PDTA.AFMI.01 GESTIONE DELL ASSISTENZA OSPEDALIERA AL PARTO A BASSO RISCHIO

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1 Pag.: 1/15 GESTIONE DELL ASSISTENZA OSPEDALIERA AL PARTO A BASSO RISCHIO GRUPPO DI LAVORO: REFERENTI DEL DOCUMENTO: Luisella Chieli (Infermiere Coordinatore Area P.O. di Pistoia) Maria Alberta Capocchi (Infermiere Coordinatore Area P.O. di Pescia) Alessandro Errigo (Medico U.O. Ginecologia ed Ostetricia P.O. di Pistoia) Rossella Peruzzi (Medico U.O. Ginecologia ed Ostetricia P.O. di Pistoia) Maria Luisa Niccolai (Ostetrica coordinatrice U.O. Ginecologia ed Ostetricia P.O. di Pescia e UF Consultoriale VDN) L. Carignani (Medico U.O. Ginecologia ed Ostetricia P.O. di Pescia) A. Toni (Coordinatrice U.O. Ginecologia ed Ostetricia P.O. di Pistoia) Roberta Leonetti (Ostetrica U.O. Ginecologia ed Ostetricia P.O. di Pescia) Roberta Tedeschi (Ostetrica U.O. Ginecologia ed Ostetricia P.O. di Pistoia) Melissa Selmi (Ostetrica U.O. Ginecologia ed Ostetricia P.O. di Pistoia) Daniela Ammazzini (Infermiere coordinatore impl.e miglioramento modelli e i percorsi assistenziali infermieristici) UO Assicurazione Qualita (Cerretini, Luporini, Lucchesi) UO Medicina Legale (Giannini, Fedeli) Peruzzi, Carignani, Tedeschi e Leonetti REVISIONE N. 2 REDAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE Data 18/06/2012 Data 18/06/2012 Data 18/06/2012 Dir. U.O. Gin-Oste. P.O. Pescia Dir. P.O. di Pistoia Funzione Referenti del documento Funzione Dir. U.O. Gin-Oste. P.O. Pistoia Dir. P.O. di Pescia Funzione Dir. U.O. Pediatria Resp. Area Funzionale Referente Sistema Qualità Aziendale Resp. Dipartimento REVISIONE 2: PARTI REVISIONATE IN ROSSO

2 Pag.: 2/15 INDICE 1. Oggetto Scopo Descrizione ed ambito di applicazione Definizioni Documenti di riferimento e fonti normative Responsabilità Modalità operative ed analisi del processo Scheda raccolta informazioni Indicatori Gestione documento Allegati... 15

3 Pag.: 3/15 1. OGGETTO Nel presente documento vengono definite le caratteristiche minime di qualità (standard predefiniti) da soddisfare nella realizzazione della presa in carico della gestante nei punti nascita aziendali e sua dimissione. In particolare: 1. vengono individuate le principali fonti normative di riferimento e le migliori evidenze scientifiche derivanti dalla revisione della letteratura; 2. viene tracciata una completa mappatura, articolata in step successivi e cronologici, delle principali fasi del processo; 3. viene effettuata una ricostruzione logico-sequenziale delle attività svolte, nonché dei risultati conseguiti attraverso il diagramma di flusso; 4. per ciascuna fase del processo, discussa e condivisa, viene individuato un responsabile e i relativi fattori di qualità da soddisfare; 5. per le fasi più complesse e critiche sono predisposti Protocolli e/o Istruzioni Operative necessari a garantirne il corretto svolgimento; 6. viene reso accessibile a tutti gli operatori il repertorio di linee guida, istruzioni operative, protocolli e regolamenti interni aggiornati (per efficacia preventiva, frequenza, risorse impegnate) per lavorare in qualità; 7. vengono individuati i punti ritenuti critici e gli strumenti per monitorarli (indicatori); 8. vengono definiti gli indicatori di qualità del processo con relativi livelli soglia di accettabilità; 9. vengono definite le modalità e le responsabilità per la diffusione, l applicazione e l aggiornamento della presente procedura 2. SCOPO 1. Migliorare il processo assistenziale attraverso l analisi, la diagnosi delle criticità, dei punti di forza e di debolezza, l identificazione precoce delle situazioni a rischio e l individuazione delle possibili aree di miglioramento; 2. effettuare il processo assistenziale sulla base di norme giuridiche/norme tecniche/linee guida ufficiali/di società scientifiche; 3. garantire la sicurezza del neonato e della donna, la continuità e personalizzazione dell assistenza alla gravidanza e al puerperio, il rispetto della fisiologia, la riduzione degli interventi inappropriati, la promozione delle abilità e delle risorse della mamma, la centralità della donna/coppia nella prassi assistenziale; delle 4. garantire la sicurezza delle pratiche di lavoro e prevenire i rischi derivanti da comportamenti non conformi a standard condivisi, soprattutto di tipo professionale e organizzativo; 5. dotarsi di protocolli e procedure assistenziali scritti, basate sulle prove di efficacia, condivisi da tutti gli operatori sanitari coinvolti; 6. rendere rintracciabili e verificabili tutte le azioni assistenziali e terapeutiche intraprese attraverso una corretta gestione della documentazione clinica

