOTERAPIA... BIB SINGOLI 114 BIB MULTIPLI 30 BIB + BENDAGGIO 18 BIB MULTIPLI + BENDAGGIO 6 BENDAGGI 96 BYPASS GASTRICO 27

161 FONDAZIONE SALUS PER LA PREVENZIONE, LA RICERCA E LA CURA DELLE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE ONLUS Coordinatori: Prof. Antonino De Lorenzo, Dott. Nicola Di Lorenzo MAGGIO 2000 BIB OTTOBRE POSIZIONAMENTI

162 FONDAZIONE SALUS PER LA PREVENZIONE, LA RICERCA E LA CURA DELLE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE ONLUS Coordinatori: Prof. Antonino De Lorenzo, Dott. Nicola Di Lorenzo ANDAMENTO BMI DOPO BIB ,5 BMI ,4 35, , INIZIO 1 mese 2 mesi 3 mesi 4 mesi 5 mesi 6 mesi mesi

163 FONDAZIONE SALUS PER LA PREVENZIONE, LA RICERCA E LA CURA DELLE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE ONLUS Coordinatori: Prof. Antonino De Lorenzo, Dott. Nicola Di Lorenzo BIB MAGGIO 2000 OTTOBRE 2003 Complicanze: 4 11 rimozione per intolleranza 33 desufflazione precoce con sostituzione 11 desufflazione traumatica con espulsione spontanea

164 FONDAZIONE SALUS PER LA PREVENZIONE, LA RICERCA E LA CURA DELLE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE ONLUS Coordinatori: Prof. Antonino De Lorenzo, Dott. Nicola Di Lorenzo LAP BAND MAGGIO 2000 OTTOBRE PAZIENTI

165 FONDAZIONE SALUS PER LA PREVENZIONE, LA RICERCA E LA CURA DELLE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE ONLUS Coordinatori: Prof. Antonino De Lorenzo, Dott. Nicola Di Lorenzo MAGGIO 2000 LAP BAND OTTOBRE INTERVENTI LAPAROSCOPICI Conversioni in laparotomia: 0 Complicanze maggiori: 0 Complicanze minori:6 (sieroma sottocutaneo) Reinterventi: 10: (3 sostituzioni del port; 7 rimozioni del bendaggio: 3 per infezione- 2 per erosione-2 dilatazione)

166 FONDAZIONE SALUS PER LA PREVENZIONE, LA RICERCA E LA CURA DELLE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE ONLUS Coordinatori: Prof. Antonino De Lorenzo, Dott. Nicola Di Lorenzo BY PASS GASTRICO GENNAIO 2003 DICEMBRE INTERVENTI 22 LAPAROSCOPICI Conversioni in laparotomia: 5 ESPERIENZA PRELIMINARE

167 FONDAZIONE SALUS PER LA PREVENZIONE, LA RICERCA E LA CURA DELLE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE ONLUS Coordinatori: Prof. Antonino De Lorenzo, Dott. Nicola Di Lorenzo Peso (Kg) pretratt follow up (mesi)

168 FONDAZIONE SALUS PER LA PREVENZIONE, LA RICERCA E LA CURA DELLE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE ONLUS Coordinatori: Prof. Antonino De Lorenzo, Dott. Nicola Di Lorenzo 60 EWL (%) follow up (mesi)

169 Criteri di selezione preoperatoria 1 (?) BMI Fino ad OGGI

170 Criteri di selezione preoperatoria 2 Aspetti psicopatologici Abitudini alimentari OGGI

171 Criteri di selezione preoperatoria 3 Composizione corporea Metabolomica Disponibilità all esercizio fisico DOMANI

172 Is Digital Image Plethysmographic (DIP) Acquisition a Valid New Tool for Preoperative Body Composition Assessment? A Validation by Dual-energy X-ray Absorptiometry Nicola Di Lorenzo, MD, PhD, FACS; Michele Servidio, MD; Laura Di Renzo, PhD; Carmine Orlandi, PhD, Giorgio Coscarella, MD;Achille Gaspari, MD, FACS; Antonino De Lorenzo, MD, PhD

173 FILOSOFIA DELLE INDICAZIONI Intervento maggiormente efficace applicato a tutti O Indicazione su misura per ogni paziente?

174 INDICAZIONI ALLE PROCEDURE ENDO-LAPAROSCOPICHE 1 BIB Pazienti non operabili Preparazione ad interventi cardiochirurgici,ortopedici etc. BIB test Età BMI sopra 50 (per rientrare tra gli operabili) BANDING BMI BY-PASS GASTRICO BMI sopra 45 DIVERSIONE BILIOPANCREATICA +/- DUODENAL SWITCH BMI sopra 60 o soggetti psichiatrici

175 INDICAZIONI ALLE PROCEDURE ENDO-LAPAROSCOPICHE 2 BIB Pazienti non operabili Preparazione ad interventi cardiochirurgici,ortopedici etc. BIB test Età BMI sopra 50 (per rientrare tra gli operabili) BANDING BMI BIB + BANDING BMI sopra 45 BY-PASS GASTRICO BMI sopra 50 DIVERSIONE BILIOPANCREATICA BMI sopra 60 o soggetti psichiatrici

176 Superobesi: OPZIONI BPD GBP BIB Lap Band + BMI >50 < 50 Band-Inaro Functional Gastric Bypass????????

177 Prospettive del trattamento endoluminale e transluminale dell obesità Chirurgia dei ciccioni

178 Prospettive del trattamento endoluminale e transluminale dell obesità Trattamento della sindrome metabolica

179 Criteri di selezione preoperatoria 3 Composizione corporea Metabolomica Disponibilità all esercizio fisico DOMANI

180 COMPLICANZE

181

182 Vero, ma falso PER VOI Gli esami non hanno alcun valore. Se uno è un gentiluomo, ne sa abbastanza; se non è un gentiluomo, qualsiasi cosa sappia è per lui un male. (O.Wilde)

183 SOLO GLI IMBECILLI NON SONO GOLOSI (Guy de Maupassant)

184

185

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