AGGEI TWO 2 Campus Nazionale AGGEI 6-8 giugno, Imola

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1 AGGEI TWO 2 Campus Nazionale AGGEI 6-8 giugno, Imola FOLLOW-UP NELLE PATOLOGIE NEOPLASTICHE DEL COLON Felice Cosentino

2 PRINCIPALI RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI J Bond, Polyp Guideline, The Am J of Gastroent., 2000 Linee Guida ACG - ESGE ASGE SIED L. Tonelli, Polipi e poliposi intestinali, Atti SIC 2000

3 Indicazioni alla per la sorveglianza dopo polipectomia Scarsa o nulla potenzialità neoplastica Polipi iperplastici Polipi infiammatori Polipi giovanili NO Follow-up endoscopico Elevata potenzialità Neoplastica (o neoplastici) ADENOMI SI Follow-up endoscopico

4 Indicazioni alla per la sorveglianza dopo polipectomia CONCETTI CHIAVE DELLA SORVEGLIANZA Il 32-50% delle donne ed il 40-62% degli uomini con età compresa tra i 60 e i 80 anni presentano adenomi colici. Il 70% dei polipi asportati risultano adenomi, di cui: 70-85% Tubulari 10-25% Tubulo-villosi 5% villosi 5-7% adenomi con displasia grave 3-5% carcinomi invasivi

5 Indicazioni alla per la sorveglianza dopo polipectomia CONCETTI CHIAVE DELLA SORVEGLIANZA Il 95% dei carcinomi deriva dagli adenomi, anche se solo il 10% circa si trasforma in carcinoma. Pazienti con pregressa rimozione di adenoma hanno un rischio maggiore di sviluppare nuovi polipi. L obiettivo della sorveglianza è quello di identificare la categoria di rischio del paziente per lo sviluppo di lesioni metacrone.

6 Indicazioni alla per la sorveglianza dopo polipectomia CONCETTI CHIAVE DELLA SORVEGLIANZA PAZIENTI A BASSO RISCHIO DI LESIONE METACRONA Polipi multipli (inf. a 3), di tipo tubulare, di dimensioni inf. a 1 cm e senza segni di displasia severa PAZIENTI AD ALTO RISCHIO DI LESIONE METACRONA Polipi multipli ( sup. a 3), tubulo-villosi, di dimensioni superiori ad 1 cm e con presenza di displasia severa

7 Indicazioni alla per la sorveglianza dopo polipectomia CONCETTI CHIAVE DELLA SORVEGLIANZA La è l indagine di prima scelta nella sorveglianza dopo polipectomia. La sua sensibilità è del 96% per i grandi adenomi e del 77% per quelli minori di 5mm. La sensibilità del clisma opaco è rispettivamente del 58 e del 32% I nuovi polipi si sviluppano e crescono molto lentamente ed in media occorrono 5 anni per l evidenza di un adenoma e 10 per il cancro colorettale. E pertanto molto importante che venga effettuata inizialmente una totale per ottenere un clean colon per impostare una corretta sorveglianza ( miss rate 0/27%)

8 Indicazioni alla per la sorveglianza dopo polipectomia Incompleta/non ottimale Colonscopia dopo 3/6 mesi Nel 5-10 % dei casi l esame non è completo. Cause Diverticolosi; chirurgia pelvica; intolleranza del paziente; preparazione insufficiente; esperienza dell operatore; ecc.

9 Indicazioni alla per la sorveglianza dopo polipectomia Incompleta/non ottimale Completa e ottimale Numero e dimensione dei polipi Colonscopia dopo 3/6 mesi Polipo singolo inf. 1 cm Pazienti con piccoli polipi inf. a 1 cm (adenomi tubulari) hanno lo stesso rischio di sviluppare un CCR uguale alla normale popolazione

10 Indicazioni alla per la sorveglianza dopo polipectomia Incompleta/non ottimale Completa e ottimale Numero e dimensione dei polipi Colonscopia dopo 3/6 mesi Polipo singolo inf. 1 cm Ma se un adenoma di 5 mm è stato riscontrato nel corso di una rettosigmoidoscopia flessibile di screening alcuni autori (su Bond, AJG,2000) sostengono che non ci sarà alcun beneficio da una successiva