4 Pag.: 4/15 3. DESCRIZIONE ED AMBITO DI APPLICAZIONE Processo: Imput: Outoput: Accoglienza gestante in area nascita Dimissione della puerpera e del neonato sano Descrizione fasi: 1. Accoglienza 2. Accettazione e presa in carico 3. Valutazione clinica 4. Triage 5. Informazione e comunicazione 6. Diagnosi di travaglio attivo 7. Procedure assistenziali nella fase dilatante e monitoraggio 8. Procedure assistenziali nella fase espulsiva 9. Assistenza al secondamento 10. Assistenza nel post-partum 11. Assistenza al neonato sano 12. Dimissione precoce della puerpera e del neonato sano 13. Assistenza domiciliare post-partum Campo di applicazione: la politica della qualità è una scelta ed un modo di gestione che poggia sulla responsabilizzazione e sul coinvolgimento di tutto il personale sanitario con lo scopo di migliorare in maniera continua l organizzazione, i processi del lavoro ed i risultati. Le modalità operative previste dalla presente procedura vengono quindi applicate da tutti gli operatori coinvolti nell assistenza della gestante a basso rischio nei punti nascita aziendali.

5 Pag.: 5/15 4. DEFINIZIONI Gravidanza ad alto rischio: una gravidanza viene definita ad alto rischio quando esiste la possibilità di un esito patologico per la donna e/o il bambino con un incidenza maggiore di quella esistente nella popolazione generale delle gestanti Rischio: una gravidanza viene definita ad alto rischio quando esiste la possibilità di un esito patologico per la donna e/o il bambino con un incidenza maggiore di quella esistente nella popolazione generale delle gestanti (ACOG). Parto normale o a basso rischio: premesso che la definizione di parto a basso rischio o normale è sempre una diagnosi a posteriori, si definisce una nascita normale come: spontanea all inizio, a basso rischio all avvio del travaglio e che rimane così durante tutto il travaglio e il parto. Il bambino è nato spontaneamente in presentazione di vertice fra la 37 a e la 42 settimana compiute di gravidanza e dopo la nascita la madre e bambino sono in buone condizioni (WHO).

6 Pag.: 6/15 5. FONTI NORMATIVE, INFORMATIVE, DI INDIRIZZO 5.1 Fonti normative generali - Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229 "Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge 30/11/1998, n. 419" - DPCM Livelli essenziali di assistenza - Piano Sanitario Regionale 2002/ DGR 784/2004 Azioni per la riqualificazione e lo sviluppo della "rete materno infantile" regionale in attuazione del P.S.R. 2002/ DGR 915//2004 Deliberazione G.R. n. 784 del 2/8/2004 "Rete materno- infantile regionale". Integrazione e rettifica errore materiale nell'allegato A - DGR 1207//2004 Azioni regionali per la riduzione dei parti cesarei - DGR 800/2004 Estensione dello screening neonatale: malattie metaboliche ereditarie - DGR 968/2004 Approvazione dello schema di protocollo d'intesa tra la Regione Toscana e il Comitato Italiano per l'unicef-onlus per la promozione dell'allattamento al seno e la candidatura della Regione Toscana a " Regione Amica dei Bambini " - DGR 1099/2005 Dichiarazione degli innocenti - DGR 121/2005 Progetto Europeo per la protezione, promozione e sostegno dell'allattamento al seno: predisposizione di u n opuscolo informativo per le donne in gravidanza - DGR 596/2005 Screening cataratta congenita - DGR 836/2005 Preparazione alla nascita ed assistenza al disagio psichico in gravidanza e nel puerperio - DGR 403/2005 Istituzione della Rete Regionale della Pediatria Specialistica - L. R. 40/ 2005, Disciplina del servizio sanitario regionale - Decreto GRT 5623/2006 Promozione dell allattamento al seno in Europa - DGR 259/2006 Leggi n. 405/75 e n. 194/78. Programma di interventi di riqualificazione dei servizi consultoriali e di educazione e formazione finalizzati alla diffusione ed al consolidamento di una cultura della maternità e paternità responsabile e di una sessualità consapevole - Decreto GRT 3541/2007 Approvazione testo definitivo libretto ricettario regionale per accertamenti nella gravidanza fisiologica e della cartella ostetrica. - DGR 284/2007 Percorso formativo e di accreditamento per la valutazione ecografica della translucenza nucale - DGR 147/2007 Il nuovo protocollo regionale di accesso agli esami strumentali e di laboratorio per la gravidanza fisiologica Test di screening prenatale della sindrome di Down: valutazioni e indicazioni - Piano Sanitario Regionale 2005/ DGR 912/2007 P.S.R. 2005/ azioni regionali per l'assistenza materno-infantile. Istituzione dell'archivio toscano dei neonati gravemente prematuri - DGR 365/2007 Screening uditivo neonatale - Il DPCM 23 aprile 2008 Revisione straordinaria dei Livelli essenziali di assistenza - P.S.R. 2008/2010

7 Pag.: 7/ Documenti di supporto e riferimento interni - Procedure GRC Aziendali e di Presidio - Manuale del Sistema di gestione Qualità Aziendale e di Presidio - Procedure AF materno - Infantile 5.3 Istruzioni Operative e Protocolli Operativi correlati al PROTOCOLLI OPERATIVI PO.AFMI.01 Accoglienza accettazione e presa in carico PO.AFMI.02 Identificazione del profilo di rischio PO.AFMI.03 Diagnosi di travaglio PO.AFMI.04 Gestione dell assistenza nella fase dilatante PO.AFMI.05 Gestione dell assistenza nella fase espulsiva PO.AFMI.06 Gestione del secondamento e post-partum PO.AFMI.07 Gestione della dimissione della puerpera e del neonato sano PO.AFMI.08 Monitoraggio del feto durante il travaglio ISTRUZIONI OPERATIVE IO.AFMI.01 Gestione delle emergenze cliniche IO.AFMI.02 Gestione delle organizzative e tecnologiche

8 Pag.: 8/ Fonti ed indirizzi tecnico-scientifici (Linee guida ufficiali di società scientifiche, ecc ) - WHO " managing complications pregnancy and chilbirth", "Making pregnancy safer" - linee guida della NICE 2008 per la gravidanza e parto a basso rischio - Programma Nazionale Linee Guida- PNLG, dall'assr Linee guida nazionali di riferimento Assistenza alla gravidanza e al parto a basso rischio Novembre CeVEAS: Progetto 3 Regione Emilia Romagna, LA SORVEGLIANZA DEL BENESSERE FETALE IN TRAVAGLIO DI PARTO - MEDLINE ( - Cochrane Library ( - American College of Obstetricians and Gynecologists ( - Royal College of Obstetricians and Gynecologists ( - Canadian Society of Obstetricians and Gynecologists ( - Scottish Obstetrics Guidelines & Audi