11 Indicazioni alla per la sorveglianza dopo polipectomia Incompleta/non ottimale Completa e ottimale Numero e dimensione dei polipi Colonscopia dopo 3/6 mesi Polipo singolo inf. 1 cm Polipo sup. 1 cm Polipi multipli a 3 anni Il lavoro del NPS ha avuto un peso determinante nell orientare le attuali linee guida sulla sorveglianza post-polipectomia: per polipi non avanzati non c è alcuna differenza eseguire un controllo ad 1 o a 3 anni

12 Indicazioni alla per la sorveglianza dopo polipectomia Incompleta/non ottimale Completa e ottimale Numero e dimensione dei polipi Colonscopia dopo 3/6 mesi Polipo singolo inf. 1 cm Polipo sup. 1 cm Polipi multipli Rimozione di polipo sessile sup. 2cm a 3 anni Controllo a 3/6 mesi (non oltre 2/3 controlli) Negativa per adenomi Positiva per adenomi a 3 anni

13 Indicazioni alla per la sorveglianza dopo polipectomia Incompleta/non ottimale Completa e ottimale Numero e dimensione dei polipi Colonscopia dopo 3/6 mesi Polipo singolo inf. 1 cm Polipo sup. 1 cm Polipi multipli Rimozione di polipo sessile sup. 2cm a 3 anni Controllo a 3/6 mesi (non oltre 2/3 controlli) Negativa per adenomi Positiva per adenomi a 3 anni

14 Indicazioni alla per la sorveglianza dopo polipectomia Incompleta/non ottimale Completa e ottimale Numero e dimensione dei polipi Colonscopia dopo 3/6 mesi Polipo singolo inf. 1 cm Polipo sup. 1 cm Polipi multipli Rimozione di polipo sessile sup. 2cm Polipo con focolai di carcinoma invasivo a 3 anni Controllo a 3/6 mesi (non oltre 2/3 controlli)? Negativa per adenomi Positiva per adenomi a 3 anni

15 DISPLASIA DI ALTO GRADO Tale termine sostituisce le precedenti definizioni di: Carcinoma intramucoso Carcinoma in situ Carcinoma focale ADENOMA CANCERIZZATO Polipo che presenta cellule tumorali al di sotto della muscularis mucosae

16 CRITERI PROGNOSTICI NELL ADENOMA CANCERIZZATO GRADING GI: ben differenziato GII: moderatamente differenziato GII: indifferenziato o cell. a castone o cell. mucinoce MARGINE DI RESEZIONE Inferiore o superiore a 2 mm Criteri prognostici favorevoli Grading I/II e/o margini di resezione uguale o sup. a 2 mm (rischio di recidiva pari all 1%) (mortalità operatoria: 1-10%) Criteri prognostici sfavorevoli Grading III e/o margini di resezione uguale o inf. a 2 mm (rischio di recidiva 10-30%)

17 Indicazioni alla per la sorveglianza dopo polipectomia Incompleta/non ottimale Completa e ottimale Numero e dimensione dei polipi Colonscopia dopo 3/6 mesi Polipo singolo inf. 1 cm Polipo sup. 1 cm Polipi multipli Rimozione di polipo sessile sup. 2cm Polipo con focolai di carcinoma invasivo a 3 anni Controllo a 3/6 mesi (non oltre 2/3 controlli) Controllo a 3 mesi (poi segue l iter dell adenoma benigno ) Negativa per adenomi Positiva per adenomi a 3 anni Dopo i 75 anni di età, o in caso di limitata spettanza di vita, la sorveglianza endoscopica Long term va sospesa o valutata per ogni singolo caso.

18 SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA POST RESEZIONE CHIRURGICA DEL COLON La sorveglianza in tali pazienti ha il fine di evidenziare precocemente adenomi o cancri metacroni piuttosto che accertare le ricorrenze della malattia intraluminali a livello anastomotico (2-10%) Un recente trial randomizzato su 325 paz. ha valutato due Differenti programmi di follow-up, uno di routine (storia, esame obiettivo, ricerca sangue occulto, CEA) e l altro più Intensivo (follow-up di routine +, CT epatica, Rx torace annuali) ha dimostrato l equivalenza dei due programmi.

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