9 Pag.: 9/15 6. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Responsabile del processo: Direttore U.O. Ginecologia ed Ostetricia La responsabilità del processo della è del Direttore della Unità Operativa che si avvale della collaborazione di personale medico, ostetrico, infermieristico, tecnico, ausiliario ed amministrativo. Ciascun soggetto che interviene nelle varie fasi operative è responsabile del corretto svolgimento delle operazioni affidate. 6.1 Scheda di analisi Attività/Attori: Scopo: scomporre il processo/procedura nelle attività/operazioni che lo compongono in modo sufficientemente analitico ed incrociarle - inserendo negli spazi le lettere che si trovano nella legenda con gli attori che le svolgono e che ne hanno la responsabilità. Attività / Attori Dir. UO CO OST M P PLS I Ost.C OSS Accoglienza R Valutazione clinica R R Accettazione e presa in carico I R R I C Triage R R I Informazione e comunicazione R R R R Diagnosi di travaglio attivo R R Procedure assistenziali nella fase dilatante e monitoraggio R I Procedure assistenziali nella fase espulsiva R I Assistenza al secondamento R I Assistenza nel post-partum (due ore dopo il parto) R I I C C Degenza post-partum (48 ore dopo il parto) R C C C C C C Assistenza al neonato sano (degenza) R R Dimissione precoce della puerpera e del neonato sano C R R C Attivazione assistenza domiciliare post-partum C C C R R LEGENDA Ruoli: RAF Resp. Area Funzionale, ICA Infermiere coordinatore di Area, Dir.UO Resp. U.O. M Medico, I Infermiere, Ost. C Ostetrico/a consultaorio, CO Coordinatore ostetrico, OSS Operatore socio-sanitario, OST Ostetrico/a, A Anestesista, P Pediatria, PLS Pediatria libera scelta, ecc Responsabilità: E = esegue; R = responsabile; I = è informato; C = collabora; P = esprime parere

10 Pag.: 10/15 7. Modalità operative Il miglioramento dei processi rappresenta un momento essenziale per un funzionamento più efficace ed efficiente dell Ospedale. Quale premessa per il miglioramento dei processi è la loro conoscenza. A tal fine si riportano di seguito gli strumenti per rappresentare (mappare) il funzionamento del processo, passo fondamentale e precondizione per poterlo esaminare in modo critico e al fine di pervenire alla definizione delle linee di intervento sul processo: 1. Flow chart relativa alla presa o. Lo scopo è quello di illustrare la collocazione di specifiche attività e la sequenza con la quale risorse umane/materiali/strumentali, vengono impiegate nel processo. Il diagramma di flusso o flow chart è una rappresentazione visiva, grafica che dà evidenza, innanzi tutto, alle esigenze logico-temporali tra le attività del processo e alle modalità attraverso cui è svolto il lavoro. Il diagramma di flusso ricostruisce le attività, i documenti e altri elaborati prodotti collegandoli a specifici soggetti che sono responsabili di quella fase, di una specifica area di attività, di una singola operazione. L obiettivo è quello di aiutare utenti interni ed esterni a comprendere la sequenzialità dei processi ma soprattutto di associare attività, fasi o azioni a specifiche responsabilità organizzative; 2. Scheda raccolta informazioni, l obiettivo è di raccogliere informazioni relative: 1) al processo nella sua generalità (attività, imput/output); 2) a specifiche condizioni organizzative, quali la strumentazione impiegata nello svolgimento delle attività, criticità organizzative e logistiche che possono limitarne o ostacolare l efficacia e l efficienza dell iter del processo. Questa scheda è complementare alla scheda di analisi attività/attori e permette di raccogliere le altre informazioni necessarie alla descrizione completa del processo. In ogni riga si associa una descrizione dell attività, strumentazione, documenti di supporto e riferimento (INTERNI: protocolli e/o Istruzioni operative,..ecc; ESTERNI: Linee Guida società scientifiche, ecc; COGENTI: Leggi e/o Delibere ; SUPPORTO OBBLIGATORIO disposizioni della direzione di Presidio, ecc..), Documenti di registrazione, note e criticità relative all attività in questione. Può essere opportuno, in coerenza con gli obiettivi di analisi (ciò che ci si prefigge di indagare) inserire altre colonne al fine di presidiare aspetti/profili/tipologie di informazione non contemplati nella Scheda che non ha la pretesa di essere esaustiva a priori.

11 Pag.: 11/ Scheda raccolta informazioni Input: Accoglienza gestante in area nascita Out-put: Dimissione della puerpera e del neonato sano Attività Descrizione Resp.le Strum. Doc. di supporto L ostetrica accoglie la Pz in reparto e dopo una prima valutazione anamnestica esegue un tracciato Accoglienza (admission test di 30 min) e attiva il medico PA.DS.02 Cardiotoco La pz può essere ricoverata, trattenuta in Ostetrica PO. AFMI..01 grafo osservazione o rimandata a domicilio Se la Pz ha superato la 38 sett. ha già una cartella clinica aperta altrimenti è sconosciuta Accettazione e presa in carico Valutazione clinica Triage Informazione e comunicaz.ne La pz viene presa in carico dal medico di guardia e dall ostetrica La partoriente arriva al Centro Nascita con la documentazione (libretto della gravidanza Percorso Nascita ) in suo possesso. Tale documentazione viene presa in visione dall ostetrica o dal medico di turno per aggiornare la cartella clinica se è gia stata aperta alla 38a Sulla base di criteri definiti e condivisi dall équipe assistenziale (ostetriche, ginecologo, neonatologo, anestesista ed eventuali altri specialisti coinvolti nell assistenza alla gestante) viene riaggiornato e identificato il profilo di rischio identificato alla compilazione cartella (da rivalutare in maniera continua e dinamica, attraverso un adeguata e continuativa sorveglianza della donna e del feto in travaglio). Condivisione con la Pz del percorso assistenziale per lei identificato con rivalutazione continua e dinamica che potrà in ogni momento modificare il livello di cure erogate Medico e Ostetrica Medico e Ostetrica Medico e Ostetrica Medico e Ostetrica PO AFMI..01 PO AFMI..02 Doc. di registraz.ne Cartella Clinica Cartella osserv.ne Filtro Modulo fast track Cartella clinica integrata () Note Accesso diretto in reparto per la maggior parte delle donne (alcune) passano dal PS - fast track - ma vendono inviate subito in reparto Sarebbe opportuno che la partoriente arrivi al Centro Nascita con la documentazione esaustiva dell anamnesi raccolta in precedenza (caratteristiche fisiche, psichiche e sociali, anamnesi personale, familiare ed ostetrica) e degli esami effettuati in gravidanza. CRITICITA : attualmente non esiste una continuità del flusso informativo tra consultorio e ospedale, necessario condividere dati da comunicare all ingresso Per la rivalutazione del rischio del parto predisporre scheda Alla donna devono essere fornite informazioni, ove disponibili, basate su prove di efficacia, in grado di aiutarla a comprendere il progetto assistenziale e metterla in grado di partecipare ai processi decisionali.

12 Pag.: 12/ Scheda raccolta informazioni Input: Accoglienza gestante in area nascita Out-put: Dimissione della puerpera e del neonato sano Attività Descrizione Resp.le Strument. Doc. di supporto Sulla base di criteri definiti e condivisi dall équipe assistenziale viene posta la diagnosi di travaglio attivo. PO AFMI..03 Diagnosi di Con la diagnosi di travaglio attivo inizia la compilazione Medico travaglio attivo del partogramma o piano di assistenza per la sorveglianza materno fetale Assistenza nella fase dilatante e monitoraggio Assistenza nella fase espulsiva Gli operatori garantiscono una sorveglianza della gestante, per cogliere eventuali segnali di complicazioni (impiego del partogramma), il soddisfacimento dei suoi bisogni di base e il controllo del dolore, comfort e posizione. Viene garantita la presenza di un familiare gradito alla donna, per assicurarle il supporto psicologico. Vengono messi in atto tutti gli accorgimenti possibili al fine di evitare ansia e stress alla donna, che possono causare alti livelli di adrenalina materni, con conseguente azione antagonista sull ossitocina endogena e interferenza sulla contrattilità dell utero Gli operatori garantiscono assistenza e supporto alla donna durante il periodo espulsivo. In questa fase devono essere evitati tutti gli elementi di disturbo e gli stimoli sensoriali che potrebbero distrarre la partoriente dalla necessaria concentrazione Ostetrico/a Ostetrico/a Cardiotocografo Sonicaid PO AFMI..04 PO. AFMI.05 Doc. di registraz. Partogramma Partogramma Note Assistenza al secondamento In questa fase l assistenza è finalizzata a controllare il pericolo di emorragie e la ritenzione della placenta Ostetrico/a PO AFMI..06 PO.12 OTT

13 Pag.: 13/ Scheda raccolta informazioni Input: Accoglienza gestante in area nascita Out-put: Dimissione della puerpera e del neonato sano Attività Descrizione Resp.le Strument. Doc. di supporto Doc. di registraz. Note Assistenza nel post-partum Assistenza continuativa alla puerpera durante le prime due ore post-partum. Valutazione dell involuzione uterina, controllo delle lochiazioni, dei parametri vitali, del perineo, della diuresi. Obiettivo primario: protezione del periodo sensibile per la promozione della relazione primale. L attenzione deve essere quindi posta a ridurre al minimo indispensabile la separazione, garantire sicurezza quiete e riservatezza, assicurare privacy alla nuova famiglia. Il contatto pelle a pelle già avviato alla nascita e la suzione precoce sono fondamentali per favorire la montata lattea Ostetrico/a PO AFMI..06 Assistenza al neonato sano Assistenza integrata al neonato sano attraverso una stretta collaborazione tra ostetrico, infermiera e pediatra che sono tenuti a conoscere, prima della nascita, le condizioni fisiche, psichiche e sociali della partoriente e del suo partner e ad acquisire tutte le informazioni utili ad organizzare ogni tipo di intervento assistenziale che si renda necessario al momento del parto. E opportuno, se possibile, un colloquio tra l equipe e la madre per valutare le condizioni psico-fisiche in vista della promozione dell allattamento al seno. Pediatra PDTA.AFMI.03 PDTA.AFMI.04 PDTA.AFMI passi OMS Libretto pediatrico

14 Pag.: 14/ Scheda raccolta informazioni Input: Accoglienza gestante in area nascita Out-put: Dimissione della puerpera e del neonato sano Attività Descrizione Resp.le Strument. Doc. di supporto Doc. di registraz. Note Gestione della puerpera durante la degenza - rivalutazioni periodiche delle condizioni cliniche - eventuale esecuzione diretta di procedure cliniche - la programmazione di esami diagnostici - STU redatta come da linea guida Medico Ostetrico/a Dimissione precoce della puerpera e del neonato sano Al momento della dimissione, è necessario dare alla donna una relazione puntuale sull assistenza ricevuta nel Centro Nascita. Le informazioni saranno necessarie alle strutture territoriali per dare continuità alle cure. Si completa in questo modo il circolo virtuoso di un percorso- gravidanza, parto, puerperio, che ha garantito la necessaria continuità delle cure attraverso la collaborazione tra operatori dei Centri Nascita e delle Strutture Territoriali. Medico Pediatra Ostetrica infermiere PO. AFMI.07 Libretto pediatrico Informazioni alla puerpera sulla tipologia del servizio offerto e sugli orari e giorni di apertura del consultorio per garantire al continuità assistenziale. Vaccinazione antirosolia alle madri non immuni. Promozione dell allattamento al seno e distribuzione dell opuscolo Naturalmente mamma Attenzione all eventuale manifestarsi di alterazioni del tono dell umore ai fini della prevenzione della depressione pos6t-partum. Dimissione precoce: presa in carico dell ostetrica del distretto entro le 48 ore dalla dimissione e del pediatra di LS entro una settimana dalla dimissione. entro Attivazione assistenza domiciliare postpartum Al Punto Nascita compete l informazione invio attivo della puerpera al consultorio con le informazioni sulla tipologia del servizio offerto e sugli orari e giorni di apertura. I consultori devono prevedere un offerta attiva diversificata e proporzionata ai bisogni della donna, basata fondamentalmente sugli ambulatori del puerperio, anche utilizzando visite domiciliari mirate, e sul raccordo con il punto nascita. Ostetrica Consultorio Scheda AOT Lettera di dimissione L équipe consultoriale deve prevedere una programmazione congiunta con gli operatori del Centro Nascita e dei servizi sociali, per l'attivazione dell'assistenza al puerperio, con l'offerta di interventi domiciliari mirati alle puerpere a rischio socio-sanitario.